BLANCHES DES ARTICULATIONS

(Lu à l'Académie des sciences. — Séance du 16 août 1858.)

Les vingt années qui viennent de s'écouler ont vu naître un grand nombre de travaux remarquables sur les maladies graves des articulations. Le traitement de ces lésions si longtemps négligées s'est enrichi de méthodes qui ont augmenté considérablement les ressources de l'art.

Ces méthodes, associées aux traitements médicaux depuis longtemps connus, suffisent dans un grand nombre de cas simples; mais leur puissance

n'est plus proportionnée aux difficultés à vaincre dans les tumeurs blanches ; le traitement de ces lésions graves et complexes présente plusieurs indications que l'art ne peut remplir.

La science a donc besoin de nouveaux principes, qui, s'ajoutant aux principes déjà découverts, permettent de compléter le cadre , cependant déjà très-étendu, des médications utiles. C'est pour satisfaire à ces exigences que je viens lire devant l'Académie des sciences ce mémoire, dans lequel je me propose d'établir, d'une manière générale, les caractères, les procédés et les avantages de deux méthodes presque entièrement nouvelles, et, ce qui est plus important, d'une incontestable utilité : je veux parler : 1° du redressement immédiat des difformités dans les tumeurs blanches ; 2° de la cautérisation sous le bandage amidonné.

Redressement immédiat.

S'il y a des tumeurs blanches dans lesquelles les os aient leur direction et leurs rapports normaux, il en est beaucoup d'autres oti les lésions articulaires coexistent avec des déviations et des luxations incomplètes. La prudence oblige quelquefois de respecter ces déformations et de ne faire aucune tentative de redressement et de réduction. L'âge

avancé des malades, l'ancienneté des lésions, la solidité des adhérences, et surtout la complication de \astes dépôts et de déplacements pathologiques, peuvent commander cette sage réserve.

Mais lorsque des conditions différentes sont réunies, surtout lorsque l'âge des malades ne dépasse pas douze h quinze ans, il importe de replacer les membres dans une bonne direction. Comme je l'ai démontré surabondamment dans mes écrits antérieurs, on favorise de la sorte la résolution des engorgements et on calme les douleurs. De plus, on prévient des infirmités capables, comme l'indique l'attention la plus superficielle, d'entraîner, même après la guérison, une claudication grave et incurable, et l'impossibilité de faire une marche prolongée.

Lorsqu'un redressement est ainsi indiqué, deux méthodes sont en présence : celle du redressement immédiat par une opération ; celle du redressement lent et graduel par des machines.

La première méthode serait évidemment préférable, si l'on pouvait l'exécuter sans accident. Car, tout en rendant à peu près inutiles les machines, toujours dispendieuses et difficiles à faire confectionner, cette méthode réunirait la rapidité du résultat à la simplicité des moyens. Mais on s'effraye involontairement en présence d'une entreprise aussi hardie. On se demande si l'on ne tente pas

une oeuvre impossible, et si le changement brusque d'une position vicieuse, mais conservée depuis plusieurs mois et souvent depuis plusieurs années, ne provoquera pas d'atroces souffrances, qui, momentanément masquées par l'anesthésie, ne tarderont pas à se produire, et à faire replacer le membre dans la situation vicieuse dont il aurait été si imprudemment éloigné.

Toutes ces craintes sont fondées, si le redressement est opéré suivant des méthodes mal conçues ou mal exécutées. Il n'en est plus de même lorsqu'on se guide par des principes bien médités et qu'on suit des procédés convenables.

Dans ces conditions, le redressement immédiat réussit toutes les fois que l'action des machines a été suffisante ; et dans les cas où ces machines ne produiraient que des effets nuls ou incomplets, on peut encore atteindre le but ou s'en rapprocher notablement, mais par d'autres moyens.

L'essentiel est donc d'établir les règles qui doivent présider à l'exécution du redressement immédiat.

r Et d'abord il faut bien se rendre compte du but qu'on se propose.

Ce but est facile à saisir, si l'on a affaire à un genou fléchi, à un pied renversé en dedans ou en dehors : il est plus obscur dans les déformations de la hanche.

REDRESSEMENT IMMÉDIAT. r>

Les praticiens continuent de croire que, dans ces lésions de la hanche, il s'agit simplement de faire cesser l'allongement ou le raccourcissement du membre malade, de tirer sur le membre le plus court, et, s'il y a luxation, défaire rentrer la tête du fémur dans le cotyle qu'elle aurait abandonné.

Il n'y a dans toutes ces opinions que des conséquences fausses déduites de faits mal observés.

Comme je l'ai prouvé, dès mes premiers écrits sur les maladies articulaires, le vrai traitement orthopédique consiste à faire cesser la flexion et les inclinaisons latérales de la cuisse sur le bassin, et, s'il y a luxation, à faire descendre la tête du fémur dansl'acétabulum, dont elle occupe le rebord supérieur devenu plus élevé par une ulcération profonde.

2° Le but une fois déterminé, il s'agit de connaître les moyens de l'atteindre.

Or, la règle essentielle et générale, est avant tout d'assouplir la jointure, et de lui rendre, pendant 'anestlîésie, sa complète mobilité. Ceux qui procèdent sans cette préparation au rétablissement de a rectitude tentent des efforts inutiles, s'ils agissent avec modération; ils s'exposent à fracturer les os, s'ils procèdent avec violence.

La nécessité de cet assouplissement préalable a été comprise, en ce qui regarde le genou, par

Dieifenbach, qui fléchissait fortement la jambe avant de procéder à l'extension, et par M. Palasciano, de Naples, qui a ajouté la section du triceps fémoral à la méthode du chirurgien de Berlin. Mais ces auteurs ont borné leurs opérations à l'ankylose angulaire du genou. Ils n'ont pas appliqué la flexion préalable à toutes les jointures ; ils n'ont pas vu surtout que pour rompre les adhérences, il s'agit moins d'exagérer une fois la flexion, que de procéder par une série alternative de flexions et d'extensions, douces, graduées, et allant jusqu'à la limite extrême des mouvements naturels.

Dans ces efforts graduels et ménagés de flexion et d'extension plusieurs minutes s'écoulent quelquefois avant qu'aucun mouvement ait été obtenu, les frottements deviennent ensuite de plus en plus sensibles, et, après des manœuvres qui se prolongent assez souvent un quart d'heure ou une demiheure et dans lesquelles on passe successivement en revue tous les mouvements normaux, on rend la mobilité à une jointure qui semblait complètement ankylosée.

Le secret du redressement immédiat est donc dans l'assouplissement préalable. Cet assouplissement doit être obtenu avant tout, et c'est faute d'en connaître l'importance ou de savoir l'exécuter que la plupart des opérateurs échouent dans les difformités anciennes, surtout dans celles de la

REDRESSEMENT IMMÉDIAI . 7

hanche. Si l'on ne peut l'obtenir, il faut renoncer au redressement et ne point passer outre.

3° Les adhérences rompues, la mobilité rétablie, on peut procéder au redressement des difformités et à la réduction des déplacements. Des tractions et des pressions convenables suffisent alors ; le succès est en raison de la mobilité préalablement obtenue. Ici, des sections tendineuses, sous-cutanées, trouvent naturellement leurplace, surtout au pied et au genou.

Il importe de ne pas s'arrêter sans des efforts persévérants. Souvent plus d'un quart d'heure de traction et de pression est nécessaire, je le répète à dessein, pour obtenir la rectitude désirée.

4° Quand le membre a repris une bonne direction, il ne s'agit plus que de l'assujettir dans sa position nouvelle avec des précautions capables de prévenir autant que possible les douleurs consécutives. Dans cette intention on peut employer.

Fig. 1 . — Gouttière eu lil de fer recuit, matelassée, pour le pied et le genou. ,. ',

les gouttières en fil de fer recuit, convenablement matelassées [fig. 1). Mais ces gouttières ne sont point indispensables, et il est préférable d'employer un

bandage ouaté, cartonné, et amidonné {fig. 2).

Ce bandage réussit admirablement à prévenir le retour de la difformité et à empêcher le développement de toute inflammation.

Cette proposition ne saurait être suspecte de partialité , puisque je parle d'une méthode contentive dont je ne suispas l'inventeur, et que je me borne à confirmer les as-

Fiq. 2. — Bandage ouaté, roulé, car- . i m o ,• i

tonné et amidonné, du pied et de la SCrtlOUS de M. beutUl, 06

^^" ^' Bruxelles, qui a fait faire

un si grand pas à la thérapeutique des maladies articulaires par l'imention et la généralisation du bandage amidonné.

Il importe toutefois de le bien établir, ce bandage ne prévient les douleurs consécutives aux redressements et aux réductions des jointures qu'autant qu'il embrasse non-seulement l'articulation malade, mais aussi les articulations placées au-

dessus et au-dessous, et qu'il se compose d'une épaisse couche de coton, garnie d'attelles en carton mouillé que maintiennent des bandes enduites d'une substance agglutinative.

Il est indispensable enfin de donner à ce bandage une solidité immédiate.

Pour remplir cette dernière indication, j'ai remplacé les attelles en carton sec de M. Seutin par des attelles en fil de fer recuit. Cette modification mérite d'être adoptée; car, ces attelles prennent aisément la forme qu'on leur donne, et, quand on les a placées sur deux ou sur trois côtés d'un membre, elles maintiennent avec sûreté la direction qu'ont reçue les articulations malades.

5° L'opération terminée, les douleurs se font sentir assez vivement pendant quelques heures ; mais elles se dissipent, en général, au bout d'un ou deux jours. Les enfants sont même si rapidement soulagés, qu'après trois ou quatre jours, on peut les transporter à une grande distance, pourvu, toutefois, qu'ils n'aient subi aucune section sous-cutanée ; le transport serait imprudent après cette dernière opération.

6° Le bandage amidonné doit être laissé eu place pendant tî^ois ou quatre semaines. Alors on enlève l'appareil, on visite les parties malades,

et l'on s'occupe de perfectionner le redressement, s'il est incomplet, et, dans tous les cas, de prévenir le retour de la difformité qui conserve longtemps une certaine tendance à se reproduire. Pour remplir ces indications, on peut appliquer de nou-

Fig. 3. — Appareil de mouvement pour rendre la mobilité au genou.

veau un bandage inamovible ou un appareil ordinaire de redressement, qui complète sans peine

une rectitude qu'il n'aurait pu produire directement, sans opération préalable.

Après avoir remédié aux imperfections de la forme, il importe de se préoccuper de la fonction.

Dès lors, si toute mobilité n'est point perdue, on s'applique à la rétablir dans son état normal, soit par des manipulations chez les enfants , soit par l'usage des appareils de mouvement chez les adultes {fig. 3).

Dans tous les cas, des tuteurs convenables doivent empêcher le retour de la difformité pendant la station et pendant la marche [flg. 4).

Dès l'année 1840, je rendais sans retard une bonne direction aux jointures déformées dans les arthrites aiguës , et je trouvais dans ce redressement et cette immobilité le plus sûr moyen de calmer les phénomènes

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Fiy. 4. — Tuteur en cuir solide avec montants latéraux articulés, pour la station et la marche.

inflammatoires. Mais je ne réussissais, à cette époque, que dans des lésions récentes, sans traces d'adhérences solides.

Bien que l'on connût les sections des tendons et des muscles, et que M. Jules Guérin eût tracé les règles générales qui doivent présider à ces opérations, j'avouais mon impuissance dès qu'il y avait ankylose fibreuse et même cette demi-fixité qui accompagne les tumeurs fongueuses. Depuis, sont venues : la découverte de l'éthérisation ; les méthodes de MM. Dieffenbach et Palasciano pour la rupture de l'ankylose du genou ; les innovations de MM. May or, Seutin et Velpeau dans les bandages qui se moulent sur les formes du corps. J'ai mis tous ces travaux à profit, et en y ajoutant le résultat de mes propres recherches, je suis arrivé, depuis cinq ans, à opérer le redressement immédiat d'après les principes exposés plus haut. J'ai appliqué ce mode de redressement aux pieds-bots par rétraction musculaire, aux difformités rachitiques des genoux, auxankyloses fibreuses, enfin aux tumeurs blanches rhumatismales ou scrofuleuses en voie d'accroissement ou de résolution, quel que fût le siège de la maladie, au pied, au genou, au coude, ou à la hanche.

L'ensemble de ces opérations s'élève à plus de deux cents ; et dans ce nombre, approximatif il est vrai, j'estime que les opérations faites pour des

difformités avec graves lésions des jointures sont au moins de soixante.

On ne s'étonnera pas de ce nombre qui pourrait sembler exagéré, si je dis que, dans les quatre mois qui viennent de s'écouler, j'ai opéré huit fois le redressement immédiat de la hanche seulement, pour ces coxalgies qu'on a l'habitude de désigner sous le nom de luxations spontanées.

Le résultat général de mes observations peut se résumer en disant, que, dans la jeunesse et surtout dans l'enfance, le redressement immédiat appliqué à propos, convenablement exécuté et suivi de tous les moyens complémentaires, est admirable de simplicité dans les suites et de perfection dans les résultats.

Mais, comme on le pense bien, ces avantages font défaut dès qu'une ou plusieurs des conditions exigées pour la solution du problème viennent à manquer.

\insi, on ne peut espérer de réussir dans les ankyloses devenues osseuses, ni dans celles que maintiennent des tissus fibreux très-résistants et dont la formation a coïncidé avec des ulcérations profondes des os.

Un âge avancé est un obstacle insurmontable au

succès, et l'on n'a que des chances douteuses de

réussite chez des sujets de trente à quarante ans.

Après le redressement, des douleurs prolongées se

font sentir, si, pendant l'opération, les parties saillantes des os n'ont pas été recouvertes d'enveloppes protectrices assez douces et assez épaisses, ou si, par un mode vicieux de contention, on n'a pas assuré le repos le plus complet des parties opérées.

A plus forte raison doit-on craindre des accidents, lorsque de nombreuses et profondes sections souscutanées ont été indispensables; car, l'air peut pénétrer par les ouvertures, et cela est d'autant plus à craindre, que les mouvements qu'on imprime aux os après ces sections peuvent favoriser de véritables aspirations gazeuses.

Je ne dis pas que je me sois toujours mis à l'abri de ces fautes, ou que j'aie toujours prévenu ces accidents. Un pareil succès ferait supposer que des opérations aussi complexes ont été créées de toutes pièces et exécutées sans incertitude et sans erreur, ce qui est impossible. Mais, ce que je puis assurer, c'est que les accidents dont je parle sont très-exceptionnels; ils dépendent de fautes imputables à l'artiste et non à l'art; et, en tenant compte des préceptes formulés plus haut, on peut toujours les éviter et réussir, sinon complètement, au moins dans une mesure qui rend encore l'opération d'une très-grande utilité pour les malades.

De la cautérisation sous le bandage amidonné.

Nous n'avons envisagé, jusqu'à présent, qu'un problème mécanique.

On comprend que la solution de ce problème puisse suffire dans des difformités simples, comme les pieds-bots ou les genoux en dedans. Mais qu'attendre du redressement des membres dans les maladies telles que les tumeurs blanches que nous avons surtout en vue? Une fois le malade guéri, le redressement a bien l'avantage de lui rendre un membre bien conformé et propre à remplir ses fonctions; il enlève bien la cause d'inflammation et de douleur qui dépend de la torsion d'une jointure; et l'expérience prouve que, lorsqu'il a été opéré, on observe une tendance notable à la diminution des souffrances et de l'engorgement. Mais le redressement ne tend pas directement à guérir la maladie elle-même, et il n'a aucun rôle à remplir dans les tumeurs blanches où la rectitude des os est conservée, cas très-rare à la hanche et au pied, mais assez fréquent au genou et au poignet.

Il faut cependant agir sur la maladie elle-même, résoudre les engorgements, favoriser l'organisation des fongosités, donner issue à la suppuration. C'est pour atteindre ce but que j'ai institué la seconde

i 6 TRAITEMENT DES TUMEURS RLANCHES DES ARTICULATIONS.

méthode, sur laquelle je désire appeler l'attention de l'Académie, savoir : la cautérisation sous le bandage amidonné.

Je suppose, d'abord, le cas où la lésion articulaire est sans suppuration.

Deux méthodes principales sont alors en présence : les cautérisations révulsives et la compression réunies à l'immobilité.

L'emploi des cautérisations révulsives est trèsrépandu dans la pratique. Il s'appuie sur les préceptes d'un grand nombre d'auteurs, sur l'application de règles généralement admises, enfin sur des observations, choisies sans doute, mais d'une incontestable autorité.

Malheureusement les faits encourageants sont eu faible proportion.

Il n'est personne, en effet, qui n'ait vu l'accroissement des douleurs et des inflammations sous l'influence du feu et des caustiques, ou, ce qui est plus ordinaire encore, qui n'ait constaté l'absence de tout résultat, l'impuissance la plus complète.

D'une autre part, si l'immobilité réunie à la compression prévient ou dissipe les douleurs, elle ne produit que dans des cas exceptionnels un soulagement durable.

En réfléchissant aux avantages et à l'insuffisance de ces deux méthodes isolées, j'ai pensé qu'il serait

utile de les associer et, par suite, de pratiquer la cautérisation sous le bandage amidonné. Je voyais dans cette combinaison la possibilité d'abréger des traitements toujours fort longs, d'assurer l'effet des caustiques par le repos, et celui du repos par les caustiques.

Pour cautériser la peau, je me suis borné habituellement à l'emploi de la potasse ou du chlorure de zinc.

Parmi les effets de la cautérisation au moyen de la potasse sous le bandage amidonné, il en est deux surtout qui me paraissent dignes de remarque : je veux parler de l'absence presque constante de douleur et du peu d'abondance de la suppuration.

L'absence de douleur a été telle, que des malades auxquels j'avais appliqué jusqu'à 6 pastilles de potasse ne se sont pas doutés qu'on eût laissé sous le bandage une substance quelconque. Depuis l'époque oii j'ai fait connaître cette observation, M. Palasciano, de Naples, en a constaté la justesse sur 6 malades.

L'absence presque complète de suppuration a été aussi constante que celle de la douleur ; mais, comme elle paraît tenir au défaut du contact de l'air et de toute variation de température, elle n'est très-manifeste que jusqu'à l'époque du premier pansement.

Si l'on cautérise avec le chlorure de zinc, les phé-

BOî^^ET. 2

i 8 TRAITEMENT DES TUMEURS BLANCHES DES ARTICULATIONS.

nomènes particuliers que je signale ne s'observent plus au même degré. Les douleurs locales et la suppuration peuvent bien être alors diminuées par l'enveloppe protectrice et parle repos que procure le bandage inamovible ; mais elles ne diffèrent qu'exceptionnellement de ce qu'elles sont dans les conditions ordinaires.

Grâce au repos complet au milieu duquel les révulsifs agissent sur la peau et le tissu cellulaire, l'inflammation locale qu'ils produisent ne se propage pas aux synoviales malades, ainsi qu'on le voit souvent, lorsque le membre est abandonné à ses mouvements naturels. Dès lors, ces révulsifs peuvent être employés avec énergie, et l'on peut en recouvrir toutes les parties tuméfiées dont on veut obtenir la résolution. La potasse, dont on applique 6 à 8 pastilles environ, me paraît préférable dans les lésions de médiocre gravité. Si les fongosités sont considérables et molles, si elles paraissent infiltrées de pus, je préfère les bandelettes de chlorure de zinc placées sur les lignes noires qu'on a tracées avec le caustique de Vienne.

Quel qu'ait été le choix du caustique, il importe que le bandage s'étende assez loin pour procurer à l'articulation une immobilité absolue et une enveloppe protectrice complète. Ainsi, pour le genou, le bandage amidonné devra se prolonger depuis l'extrémité du pied jusqu'au bassin, et dès lors, im-

mobiliser le pied et la hanche : sans ces précautions, il n'apaisera pas les douleurs et il ne préviendra pas l'inflammation articulaire autant qu'il est permis de l'espérer.

Les cautérisations révulsives ne sont plus suffisantes si la suppuration existe dans la membrane synoviale, ou si elle s'est fait jour au dehors par des trajets fistuleux encore sous-cutanés ou complètement ouverts. La cautérisation doit porter alors sur les parties malades elles-mêmes, ou tout au moins sur les extrémités des canaux qui conduisent le pus au dehors. Dans ces cas, on doit toujours donner la préférence au fer rouge ou mieux au chlorure de zinc qui détruit non-seulement la peau, mais les parois des abcès, et qui détermine des eschares à la chute desquelles on voit habituellement succéder des plaies vermeilles aptes à se cicatriser.

Ces cautérisations profondes, comme toutes les médications énergiques, ne sont pas exemptes d'inconvénients, et ne sont utiles qu'à de certaines conditions. Ainsi, il est dangereux de les entreprendre chez des malades avancés en âge ou même chez de jeunes sujets d'une constitution tuberculeuse. De plus, il importe de ne pas pénétrer, à leur aide, dans de vastes dépôts froids, pour lesquels les injections iodées sont préférables, ou de ne pas intéresser des muscles dont les contractions invo-

20 TRAITEMENT I)p:S TUMEURS BLANCHES DES ARTICULATIONS.

lontaires tiraillent les eschares et produisent des hémorragies. En général il faut réserver les cautérisations profondes pour les enfants et les jeunes gens qui ont conservé une certaine vigueur et dont les suppurations articulaires, liées à des productions de fongosités et de tissus fibreux, se dirigent vers la peau, en formant des collections peu volumineuses et rapprochées de leur point de départ.

Cependant, que l'on ait pratiqué la cautérisation révulsive ou la cautérisation directe, l'action physique qu'on exerce est secondaire, puisqu'elle se borne à favoriser l'évacuation du pus. Les phénomènes réparateurs que la cautérisation doit provoquer, sont les plus essentiels. Or, ces phénomènes supposent, par-dessus tout, dans la santé, une amélioration sans laquelle toute guérison est impossible.

Les actes qui favorisent le rétablissement des forces ne sont point inconciliables avec la cautérisation sous le bandage amidonné.

Si Ton s'est contenté de la potasse, les malades peuvent, au bout de quelques jours, se promener comme si l'on eût appliqué, à la manière de M. Seutin, un simple bandage inamovible.

Si l'on s'est servi du chlorure de zinc, on peut encore les transporter dans un milieu salubre, à la campagne par exemple, avantage notable dont j 'ai profité, surtout chez les enfants, et qui m'a permis d'obtenir, dans la pratique civile des succès bien plus

constants et bienplus rapidesque dans les hôpitaux.

C'est au printemps de 1837 que j'ai commencé les cautérisations ainsi associées à l'immobilité et à l'abri du contact de l'air. Les résultats m'ont paru très-encourageants dès le début, elles faits que j'ai recueillis depuis cette époque, au nombre de soixante pour le moins, m'ont confirmé dans mes premières impressions.

Lorsque les tumeurs fongueuses ne contenaient point de pus, j'ai vu changer complètement leur marche. La diminution régulière de tous les symptômes, et, en particulier, des douleurs, du gonflement et de la raideur, a remplacé l'accroissement progressif du mal, suite ordinaire des applications variées qui forment encore la base de la pratique courante, et l'état stationnaire trop souvent observé après l'enlèvement des bandages inamovibles.

Ces effets ont même été plus remarquables dans les tumeurs blanches avec suppuration. Je n'ai réussi, il est vrai, qu'exceptionnellement à la hanche; et encore chez des sujets jeunes et n'ayant qu'un abcès unique peu considérable. Dans les conditions contraires, les malades ont continué à languir ou ont fini par succomber. Mais au pied et au genou, il en a été tout autrement. Dans les quinze mois qui viennent de s'écouler, j'ai pu guérir, ou améliorer à un degré voisin de la guérison, trois tumeurs blanches du pied, autant du genou et une du coude,

toutes avec abcès multiples provenant des jointures, et dans des conditions qui, d'après les vues qui dirigent habituellement les chirurgiens, auraient nécessité des amputations, au moins dans les hôpitaux.

Ce n'est pas en quelques semaines que l'on réussit dans ces cas difficiles. Il faut une longue série de mois avant que la marche soit possible et que la cicatrisation soit complète.

Le traitement débute par une première opération, qui comprend tout à la fois : r un redressement, si le membre est dévié et qu'il n'y ait pas une ankylose à respecter; 2° une cautérisation en rapport avec la nature des lésions; 3° enfin l'application d'un bandage inamovible.

Puis viennent, pendant six semaines à deux mois, des renouvellements de bandage répétés aussi souvent que la propreté l'exige, et quelquefois de nouvelles cautérisations devenues nécessaires.

Plus tard, la cicatrisation exigeant des pansements répétés et des applications diverses, celle de pommade iodée par exemple, on place les membres dans les gouttières qui les immobilisent, tout en laissant à nu les parties malades.

En même temps, on a recours aux traitements qui agissent sur la constitution, et l'on termine par l'usage de tuteurs portatifs qui se placent et s'enlèvent à volonté et qui sont indispensables pour

soutenir les membres condamnés à rester longtemps trop faibles pour se passer d'appui.

De la sorte, l'on agit simultanément sur tous les éléments du mal : sur les difformités, par le redressement immédiat; sur les engorgements, par la cautérisation révulsive; sur les abcès et les trajets fistuleux, par la cautérisation directe; sur les douleurs et l'inflammation, par l'immobilité ; et enfin, sur la santé générale, par le rétablissement de la marche et de la promenade au grand air.

Cette médication complexe cause nécessairement quelques dépenses ; dans la pratique, elle suppose le concours d'artistes habiles, comme celui que j'ai trouvé en M. Blanc, mécanicien-orthopédiste à Lyon; enfin, elle exige beaucoup de temps et beaucoup de soins : mais elle conduit à un but d'une haute importance, comme il me serait aisé de le prouver par l'analyse des observations auxquelles je faisais allusion plus haut, et que les bornes naturelles de ce travail m'empêchent seules de produire. Les faits qui, par exemple, démontrent la possibilité d'éviter des amputations sont ceux que je voudrais surtout rapporter ici, parce qu'ils peuvent plus que tous les autres mettre en évidence les avantages des méthodes que je préconise.

Je n'ignore pas, du reste, que des mémoires ne suffiront pas pour démontrer que mes assertions n'ont rien d'exagéré : on ne peut convaincre que

ceux qui voient et qui, ayant imité, ont réussi à leur tour. Cette conviction, née d'une observation impartiale, je l'ai communiquée à plusieurs de mes confrères, parmi lesquels je citerai M. Philipeaux, qui a opéré, par le redressement immédiat et la cautérisation sous le bandage amidonné, trois coxalgies avec succès; et M. Valette, chirurgien en chef de la Charité de Lyon, qui, à la tête d'un nombreux service d'enfants, applique journellement, depuis plusieurs mois, les méthodes dont ce mémoire expose les règles et les résultats généraux.

Je fais des vœux pour que l'exemple de ces jeunes chirurgiens soit imité; et, à ce sujet, je ne peux m'empêcher d'exprimer le désir que, parmi les médecins qui complètent leurs études, il y en ait qui veuillent bien suivre, dans les hôpitaux de Lyon, l'ensemble de notre pratique sur le traitement des maladies articulaires. Ce n'est pas une visite d'un jour ou deux que nous leur demanderions, car, cette observation superficielle ne porterait pas plus la lumière et la conviction dans leur esprit que ne peuvent le faire les indications rapides auxquelles je suis obligé de me borner ici ; il faudrait un séjour de plusieurs mois pour apprécier l'ensemble des procédés et en constater les résultats.

Je serais heureux si le mémoire que j'ai l'honneur de lire pouvait provoquer cette vérification.

Fait avec l'attention nécessaire, un tel contrôle contribuerait sans doute à répandre des méthodes qui, comme la lithotritie et les sections tendineuses, doivent entrer un jour dans la pratique générale, et dont la diffusion rendrait à une multitude d'estropiés des membres valides et éviterait à d'autres de dangereuses et funestes mutilations.

Le mémoire précédent n'a pas été lu en entier devant l'Académie des sciences. Lorsque le moment de ma lecture fut arrivé, plus d'une heure de la séance avait été consacrée à la lecture du procès-verbal, de la correspondance, et à un rapport fait par M. Pouillet; je me trouvai dans l'impossibilité de lire tout le travail que j'avais préparé. Aussi, arrivé à la fin de la première partie, celle qui a trait au redressement immédiat, je crus convenable d'interrompre ma lecture et de procéder à la démonstration des pièces que j'avais apportées. Voici ce que j'ajoutai de vive voix :

§ in.

Démonstration des pièces apportées par l'auteur.

Pour justifier les assertions queje viens d'émettre, je crois devoir faire passer sous les yeux de l'Académie, des photographies et des moules en plâtre pris avant et après le traitement de mes malades.

Voici le moule (1) du pied gauche d'un homme

(1) Je reproduis ma dissertation orale sous la forme que j'ai employée lorsque j'avais sous la main les sujets de démonstration. En l'absence de ces objets, la forme de langage qui les

de trente-cinq ans. La difformité est extrême. Le pied est porté dans l'extension, en même temps qu'il est tourné en dedans ; l'avant-pied et les orteils, courbés dans le même sens sont fléchis et violemment contournés. Le malheureux sur lequel ce moule a été pris souffrait de cette infirmité depuis l'âge de quinze ans. Depuis quatre mois il n'avait pas quitté le lit ni la chaise longue oii le retenait une ulcération des parties externes du pied qui soutenaient habituellement le poids du corps. En voyant ce malade, au mois de juin de l'année dernière (1857), j'éprouvai une grande commisération et une grande incertitude. D'un côté, j'étais effrayé rien qu'à l'idée de redresser un pied si difforme, dont toutes les pièces semblaient ankylosées les unes avec les autres, et qui conservait depuis vingt ans sa direction vicieuse. Je me rappelais les insuccès que j'avais éprouvés lors des débuts des sections tendineuses , quand j'avais abordé des opérations analogues , quoique moins difficiles. D'un autre côté, je me représentais le désespoir de ce malade, encore plein de jeunesse et de vigueur, si je venais à lui déclarer qu'il n'avait aucune chance de sortir du lit de douleur dans lequel il languissait depuis si longtemps. Je repassais

suppose présents pourra sembler étrange : je l'ai conservée cependant, parce qu'elle me semble plus propre que toute autre à faire revivre l'intérêt et l'animation des séances.

FAITS ET PIÈCES A l' APPUI. 27

aussi dans mon esprit toutes les ressources nouvelles dont je pouvais disposer, telles que les sections sous-cutanées prolongées jusqu'aux os, la rupture des ankyloses, le redressement immédiat, le bandage amidonné.

Ces motifs de crainte et d'espérance furent agités dans une consultation, et je rentrai auprès du malade toujours incertain sur le parti à prendre : je craignais d'accabler par mon refus un bomme déjà trop éprouvé, et je ne voulais pas m'engager témérairement dans une entreprise impossible.

Obligé cependant de parler, je commençai par exposer au malade toutes les difficultés que présenterait la cure de son infirmité. Si l'on tente cette entreprise, lui dis-je, il vous faudra au moins six mois de traitement. A ces mots qui renfermaient dans ma pensée un motif indubitable de découragement, le malade se jeta à mon cou, et m'embrassant avec effusion : «■ 11 ne faut que six mois, dit-il, six mois! mais ce n'est rien pour un homme qui souffre depuis vingt ans ! Je vous donne un an, deux ans si vous le voulez. » En présence d'une résolution aussi ferme, toutes mes incertitudes cessèrent, et nous fixâmes au lendemain l'opération qu'appelait avec tant d'impatience celui qui devait en être le sujet.

Je ne décrirai point cette opération avec détail : je me bornerai à dire qu'elle consista dans l'appli-

cation de toutes les règles que j'ai exposées précédemment. Je pratiquai d'abord la section des tendons et des muscles dans toutes les parties rétractées. Ces sections furent au nombre de quatre, et trois comprirent toutes les parties molles situées entre la peau et les os, au-dessous de la malléole interne, à l'union de l'avant-pied et de l'arrièrepied et à l'origine des orteils. Toutes les adhérences osseuses furent ensuite rompues. On entendit, dans toutes les jointures, des craquements, indice de l'ulcération des cartilages, et le pied put alors être redressé à un degré assez voisin de sa direction normale. Le bandage amidonné, fortifié par des treillis de fil de fer, fut laissé en place pendant deux mois, sauf quelques réapplications rendues nécessaires par la propreté.

Au bout de ce temps, on passa à l'usage des appareils de mouvement.

J'ai l'honneur de faire fonctionner sous vos yeux ces appareils.

Vous voyez comment, avec celui qui est destiné aux mouvements de flexion et d'extension, on relève et on abaisse alternativement la pointe du pied, et comment l'on peut dès lors rétablir peu à peu le jeu des articulations, faire cesser les craquements dus aux rugosités des surfaces, et compléter le rétablissement d'une bonne direction (y%. 5).

On n'agit pas avec moins de puissance sur les

FAITS ET PIÈCES A l' APPUI. 29

mouvements de rotation en dedans et en dehors, à

Fig. 5. — Appareil de mouvement du pied sur la jambe (flexion et extension).

l'aide du second appareil que j'ai l'honneur de vous montrer, et que vous voyez produire si aisé-

Fig. 6. — Appareil de mouvement du pied sur la jambe 'rotation en dedans et en dehors).

ment la rotation du pied sur son axe antéro-postérieur (fig. 6).

A partir de l'enlèvement du bandage amidonné, notre malade se servit de ces deux appareils, matin

Fiy. 1. — Appareil ou gouttière de redressement en fil de fer matelassé pour le genou et le pied.

et soir, pendant une durée croissante d'une demiheure à deux heures ; et, dans l'intervalle de ces mouvements passifs, il se plaça toujours dans un appareil de redressement ifig. 7).

Trois mois après l'opération, le pied avait une rectitude complète; il reposait sur sabase, et toutes les plaies étaient cicatrisées.

Le moule que je fais passer sous vos yeux montre toute la perfection du résultat obtenu ; et telle est la différence qui sépare ce plâtre de celui qui représente le pied difforme, qu'on se demande s'ils appartiennent réellement l'un et l'autre au même individu. L'identité n'est cependant pas douteuse, comme vous pouvez vous en convaincre en retrouvant sur le pied redressé les cicatrices des plaies situées sur son bord externe, et en voyant sur le second orteil la trace de l'absorption osseuse suite des