AVANT LA FIXATION

Complément, = Alexiue.

= Cytase.

APRES LA FIXATION FiG. 2

Le schéma d'Ehrlich donne une idée de ces phénomènes et il nous montre comment dans un liquide où se trouveront réunis, antigène, sensibilisatrice et com-

plément, tout so passera comme sile dcrniei' n'existait pas. Il suffira, au contraire, que la sensibilisatrice, anticorps ou ainbocepteur, qui joue le rôle d'intermédiaire ou de fixateur, soit absente pour que le complément dans le milieu se trouve en liberté.

C'est le second principe qui servira pour les réactions de fixation et le séro-diagnostic de la sypbilis.

Ces phénomènes, d'ailleurs, sont d'un ordre général. Ils peuvent s'observer non seulement chez des animaux l)réparés avec des globules ou des animaux immunisés avec des cultures microbiennes, mais encore si Ton emploie d'autres cellules animales. On a pu ainsi fabriquer des sérums spermotoxique, névrotoxicjue, hépatotoxique, etc. Des substances organiques, d'origine cellulaire et employées fraîches (albumine du sérum, ovalbumine) provoquent l'apparition de précipitines dans le sérum de l'animal préparé ; de même, des toxines microbiennes (diphtérique, pneumonique, tétanique) et végétales (agiracine, ricine, abrine, solanine), lorsqu'elles sont introduites dans l'organisme, y provoquent la formation d'anticorps.

Si l'on n'a pu encore vérifier de manière évidente si cette propriété s'exerce vis-à-vis des diverses substances médicamenteuses, au moins est-il permis de penser que de nombreux lipoïdes extraits de divers organes glandulaires sont, lorsqu'ils se réi>andent ou sont introduits dans l'organisme, susceptibles de; provoquer nombre de réactions analogues. Nous avons déjà, pour notre part, tenté (|uelques recherches dans ce sens. Cette question est encore à l'étude.

Des faits semblables sont déjà connus de tous.

On sait, par exemple, que le suc pancréatique pré-

levé à Tétat de pureté est inactif vis à-vis de^ matières albuminoïdes, si l'on ne lui ajoute pas un ferment intestinal particulier, l'entérokinase de Pawloff. L'entérokinase sensibilise les matières albuminoïdes, permet ainsi la fixation de la trypsine ou complément et c'est seulement alors que peut se produire le phénomène de la protéolyse. Nous avons vu, d'autre part, que si l'on ajoute à un colloïde électro-négatif, par exemple, un colloïde plus stable de même signe que lui, on augmente sa stabilité, et on luipermetde ne pas être précipité par les électrolytes. De même, on peut sensibiliser €11 quelque sorte une solution colloïdale par l'adjonction de certaines substances qui favorisent sa destruction. Ces faits nous permettent d'entrevoir une conception rationnelle et raisonnée de leur nature. Ce sont là phénomènes de même ordre.

Princijoes de la méthode de Wàssermann,

Nous avons maintenant tous les éléments nécessaires pour comprendre le principe de la méthode du sérodiagnostic. Celle-ci, en effet, consiste à mettre en présence un antigène déterminé, le sérum d'un individu dont nous voulons connaître la teneur en anticorps vis-à-vis de cet antigène, et un complément (quelconque contenu dans tout sérum. Le problème consiste seulement à trouver un moyen de vérifier si, dans un pareil mélange, le complément est resté libre, ou a été dévié ou fixé par la combinaison de l'antigène et de l'anticorps. Dans le premier cas c'est, en effet, que

18 NOLVELLES MLITIIODES DE Sl^RO-DIAr.NOSTIG

rintenuédiaire, anticorps, sensibilisatrice ou anibocepteur, faisait défaut, dans le second, au contraire, la fixation du complément nous prouve sa présence. Gomme nous avons montré la spécificité des sensibilisatrices vis-à-vis d'un antigène donné, il sera donc facile de s'assurer si le sérum employé appartient à un organisme qui a reçu cet antigène. Pour rendre plus net encore ce fait, on peut prendre un exemple simple. Si Ton met en contact des bacilles d'Eberth,un sérum de typhicpie et un complément quelconque, la sensibilisatrice spécifique du sérum sensibilisera les bacilles, permettra la fixation du complément quin'existera plus à l'état libre dans le mélange.

Or, nous savons qu'un sérum rendu hémolytique pour une espèce de globules rouges perdra ses propriétés hémolysantes si on détruit son complément, et les retrouvera si on le met en contact d'un nouveaucomplément quelconque. Avec un tel système hémolytique — sérum chaufTé à 55'' pendant une demi-heure et globules, — il est désormais facile de se rendre compte si, dans un mélange, il y a ou il n'y a pas de complément en liberté, suivant que l'hémolyse aura lieu ou ne se produira pas.

Le séro-diagnostic consiste donc à mettre en présence un antigène, un sérum suspect, et un complément quelconque pendant un certain temps. On ajoutera ensuite du sérum hémolyticjue chauffé à 55° et des globules rouges pour lesquels il a été préparé. S'il y a hémolyse les globules rouges détruits mettront en liberté leur hémoglobine qui (hjnnera au mélange, même après centrifugation, une teinte rouge facile à constater ; si, au contraire, elle n'a pas lieu, les ghjbules rouges toin-

beront au fond, le liquide surnageant restera clair et ce phénomène apparaîtra avec plus de netteté encore après centrifugation. Il suffit de Tavoir vu, une fois, pour ne plus s'y tromper.

Y a-t-il hémolyse? Si la réponse est positive, c'est que le complément était présent, il n'a pas été fixé, il n'y avait donc pas de sensibilisatrice et le malade n^a pas la maladie à laquelle correspond l'antigène employé.

N'y a-t-il pas, au contraire, d'hémolyse, la combinaison existait donc, le complément a été dévié et fixé, le malade est atteint de l'affection à laquelle correspond l'antigène.

On voit que, sous cette forme tout au moins, la méthode est logique et relativement simple. Elle avait déjà, sous le nom de « réaction de fixation », créé par M. \Yidal, donné des résultats intéressants pour diverses maladies infectieuses, en particulier la typhoïde. La découverte du tréponème pâle de Schaudinn, dont la spécificité comme agent de la syphilis n'est plus mise en doute par personne, donna à Wassermann l'idée de vérifier si cette méthode ne pouvait être appliquée à la recherche, dans le sérum des syphilitiques, d'anticorps spécifiques.

La difficulté à laquelle on se heurtait dès le début, c'est l'impossibilité de se procurer de rantigène à l'état pur. On sait, en eifet, que malgré toutes les tentatives essayées, il n'est pas possible d'obtenir des cultures de tréponèmes. Wassermann et ses collaborateurs eurent l'idée d'employer, en guise d'antigène, de l'extrait de foie hérédo-syphilitique facile à se procurer et rempli de tréponèmes. Les résultats ne devaient pas tarder à justifier leurs espérances.

T(c/uu'(jNC (le \\ assf'r/Na/i/K

11 nous este maintenant à exposer cette méthode dans le détail. Nous avons, dans divers tableaux, essayé de montrer comment l'on se procure les éléments nécessaires et exposé la manière la plus simple de disposer l'expérience.

Antifjhic. — On emploie, comme antigène, de l'extrait de foie d'un enfant atteint de syphilis héréditaire. On prend, soit un extrait d'organe frais à 1 pour 5 d'eau physiologique à 8 •> oo, soit, comme l'a proposé Levaditi, un extrait de poudre d'organe. Pour préparer cette poudre, il suffit de broyer dans un l)royeur (broyeur Latapic, par exemple), ou même de hacher très linement l'organe, après avoir eu soin de le laver et s'il s'agit de foie d'avoir enlevé la vésicule biliaire. On obtient ainsi une pAte plus ou moins dense, qui peut servir directement. t)ji la fait dessécher en la disposant en couche mince dans des cristallisoirs en verre (plaques de Pétri), qu'on place pendant douze, vingt-quatre ou trente-six heures sous une cloche à vide. Vav pulvérisant dans un mortier, on ol)tient alors une poudre brune (]ui peut se conserver un mois à la glacière ou dans une armoire fraîche et à l'abri de la lumière. On en peut mettre, la veille de rexj)érience, 1 gramme par ex(;mple à macérer dans 15 cmc. d'eau physiologique (de 1»> à itO fois son poids d'eau physiologique ou I{ grammes pour 50 cmc. d'eau) et laisser à

METHODE DE WASSERMANN

la glacière pendant douze ou vingt-quatre heures. Le lendemain, on décantera le liquide surnageant ou de préférence on le centrifugera On obtient ainsi un liquide transparent, de coloration brunâtre, qiii sert d'antigène. C'est cette solution que nous avons, pour notre part, employée dans le plus grand nombre de nos expériences.

METHODE DE W^ASSERMANN

Antigène.

Extrait de foie syphilitique.

Sérum suspect inactivé.

Complément.

Ambocepteur.

Sérum hémolytiquc chaufTé à j5° (ayant perdu ses propriétés hémolytiques).

Globules rouges de mouton.

Foie donfant hérédo-syphilitique. — Broyé (broyeur Latapic) ou haché. — Desséché dans le vide pendant 24 heures et réduit en poudre.

Extrait aqueux : 1 gramme poudre pour 12 gr. d'eau ; laisser 24 heures à la glacière. — Extrait alcoolitjue : i gr. pour 30 gr. d'alcool absolu et employer ensuite solution au 1/10 dans Teau physiologique.

Sang pris dans la veine.— Sérum recueilli après décollement du caillot et conservé en boules de verre, chauiYé à 55° au bain-marie pour détruire son complément naturel.

Sérum de cobaye frais(compl. s'altère en 48 h.).

Le sérum hémolytique de lapin antimouton se prépare en injectant à des lapins, tous les 3 jours, 5, 10, 15 ou 20 cm* de globules rouges de mouton lavés dans l'eau chlorurée hypertonique (9*/o) Recueillir le sérum par saignée, veine auriculaire du lapin (passer légèrement au xylol pour faire saillir la veine). — Chaufl'er à 55°. 1/2 heure pour détruire le complément.

Globules rouges dt' mouton lavés avec eau chlorurée à 9 °/o. — Prendre solution à 50 "/o-

Nous verrons que divers auteurs et Wassermann luimême se servent actuellement d'extraits alcooliques (1 gramme de pAte pour )}0 grammes d'alcool absolu).

-■- NOrVELLKS METHODES DE SÉUO-DIAGNOSTIC

Laisser au contact peiulant qnarante-liuit heures. Se servir comme auiiLrèue dune solution contenant 1 partie de cet extrait alcoolique pour 10 parties d'eau physiologique. Son avantage est, comme nous le verrons, qu'on peut le titrer une fois pour toutes. Nous avons essayé ce procédé qui nous a toujours donné des résultats comparables.

Sénn)i à examiner. — Pour se procurer du sérum du malade, nous prenons habituellement le sang directement dans la veine à l'aide d'une aiguille munie d'un caoutchouc, rigoureusement aseptiques. 11 suffit de comprimer légèrement le bras à l'aide d'un élastique maintenu avec une pince hémostatique et de le décomprimer une seconde avant de retirer l'aiguille. Pour éviter les ecchymoses et Pécoulement de sang, il suffit de pincer légèrement la peau, de manière à favoriser ainsi la rétraction des parois veineuses et de détruire le parallélisme entre les plaies cutanées et veineuses. Le caillot, dès qu'il se forme, est ensuite décollé des parois du vase (tube à essai, cristallisoir, etc.), et Pon a soin de ne se servir, autant que possible, pour la réaction, que des sérums clairs non hémolyses \

Dans la réaction do Wassermann, afin ne pas introduire une dose supplémentaire et inconnue de complément, il est nécess'dirc (Y inactivcj' ces s éî' ton s, c'eai-'d-àirc qu'on les chaulTe au bain-marie à 55° pendant une demi-heure. Nous avons soin de les mettre, pour cette opération, dans des amj)oules de verre, qu'on scelle au

1. On peut également, lorsqu'on ne veut pas pratiquer la prise de sanp flans la^'cinc, faire poser des ventouses scarifircs, 11 suffit alors de laisser coaguler le sang et dj recueillir le sérum, qu'f)n peut même envoyer dans un tube bouché, dans un laboratoire.

MÉTHODE DE WASSERMANN 23

bec Bunsen, aux deux extrémités, et dans lesquelles les sérums peuvent se conserver aseptiquement.

Complément, — On emploie comme complément le sérum du cobaye. Pour le recueillir, on tranche les deux carotides de Tanimal où l'on ponctionne le cœur. On recueille le sérum par centrifugation après décollement du caillot. Certains auteurs conseillent de défibriner ce sang.

Gomme système hémolylique, on se sert, dans la réaction de Wassermann, de globules de mouton et de sérum hémolytique de lapin anti-mouton.

Globules de mouton, — Pour avoir des globules de mouton, il suffît de recueillir (à l'abattoir si Ton ne possède pas cet animal dans le laboratoire) du sang de mouton dans des ballons contenant des perles de verre. On agite pendant une dizaine de minutes pour obtenir la défibrination. 11 est utile, avant de les utiliser, de laver plusieurs fois les globules avec de l'eau physiologique à 8 ou 9 7oo et par centrifugations successives, jusqu'à 03 que l'eau de décantation soit absolument claire.

Sérum hémolytique. — Pour préparer les lapins, on leur injecte, à cinq jours d'intervalle, et à trois ou quatre reprises, une dose variant entre 5 ou 20 cmc, de globules de mouton. Nous avons obtenu les mêmes résultats par des injections intrapéritonéales, intraveineuses (plus délicates) ou sous-cutanées (qui s'infectent plus facilement). Il faut avoir soin d'employer des globules lavés et ne pas injecter de sérum, car les lapins pourraient mourir par des accidents d'anaphy-

'2 i NOUVELLES METHODES DE SERO-DIAGNOSTIC

laxie. Après une pr^riodc de .'> à S jours après la dernière injeetion, le sèruiii a accpiis ses ])r()priétcs hémolytiques. Pour le recueillir, certains auteurs conseillent de tuer l'anijual. Il est plus économique de lui ouvrir une veine marginale de l'oreille. Si l'on pend l'aiiinial par les pattes de derrière, et qu'on provoque une congestion intense par quelques gouttes de xylol, le sang s'écoule avec facilité.

Il suffit alors de recueillir le sérum, de le mettre en boules, et de Tinactiver par un chaufTage à SS'' j)endant une demi-heure pour posséder tous les éléments du

séro-diasnostic.

Titrages des /jrodfti/s employés. — II convient cei)endant de prendre encore deux précautions indispensables : titrer les divers produits dont on se sert et multiplier les tubes témoins pour éviter les causes d'erreur.

Tilrnfic (/r V ainhocpptonv . — Il convient de commencer par mesurer J'acfixilé du sérum liémolytique employé ; lorsqu'on lui ajoute la même dose de complément (0,1) que dans les tubes en ex])érience.

Le srrmn ln''ni(>h/li<iiip doit toujours être titré, mais comme il se conserve admira])lement à la glacière en tubes scellés, sans rien perdre de sa sensibilisatrice^ on conçoit aisément que ce titrage peut être fait une seule fois pour toute la provision de sérum liémolytique qu'on possède. De plus, ce titrage est important parce que le pouvoir bénndytirpie d'un sérum de lapin pré- ])aré contre les globules de mouton est des plus variables. Nous avons eu maintes fois des sérums qu'on pou-

TITRAGE DE L AMBOCEPTEUR

Yait diluer au 1/10' et au 1/20' et n'en employer que 0 cmc. 1 , et dans d'autres cas, il fallait en employer 0, 1 de pur.

TITRAGE DE L'AMBOCEPTEUR

Sérum

Complé-

hémolytique

ment

Eau

Dilution de

Résultats au bout

des

de lapiu

sérum

phvsio-

d'un temps variable

tubes

antimouton

frais

logiqu e

globules

t\ letuve à 37o

c h aulïé

cobaye

Hémolyse totale en 1/4 d'heure.

id.

id.

Hémolyse partielle en l '4 d'heure, totale en 1/2 h.

Hémolyse partielle en 1/2 heure.

Hémolyse très légère en 1/2 heure.

Hémolyse nulle.

Pas d'hémolyse.

L*avantage qu'on possède en titrant l'activité de l'ambocepteur, en premier lieu, résulte de ce fait que le pouvoir anti-complémentaire de l'antigène ne peut être mesuré qu'en présence de doses fixes et bien déterminées d'amboceptenr et de complément.

Pour toutes les mesures de ces divers éléments, on doit se servir des pipettes de Levaditi graduées à 1 et 2 cmc. par dixième de cm. cube. \ oici, par exemple, un tableau de titrage du sérum hémolytique. Onpourra, bien entendu, disposer Texpérience plus simplement encore lorsqu'on possède quelques données sur sa

NOUVELLES MÉTHODES DE SÉRO-DIAGNOSTFC

valeur probable et à l'aide de gouttes au lieu d'employer (les dixièmes de cmc.

Dans ce cas particulier, mais encore une fois très variable, c'est le mélange du tube 5 qu'il faudrait employer, c'est-à-dire 0,1, d'ambocepteur.

Le tube 8 est un témoin destiné seulement à s'assurer que le sérum de cobaye n'est pas susceptible à lui seul de produire l'hémolyse. En eiïet, dans certains <îas, ce sérum peut posséder quelques ambocepteurs naturels pour les globules de mouton. Aux doses employées, ils sont presque toujours trop faibles pour produire l'hémolyse.

TITRAGE DE L'ACTIVITE DE L ANTIGENE

llésultats

Extrait de foie syphilitique

Complément dilué

de 1/-'

Kau physiologique

Sang de mouton

Sérum hémoly-

ti<|ue

de lapin

antinnjuton

chaulTé

après

une 1/2 heure

d'étuve

O.TJ

Ilcmol. t(jlale

Ilémol. totale

Ilc-niol. totale

Presque totale

Incomplèlc

Partielle

Il est utile de titrer l'activité de déviation de l'antigène syphilitique (pii pourrait être spontanément hémolytiq'ue ou dévier le complément par sa seule présence, peut-être à cause de l'extrait des cellules

TITRAGE DE l' ACTIVITÉ DE l'aNTIGÈNE 27

hépatiques. On peut disposer l'expérience de la manière suivante et nous empruntons ce tableau à Texcelleiite monographie de M. Armand-Delille.

Ce tableau montre que 0,2 d'antigène est la proportion optima, et lorsqu'on opère dans les mêmes conditions, les résultats sont toujours à peu près comparables.

Nous avons cependant reconnu d'autant plus cette nécessité de le titrer qu^on peut, dans certains cas, l'expérience terminée, constater qu^elle est à recommencer. Les tubes témoins n^hémolysent pas, bien que ne contenant que l'antigène. En d'autres termes, ce dernier possède à lui seul, dans certains cas, le pouvoir d'absorber une certaine dose de complément.

Il en est de même de la richesse en complément du sérum neuf et frais de cobaye. Nous l'employons toujours à la dose de 0,1 ; mais à la condition expresse de l'employer frais, et dans les deux ou trois heures qui suivent. Le complément s'altère en elTet avec rapidité, les sérums vieux ont perdu leur pouvoir complémentaire, et c'est à peine si on peut le conserver 48 heures dans la srlace.

Lorsqu'on l'emploie frais, si on évalue le complément par la mesure de l'hémolyse à laquelle il concourt, on obtient toujours (à l'échelle Tallqvist) un pouvoir complémentaire de 50 à 00, qui est très supérieur à celui qu'on obtient dans les sérums humains, où celuici, très variable, oscille entre 15 et 45.

Technique du Wassermajin,

Après toutes ces indispensables précautions préliminaires, on peut commencer la réaction proprement

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30 NOUVELLES MKTIlODES DE SÉnO-DlACNOSTlC

(.lite,comino rexpérieiice est disposée dans les tableaux précédents.

Ha voit <{Uo l'on dispose 9 tubes pour le premier sérum. Le tube 4 sert de témoin pour le sérum employé. Les tubes suivants de 4 à 9, qui vont servir de contrôle pour la valeur de l'antigène, du complément, et du sérum hémolytique chaufTé, resteront dans toute Texpérience les témoins auxquels il faudra se rapporter.Dans les trois premiers tubes, l'on met en présence des doses progressivement croissantes (0,1, 0,2, 0, 3) d'antigène, le sérum du malade soupçonné de contenir des anticorps syphilitiques, et une dose constante de sérum de cobaye contenant le complément. C'est dans^ ces trois tubes qu'on lira les résultats de rexpérience lorsqu'on aura ajouté, après //'o?.*? heures de séjour dans l'étuve à 37° *, du sérum hémolytique chaulTé et des globules. Y a-t-il hémolyse dans ceux-ci, c'est que le sérum hémolytique inactivé a trouvé le complément nécessaire et c'est la preuve de Tabsence dans le sérum d'anticorps spécifiques. L'hémolyse au contraire fera défaut dans le cas où un anticorps syphilitique présent dans le sérum aura permis, en se fixant jur Tantigène, la déviation du complément (c'est ce que nous avons figuré dans le tableau). Mais les résultats qu'on pourra obtenir n'auront de réelle valeur qu'autant que dans le tube 4, qui ne contient pas d'antigène,. il y aura une hémolyse complète et surtout que dans les tubes 5, f^, et 7, qui contiennent les mômes doses d'antigènes (0, 1, 0,2, 0,3) que les tubes 1, 2 et 3, mais

1. Certains auteurs conseillent de ne laissera l'étuve (ju'une heure et demie, d'autres quatre à cinq heures.

TECHNIQUE DU WASSERMANN 3}

qui ne contiennent pas de sérum, l'hémolyse aussi sera nette. Il convient donc de comparer toujours les tubes 1 et 5, 2 et 6, 3 et 1 , et de n'attacher de valeur à l'un d'eux qu'autant que le correspondant aura une coloration rouge manifeste. Dans certains cas, en effets l'antigène, comme nous l'avons déjà fait remarquer, est, à lui seuljSusceptible de dévier une certaine quantité de complément. Souvent aussi l'on pourra remarquer qu'il y a bien dans les 3 premiers tubes une très légère hémolyse, mais celle-ci n'est pas comparable à celle des témoins. On dit que la réaction est légèrement positive. Dans un grand nombre de cas d'accidents primaires syphilitiques, nous avons pu constater ce phénomène. Un autre point sur lequel il convient également d'attirer l'attention, c'est qu'il faut lire les résultats dès que les tubes témoins ont hémolyse complètement,et il est bon de centrifuger pour mieux apprécier le phénomène de l'hémolyse. Une trop longue attente, en effet, comme nous avons pu maintes fois le constater, rend difficile l'interprétation des pliénomènes observés. C'est aussi à cette absence de précaution et à la possibilité d'un pouvoir hémolytique naturel de certains lipoïdes hépatiques qu'on doit, dans certains cas, d'observer des phénomènes en apparence étranges, comme l'hémolyse complète avec une dose d'antigène plus forte que dans le tube précédent où elle est directement inférieure.

Le tube 8 nous montre la valeur du sérum hémolytique réactivé par le sérum de cobaye contenant le complément. C'est un des premiers qui hémolysent. Le tube 9, au contraire, qui est là pour nous assurer tjue le sérum hémolytique a été bien chaufTé, c'est-à-dire

32 NOUVELLES MCTIIODLS DE SKRO-DIAGNOSTIC

inacfivé, ne doit jamais hémolyser puisqu'il no contient pas de complénient.

On doit , en out ro, dans cette réaction, employer comme témoins un sérum st/p/iilitique qui a été déjà éprouvé et s'est montré chargé d'anticorps, et un sérum normal qui, au contraire, n'en contient pas. Il est bien évident que pour ces sérums, comme pour ceux que l'on veut examiner ensuite, il suffit de reproduire les 4 premiers tubes, les autres pouvant servir de témoins pour toute la série.

Renseignements fan mis par la méthode Wassermann, Son importance en clinique.

Nous avons employé cette méthode, et elle nous a donné comme à tous ceux qui ont publié à ce sujet leurs résultats, une grande proportion de cas positifs qui suflisent à démontrer sa valeur dans Fensemble, et son intérêt prati(fue. Il ne nous a pas semblé que les erreurs soient très nombreuses quand on a soin, comme nous venons de l'exposer, de ne laisser de côté aucun contrôle.

Lorsqu'on parcourt les statistiques nombreuses qui ont été publiées dans tous les pays sur la méthode de Wasscrmann, voici les renseignements principaux qu'on en retire, sans vouloir entrer dans les détails :

Dans les cas de syphilis avérée, les résultats sont j)ositifs dans une moyenne de 70 à 1)0%, alors que c'est à peine si, dans les autres maladies, dont certaines cependant, nous le verrons, comme la lèpre ou la scar-

latiae, donnent souvent des résultats positifs, on trouve une moyenne de 6 à 8 °/o de cas où le séro-diagnostic s'est trouvé en défaut. Cne recherche de laboratoire qui permet de pareilles observations est pratiquement une bonne méthode de séro-diagnostic.

Dans les cas d'accidents primaires, le séro-diagnostic est moins souvent positif. Levaditi, Laroche et Yamanouchi ont même montré que de 83 %, après la période secondaire, ils n'avaient que 46 °/ode cas positifs avant l'apparition de la roséole. En suivant les malades en série, ils ont pu observer qu'il était exceptionnel de trouver dans le sérum des anticorps spécifiques avant le 15' jour, faits qui sont d'accord avec la clinique qui montre la rareté à cette période de phénomènes septicémiques ou la possibilité des auto-réinoculations comme l'a démontré M. Queyrat.

Nous avons pour notre part observé 15 cas de chancres, qui tous avaient dépassé cette période. Nous avons eu 8 résultats franchement positifs, 4 réactions légèrement positives et 3 cas négatifs. Dans la période secondaire avec accidents de roséole et plaques muqueuses, la statistique des auteurs varie entre GO et 70 7o. Nous n'avons, d'ailleurs, trouvé le séro-diagnostic en défaut que deux fois sur 32 cas. Il nous a permis, d'autre part, de trancher une fois d'une manière certaine entre le diagnostic, qui fut ainsi reconnu exact, de pityriasis rosé de Gibert et celui de roséole.

Enfm, dans un cas de syphilis maligne précoce, la réaction fut négative; dans deux cas de rupia syphilitique tertiaire, elle fut positive.

Dans le tertiarisme, en effet, la proportion des cas positifs s'élève à 80 % et 90 % et l'on conçoit tout son

M NOIVELLES MÉTHODES DE SÉRO-DIAGNOSTlC

intérêt prati(iiie.llnenous seniblo pas que le traitement soit susceptible d'inlliiencer beaucoup la réaction. C'est (lu moins la conclusion à laquelle sont arrivés, tout dernièrement encore MM. \\ Minassian et 0. Viana. Les malados traités d'une manière intensive, et ceux qui ne présentent aucun accident apparent réagissent, en clFet souvent, comme les autres. Ce fait est d'autant plus intéressant qu'il confirme les idées si souvent émises par M. le professeur Cauclier. Le traitement mercuriel possède bien une action curative indiscutable sur les accidents, mais il n'a aucune valeur prophylactique ^

Un grand nombre de malades, au cours môme d'un traitement intensif par le mercure et quelques anciens syphilitiques traités et sans accidents nous ont donné des réactions nettement positives. Il nous semble donc difficile d'admettre entièrement les conclusions du ra])port de Blaschko au congrès de Budapest do cette année. Cet auteur, se basant sur près de 10.000 réactions elTectuées dans tous les pays, prétend que la réaction faiblit au cours du traitement et finit par devenir négative. Il croit môme qu'on serait autorisé à se baser sur les résultats fournis par cette méthode pour régler la thérapeutique, continuer le traitement mercuriel tant qu'elle reste positive et la cesser lorsqu'elle disparaît.

(hï ne sait si une réaction p(jsitive est le fait d'une sypliilis en activité, ou si elle indique seulement que le sérum examiné appartient à un ancien syphilitique. Le traitement a])])liqué dans tous les cas avec réaction

1. V. Leçon "ftir le traitement ^'encrai de la sypliilis. — Annules des Maladies Vénériennes, juin 1909 et Journul de Médecine inlcrner 10 juin 1909.

négative peut être inutile sinon dangereux en exposant des malades à uae intoxication d'origine mercurielle. Il ne semble pas que la réaction soit précieuse pour instituer un traitement précoce, car lorsqu'elle se montre positive, le tréponème a depuis longtemps quitté son foyer de localisation primitive, et il a même dépassé les voies lymphatiques. Ce sont d'ailleurs là les conclusions auxquelles arrive également Blank dans une étude récente sur l'utilité de la réaction de Wassermann pour les indications du traitement antisypbilitique. Gurioni met en sarde contre le traitement du début qui est susceptible d'empêcber la production d'anticorps.

Dans les cas de syphilis latente, IlofTmann et Emmenthal, qui en ont examiné un très grand nombre, donnent une proportion de 52 °/o de séro-diagnostics positifs. De nombreux cas furent reconnus, grâce à cette méthode et depuis vérifiés exacts.

Dans deux cas de syphilis viscérales la méthode a pu donner à Muller, à Esmein et Parvu, des résultats pratiques intéressants. Ces derniers auteurs, qui ont trouvé la réaction positive avec le sérum et le liquide d'ascite, ont pu ainsi mettre en lumière la nature syphilitique de certaines cirrhoses du foie.

Nous avons dernièrement trouvé des résultats analogues dans un cas étiqueté cliniquement cirrhose alcoolique, on peut seulement se demander, le rôle joué par la présence de pigments biliaires dans le sérum et dans le liquide d'ascite.

Ayant eu Toccasion d'observer récemment un cas d'hérédosyphilis, avec splénomégalie, dont le sérum donnait très nettement la réaction de Wassermann, nous

TavoQS recherchée dans deux cas de leucémie myélogène OÙ elle s'est montrée positive. Nous savons que les sérums très lactescents sont parfois susceptibles de fixer le complément spontanément sans l'intermédiaire d'aucun antig-ène (4 sur 10 sérums lactescents appartenant à des malades non syphilitiques) et l'on aurait pu se demander si un sang contenant d'aussi nombreux leucocytes n'était pas susceptible de provoquer le même phénomène; mais l'on ne peut invoquer cette raison, le tube témoin n° 4 qui ne contient que du sérum, du complément de l'ambocepteur et des globules rouges, ayant toujours hémolyse.

Ces recherches demandent à être multipliées, mais elles sont intéressantes, au point de vue de la pathogénie des splénomégalies.Il convient peut-être de faire une part plus large à la syphilis dans la genèse de ces affections.

L'iubry et Parvu étudiant la réaction de Wassermann au cours d'un grand nombre d'afTections cardiovasculaires ont montré qu'elle était susceptible de fournir d'utiles indications. Presque toujours positive dans les cas d'anévrysmes de l'aorte, même quand la syphilis est ignorée du malade, elle s'est montrée positive dans 11 cas sur 15 d'affections aortiques, dans 3 cas sur 7 d'artério-sclérose avec hypertension, dans 3 cas sur 4 d'artérite.

Nous avons pu trouver des résultats analogues dans 2 cas d'anévrysme de l'aorte, dans G cas sur 15 d'hypertension avec albuminurie, dans 5 cas de néphrite syphilitique.

Cette recheroLc est susceptible de fournir des indications utiles, lorsqu'on se demande si l'on doit attri-

buer à la syphilis ou au mercure le rôle principal dans l'étiologie des lésions rénales.

Dans les affections oculaires et laryngées, Colien et Stack ont pu reconnaître la nature syphilitique de certains accidents, grâce au séro-diagnostic, et le traitement mercuriel en a prouvé le bien fondé.

Enfin, Bauer (de Dusseldorf) a cherché à vérifier par lui, les lois de Colles et Profeta ; il a montré l'intérêt qu'on pouvait tirer du séro-diagnostic pour le traitement de la mère et de l'enfant. MM. Fouquet et Brin, récemment encore, nous montraient comment le sérodiagnostic pourrait ajouter un chapitre intéressant à l'histoire de Thérédo-syphilis.

Nous avons trouvé la réaction positive chez deux dystrophiques hérédo-syphilitiques. Ce résultat démontre comment la syphilis est le plus souvent à la base des dystrophies héréditaires, fait depuis longtemps déjà soutenu par ^[. le professeur Gaucher dans ses leçons.

Un autre point de vue pourrait encore rendre intéressante cette recherche de la réaction de fixation chez les hérédo-syphilitiques et éclairer le problème des réinfections syphilitiques. On sait que ceux-ci sont susceptibles de contracter la syphilis. Les résultats obtenus par Levaditi montrent, comme nous Tavons vu, que ce n'est guère que quinze jours à trois semaines après l'inoculation du chancre que les anticorps apparaissent dans le sérum des malades. Ces faits sont d'accord avec la clinique. Tant que la roséole n'a pas paru Tinfection sanguine n'est pas réalisée et l'auto-inoculation du chancre syphilitique est possible, à condition que rinoculation nouvelle soit faite sur un territoire lym-

38 NOUVELLES MÉTHODES DE SÉnO-DL\GNOSTIG

pliatique (liiïérent. Par oxomple, un premier cliancre à la verge peut avant la roséole, donner par auto-inoculalion un second cliancre à la face ^ :

C'est donc une hypothèse des plus plausibles que seuls les hérédo-syphilitiques dont la réaction de Wassermann est positive, c'est-à-dire dont le sérum contient une quantité suffisante d'anticorps, sont immunisés. Les autres, au contraire, dont la réaction est négative, peuvent contracter la syphilis.

Le anticorps syphilitiques se retrouvent non seulement dans le sérum, m:iis encore dans la plupart de nos humeurs et des liquides pathologiques. On les a retrouvés ainsi dans le liquide pleural, la sérosité de riiydrocèle et Tascite. Blumenthal, Udo I \Vile ont montré leur passage dans les urines.

Lorsque l'enfant vient au monde avec toutes les apparences d'une constitution saine et normale, le séro-diagnostic ne permet pas toujours de diagnostiquer une syphilis hcréditaire latente.

Bar et Daunay qui ont pratiqué la réaction de Wassermann dans un grand nombre de cas sont arrivés aux conclusions suivantes:

11 n'y a pas entre les résultats obtenus avec le sérum des enfants et ceux observés avec le sérum des femmes encemtes une concordance aussi parfaite (jue celle qui pouvait être présumée.

Il semble (jue dans les cas où la syphilis maternelle est floride, la réaction de Wassermann est peut-être moins souvent positive avec le sérum des enfants

IV. Gaucher, fiasse médicile, 1 in.irs 1903. Leçon «lu mercredi, et Chancres successifs, in-vol. Cliaiictc et syphilidcs, Thèse Sabareanu.

qu'avec celui des mères, et qu'inversement dans les cas où la syphilis maternelle est seulement probable ou suspectée, la proportion des résultats positifs est plus grande avec le sérum des enfants qu'avec celui des mères.

Dans les cas où la syphilis est chez la mère d'origine relativement récente, le résultat de la réaction de Wassermann est plus souvent positif chez elle que chez l'enfant.

Le traitement mercuriel institué chez la mère a une action dans le sens delà réaction de ^Yassermann pratiquée avec le sérum de Fenfant,qui donne plus souvent un résultat négatif. Cette action se fait surtout sentir dans les cas où la syphilis maternelle n'est pas en évolution et où le traitement a été institué depuis longtemps. On ne doit pas conclure d'un résultat négatif de la réaction de Wassermann observé à la naissance que l'enfant, même ne présentant aucun signe clinique de syphilis, est réellement sain. Il peut être et très vite atteint d'accidents contagieux après la naissance. Ces différentes proportions peuvent être rapprochées des deux suivantes que nous empruntons à un travail récent de Thomsen et Bons :

La réaction de ^Yassermann, positive chez la mère, diminue la chance pour l'enfant d'être né sain.

Dans l'organisme de l'enfant affecté de syphiUs latente, on voit pendant les premiers mois de la vie une augmentation des substances qui provoquent la réaction de Wassermann. La réaction peut manquer complètement au moment de la naissance de l'enfant et <lonner plus tard la réaction positive.

Enfin Girauld, dans une thèse très documentée sur

la syphilis héréditaire congénitale, et dans une revue générale de la Gazette des Hôpitaux, en collaboration avec Penard, aboutit à des conclusions analogues :

La séro-réaction est surtout positive chez les femmes ayant une syphilis en activité et non traitées.

Dans le cas de syphilis anciennes, la séro-réaction est presque toujours négative. Un résultat positif peut être considéré comme une présomption de syphiHs latente ou d'infection d'origine fœtale.

La présence de l'anticorps peut être également décelée dans le lait des femmes syphilitiques. Pour Guicciardi, on ne le trouverait pas chez les femmes ayant une syphilis datant de plus de trois ans.

Pour llans l>ab, la présence de Tanticorps dans le lait est importante. Le lait de la mère est alors non seulement un aliment pour son nourrisson, mais encore un médicament.

Har et Daunay ont trouvé des anticorps spécifiques dans le liquide céphalo-rachidien de deux nouveau-nés atteints de paralysie d'origine syphilitique. Par contre, chez deux hydrocéphales la réaction fut négative.

Enfin le point le plus intéressant au point de vue clini(iue, c'est leur passage dans le liquide céphaloracliidien, au cours des syphilis nerveuses et des accidents parasyphilitiques.MM. Lcvaditi, Ravaut et Yamanouchi ont montré la fré([uence de la réaction de fixation positive en rechercliant les anticorps dans le liquide céphalo-rachidien. M. P. Havaut a montré dans une récente étude que cette réaction ne donnait pas de résultats ])arallèles aux examens cytologiques du liquide cépiialo-r.ichidien mais paraît en rapport avec sa teneur en albumine.

RENSEIGNEMENTS PAR LA METHODE DE WASSERMANN 4l

Voici, dit M. Ravaut, dans l'état actuel de nos connaissances, comment on pourrait sérier et faire la gamme des différentes modifications que présente le liquide céphalo-rachidien au cours de la syphilis:

l'' Etat normal ;

2° État normal et hypertension ;

3'' Aspect normal, avec ou sans hypertension et réaction cytologique ;

4° Réaction cytologique, avec liquide pouvant être Rouble et fibrineux, avec ou sans hypertension, et légère augmentation de l'albumine ; ■ 5° Réaction cytologique, avec liquide pouvant être trouble et fibrineux, avec présence de nombreuses cellules uninucléées à type de plasmazellen, avec ou sans hypertension, avec augmentation nette de l'albumine, avec réaction de Wassermann quelquefois positive ;

6° Réaction cytologique, avec liquide pouvant être trouble et fibrineux, avec présence, surtout à certaines périodes, de très nombreuses cellules uninucléées à type de plasmazellen, avec ou sans hypertension, avec grosse augmentation de l'albumine, avec réaction de Wassermann toujours positive.

MM. Marie, Levaditi et Yamanouchi ont trouvé le séro-diagnostic positif dans 93 °/, de cas de paralysie générale. MM. Raviart, Rreton et Petit, de l'Institut Pasteur de Lille, ont examiné 400 aliénés; ils ont trouvé des résultats positifs chez la plupart des tabétiques, chez 71 paralytiques généraux sur 76, chez 20 syphilitiques avérés sur 21, et dans tous les cas de méningites spécifiques ^

1. Nous avons examiné J5 liquides céphalo-rachiiliens dus à la complaisance d'un certain nombre de nos collègues. Nous avons pu

42 NOUVELLES MÉTHODES DE SÉRa-DL\GNOSTIC

Xoguchi et Moore ont décrit un procédé plus simple pour diagnostiquer, à Taide de Tacide liutyriqiie,les atTections syphilitiques et parasypbiliti«|ues du système nerveux. Il est également basé sur la présence dans le liquide céphalc>-rac Indien, de globulines particulières, qu'il permet ainsi de mettre en évidence. Voici les détails de la méthode. On mélange une à deux parties ( là licmc. par exemple) du liquide céphalo-rachidien suspect à cinq parties d'acide butyricpie à 10 ' \. On chauffe jusqu'à ébullition et l'on ajoute, rapidement, une partie d'une solution normale de sulfate d'ammonium. L'ensemble est encore porté à rébullition.ll se produit dans les cas positifs un précipité granuleux dont 1 intensité varie avec la quantité de protéides ou protéo-globuUnes contenus dans le liquide.

Les liquides céphalo-rachidiens normaux ne produisent jamais de précipité. Sur 126 cas de diagnostics certains, son action n'a manqué, d'après Xoguchi, que trois fois, se mettant d'accord le plus souvent avecl'albumino-réaction de Ravaut, l'examen cytologique de Widal et la réaction de Wassermann. Il semble même que ce procédé très simple soit susceptible de donner des renseiçrnements plus précis que le \\ assermann. C'est ainsi que les liquides céphalo-rachidiens de paralytiques généraux ont toujours donné une réaction positive alors que le Wassermann ne donnait qu'une proportion de80 7.. Dans les cas de méningite tuberculeuse

-' rdes résultats analogues à ceux de M. Ravaul. Deux cas de les spéjili ji s furent ainsi dia^'HOsliqués et le liquide contenait (le fortes propo.fion» d'albumine. Cependant deux liquides de méaingite tuberculeuse, qui contenaient un peu d*albun»ine, nous cmt donné une réaction négative.

par exemple, le précipité est habituellement moins abondant. Nous avons recherché ce procédé de Noguchi dans trois cas de syphilis nerveuse ; il nous a donné des résultats positifs et l'on peut conclure que c'est une méthode rapide, et utile en pratique journalière.

On voit, par cet exposé, tout Tintérêt présenté par la réaction de ^Yassermann, pour le diagnostic comme pour l'étude pathogénique d'un grand nombre d'affections.

Il est légitime de penser qu'elle pourra servir à déterminer le rôle de la syphilis, dans certaines affections, considérées jusqu'à présent comme n'ayant pas de rapport avec elle.

Les applications de la méthode de Wassermann au diagnostic de quelques affections chirurgicales ont été tentées par Arapoff, Wolfsohn, P. Delbet. — Le problème le plus souvent, en chirurgie, se pose dans la distinction entre lésions néoplasiques et syphilitiques ou dans certains cas, entre lésions tuberculeuses et syphilitiques.

Le grand reproche que l'on peut faire à la réaction de Wassermann au point de vue de son application pratique au diagnostic chirurgical est celui-ci. Quand il s'agit d'un résultat positif, il ne peut guère ajouter qu'un élément au diagnostic : la notion de syphilis antérieure du sujet. Mais cet élément n'est pas décisif. Voici, par exemple, un des cas les plus habituellement présentés en clinique journalière. 11 s'agit d'une lésion douteuse de la langue, la certitude que le malade a eu la syphilis n'éclaire nullement la question, et permet d'autant moins d'infirmer un diagnostic de cancer que nous savons, comme le démontre M. le professeur Gau-

41 NOUVELLES MÉTHODES DE SÉnO-DL\GNOSTIC

cher, (jiie dans la majorité des cas, il vient se greffer sur une j)laquo de leucoplasie buccale d'origine spécifique, lien est de même de certaines ostéites ou arthropathies douteuses. Les rapports (jui existent entre la syphilis et la tuberculose, et leur association si fréquente, bien mise en lumière par M. Sergent ', prouvent qu'on ne peut se permettre d'exclure la possibilité d'une tumeur blanche, par exemple sous prétexte qu'il s'agit d'un ancien syphilitique.

Malgré ces réserves, la réaction de Wassermann doit ètro prati({uée dans les cas douteux ; elle peut parfois apporter un argument supplémentaire et tous les auteurs qui se sont occupés de la question, sont d'accord sur ce point. Une réaction négative, bien que la valeur d'une réaction négative soit loin d'être égale à celle d'une réaction positive — permet cependant d'aiguiller le diagnostic. — Une réaction positive impose le traitement d'épreuve '.

Nous ne pouvons, sans sortir du cadre fixé, exposer en détails tous les résultats jusqu'ici obtenus. Ces quelques exemples suffisent à montrer l'intérêt du sérodiagnostic de la syphilis par la méthode de Wassermann,

Nous avons prati({ué,p(jur notre part, dans le service de M. W'idai, à l'hôpital Cochin et dans celui de M. le professeur (iaucher à l'hôpital Saint-Louis, 2^0 réactions de fixation chez un grand nombre de malades. Les sypijilili(]ues entrés pour accidents spécifiquesont donné une proportion de 8(> "/o de résultats positifs, 22 cas