PREMIÈRE PARTIE

PREMIÈRE LEÇON Messieurs ,

Il y a des médecins, et ils sont malheureusement trop nombreux, qui affectent une déplorable indifférence pour tout ce qui a rapport aux maladies de la peau. Pour eux, la dermatologie est une spécialité. Cela dit, cela posé en principe, ils passent outre, sans daigner s'y arrêter davantage, comme si les dermatoses ne valaient pas la peine d'être étudiées, comme si elles n'étaient pas étroitement et indissolublement liées à tout le reste de la pathologie.

C'est contre une pareille erreur que je viens protester aujourd'hui, en vous montrant combien les affections cutanées méritent votre attention. Elles constituent une

GuiBouT, — 2" série. \

des braiicheslcs plus inlércssantos de toute la pathologie; il est impossible de connaître la plupart des maladies internes, si on ne les connaît pas elles-mêmes; car elles sont un des éléments les plus importants et les plus indispensables de leur diagnostic, elles en sont la lumière.

Tel est, Messieurs, le principe que je viens établir devant vous, et que je vais vous démontrer dans nos premières leçons.

Pour procéder avec ordre et rendre notre démonstration plus évidente, nous établirons l'importance des maladies de la peau :

1° Sîi7' leur valeur symptomatologiqiie;

2" S:ur leur gravité intrinsèque ;

3" Sur les difformités qu'elles produisent et quelles laissent après elles ;

4° Sur le traitement quelles exigent;

5" Sur leur fréquence.

Importance des maladies de la peau déduite de leur valeur

séméiotique.

Il y a des maladies cutanées qui n'ont aucune racine dans l'économie et qui sont le produit de causes externes et purement locales : ainsi par exemple lu manipulation de corps irritants, liquides ou solides, est souvent mal supportée par une peaudélicate, qui s'altère à cv contact prolongé; et cette altération se traduil jiar dc>

lésions variées ; telle est l'affection polymorphe, si commune, que l'on a dénommée Gale des épiciers, parce qu'on la rencontre habituellement chez les gens adonnés ù cette profession.

D'autres affections cutanées sont encore la conséquence de causes locales, mais siégeant dans l'épaisseur même et dans la trame de la peau. Ce sont les affections dites parasitaires. Que le parasite appartienne au règne animal, que ce soit l'acarus de la gale, ou le pediculus de la tête, du corps ou du pubis; ou bien qu'il appartienne au règne végétal, que ce soit le tricophyton, ou l'achorion capitis; la peau, dans le plus grand nombre des cas, ne s'habitue point à cet être étranger, qui s'est établi , qui vit et se développe dans son tissu : elle s'enffamme, et cette inflammation se manifeste par des productions anormales de genres différents.

C'est ainsi qu'autour des cheminements de l'acarus se développent des pustules d'ecthyma, des plaques eczémateuses et lichénoïdes; c'est ainsi que la phthiriase crânienne ou pubienne est dénoncée par les croûtes de VImpetigo granulata; tandis que, sous l'action irritante du pediculus corporis, la région supérieure du dos se couvre de larges et nombreuses papules de prurigo.

Dans ces différents cas, Messieurs, les lésions cutanées restent locales, comme les causes qui les ont produites : elles sont idiopathiques ; elles n'expriment rien, sinon qu'au lieu même où elles se sont développées,, la peau a subi, ou subit encore, une irritation incompatible avec son état physiologique.

Mais les affections cutanées de cette nature sont les plus rares et les moins importantes. Le plus souvent les altérations que nous présente la peau, ses lésions, ou ses

i PREMIÈRE LEÇON

maladies, sont l'expression et le signe extérieur d'états pathologiques, tantôt localisés dans un organe interne, et tantôt généralisés, diathésiques, appartenant à la constitution tout entière.

On a dit avec raison que la langue est le miroir de l'estomac; et dans un autre ordre d'idées, dans l'ordre psychique, on dit que les yeux sont le miroir de l'âme ; or, on peut^ avec tout autant de raison, considérer la peau comme le miroir de la santé. Elle est un vaste champ, sur lequel viennent se refléter et se peindre tous les troubles fonctionnels, aussi bien que les altérations générales de l'économie ; elle est un livre ouvert, dans lequel nous devons savoir lire, non pas seulement des désordres organiques, locaux et partiels, mais encore, et surtout, des maladies internes, constitutionnelles et diathésiques.

Considérées à ce point de vue si élevé, qui est le seul vrai, les affections cutanées, vous le voyez, acquièrent une importance capitale; loin d'être une spécialité, que vous pouvez à votre gré négliger et dédaigner, elles s'imposent au contraire à votre étude; dans bien des cas, ce n'est qu'avec elles, et par elles, que vous pourrez arriver à un diagnostic; vous les aurez pour votre guide le plus sûr, pour votre fil d'Ariane ; car en réalité elles sont un des plus lumineux flambeaux de la pathologie.

Je vous ai dit que, dans certains cas, quelques affections cutanées n'existent que comme symptômes de troubles fonctionnels, de lésions organiques, ou de désordres intérieurs.

Ainsi, par exemple, le tube gastro-intestinal a-t-il été fatigué par des excès de table, par des écarts de régime, par l'usage d'aliments trop épicés, de poissons

IMPORTANCE DES MALADIES DE LA PEAU. o

de mer, de crustacés ; ou bien par l'ingestion de médica- . meiits d'une digestion difficile, tels que l'iodure de potassium, l'huile de foie de morue, le copahu; vous voyez se développer une efflorescence d'élevures d'urticaire aiguë, ou de papules d'éry thème.

N'allezpas alors, commele font des médecins ignorants ou inintclHgents, croire que l'affectionréelle est celle qui frappe vos yeux et qui constelle la peau ; n'allez pas, sous l'influence de cette erreur de diagnostic, plonger le malade dans des bains, et l'enduire de liniments, qui ne feraient qu'augmenter l'intensité de l'éruption; envisagez au contraire cette éruption comme n'étant que le symptôme d'une irritation du tube gastro-intestinal; pensez que la congestion active, inflammatoire du tégument externe, n'est que le reflet etque l'indiced'un état pathologique semblable de la muqueuse de l'estomac et de Tin eslin ; etalors dirigez, de ce dernier côté, vos batteries tliérapeutiques ; mettez le malade à une diète sagement conduite, donnez-lui un éméto-cathartique ; et, à mesure que les accidents gastro-intestinaux se calmeront, vous verrez pâlir et se dégrader progressivement les teintes rosées de l'urticaire et de l'éry thème; le symptôme disparaît, en même temps que l'affection interne, dont il n'était que la révélation extérieme.

Ce ne sont pas seulement des troubles digestifs, aigus et passagers qui entrament, à titre de complication, ou de symptôme, des alfections cutanées; vous verrez encore des urticaires chroniques, afl'ectant la forme intermittente, dune ténacité désespérante, ne persister ainsi que parce que persiste, elle-même, une dyspepsie chronique, dont elles ne sont qu'une des conséquences et qu'un des symptômes : or, dans ce cas encore, ce n'est

pas la peau qu'il faut soigner, ce sont les organes intérieurs, dont l'état morbide vous est indiqué par raffection cutanée.

Beaucoup de phénomènes, ou d'accidents de la vie, ont leur retentissement et leur reflet sur la peau. L'époque menstruelle est annoncée et accompagaée, chez beaucoup de femmes, par une éruption de vésicules d'herpès, de papules d'érythème, ou de pustules d'ecthyma. La grossesse, et quelques maladies utérines chroniques, le cancer, les polypes, les corps fibreUx existent souvent, en même temps qu'une hypersécrétion pigmentaire, connue vulgairement sous le nom de inasque^ disposée en larges plaques et donnant à la face, dont elle est le siège habituel, une teinte bistrée, d'un jaune noirâtre des plus remarquables ; c'est le chloasma uterinmn.

L'ivrognerie, la constipation, la suppression deshémorrhoïdes, de la sueur des pieds, une vie trop sédentaire, sont souvent dénoncées par l'acné rosacée, appelée aussi couperose.

Les atteintes graves et profondes portées à la santé générale par toutes les causes d'alîaibhssement et de détérioration, tous les genres d'excès, toutes les cachexies; la cachexie de la débauche, de la misère, de la maladie et de la vieiliesse, sont exprimées et traduites sur la peau par des affections spéciales, qui en sont la révélation et le cachet pathognomonique. Le purpura, le pemphigus, l'ecthyma, dans une de ses formes (ecthyma cachecticum), etlenipia, en sont les signes elles symptômes indéniables.

Il y a, vous le savez, des états généraux fébriles, qui ne relèvent d'aucune lésion organique appréciable, el qui sont la conséquence d'une altération du sang; ce sont

de véritables fièvres essentielles, de véritables pyrexics, comme la variole, la scarlatine et la rougeole. Eh bien ! un grand nombre de ces pyrexies, de ces fièvres éruptives, sont traduites par des lésions ou affections cutanées, d'espèces différentes.

Ainsi l'eczéma rubrum est considéré avec raison par M. Bazin comme un pseudo-exanthème ; il en est de même de l'herpès ; que ce soit le zona, ou l'herpès des lèvres et de la face. Vous voyez encore des courbatures, des anorexies, un état général fébrile parfaitement caractérisé, précéder et accompagner une éruption d'ecthyma, d'impétigo, d'érythème, d'urticaire, de miliaire.

Direz-vous, d'après la théorie des anciens, que ce sont là des éruptions critiques, à l'aide desquelles la nature se débarrasse d'une humeur peccante quelconque? Ou bien direz-vous, et ne direz-vous pas avec plus de raison, que ce sont là de véritables pyrexies, de véritables fièvres éruptives, et que, s'il existe une fièvre scarlatineuse et une fièvre rubéolique, il y a aussi une fièvre eczémateuse, herpétique, cctJiymateuse , impétigineuse, érythémateuse, ortiée et miliaire ?

Quelle que soit la manière dont vous interpréterez l'éruption, son importance ne vous échappera pas. Soit que vous considériez cette éruption comme une crise salutaire, comme l'effet et le résultat d'un molimen éliminatoire, expulsif et dépuratif; soit, au contraire, que vous Tenvisagiez comme la traduction, le symptôme et le signe extérieur d'une altération survenue dans la masse du sang; dans l'un et l'autre cas, elle sera digne de toute votre attention et d'une étude sérieuse de votre part.

Vous voyez facilement, sans que j'aie besoin d'y insister, de quelle valeur sont, pour le clinicien, ces données

dermatologiques; sans elles, il ne comprend rien à la scène qui se déroule sous ses yeux; il n'a nullement l'intelligence de son malade, et alors il institue, en aveugle, une médication empirique, quand elle n'est pas désastreuse et insensée. Avec ces précieuses données, au contraire, il voit clairement l'état des choses; les lésions de la peau lui font reconnaître la source profonde et primitive du mal ; elles Féclairent dans son diagnostic et le guident dans sa thérapeutique.

Mais, Messieurs, c'est surtout dans les diathèses que nous pouvons constater l'importance symptomatique des affections cutanées. *

La peau et les muqueuses, qui ne sont que la continuation delapeau àl'intérieur, etquelapeau du dedans, tel est le terrain principal et primordial de la syphilis. Ce n'est en effet que tardivement,, et dans les dernières phases de son évolution, qu'elle envahit les muscles, les os, les viscères; c'est parla peau ou par les muqueuses que la syphilis fait son entrée, qu'elle entre en scène ; c'est indistinctement sur l'un, ou sur l'autre, de ces téguments, qu'elle apparaît, qu'elle prend naissance, sous la forme d'une vésiculo-pustule, bientôt remplacée par une ulcération, appelée chancre.

Si la peau elles muqueuses sont encore, l'une et l'autre, le siège de trois des lésions de la syphilis, devenue constitutionnelle : l'induration du chancre, les tubercules ' muqucux et les ulcérations spécifiques secondaires et tertiaires, simples ouphagédéniques, c'est sur la peau seule qu'elle développe la série si intéressante de ses lésions précoces et tardives.

C'est sur la peau que vous devrez diagnostiquer, non pas seulement la syphilis, mais encore son âge. son an-

cicuneté, la période précoce ou tardive de son évolution ; k l'aspect, bien étudié et bien connu par vous, de ses taches rubéoliqucs, irrégulières ou arrondies, en cercles, de ses papules et de ses tubercules, avec ou sans squames, avec ou sans cette pupille épidermique désignée sous le nom de collerette de Biett.

C'est sur la peau qu'il vous faudra poser ce diagnostic, parfois si dangereux, et pour le médecin et pour le malade, de syphilis; c'est à la vue de taches, de papules plates ou lenticulaires, d'un jaune cuivré, disséminées sur tout le corps, ou réunies en groupes isolés, que vous devrez déclarer, non- seulement la spécificité, mais encore le degré d'ancienneté de la maladie.

Pour établir ce diagnostic si difficile, si scabreux et pourtant si indispensable, vous n'aurez quelquefois qu'une seule croûte, épaisse, saillante, sèche, verdâtre, persistante, semblable par sa couleur au bronze florentin ; vous devrez à une pareille croûte reconnaître le cachet syphilitique. Quelquefois même il vous faudra faire un diagnostic rétrospectif et posthume ; et pour fixer vos doutes et vos incertitudes, sur l'existence d'une syphilis passée, mais peut-être incomplètement éteinte, vous ne trouverez, pour vous éclairer, qu'une simple cicatrice. Mais cette cicatrice sera décolorée, blanchâtre, plus pàle, plus mince que la peau ambiante, gauffréc comme la cicatrice vaccinale, sans adhérence aux tissus sous-j.acents, sur lesquels vous la ferez facilement glisser. A ces traits, vous reconnaîtrez le stigmate indélébile et pathognomonique de la syphilis.

Ai-je besoin d'insister sur la nécessité de bien connaître toutes ces lésions cutanées, dont quelques-unes, au premier abord, semblent à peine dignes de fixer l'at-

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Lention, tant elles sont peu de chose en elles-mêmes, tant elles sont exemptes de douleur, de démangeaisons, au point que le malade, souvent, n'a pas conscience de leur existence? C'est parce qu'un grand nombre de médecins, ne comprenant pas l'importance de cette étude, l'ont négligée, que nous avons à constater des erreurs de diagnostic si fréquentes et si déplorables. Tantôt la syphilis est méconnue ; on ne sait pas la discerner là où elle est; on la laisse passer inaperçue, au grand préjudice, non pas seulement de la santé des malades, mais encore de leur position sociale, de la sécurité et du bonheur des familles.

Ainsi, il y a peu de temps, j'ai fait retarder, de six mois, le mariage d'un jeune homme, atteint d'une roséole, dont le caractère syphiHtique n'avait pas été même soupçonné ; on lui disait qu'il ne devait en aucune manière s'occuper de ces taches ; qu'elles n'avaient aucune importance ; qu'elles étaient la conséquence des émotions et des préoccupations morales que lui occasionnait son mariage prochain. Tantôt, au contraire, on croit voir la syphilis, on la diagnostique; on aflirme son existence, là où elle n'est pas, là oii elle n'a jamais été. Il suffit qu'une éruption quelconque, un herpès, un érythème, un eczéma, se développe dans la région génitale, pour que, par le seul fait de son siège, cette éruption soi! déclarée syphiHtique. On apporte ainsi, et de la manière la plus gratuite et la plus coupable, au foyer domestique, le trouble, le chagrin, des soupçons jaloux, des méfiances sans fondement, d'injustes reproches, des remords immérités.

Il y a quelques années, je fus appelé en consultation, pour la femme d'ùn médecin de province, affectée d'un

prurit vulvaire intense et réfractaire. Son mari, qui, dans sa jeunesse, croyait avoir eu quelques démêlés avec la syphilis, s'était imaginé qu'il avait contaminé sa femme. Dans sa désolation, il invoque les lumières d'un confrère, médecin en chef de l'hôpital de la ville voisine ; celui-ci n'émet aucun doute sur l'existence de la syphilis, et pendant plusieurs mois la malheureuse femme absorbe des doses considérable's de mercure et d'iodure de potassium, sans aucune raison, et sans autre résultat que de fatiguer son estomac ; sans diminuer, bien entendu, l'intensité de son prurit vulvaire, qui n'était qu'une simple hyperesthésie nerveuse.

De ce qui précède, il résulte que la syphilis, à tous les âges, à toutes les périodes de son évolution et de son développement, n'a pas de signes révélateurs plus constants et de symptômes plus caractéristiques que les affections ou lésions cutanées qui lui appartiennent en propre. Vous ne sauriez donc étudier ces affections avec trop de soin, sous peine de la méconnaître, ou de la confondre avec d'autres maladies; double erreur qui peut avoir les plus funestes conséquences.

Messieurs, si l'importance séméiotique des affections cutanées est si grande, pour tout ce qui a rapport à la dialhèse syphilitique, elle n'est pas moins considérable quand il s'agit de la diathèse scrofuleuse.

Sans doute la scrofule se manifeste, surtout, dans les ganglions cervicaux, qu'elle hypertrophie, qu'elle transforme en tumeurs dures et indolores, ou bien en foyers purulents; sans doute elle s'empare des tissus fibreux péri-ariiculairès, qu'elle congestionne, qu'elle ramoUit, qu'elle dénature, en en faisant de véritables fongosités; sans doute encore', elle envahit le tissu osseux lui-même,

qu'elle épaissit, qu'elle enflamme, qu'elle détruit, par la suppuration, par la carie et la nécrose ; mais la peau est aussi son terrain privilégié, et les lésions cutanées, appelées scrofidides par MM. Bazin et Hardy, sont tout aussi indispensables à connaître que les syphilides.

Les affections cutanées, de nature scrofuleuse, ont des caractères propres et patliognomoniques, que vous devrez savoir discerner. Comme les syphilides, elles ne sont ni douloureuses, ni prurigineuses ; mais elles ont une teinte violacée, d'un rouge foncé, lie de vin, circonscrite, qui se détache nettement des parties saines. Elles ont, pour siège d'élection, le nez, le front, les pommettes ; et quand elles s'y sont établies, elles y restent, pendant dix ans, vingt ans; elles ne s'éparpillent point, elles ne sont point nomades, comme les syphilides et comme les herpétides; elles ont, pour caractère, \^ fixité. Leurs ulcérations, au lieu d'être, comme dans la syphilis, régulières, profondes, arrondies et à bords adhérents et coupés à pic, sont plus étalées, plus superficielles, à bords amincis, déchiquetés et décollés; leurs croûtes ont un aspect grisâtre; vues de près, elles sont veinées de noir et de blanc sale ; leurs cicatrices sont profondes, à fond inégal, réticulé, strié, traversé par des brides; elles adhèrent aux tissus sous-jacents, desquels elles ne peuvent pas être détachées.

Tels sont, en quelques mots bien sommaires, bien incomplets, les principaux caractères à l'aide desquels vous pourrez reconnaître et diagnostiquer, dans une aiïection cutanée, la nature scrofuleuse. Ce diagnostic, le plus souvent facile, est quelquefois d'une grande difficulté, car certaines lésions ulcéreuses de la scrofule ressemblent, à s'y méprendre, aux lésions simi-

laires de la syphilis; et il faut une étude très-attentive pour distinguer, l'une de l'autre, ces deux diathèses, si différentes à tous les points de vue.

La diathèse herpétique, niée à tort par Hébra, mais admise et affirmée par presque tous les dermatolog-istes, se manifeste, elle aussi, et plus encore que la syphilis et la scrofule, par des lésions cutanées^ qui ont leurs caractères distinctifs. Or vous reconnaîtrez que ces lésions appartiennent à Vherpétis, lorsque vous les verrez tenaces, d'une durée toujours longue, généralisées, disposées symétriquement, soit sur les membres, soit sur les deux parties correspondantes du corps; lorsque, nomades, mobiles et changeantes dans leur siége^ elles resteront, toujours les mêmes^ dans leurs récidives^ souvent opiniâtres; lorsqu'enfin, héréditaires dans leur filiation, jamais contagieuses et jamais inoculables,, elles seront, en revanche^ remarquables par les sensations douloureuses, variables de forme et d'intensité, qu'elles feront éprouver aux malades.

La diathèse cancéreuse a aussi sa place et son chapitre dans la dermatologie. Je ne parlerai point de ces ulcérations cutanées pathognomoniques, consécutives à des tumeurs cancéreuses profondes, au cancer du sein par exemple ; non, mais il y a une forme de cancer dans laquelle on voit poindre, sur la surface de la peau, dans une étendue plus ou moins considérable, un grand nombre de tubercules disséminés. Ces tubercules sont volumineux, saillants, durs, aigus, rocheux. Ils se développent dans l'épaisseur du derme ; ils ne tardent point à s'ulcérer, aussi bien que la peau, dont ils sont recouverts et dans laquelle ils ont pris racine ; c'est le cancer cutané, généralisé; notre musée vous en offre un beau spécimen.

PUEMIKllli LEÇON

A co[{\ (.'L eu dehors de ees lésions, si inaiiifesleniiMiL cancéreuses, la peau n'est-elle pas encore le siège d'autres tumeurs et d'autres ulcérations, de nature maligne, qui, de loin ou de près, par voie directe, collatérale ou bâtarde, sont encore de lafamille, plus ou moins avouée, du cancer?

N'est-ce pas, en effet, sur la peau que se développent, de préférence, le cancroïde, ou épilhélioma, si bien décrit par Lebcrt? la mélanose, ou carcine mélanée, décrite par Alibert? le mycosis fongoïde, dont je vous présente un si remarquable spécimen, tiré du service de notre collègue, M. Hillairet? l'acné sébacée partielle, dont le caractère ulcératif et malin a été reconnu et indiqué par M. Cazenave?

Parmi tant de lésions, d'espèces diverses, qui affectent la peau, nous ne devons pas oublier ces colorations morbides, qu'elle nous présente dans certains cas, et dont la valeur séméiotique ne saurait vous échapper; ces colorations sont partielles ou générales.

Un état général phlegmasique étant donné, la coloration rouge vive de l'une des pommettes ne vous met-elle pas sur la voie d'une pneumonie, du côté qui lui correspond? Et une coloration rouge rosée habituelle, circonscrite aux deux pommettes, ne vous autorise-t-elle pas, lorsque la constitution du malade le comporte, à soupçonner la tuberculose pulmonaire?

La peau, pâle, verdâtre, décolorée, sur toute la surface du corps, est un des signes de l'anémie, de la chlorose, de l'hydro-hémie, de la leucocythémie. Sa teinte chaude, d'un rouge foncé, vous indique au contraire la pléthore sanguine. Est-elle violacée, noirâtre et lurgéscente? diaguosliquez une gène dans la circulation