PAR M. LE DOCTEUR PHILIPEAUX

Membre de la Société impériale de médecine de Lyon.

Plusieurs chirurgiens de Paris, après avoir lu attentivement le dernier ouvrage de M. Bonnet, ont été étonnés de n'y point trouver d'observations destinées à prouver qu'à l'aide de ses procédés opératoires, on peut obtenir des résultats avantageux et surtout définitifs. Ils auraient voulu voir consignés dans cet opuscule, des faits de rupture d'ankyloses datant de quelques années, et dans lesquels les redressements opérés s'étaient maintenus.

Sûrement, si la mort ne l'eût frappé si vite, M. Bonnet se serait empressé de répondre à des vœux si légitimes. Sans nul doute, il aurait fait suivre l'exposition didactique de ses derniers travaux d'une série défaits capables d'en corroborer la valeur.

La chose lui eût été facile pour les malades qu'il a revus quelques années après les avoir opérés, et chez lesquels les résultats obtenus s'étaient parfaitement maintenus. Mais si le temps a manqué à M. Bonnet pour faire connaître les résultats définitifs de l'application de ses procédés opératoires, il est du devoir de ceux qu'il a initiés

à ses travaux d'accomplir l'œuvre inachevée du maître, et de citer les cas dont ils ont été les témoins, et qui peuvent, par leurs résultats, répondre aux vœux si légitimement exprimés par les chirurgiens de la capitale. Ce sont ces motifs qui m'engagentà relater ici les observations qui vont suivre.

I" Observation. — Ankylose complète du genou datant de deux années, et survenue à la suite d'un rhumatisme aigu. — Redressement et marche cinq semaines après V opération.

Au commencement du mois d'août 1851, M. Bonnet fut consulté pour une jeune fille âgée de dix-neuf ans, d'une bonne constitution, qui avait le genou ankylose à angle aigu. Deux ans auparavant, elle avait eu une arthrite trèsintense qui lui avait causé les plus vives douleurs, et l'avait retenue au lit pendant six mois. Les souffrances avaient cessé depuis un an à peu près, et l'on avait affaire à une ankylose sans aucune complication.

Le talon du côté malade touchait la partie interne et inférieure du genou sain. Lorsque lamalade étaitaussiredressée que possible, il y avait un raccourcissement de 29 centimètres. Les adhérences étaient si solides, qu'il était aussi impossible de déterminer un mouvement dans le genou que dans une fracture entièrement consolidée.

Le 11 août, cette malade fut opérée en présence de M. Brée, chirurgien principal de l'hôpital militaire de Lyon, et de MM. Thomas, Legouest, Carmouche, chirurgiens majors. Comme les muscles fléchisseurs étaient peu saUlants, M. Bonnet pensa qu'il fallait rompre l'ankylose, et obtenir un commencement d'extension avant de les diviser. Le triceps ayant été coupé à travers deux piqûres, et dans une étendue de 8 centimètres à peu près, des efforts de flexion répétés cinq ou six fois suffirent pour rompre i'ankylose. Cette rupture se fit avec des craquements perceptibles à l'oreille de tous les assistants. La

jambe ayant été étendue autant que possible, l'opérateur fit la section du biceps et de l'aponévrose fémorale externe par son procédé antéro-postérieur ; la section du faisceau interne des muscles du jarret ne parut pas nécessaire. On fit alors des tractions énergiques sur la jambe, combinées avec des pressions sur les parties antérieure et interne du genou, et alternant avec des mouvements étendus de flexion et d'extension : au bout de quatre ou cinq minutes de ces manœuvres, un redressement presque complet était obtenu ; il restait seulement un peu d'abduction de la jambe.

L'opération terminée, le genou fut plié autant qu'il l'était avant, et placé dans une gouttière articulée qu'on pouvait étendre ou plier a volonté. On n'y fit aucune application locale. Il y eut de la douleur et de la tuméfaction pendant les deux premiers jours. Letroisième, la chaleur et les douleurs avaient presque entièrement disparu. Le quatrième jour (15 août), on commença l'extension graduelle au moyen d'une vis de rappel mordant sur une roue dentée placée sur le côté externe du genou et faisant marcher l'appareil ; tous les jours on put accroître l'extension.

Le 29 août, dix-buitième jour, le raccourcissement n'étant plus que de A centimètres, le membre fut placé dans la gouttière droite, il y resta jusqu'au 12 septembre, un peu plus d'un mois après l'opération. Ce jour-là on plaça le tuteur, qui prend son point d'appui sur l'ischion (fig. 4, p. 11), et dès le lendemain la malade put marcher avec une canne dans les appartements. Le 16 août, moins de cinq semaines après l'opération , elle put quitter, marchant sans béquilles, la maison de santé où elle était entrée, et elle resta à Lyon jusqu'au 25, se promenant chaque jour, et pouvant faire dans la rue et avec une canne des marches de plus en plus étendues. Sans le tuteur elle ne pouvait se soutenir ; mais si on le laissait constamment en place, l'extension perma-

nente produisait de la douleur ; celle-ci était soulagée par des mouvements de flexion et d'extension. M. Bonnet recommanda de les faire au moins trois fois par jour pendant un quart d'heure à une demi-heure, en s'aidant d'une corde et d'une poulie.

Le tuteur articulé au niveau du genou était muni d'un verrou que l'on tirait pour exécuter les mouvements, et qu'on laissait retomber pour faciliter la marche.

IP Observation. — Ankylose angulaire du genou droit, résultat d'une arthrite aiguë de cause rhumatismale. — Section sous-cutanée du triceps crural; rupture de Vankylose. — Traitement consécutif : redressement complet de la jambe. — Emploi de l'appareil de sustentation pour faciliter la marche. — Guéri son.

Madame Bosquet, de Jemmapes, près de Mons, en Belgique, âgée de 51 ans, douée d'une forte constitution, fut atteinte, il y a environ douze ans, d'un rhumatisme qui, après s'être porté sur toutes les principales articulations, se fixa sur le genou droit. Malgré les soins empressés et de tous les instants apportés à la guérison de cette maladie, cette affection ne put être enrayée d'une manière complète. Le genou resta sensible, tuméfié, et devenait même douloureux à la suite d'une marche un peu longue.

Quatre années après le début de son rhumatisme, cette dame fît une chute sur le genou affecté, qui lui occasionna une arthrite très-intense, et la retint au lit pendant plusieurs semaines. Depuis cette époque, une inflammation pseudo-membraneuse s'étant emparée de l'article, le genou se tuméfia, la jambe se fléchit de plus en plus, et la marche devint impossible sans béquilles.

Pour arrêter le mal, on plaça, en 1848, quatre cautères sur les parties latérales du genou, et, une année après, on pratiqua sur les mêmes points une cautérisation transcurrente avec le fer rouge.

Ces traitements, le dernier surtout, firent cesser en grande partie la douleur, mais la difformité ne put disparaître; elle ne subit même aucune amélioration notable.

Madame Bosquet, ayant constaté l'inutilité de tous les traitements employés pour combattre la difformité dont elle était atteinte, résolut de quitter son pays pour venir se mettre entre les mains d'un chirurgien, dont les travaux scientifiques la portaient à penser qu'il pourrait la débarrasser de la lésion qui mettait une si grande entrave au bonheur de son existence. Elle se rendit, à cet effet, au commencement du mois d'avril 18S3, à Lyon, pour y consulter M. le professeur Bonnet.

Attaché à la pratique de ce chirurgien, je constatai avec lui la lésion suivante :

Le genou droit était tuméfié ; la peau qui le recouvrait portait les traces indélébiles des cautérisations qui y avaient été pratiquées. La jambe était tellement fléchie sur la cuisse, qu'il y avait environ 18 centimètres de raccourcissement d'un talon à l'autre; elle était, en outre, dans l'abduction et la rotation en dehors. En cherchant à faire exécuter à l'article quelques mouvements, la jambe pouvait à peine se mouvoir de quelques degrés, signe non équivoque d'une ankylose fibreuse de l'articulation tibio-fémorale. Les tendons du jarret étaient trèspeu rétractés, ainsi que le faisceau aponévrotique du fascia lata.

M. Bonnet, jugeant ce cas favorable pour faire la rupture de l'ankylose, résolut de tenter cette opération sans plus de retard. Madame B... fut fortement encouragée de se soumettre aux propositions que lui faisait M. Bonnet par M. le docteur Pomiès^ médecin de l'Hôtel-Dieu de Lyon, qui avait eu plus d'une fois l'occasion d'assister ce chirurgien dans de semblables opérations, et qui avait pu apprécier bien souvent les résultats avantageux qu'offrait un pareil traitement chirurgical.

Le 9 avril 1853, M. Bonnet procéda à l'opération suivante :

Après avoir fait éthériser la malade, il fit la section susrotulienne du muscle triceps crural, en suivant le procédé indiqué dans ses ouvrages, et ne voulut pas couper ensuite les tendons du jarret, qui ne lui paraissaient pas suffisamment rétractés.

Cette section accomplie, il procéda à la rupture de l'ankylose. A cet effet, il fléchit fortement la jambe sur la cuisse, détacha, par suite, les adhérences de la rotule au tibia, et par des mouvements alternatifs de flexion et d'extension combinés avec des tractions énergiques sur la jambe portée dans l'adduction et des pressions qu'un aide exécutait sur les parties interne et antérieure du genou, il obtint, au bout de quelques minutes (dix environ), un redressement presque complet, et la cessation de l'abduction et de la rotation de la jambe en dehors. L'opération terminée, le genou fut plié autant qu'auparavant, et placé dans l'appareil à redressement figuré page 153 de ce volume, et dont il se servait alors.

Madame B..,, en se réveillant, déclara n'avoir éprouvé aucune souffrance, et remercia, dans les termes les plus affectueux, celui qui, par cette opération, venait de la délivrer d'une difformité qui lui causait tant de chagrin.

On ne fît aucune application locale sur le genou. Pendant les quelques jours qui suivirent, il y eut de la tuméfaction et de la chaleur dans l'article; mais ces symptômes se dissipèrent peu à peu.

Le 16 avril, c'est-à-dire le septième jour de l'opération, on commença l'extension graduelle de la jambe au moyen de la vis de rappel mordant sur la roue de l'appareil; mais on fut obligé bientôt de ne faire cette extension que d'une manière insensible, et même on dut y renoncer pendant quelques jours, tant la douleur qu'elle provoquait était vive.

SUR LA RUPTURE DE L AiMKYLOSE. 253

Cette partie du traitement fut reprise le 23 avril, époque à laquelle les douleurs devinrent moins vives et plus supportables. Mais alors madame B..., dont la constitution éminemment pléthorique la prédisposait aux congestions cérébrales, fut atteinte de maux de tête violents, de fluxions vers les organes thoraciques qui nécessitèrent, à plusieurs reprises, l'emploi de révulsifs sur le tube intestinal et de sinapismes sur la jambe non malade. En même temps que ces accidents se manifestaient, des douleurs vives se déclarèrent à l'épigastre ; elles furent le prélude d'une affection gastro-intestinale qui se déclara, et à laquelle madame B... était sujette depuis plusieurs années. La production d'une grande quantité de gaz dans les intestins en fut la conséquence. Cette maladie ne cessa qu'après l'emploi du charbon végétal de Belloc administré suivant les indications de ce médecin.

Ces symptômes intercurrents rendirent cette dame trèsmalade, la firent considérablement souffrir, et empêchèrent d'accomplir avec toute la sévérité voulue l'extension graduelle de la jambe. Cependant, malgré toutes les péripéties qu'il fallut traverser, malgré les douleurs sympathiques que cette affection du tube intestinal occasionnait dans le genou affecté, l'extension de la jambe fut complète vers le 20 mai, époque à laquelle on remplaça l'appareil à redressement par le tuteur articulé disposé pour la flexion et l'extension du genou, et qui est figuré page d54 de ce livre. La gouttière destinée au redressement de la jambe fut inutile dans cette circonstance, parce que l'appareil articulé dans lequel la jambe avait été placée après l'opération, avait été suffisant pour opérer le redressement du membre.

Madame B... resta sans marcher pendant une huitaine de jours encore, sa jambe se trouvant immobilisée par le tuteur qui l'emboîtait. Mais alors (29 mai), M. Bonnet ayant recommandé à madame B... de faire exécuter à

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sa jambe des mouvements d'extension et de flexion, au moins trois fois par jour et pendant un quart d'heure chaque fois, en s'aidant d'une corde et d'une poulie, la douleur du genou disparut en grande partie, et cette dame put bientôt, avec son tuteur, exécuter quelques pas dans la chambre.

Au commencement de juin, elle put entreprendre des courses en s'aidant d'une seule béquille, et se promener dans ses appartements sans autre soutien que son tuteur.

Depuis cette époque, l'amélioration est allée toujours en augmentant. Des frictions avec un mélange térébenthine ont donné au genou plus de force qu'il n'avait primitivement, et lorsque cette dame a quitté Lyon pour retourner dans son pays natal (le 28 juin), sa jambe était aussi droite que l'autre. La marche était facile avec le tuteur, et la douleur du genou était si faible qu'elle n'empêchait pas cette dame de faire, avec son appareil de support, des courses d'une heure et demie environ, sans être incommodée.

Voilà sans contredit l'un des plus beaux résultats que l'on puisse obtenir de la rupture de l'ankylose combinée avec les sections sous-cutanées. En effet, la difformité a pu être complètement vaincue, la jambe a pu être totalement redressée, le genou a repris à peu près sa forme, et la marche avec une canne a succédé à la marche avec des béquilles.

Cette observation montre donc les grands avantages que l'on peut retirer de cette précieuse méthode de traitement, qui, en agrandissant le cercle des moyens proposés jusqu'ici contre de pareilles lésions, procure des résultats si avantageux pour les malades et si consolants pour ceux qui peuvent les réaliser.

Un an environ après le succès que M. Bonnet avait obtenu chez cette malade, ce chirurgien put constater, dans un voyage qu'il fit en Belgique, que le résultat s'était

maintenu, et que cette dame pouvait faire des courses assez longues sans souffrances.

IIP Observation. — Ankylose de la hanche consécutive aune coxalgie ; — rupture de V ankylose -par des mouvements forcés ; — redressement du membre. — Emploi des manœuvres destinées à rétablir la mobilité dans l'articulation coxo- fémorale; — rétablissement partiel des mouvements constaté deux années après le traitement.

M"^ Marie-Marguerite Couterat, âgée de dix ans, native de Montbrison, me fut amenée en octobre 1837, pour être traitée d'une ankylose de la hanche.

Cette jeune fille, d'un tempérament lymphatique, avait, à l'âge de neuf ans, fait une chute sur la hanche gauche. Elle avait aussitôt ressenti une vive douleur dans l'articulation coxo-fémorale et n'avait pu se relever. Transportée dans son lit, qu'elle ne put quitter pendant environ six mois, elle éprouva tous les symptômes d'une coxalgie aiguë, qui fut tour à tour traitée localement par l'immobilité, les calmants de toute espèce sous forme de topiques, des frictions , et ultérieurement par de larges vésicatoires. Comme au début de ce traitement, on n'avait point cherché à maintenir le membre dans une bonne position, la cuisse s'était fléchie sur le bassin, la jambe sur la cuisse, et tout le membre s'était porté dans l'adduction et la rotation en dedans.

L'inflammation étant passée à l'état chronique, cette jeune fille avait fini par pouvoir quitter son lit et marcher à l'aide de deux béquilles, en s'appuyant seulement sur le pied droit.

Je constatai, à son arrivée à Lyon, les symptômes suivants :

La malade étant couchée sur un lit et découverte, je reconnus que la hanche gauche déformée était trèssaillante en dehors, que l'épine iliaque de ce côté était

beaucoup plus élevée que celle du côté droit, et que le membre gauche était beaucoup plus court que l'autre. La cuisse était fléchie sur le bassin, la jambe sur la cuisse, et le pied dans la rotation en dedans. La mensuration me fît reconnaître un raccourcissement apparent de 7 centimètres. Il existait en outre une cambrure des reins trésprononcée. Tous les mouvements imprimés à la cuisse se transmettaient directement au bassin, et pour pouvoir en constater la présence dans l'articulation coxo-fémorale, il fallait solidement fixer ce dernier. En cherchant alors à fléchir la cuisse sur le bassin, on donnait lieu à de trèslégers mouvements dans l'articulation de la hanche, et la main, appliquée sur la jointure, percevait la sensation de craquements, indice de l'ulcération et de l'absorption des cartilages interosseux. Ces manœuvres occasionnaient d'assez vives douleurs à la malade, mais celles-ci cessaient dès que l'on n'exécutait plus de mouvements.

La marche était impossible sans béquilles, et lorsqu'elle s'accomplissait à l'aide de ces deux soutiens, le pied droit seul touchait le sol; la pointe du pied gauche atteignait le niveau de la malléole interne de son congénère.

Après avoir reconnu, à l'aide de signes qu'il est inutile de reproduire ici, parce qu'ils se trouvent décrits dans cet ouvrage, l'existence d'une ankylose fibreuse de la hanche consécutive à une coxalgie, je résolus de rompre les adhérences qui s'étaient formées, et de rendre au membre sa rectitude normale, espérant pouvoir donner ensuite à la jointure une partie de ses mouvements normaux.

Le 3 octobre, en présence de MM. Ferrand et Blanc, qui avaient bien voulu m'assister dans cette circonstance, je pratiquai l'opération suivante : La malade ayant été éthérisée et le bassin solidement fixé dans un étau matelassé, j'imprimai h la cuisse des mouvements alternatifs de flexion et d'extension, de va-et-vient, de haut en bas et de bas en haut.

Ces mouvements n'eurent d'abord que très-peu d'effet; mais en persévérant dans ces manœuvres, je finis, au bout d'un quart d'heure, par entendre des craquements, indice de la déchirure des tissus fibreux; dès lors, les mouvements de flexion et d'extension commencèrent à devenir très-marqués. Je continuai ces manœuvres pendant quelques minutes, et, après avoir obtenu en grande partie l'extension de la cuisse sur le bassin, je cherchai, par des mouvements d'abduction et de circumduction, à faire cesser l'adduction de la cuisse. Ce résultat acquis, sans avoir été obligé de sectionner par la méthode sous-cutanée les adducteurs légèrement rétractés, le membre se redressa peu à peu, et, au bout d'une demi-heure, je finis par lui rendre sa rectitude et sa longueur normale, puisque les pieds étaient au même niveau, et les malléoles internes face à face.

Le redressement étant obtenu , j 'appliquai à la partie postérieure et externe de l'articulation coxo-fémorale trois pastilles de potasse, afin de combattre par ce moyen de révulsion l'inflammation chronique de la jointure, et aussitôt après, un bandage amidonné fut placé par M. Blanc tout autour du bassin et du membre, et, par-dessus, des attelles en fil de fer mou furent assujetties par quelques tours de bandes. Je fis alors un dernier effort d'extension, pour donner au bandage et aux attelles la forme définitive qu'ils devaient garder. Je dois dire, avant d'aller plus loin, qu'à la suite de cette opération la cambrure des reins avait en partie disparu, le bassin s'était redressé, et les épines iliaques étaient sur le même niveau par rapport à l'axe du tronc.

Les suites de l'opération furent pénibles pour la malade. Les manœuvres que j'avais exécutées et les cautérisations que j'avais pratiquées produisirent, pendant quelques jours, des douleurs très-vives, qui se calmèrent peu à peu et disparurent presque complètement le hui-

tième jour après l'opération. La malade fut alors transportée à Parcieu, commune voisine de Lyon; au quinzième jour, elle put sortir du lit et faire quelques pas à l'aide de ses béquilles, son membre malade étant toujours entouré d'un bandage amidonné.

Le 25 octobre, je défis ce bandage, j'enlevai les eschares produites par la cautérisation, et, m'étant aperçu qu'il existait encore un peu de flexion de la cuisse sur le bassin, j'imprimai au membre des mouvements d'extension en arrière, et j'appliquai un nouveau bandage amidonné que je fenôtrai, trois jours après, à sa partie externe et supérieure, afin de permettre le pansement des plaies produites par les cautérisations. Ces nouvelles manœuvres ne causèrent que peu de douleur, et le bandage fut maintenu en place pendant une vingtaine de jours encore. A cette époque, c'est-à-dire le 15 novembre, je fendis le bandage dans toute sa longueur, et je vis que le membre avait conservé sa rectitude normale. Je conseillai aux parents de faire exécuter chaque jour par la cuisse, pendant cinq minutes matin et soir, des mouvements de flexion, d'extension, d'abduction et de circumduction en fixant préalablement le bassin; et, comme il était impossible, vu l'état de pauvreté de la famille, de faire acheter à cette enfant une gouttière pour immobiliser le membre dans une bonne direction pendant la nuit, et un tuteur pour la faire marcher durant le jour, je conseillai, aussitôt les mouvements faits, de réappliquer le bandage amidonné que j'avais eu soin de ne pas détruire, et de faire marcher la petite malade à l'aide de cet appareil maintenu en place par quelques tours de bandes.

Ces manœuvres imprimées à la jointure, douloureuses dès le début, finirent, au bout de dix jours, par être assez bien supportées. J'ordonnai alors d'en porter la durée de 5 à 10 minutes; et pour pouvoir mieux les accomplir, je fls construire pan M. Blanc une planchette

matelassée, sur laquelle on fixait le bassin pendant qu'à l'aide des mains on opérait successivement les mouvements de flexion et d'extension de la cuisse.

Comme traitement général, je conseillai de faire prendre à cette enfant une cuillerée à bouche d'huile de foie de morue matin et soir, de la tisane de houblon, et un bain sulfureux tous les trois jours.

Ce traitement local et général fut suivi avec persévérance pendant trois mois. Au mois de mars 4858, je revis la malade; la rectitude du membre, comme purent s'en convaincre MM. Bonnet et Pomiès, s'était maintenue en grande partie, puisqu'il n'existait qu'une trèslégère flexion de la cuisse sur le bassin ; des mouvements limités de flexion et d'extension existaient dans la jointure, et l'enfant pouvait marcher en reposant le pied gauche sur le sol sans tuteur, et à l'aide seulement d'une béquille et d'un bâton.

Cette jeune fille s'en retourna alors àMontbrison, où elle continua l'usage des mouvements ordonnés et de l'huile de foie de morue. Depuis lors, j'eus souvent de ses nouvelles; elles furent de plus en plus satisfaisantes. Enfin, le 10 octobre 1859, c'est-à-dire deux ans après l'opération, les parents, sur mon invitation, ont conduit dans mon cabinet cette jeune fille, et j'ai pu constater ce qui suit :

Cette enfant, aujourd'hui âgée de douze ans, jouit d'une très-bonne santé. A l'aide d'une simple canne, elle peut faire des courses de 2 kilomètres ; et sans bâton, elle peut marcher facilement, pendant dix à quinze minutes. Elle boite un peu, il est vrai; mais ce défaut dans la marche provient, en grande partie , de la faiblesse des muscles qui entourent l'articulation primitivement malade. Lorsqu'elle exécute quelques pas, on voit que le pied gauche repose complètement à terre.

Placée sur un lit et déshabillée, on constate une parfaite égalité de longueur entre les deux membres. Les deux

épines iliaques antérieures et supérieures sont au même niveau, et la malade peut, sans provoquer de douleurs, imprimer à sa cuisse gauche des mouvements assez étendus de flexion, d'extension et d'abduction. Sans doute ces mouvements sont loin d'être complets ; il. est même à présumer que jamais ils ne seront aussi prononcés que ceux du côté sain ; mais tels qu'ils sont, ils n'en constituent pas moins un avantage très-précieux pour cette malade, qui peut parfaitement s'asseoir. Je suis convaincu que lorsque, avec le temps, les muscles auront repris une partie de leur force, cette enfant pourra marcher sans boiter et se livrer à des travaux qui lui eussent été impossibles, si on ne lui eût point pratiqué l'opération que je viens de décrire.

IV^ Observation. — Ankylose fibreuse du genou avec flexion de la jambe sur la cuisse. — Bedressemenf, immédiat. — Guérison par ankylose rectiligne du genou.

En 1856, je fus appelé à donner mes soins à madame Desportes, demeurant rue Centrale, 53. Cette dame était atteinte d'une arthrite chronique du genou droit avec flexion de la jambe sur la cuisse. Je pratiquai chez elle la rupture de l'ankylose fibreuse qui existait; je redressai le membre, j'appliquai un bandage amidonné, ultérieurement un tuteur, et après plusieurs mois de traitement, je parvins à maintenir le redressement de la jambe et à pouvoir faire faire à la malade quelques pas dans sa chambre. La mobilité de l'articulation ne put pas être rétablie; mais du moins la rectitude du membre, qui s'est parfaitement maintenue, permet aujourd'hui à cette malade de vaquer aux travaux de sa maison, de faire même quelques courses à l'aide d'une simple canne, ce qu'elle ne pouvait accomplir précédemment, puisque la marche était complètement impossible sans deux béquilles, et sans de vives souffrances dans l'articulation tibio-fémorale.

V^ Observation. — Ankylose de la hanche avec flexion et adduction de la cuisse. — Redressement immédiat. — Cautérisation sous le bandage amidonné. — Résultat satisfaisant. — Guérison entravée imr une méningite intercurrente qui cause la mort.

En 1857, au mois de mars, on m'amena de Dôle une jeune fille de huit ans, atteinte d'une ankylose de la hanche droite consécutive à une coxalgie avec flexion, adduction de la cuisse, et déviation du pied en dedans. Je pratiquai chez cette enfant la rupture de l'ankylose dans la maison de santé de M. le docteur Conche, en présence de cet honorable confrère , de M. Bonnet et de M. Ferrand. J'obtins le redressement partiel du membre, et en les renouvelant quelques semaines plus tard, les mêmes manœuvres me permirent de redresser la cuisse presque complètement. Comme il existait des douleurs vives dans la jointure , j'appliquai une série de pastilles de potasse autour de l'articulation coxo-fémorale, et, aussitôt après, j'entourai tout le membre d'un bandage amidonné. Au mois de septembre, lorsque cette enfant s'en retourna dans son pays, je pus faire constater par MM. Bonnet, Pomiès et Bouchacourt, que le redressement du membre était à peu près complet, qu'il existait quelques mouvements de flexion dans l'articulation coxo-fémorale, et que cette enfant pouvait marcher, à l'aide de son tuteur, avec une simple béquille, sans éprouver de douleur vive dans la hanche.

Ce résultat immédiat, si avantageux, me permettait d'espérer que le résultat définitif serait des plus satisfaisants, c'est-à-dire que la malade arriverait progressivement à pouvoir marcher sans aucune espèce de soutien. Mais un mois après son retour à Dôle, cette jeune fille fut prise d'une méningite qui ne tarda pas à la faire succomber.

VI® Observation. — Anhylose de la hanche, suite d'arthrite rhumatismale avec allongement et déviation du pied en dehors. — Redressement incomplet. — Retour de la difformité.

Enfin, cette année (1839), j'ai été appelé à pratiquer la rupture de l'ankylose de la hanche chez une femme fortement constituée et âgée de quarante ans. Chez elle, j'avais affaire à une ankylose, suite d'arthrite rhumatismale avec allongement du membre et déviation du pied en dehors. Malgré les soins les plus empressés, je n'ai pu obtenir qu'un résultat tellement minime qu'il est inutile de mentionner ici les détails de l'opération. Je n'ai pu redresser que partiellement la cuisse, et encore ce résultat ne s'est-il pas maintenu.

J'aurais voulu me procurer l'observation complète d'un enfant de 12 ans, que j 'ai eu occasion de revoir cette année, et chez lequel M. Bonnet avait pratiqué dans la maison de santé de M"" Delaunay, il y a trois ans, la rupture de l'ankylose angulaire du genou, suite de tumeur blanche : je n'eusse pas hésité à la relater ici ; car, chez ce malade, natif de Saint-Bonnet-le-Ghàteau, département de la Loire, non-seulement la rectitude du membre a été obtenue ; mais même les mouvements du genou se sont en grande partie rétablis, comme a pu le constater, au mois de juin dernier, M. le docteur Vidal, d'Aix, auquel j'avais adressé cet enfant, dans le but de fortifier sa santé générale par le traitement des Eaux minérales d'Aix en Savoie.

Si tous les faits que je viens de mentionner sont loin de prouver que, dans tous les cas d'ankylose, on peut obtenir, par les procédés opératoires de M. Bonnet, des résultats immédiats ou consécutifs satisfaisants, quelques-uns, du moins, me paraissent devoir fixer la sérieuse attention des chirurgiens. En effet, si l'on songe à la pénurie des

traitements ordinaires comparée à la puissance de ceux du chirurgien lyonnais qui ont été mis en usage, on ne peut qu'applaudir aux doctrines et aux travaux qui seuls peuvent conduire à des résultats aussi avantageux.

Ce n'est pas le lieu de discuter ici la valeur de la rupture des ankyloses, de prouver que cette opération hardie n'est pas téméraire, ni de défendre l'innocuité des sections sous-cutanées, lorsqu'elles sont pratiquées suivant les règles si bien formulées par M. Jules Guérin= Toutefois, je ne terminerai pas cet article sans rappeler à ceux qui veulent pratiquer de semblables opérations que le succès dépend le plus souvent, comme j'ai pu m'en convaincre, de la mise en pratique de tous les détails, même les plus minutieux, sur lesquels M. Bonnet insistait tant et avec raison, tels que les manœuvres douces en commençant, puis graduellement plus fortes ; la confection méthodique et régulière du bandage amidonné, pour maintenir le redressement sans trop de douleur pour le malade ; l'emploi de gouttières habilement exécutées pour faire coucher les malades pendant la nuit ; enfin l'usage de tuteurs bien disposés pour permettre la marche, etc. Dans les traitements de cette nature, l'oubli des plus petits détails ses la source d'accidents qui peuvent devenir des complications fâcheuses et compromettre les résultats qui s'annonçaient au début sous les plus heureux auspices.

SUR LA RUPTURE DE i/ANKYLOSE DE LA HANCHE d'APRÉS LA MÉTHODE DE M. LE PROFESSEUR BONNET.

PAR M.ACHILLE BONNES Interne des hôpitaux de Lyon.

Pendant le cours de mon internat, j'ai recueilli, sur les maladies de la hanche, un assez grand nombre d'observations tirées de la pratique de M. Bonnet et de celle des chirurgiens qui ont adopté ses principes. Cette circonstance me permet d'entrer dans quelques considérations cliniques sur la méthode d'un maître si prématurément enlevé à la science et à l'affection de ses élèves.

Le mot Coxalgie est un mot bien vague, qui ne spécifie rien, et qui, on peut le dire, embrouille la classification des maladies de la hanche. Mais il est adopté, et nous devons le maintenir. Toutefois pour se reconnaître dans ce dédale, on est obligé de considérer le mot coxalgie comme un mot générique et d'admettre de nombreuses espèces; encore, dans ces derniers temps, a-t-on appelé de ce nom des maladies extra-articulaires, plus communes qu'on ne pense, siégeant dans les muscles ou dans le tissu cellulaire qui entoure la synoviale, mais produisant des dévia-

OBSERV. ET REMARQUES SUR LA RUPT. DE l'aNKYLOSE. 265

lions du bassin ou du membre, avec tout le cortège symptomatique de la coxalgie.

M. Bonnet a conseillé le redressement immédiat de la hanche, dans toutes les coxalgies; il redressait, comme il ledit lui-môme, quelle que fût la période de la maladie;, à l'état aigu comme à l'état chronique, lorsqu'elle s'accroît, lorsqu'elle est stationnaire et même lorsqu'elle diminue. Il conseille pourtant de s'arrêter devant l'ankylose osseuse confirmée, devant l'existence d'adhérences fibreuses trop solides pour pouvoir être rompues, enfin devant les caries, les tubercules et les signes positifs d'une constitution profondément détériorée.

Quelle est la valeur de ce redressement dans les maladies qui nous occupent et dans leurs diverses périodes?

Il est incontestable aujourd'hui (la clinique l'a démontré), que le redressement immédiat suivi de l'immobilité a, dans les coxalgies aiguës, le triple avantage de calmer la douleur, de favoriser la résolution du mal et d'éviter plus tard une difformité presque toujours certaine, puisque les cas d'arthrite de la hanche sans déviation du membre affecté sont rares; je n'en ai vu que deux cas sur plus de quarante observations. Empressons-nous de dire que le traitement mécanique ne doit pas seul être mis en pratique; M. Bonnet employait beaucoup les vésicatoires dans les affections récentes, et les cautères dans celles qui étaient plus anciennes.

Mais il est des arthrites qui ne guérissent pas en quelques semaines et qui deviennent chroniques; il s'est épanché de la lymphe plastique en dedans et en dehors de l'articulation; il se forme des adhérences fibreuses qui maintiennent les surfaces articulaires dans une fixité plus ou moins grande; ou bien, si la constitution du sujet s'y prête, ces arthrites passent à Vétat purulent, ou à celui de tumeur fongueuse. Que faire dans ces deux cas? etqu'ai-je vu dans nos hôpitaux?

Si le membre est fixé dans une bonne position, c'est-àdire dans l'extension pure et simple, soit que le redressement ait été fait auparavant, soit que, par exception, il n'y ait pas eu de déviation, il faudra chercher à reconnaître, d'après la constitution du malade, l'époque de la maladie et les symptômes actuels, s'il s'agit d'une arthrite sèche avec adhérences, ou d'une arthrite humide avec fongosités.

Dans le premier cas, celui des adhérences fibreuses de la jointure, si la maladie n'est pas trop ancienne, si, par la pression en différents points sur la hanche et par la secousse du membre, on soupçonne que l'acuïté est faible et qu'il n'existe que quelques adhérences, il faut, chez les enfants, pratiquer des mouvements artificiels lents, avec la main, comme le conseille M. Mellet, ou, s'il s'agit d'un adulte, les faire pratiquer par le malade lui-même, suivant la méthode de M. Bonnet.

Mais il ne faut point être exclusif; suivant les cas et les circonstances, on doit employer tel moyen de préférence à tel autre ; chez les enfants, les machines sont impossibles; mais chez les adultes, elles sont presque obligatoires, car il est difficile de trouver toujours des aides assez nombreux et le malade peut très-bien s'acquitter lui-même de cette manœuvre.

Si dans ses ouvrages M. Bonnet conseille les machines plus souvent que les mains des aides, cela tient à ce qu'à l'Hôtel-Dieu il avait un service d'adultes ; mais on verra par les observations I et II, qu'il employait aussi les mouvements artificiels avec les mains.

Quel que soit le mode des efforts, on rompt peu à peu les adhérences et l'on arrête ainsi les progrès ultérieurs de l'inflammation; les observations I et II démontreront l'utilité du premier moyen, et l'observation V la valeur du second.

Un fait, cité en passant, nous prouvera qu'il vaut beaucoup mieux agir d'une manière lente , que de chercher

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à rendre à une articulation sa mobilité en une seule séance.

Il y a actuellement dans les salles de l'Hôtel-Dieu un jeune garçon de 16 ans qui fut atteint, il y a six mois, d'une arthrite aiguë de la hanche. Il s'était formé une ankylose fibreuse complète, à ce point qu'il était impossible de communiquer au membre inférieur le moindre mouvement, sans faire dévier le bassin. Mais la maladie était récente et il y avait lieu de penser que la résistance ne serait pas grande. En effet, l'enfant a été endormi par l'éther, le bassin étant fixé dans l'appareil qu'a imaginé M. Bonnet, et que M. Blanc, mécanicien, a exécuté; des mouvements ont été imprimés à la cuisse pendant quelques minutes ; des craquements très-faibles se sont fait entendre et la liberté de l'articulation a été rétablie. Mais aujourd'hui 22 octobre, vingt jours après l'opération, et quoiqu'il ait été mis dans une grande gouttière propre à l'immobiliser, le malade souffre encore ; le moindre mouvement détermine de la douleur et l'on trouve, chez le sujet, la même appréhension que montrent les jeunes coxalgiques, pendant l'état aigu, à l'approche d'une main étrangère.

Mais s'il n'existe que des douleurs légères, si la maladie est assez ancienne, et si l'on ne soupçonne pas d'ankylose osseuse ou des adhérences fibreuses invincibles, il faut endormir le malade, agir énergiquement et, suivant l'heureuse expression de M. Bonnet, assouplir la jointure, mot qui résume et explique toute la partie mécanique de sa méthode. L'articulation n'ayant plus la même vitalité que dans les arthrites récemment aiguës, la réaction sera insignifiante, les dépôts plastiques n'auront pas lieu, car la synoviale est déjà épaissie et presque dénaturée; et quand un repos de deux ou trois semaines aura calmé la douleur, les manœuvres seront utiles. Il faudra alors user, corroder ces tissus anormaux, lisser l'articulation par le frotte-

ment répété des surfaces articulaires les unes contre les autres.

Pour les tumeurs fongueuses , quand la déviation du membre existe, il faut, à l'exemple de M. Bonnet, opérer toujours le redressement, à moins que la constitution du sujet et l'état de la hanche, autant qu'on peut en juger par les signes extérieurs, ne le défendent.

On a beaucoup exagéré dans ces derniers temps l'efficacité absolue que M. Bonnet attribuait à la partie mécanique de sa méthode dans cette première catégorie de coxalgies, et quelques auteurs ont pensé que ce chirurgien éminent avait pu s'être fait illusion sur la valeur de ses procédés orthopédiques. Qu'un novateur exagère un peu la portée de sa découverte, je l'accorde; maia, en lisant l'ouvrage de M. Bonnet, on voit qu'il n'exagérait rien ; il insistait avec persévérance sur le traitement local et sur le traitement général, et il ne redressait jamais une articulation phlogosée ou fongueuse sans l'entourer de cautères, ou sans placer de la pâte de Canquoin dans les trajets fistuleux, pour modifier la vitalité des tissus et les animer le plus profondément possible.

Dans ces cas graves de tumeur blanche, le redressement fait promptement disparaître la douleur, et prévient, si la guérison a lieu, une déformation désagréable et gênante; mais d'après plusieurs faits que nous avons observés, il ne contribue que faiblement à la guérison elle-même. En effet, si l'altération est telle que des abcès doivent se former et se porter au dehors, l'application de la méthode n'y saurait mettre obstacle. Il faut alors agir localement et généralement; s'il s'agit d'une tumeur fongueuse, il faut employer les cautères superficiels ou profonds pour déplacer l'irritation, mettre le malade dans des conditions d'hygiène telles que cette lymphe plastique, qui forme la base des fongosités et qui est arrêtée dans son organisation par une constitution scrofuleuse et détériorée, puisse

passer à l'état fibreux, et subir, comme le dit M. Bonnet, les transformations que nous observons tous les jours dans les bourgeons charnus des plaies qui se cicatrisent.

Dans les hôpitaux, on ne trouve pas les conditions voulues pour résoudre ce problème; aussi, les résultats obtenus hors de leur enceinte, sont-ils bien supérieurs. Nous avons vu à l'établissement orthopédique de M. Pravaz, de Lyon, un enfant dont nous citerons ailleurs l'observation et qui a dû certainement sa guérison et la vie même aux bonnes conditions hygiéniques que le régime, l'air libre, le soleil et l'exercice permettent de réaliser dans une maison de santé de premier ordre. Il s'agissait chez cet enfant d'une luxation spontanée avec tumeur blanche, et l'on sait dans quel état les pauvres malades atteints de cette affection s'en vont de nos hôpitaux, quand la mort ne les y a pas retenus.

Pour ne pas dépasser les limites qui me sont posées, je laisserai hors de mon cadre ces cas graves devant lesquels M. Bonnet reculait et déclarait sa méthode inapplicable, tels que les tuyneurs blanches avancées avec lésion profonde des os, trajets fistuleux, tubercules, ou bien ankyloses osseuses confirmées. Je ferai toutefois remarquer que, même dans ces cas, on peut encore, à une certaine époque, tenter le redressement; c'est lorsque l'altération osseuse semble complètement guérie, comme dans la remarquable observation publiée par M. Barrier, au commencement de cet appendice.

Dans un article intéressant publié , en 1858, par la Gazette hebdomadaire, sous le titre de coxalgie musculaire, M. Verneuil parle de certains malades qui arrivent dans les hôpitaux avec une déviation considérable du bassin^ et tout le cortège symptomatique de la coxalgie. Les mouvements volontaires sont souvent nuls, et les tentatives du chirurgien pour suppléer à la volonté du malade sont même parfois sans résultat. Le moindre effort produit de

la douleur. Le bassin est dévié de son axe naturel et la marche, si elle est possible, ne peut s'effectuer sans claudication. Enfin, si la maladie est ancienne, le membre peut être atrophié. L'existence d'une affection articulaire delà hanche, est le premier diagnostic qui se présente à l'esprit ; mais un examen plus attentif montre qu'il s'agit seulement d'une rétraction musculaire simulant la coxalgie.

Si, en effet, on endort le malade par l'éthérisation qui place les muscles dans les conditions les plus favorables au relâchement, on est étonné de voir avec quelle fticilité le redressement s'opère par des efforts même modérés ; avec quel succès rapide l'immobilisation par le bandage amidonné, et plus tard, les mouvements artificiels au moyen des machines, remédient à la douleur et ensuite à la roideur de l'articulation.

Dans ces cas de coxalgie musculaire, l'anesthésie seule permet de porter un diagnostic exact , et la méthode de M. Bonnet y rencontre les circonstances les mieux faites pour établir Tutilité du redressement immédiat, de l'immobilisation et des manœuvres propres à ramener les fonctions de la motilitéà leur état normal.

Ce n'est pas que la rétraction musculaire ne soit quelquefois, comme M. Barrier l'a remarqué et comme je l'ai observé moi-môme, un obstacle insurmontable. Gela arrive surtout, quand la rétraction des muscles est la cause principale, pour ne pas dire unique, de l'ankylose apparente. Ces cas, très-simples au premier abord, sont les plus rebelles à une thérapeutique efficace, si on ne prépare pas les voies de la guérison par des sections souscutanées plus ou moins nombreuses.

J'ai signalé les cas de coxalgie oii la méthode de M. Bonnet est applicable, et où j'ai pu en constater les heureux résultats. Pour terminer, il me reste quelques mots à dire sur le redressement en lui-même et sur l'importance des sections musculaires.

1° Obtient-on toujours un redressement complet pendant l'éthérisation? en général, oui; dans certains cas, non. Plusieurs fois le malade étant profondément endormi, nous avons vu l'opérateur et ses aides se retirer fatigués, et la déviation du membre considérablement diminuée persister encore. Dans ces cas, M. Bonnet coupait les muscles qui résistaient ; ou bien, une fois le bandage appliqué, il se contentait de coucher le malade dans sa grande gouttière et de lui faire prendre une posilion contraire à celle qu'il avait avant l'opération. C'est ainsi qu'il faisait pencher le sujet du côté sain, quand le membre malade était dans l'abduction , ou du côté affecté, quand c'était au contraire l'adduction qui l'emportait, espérant par cette nouvelle position amener à la longue quelque heureux changement.

A l'appui de cette manière d'agir, nous signalerons l'observation d'un jeune garçon qui avait eu un rhumatisme articulaire aigu, et chez lequel l'affection rhumatismale avait particulièrement sévi sur la hanche droite. Le malade avait pris une mauvaise position ; la cuisse s'était fléchie, et s'était portée dans une abduction prononcée. Quand toute inflammation eut disparu, les muscles restèrent rétractés et la déviation persista ; les douches de vapeur, les frictions excitantes ou calmantes n'eurent aucun résultat, et le malade, envoyé dans une salle de chirurgie, fut placé sous la direction de M. Delore. Le malade, endormi par l'éther et fixé dans l'appareil de M. Blanc, fut redressé sur-le-champ et placé dans une gouttière, après l'application préalable du bandage amidonné. Comme il était resté encore un peu de déviation, on fit incliner le malade du côté sain; au bout de quinze jours, le jeune malade se leva et marcha. Quelques jours après, il fut débarrassé de son bandage et sortit, vingt-un jours après l'opération, parfaitement droit, sans aucune claudication, ne conservant qu'un peu de raideur dans les mouvements.

Quand, en une seule séance , on n'a pu obtenir un redressement complet, une nouvelle opération devient nécessaire; mais elle doit être entreprise à quelques semaines de distance de la première, alors que toute inflammation a disparu.

Une remarque que nous avons pu faire, surtout dans les coxalgies avec flexion et abduction, c'est que, même après un redressement complet et au bout de plus d'un mois, la déviation s'est en partie reproduite. En eff'et, le bandage amidonné prescrit par M. Bonnet pour maintenir le redressement, ne remplit pas toujours le but qu'il en attendait. M. Bonnet l'avait bien reconnu; aussi, employaitil, pour le consolider, un carton très-fort, distribué par plaques longitudinales tout autour de la hanche, et il recouvrait en outre le bandage d'attelles en fll de fer pour maintenir le bassin. Malgré ces précautions, quand la maladie, déjà ancienne, est encore aggravée par la rétraction des muscles, par une forte incurvation des lombes, par une certaine habitude vicieuse de la hanche et de la colonne lombaire, en un mot, lorsque les déviations secondaires existent depuis longtemps, le bandage amidonné devient insuffisant. En séchant, il ne se moule plus sur les parties, et laisse des vides; les muscles, dont la rétraction avait été vaincue un moment, mais non pas abolie, agissent sur le point de leur insertion qui devient mobile, et la déviation principale se reproduit. La cuisse ne pouvant se mouvoir, c'est le bassin qui s'infléchit sur le côté malade, et ramène l'abduction.

Il reste donc encore à imaginer un moyen de maintenir fixement le bassin. L'extension et la contre-extension faites aux extrémités des membres peuvent bien servir de quelque chose, en empêchant un peu le basculement latéral du bassin, mais cela ne suffit pas. Le bassin, k cause de sa mobilité sur la tête des fémurs, bascule souvent alors même que les membres sont fixés : les rapports réguliers

de l'articulation cessent, les surfaces articulaires s'immobilisent ou se soudent dans une mauvaise direction, et la difformité articulaire, qu'on croyait détruite par le redressement opératoire, se reproduit à l'insu du chirurgien. Le problème n'est donc jusqu'ici qu'en partie résolu. Aussi pensons-nous qu'une tige mobile, facile à raccourcir et à allonger, qui d'un côté serait fixée à la gouttière ellemême, et qui de l'autre viendrait appuyer sur l'os iliaque du côté le plus élevé du bassin , pourrait maintenir le redressement des hanches et éviter peut-être ainsi une seconde opération. Ce moyen est une vue purement théorique, qui a besoin d'être sanctionnée par l'expérience; mais il nous paraît praticable et susceptible de quelque résultat heureux.

Les opérations de redressement échouent quelquefois par l'omission des détails. C'est ainsi que nous avons vu un enfant de dix ans, atteint d'une tumeur fongueuse de la hanche gauche et dont le membre était dans la flexion et l'abduction, après avoir été complètement redressé par l'opération, sortir de sonbandage au bout de trois semaines, avec la cuisse fléchie directement sur le bassin, ou plutôt avec le bassin directement fléchi sur les deux membres. Pour redresser cet enfant, il fallut une seconde séance qu'il eût été facile d'éviter, si le jeune sujet eût été maintenu tout à fait immobile dans la gouttière. Mais il est difficile, surtout dans un hôpital , de faire rester les enfants tranquilles ; le bandage se rompt ou se déforme ; l'enfant porte le tronc en avant; le bassin est entraîné dans un sens ou dans l'autre; la cambrure des reins se produit et la déviation revient.

On doit également surveiller la marche des malades. Il faut les faire marcher avec des béquilles , ou mieux encore avec un chariot, comme M. Berne, chirurgien en chef de la Charité, en a eu l'heureuse idée pour faire promener ses petits malades. Ce chariot qui rappelle tout à

BOMSET. 18

fait ceux dont se servent les enfants qui apprennent à marcher, a sur les béquilles l'avantage de ne pas forcer les malades à pencher le corps en avant, et de prévenir ainsi la flexion du bassin sur les cuisses.

2° En finissant, je ne dirai qu'un mot des sections musculaires, et je citerai deux cas oii ces sections ont seules rendu le redressement possible. J'ai eu quatre fois l'occasion de voir pratiquer la section sous-cutanée des muscles de la hanche, et dans aucun cas, il n'y a eu le moindre accident. Si je ne cite à la fin de cette note que deux observations , c'est que les malades qui font le sujet des deux autres sont encore à l'hôpital et en appareil , ces sections ayant été faites, il y a un mois , par M. Valette et par M. Baumers. Du reste, les enfants dont il s'agit marchent sans béquilles et vont à merveille. Tous les deux étaient atteints de coxalgie musculaire, l'un par cause rhumatismale , l'autre simplement par suite d'une mauvaise position qu'il avait été obligé de garder au lit, pendant deux mois, pour une fracture des condyles du fémur. Dans ces deux cas, il y avait flexion et adduction du membre. Les muscles que j'ai vu sectionner étaient les adducteurs, les fléchisseurs et les muscles qui s'insèrent à la tubérosité ischiatique. 11 n'y a eu ni hémorrhagie, ni suppuration, et les suites ont été des plus simples. M. Bonnet introduisait le ténotome à plusieurs centimètres du point qu'il voulait sectionner, et il coupait les muscles de dedans en dehors, c'est-à-dire, le tranchant tourné du côté de la peau. MM. Valette, Baumers et Berne ont sectionné de dehors en dedans et avec non moins de succès. Ces sections sont bien moins dangereuses à la hanche qu'au genou; aussi, M. Bonnet hésitait-il toujours, quand il fallait faire la section des tendons du creux du jarret; quant au tendon du triceps, il le coupait volontiers.

J'ai passé en revue les différents temps de la méthode de M. Bonnet, et j'ai cherché à les apprécier d'après les faits

que j'ai eus sous les yeux. Il m'est à présent facile de conclure. M. Bonnet a fait faire un grand pas au diagnostic et au traitement des affections articulaires ; il a montré qu'aujourd'hui, il n'y a qu'un traitement efficace pour les coxalgiques, c'est le redressement immédiat : ce traitement, entre des mains prudentes et habiles, peut seul guérir ou améliorer des maladies que l'on abandonnait trop volontiers aux dernières ressources de la nature médicatrice.

Il ne m'appartenait peut-être pas à moi, son dernier interne, de porter un jugement sur l'œuvre du maître; mais puisqu'on a bien voulu en appeler aux souvenirs et aux appréciations de l'élève, je les consigne ici pour aider à la solution d'une question grave qui préoccupe à juste titre les chirurgiens de notre temps.

I" Observation. — Coxalgie aiguë de la hanche, suivie d'ankylose avec raccourcissement considérable. — Redressement en deux opérations. — Section des adducteurs et du droit antérieur de la cuisse. — Cautérisation sous le bandage amidonné et immobilisation. — Mouvements artificiels. — Guérison en six mois et demi.

Le jeune Guillot, âgé de douze ans, fut atteint, il y a dix mois, de douleurs sourdes dans la hanche gauche, sous l'impression du froid humide, et peu à peu la cuisse se porta légèrement dans l'adduction et la flexion. Le malade fut obligé de garder le lit pendant plusieurs mois. Insensiblement les douleurs disparurent, mais la claudication persista, et quand le malade arriva à THôtel-Dieu , à la clinique chirurgicale, le 26 octobre 4857, il était dans l'état suivant :

L'ankylose de la hanche est complète ; on ne produit aucun mouvement de flexion et d'extension. Le malade éprouve un peu de douleur quand on exécute des tentatives d'abduction. La cuisse du côté malade va croiser la

cuisse saine à la réunion de son tiers inférieur et de ses deux tiers supérieurs, de telle sorte qu'il y a 25 centimètres de raccourcissement. La claudication est trèsprononcée, et l'enfant ne peut marcher sans bâton.

Le 4 novembre, le malade est endormi, et le bassin est fixé dans l'appareil de M. Blanc. M. Bonnet fait des manœuvres de traction et de refoulement sur la cuisse malade ; il exécute la flexion et l'extension; des craquements nombreux se font entendre. Au bout de quelques minutes, toute déformation a cessé ; on met des pastilles de potasse tout autour de la hanche, et on applique le bandage amidonné.

Le 8 novembre, quatrième jour après l'opération, le malade marche avec son bandage ; mais il a encore une tendance à projeter son corps du côté malade.

Le 27 novembre, il y a de la raideur dans la hanche, sans gonflement ni douleur; la position du membre est très-bonne ; mais le malade conserve la mauvaise habitude de plier la colonne vertébrale, quand il marche.

Pendant tout le mois de décembre, on le soumet aux mouvements artificiels.

Au commencement de janvier 18o8, on constate un peu de raideur et de difficulté dans l'extension ; on endort de nouveau le malade, et M. Bonnet lui fait la section souscutanée des adducteurs et du droit antérieur; il fait ensuite exécuter au membre des mouvements étendus et le met dans un appareil amidonné, et dans une grande gouttière.

Quelque temps après, la mobilité est rendue au membre, et le malade sort le 8 avril 1838, en bon état, boitant à peine, et jouissant de mouvements très-étendus. De l'avis de M. Bonnet, ce résultat était un des plus beaux qu'il eût obtenus.

IP Observation. — Coxalgie aiguë avec raccourcissement et légère adduction. — Redressement immédiat et cautérisation sous le bandage amidonné. — Guérison complète.

Marie Rabut, âgée de cinq ans, demeurant à Lyon, d'un tempérament lymphatique et d'une constitution faible , ressentit, vers la fin de mars 1858, une légère douleur dans la banche droite. La claudication fut immédiate, et deux jours après l'enfant fut obligée de garder le lit. Cataplasmes, applications narcotiques.

L'enfant, continuant à souffrir, fut portée chez M. Bonnet. Le membre était dans la flexion et dans une légère adduction ; la hanche était enflée, douloureuse; les moindres mouvements occasionnaient des cris, et la raideur musculaire était telle que le bassin était toujours entraîné, dès qu'on voulait étendre la cuisse.

L'opération fut faite le 15 avril 1858, dans une maison de santé, trois semaines après le début de la maladie.

L'enfant est endormie* le bassin est fixé dans l'appareil de M. Blanc. On constate l'intégrité complète de l'articulation ; pas de craquements ; le redressement est facilement obtenu. On applique six pastilles de potasse autour de la jointure, sous le bandage amidonné; la petite malade est placée dans une gouttière double et transportée chez elle.

Soulagement immédiat, légère fièvre.

Quinze jours après, l'enfant marche avec des béquilles.

Le 14 mai, on enlève le bandage qui répand une odeur infecte.

L'enfant est bien redressée ; à peine si l'on constate une légère flexion de la cuisse sur le bassin. On commence alors les mouvements artificiels qui peuvent s'eflectuer dans une grande étendue.

Au mois de juin, toute douleur a disparu; la marche est facile; point de claudication.

L'enfant a passé l'hiver dans une santé parfaite. Je la vois au commencement d'octobre 1859 : elle saute, court, ne se plaint de rien. On ne saurait distinguer quelle est l'articulation qui a été malade; les cicatrices des cautères attestent seules que c'est la hanche gauche. L'enfant a grandi ; les deux membres ont la même longueur, le même volume et la même force.

III* Observation. — Coxalgie chronique {tumeur fongueuse), avec allongement et adduction. — Redressement immédiat. — Cautéinsation sous le bandage amidonné. — Guérison complète.

Un enfant âgé de cinq ans et demi, d'un tempérament lymphatique, demeurant à Lyon, fut atteint, dans le mois de novembre 1857, d'une douleur dans la hanche gauche avec claudication pendant trois jours.

Au mois de janvier 1858, fièvre muqueuse assez grave, puis en février, même année, la claudication reparaît, avec une douleur qui va peu à peu en augmentant.

Au mois d'avril, M. Valette, chirurgien ordinaire de l'enfant, appelle en consultation M. Bonnet, qui conseille les vésicatoires et le bandage amidonné. Le bandage est seul appliqué; mais trois semaines après, les douleurs étant plus vives, M. Bonnet est de nouveau appelé. Il conseille le redressement immédiat du membre qui était dans la flexion et l'abduction.

L'enfant est opéré le 22 avril 4858; éthérisation; le bassin est fixé dans l'appareil de M. Blanc, et l'on commence le mouvement. L'on rompt des adhérences; des craquements se font entendre; l'articulation devient libre dans tous les sens.

Autour du grand trochanter, on applique des traînées de pâte devienne, puis le caustique de Canquoin, en form.e

de fer à cheval; par-dessus bandage amidonné; après quoi, l'enfant est placé dans une gouttière double.

Les jours suivants, fièvre, douleur, urines briquetées, appétit et sommeil perdus. Au bout de dix jours, ces symptômes s'étaient fort amendés.

Le 16 juin, on enlève le bandage sali par la suppuration. On constate une diminution notable du gonflement. La mobilité est assez grande et l'absence de douleur est complète. A cette époque seulement, l'enfant commence à marcher avec des béquilles, puis on lui donne un tuteur ; mais il continue à coucher dans la gouttière jusqu'au mois d'août.

Les mouvements artificiels sont commencés le 18 juin et exécutés par les mains du père lui-même pendant six mois, trois fois par jour, avec des séances de dix minutes. M. Bonnet avait recommandé d'agir lentement, de ne rien brusquer et de s'arrêter dès que l'enfant pousserait un cri.

Au mois d'octobre 1859, je ne puis voir l'enfant qui est à la campagne; mais j'apprends du père, homme intelligent et qui a suivi attentivement la maladie de son fils, que l'enfant va très-bien, que tous les mouvements sont possibles, qu'il peut se baisser, se lever à volonté et sans aucune souffrance, qu'il a quitté son tuteur depuis quelques mois, et qu'on a de la peine à faire croire qu'il ait eu une si grave maladie de la hanche. L'enfant a bien repris ses forces et les deux membres ont le même volume.

IV^ Observation.* — Coxalgie chronique droite avec allongement, flexion et abduction. — Ankylose. — Redressement immédiat pendant Véthérisation. — Cautérisation sous le bandage amidonné. — Immobilisation, puis mouvements artificiels. — Amélioration considérable et guérison. — Mort un an après par la rupture d'un anévrysme. — Autopsie.

Jacques Roussillon, âgé de trente-six ans, d'une bonne

constitution, entre le 19 octobre 1858 à l'Hôtel-Dieu, et est couché salle Saint-Philippe, n" 22, dans le service de M. Bonnet.

Commémoratifs„ — Le malade raconte qu'à l'âge de quinze ans, il fut atteint d'une maladie de la hanche droite, qui l'obligea à garder le lit pendant six mois. La cuisse était fléchie et dans l'abduction ; le pied droit venait toucher le genou gauche. Abcès qu'on ouvrit avec le bistouri, à la partie supérieure et interne de la cuisse près des bourses; soulagement immédiat ; guérison complète au bout de quelques semaines.

Le malade était guéri depuis plusieurs années et exerçait la profession de boulanger, quand, il y a six ans, c^està-dire quinze ans après la première maladie, survint une douleur dans la même hanche ; il n'y fît d'abord aucune attention ; mais quatre ans après, la douleur devenant plus vive, il entra à l'Hôtel-Dieu dans une salle de médecine. On lui appliqua plusieurs cautères en forme de fer à cheval autour de la hanche. Le soulagement fut médiocre et il sortit de l'hôpital au bout de deux mois, avec une légère claudication. Il alla travailler aux usines métallurgiques d'Ûullins, où il liprouva beaucoup de fatigues : la douleur, la claudication augmentèrent, et il arrive à l'Hôtel- DieU; pouvant à peine se traîner.

Examen du malade. — Roussillon dit ressentir une douleur au genou droit et tout le long de la cuisse du môme côté. Examiné au lit, dans le décubitus dorsal, il présente les phénomènes suivants : lorsque les reins appuient sur le lit et que les épines iliaques sont au môme niveau, la cuisse droite est dans la flexion et l'abduction, la jambe est fléchie sur la cuisse et le talon à la hauteur du genou sain. Si on étend le membre inférieur droit, le bassin se dévie, s'incline en bas et à droite et subit un léger mouvement de rotation en avant. L'épine iliaque droite est alors de 2 centimètres plus basse que la gauche et dans une

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position plus antérieure, le talon droit dépasse le gauche de 3 centimètres, et tout le membre est dans la rotation en dehors.

Dans cette dernière position, l'axe du corps qui passe par le sternum et l'ombilic coupe en se prolongeant la jambe gauche, tandis que, si on replace le bassin dans sa position ordinaire, cet axe passe entre les deux membres, et le genou droit porté en dehors en est éloigné de 25 centimètres. Les mouvements volontaires sont nuls; dans les tentatives de redressement de la cuisse le bassin est toujours entraîné. En fixant le bassin d'une main et en soulevant le membre malade de l'autre, on constate à peine un très-léger degré de flexion et d'extension : il y a donc soudure à peu près complète du bassin avec la cuisse, et, comme le faisait remarquer M. Bonnet, qui fit de ce malade le sujet de sa dernière clinique et de sa dernière opération, la soudure était si avancée que le membre sain qui restait passif dans tous ces essais de flexion et d'extension, subissait un tressaillement dans les parties molles, toutes les fois que Ton brusquait les mouvements d'extension.

Quand le malade est debout, la fesse droite paraît déformée et aplatie ; le creux de la fesse a disparu ; le membre malade est porté en avant et en dehors. Le patient ne peut rapprocher les deux membres inférieurs, sans élever le bassin du côté sain. Le membre du même côté est entraîné et ne touche le sol que par la pointe du pied. La marche est difficile et fatigante; le malade se tord en marchant. Il lui est difficile de s'asseoir, et quand on lui présente une chaise, il avance sa jambe infirme avec la portion correspondante du bassin, de sorte que le bassin exécute un mouvement de rotation d'arrière en avant, et l'ischion gauche appuie seul sur la chaise. Il ne peut ramasser un objet placé devant lui, sans être obligé de porter la jambe malade en arrière. Les deux hanches ont le même volume ; mais la droite a les parties molles plus

dures, plus résistantes. Tel est l'état du malade avant l'opération qui eut lieu le 15 novembre 1858.

Opération. — Le malade est éthérisé. ï/ankylose persiste malgré le profond sommeil dans lequel il est plongé et qui relâche ses muscles. M. Bonnet saisit la cuisse à sa partie inférieure et lui imprime suivant son axe une série alternative de tractions et de répulsions. De violents craquements se font entendre dans l'articulation ; la main y perçoit des frottements rugueux. Le membre devient plus mobile.^ On exécute la flexion, puis l'un après l'autre tous les mouvements de la cuisse, en terminant par la circumduction.

Les mouvements étant devenus plus faciles tout en restant incomplets, surtout l'adduction, on procède au re- ■ dressement. On porte la cuisse dans l'extension, et on la ramène par des tractions convenables dans la direction de l'axe du corps. Sept pastilles de potasse sont appliquées autour de l'articulation, et le membre malade est assujetti dans la position qu'on lui a donnée par un bandage inamovible (amidonné) qui embrasse le bassin. Pour mieux assurer l'immobilité, on place le malade dans la grande gouttière de M. Bonnet.

Suites de l'opération. — Les trois premiers jours, légère douleur dans la hanche droite, et un peu de fièvre. Il a bientôt accusé moins de douleur qu'avant la rupture de l'ankylose. L'appétit revient vite. Quinze jours après l'opération, promenade dans la salle avec des béquilles.

Au bout d'un mois on enlève le bandage; les eschares tiennent à peine ; la suppuration est peu abondante ; la difformité du malade est notablement diminuée ; il y a encore un peu d'abduction et de flexion de la cuisse sur le bassin ; par conséquent un peu de cambrure des reins, quand on étend le membre; mais, pour que les épines iliaques soient au même niveau, il n'est plus nécessaire que le talon vienne à la hauteur du genou opposé; il suffit qu'il arrive à la par-

tie moyenne du mollet. Les mouvements communiqués à l'articulation, le jour même de l'opération, persistent dans toute leur étendue et n'occasionnent aucune douleur. Le malade continue à marcher avec les béquilles, mais à la fin de janvier, un bâton lui suffit, et il descend dans les cours.

Au mois do février, M. Barrier, qui a remplacé M. Bonnet que la mort est venu nous enlever, prescrit les mouvements artificiels. Le malade est allongé sur un banc ; on fixe le bassin avec un lac placé transversalement sur le bassin et tordu sous le banc au moyen d'un morceau de bois auquel on imprime des mouvements de , rotation. Une corde est attachée à l'extrémité du membre, et va s'enrouler sur une poulie suspendue entre deux lits ; le malade peut ainsi lui-même faire les mouvements.

Depuis février jusqu'en mai, le malade ou des mains complaisantes impriment des mouvements à l'articulation tous les jours pendant dix à quinze minutes, quelquefois même matin et soir.

Roussillon sort de l'hôpital le 10 mai, dans l'état suivant : les épines iliaques ne sont pas tout à fait à la même hauteur ; la droite est un peu plus basse que la gauche ; le talon droit dépasse le gauche d'un demi-centimètre. Les mouvements de flexion et d'abduction sont un peu plus étendus, mais ils ont surtout gagné en souplesse; l'adduction est toujours impossible; la rotation en dehors persiste.

Le malade peut s'asseoir et s'enfoncer dans une chaise; il se baisse facilement, et peut saisif les objets placés à ses pieds, sans être obligé, comme auparavant, de porter la jambe en arrière. La marche est facile, avec une claudication très-légère, et le membre droit se porte en dehors à chaque pas. La santé générale est bonne, sauf une douleur précordiale dont se plaint quelquefois le malade (1).

(1) La suite de cette obsenation a été rédigée par M. le docteur Dron, „ chef de clinique chirurgicale, qui a suivi le malade lors de son opération par M, Bonnet.

Il retourna aux forges d'Oullins où il était frappeur, et l'exercice améliora son état au point qu'il marchait avec la plus grande aisance et qu'il exécutait les travaux les plus pénibles de son métier.

Maladie intercvrrente . — Dans le mois de septembre 1859, des symptômes morbides d'une autre nature et dont il souffrait depuis quelque temps, se manifestèrent avec une intensité inaccoutumée. Il se plaignit de dyspnée, de douleurs dans la moitié gauche de la poitrine. Il entra de nouveau à THôtel-Dieu, salle Saint-Bruno, service de M. Vernay, qui reconnut un anévrysme de l'aorte faisant saillie au niveau de l'angle interne et supérieur de Tomoplate gauche.

Nous l'examinâmes alors avec soin au point de vue de l'aifection delà hanche. Il marchait très-bien et s'asseyait facilement sur une chaise ; mais pour s'asseoir dans son lit il portait en dehors la jambe droite, La flexion nous parut s'approcher de l'angle droit sans l'atteindre ; elle ne s'exécutait pas directement, mais en se combinant avec l'abduction. Ce dernier mouvement était peu étendu, plus cependant que l'adduction, le moins aisé de tous.

Les progrès de l'anévrysme furent très-rapides, et, après avoir craché le sang pendant plusieurs jours et présenté une anxiété précordiale très-intense, Roussillon mourut le 21 octobre.

Nécropsie. — A l'autopsie, on constata un anévrysme de l'aorte développé à l'union de la crosse avec la portion descendante, anévrysme qui, après avoir érodé le corps des six premières vertèbres dorsales et les côtes gauches correspondantes, s'était ouvert dans la cavité pleurale du môme côté.

L'état de la hanche droite fut surtout l'objet de nos recherches. Pas de difformité bien saillante ; un examen attentif nous montre un allongement d'un centimètre et demi du membre droit inférieur, correspondant à une inclinaison pareille du bassin, et une rotation en dehors

peu marquée, Le bassin solidement fixé par des aides vigoureux, nous constatons que le mouvement de flexion de la cuisse sur le tronc n'atteint pas le degré que nous avions cru reconnaître sur le vivant, tout en restant trèsévident. Le membre peut être porté en dehors ; mais ces mouvements d'abduction et surtout d'adduction sont très- limités. La rotation en dedans est impossible.

En examinant les parties molles qui entourent l'articulation, nous remarquons une altération graisseuse incomplète du psoas iliaque. Le long de son tendon qui n'est pas rétracté, se voit une masse fîbro-graisseuse, jaunâtre, trèsrésistante, se terminant au niveau de l'éminence iléo-pectinée, par un renflement noirâtre, fongueux au centre, ressemblantà des restes d'ancienne membrane pyogénique. Ce sont probablement les traces de l'abcès qu'avait autrefois présenté le malade. Les adducteurs commencent à subir l'atrophie graisseuse ; ils sont tendus en raison de la rotation en dehors du membre. Les muscles superficiels et profonds delà régionpelvi-trochantérienne ne présentent pas d'altération bien marquée.

La capsule articulaire augmentée de volume d'une façon générale, a, en arrière, une épaisseur d'un demi -centimètre. Elle est, en ce point, rétractée, très-résistante et en maintenant le grand trochanter rapproché de la tubérosité sciatique, elle fixe le membre dans la rotation en dehors. La capsule est renforcée de plusieurs ostéophytes. Deux à la parties supérieure^ développés à la face interne du bourrelet cotyloïdien, paraissent avoir été, lors de la rupture de l'ankylose, séparés violemment d'autres ostéophytes que présente la tête du fémur. Ce qui le ferait croire, c'est la configuration réciproque des surfaces osseuses qui s'adaptent parfaitement, bien que les frottements aient émoussé les saillies et effacé en partie les dépressions. Sur la paroi interne de la capsule existe un troisième ostéophyte volumineux et indépendant.

Les surfaces articulaires sont libres. Pas de traces du ligament rond ; son insertion sur la tête du fémur a même disparu. L'arrière-fond de la cavité cotyloïde n'est indiqué quepar quelques dépressions peu marquées. Ces surfaces articulaires sont recouvertes par un cartilage altéré, dépoli, raviné, très-aminci en certains points où l'on pourrait le croire absent. En quelques endroits il présente un aspect granuleux, premier degré de l'altération velvétique ; dans d'autres, il se laisse dissocier en faisceaux perpendiculaires à la surface d'implantation, quand on le gratte avec l'ongle.

La synoviale vasculaire dans les culs-de-sac n'est pas fongueuse, mais offre de nombreux tractus fibreux qui s'implantent sur les surfaces osseuses.

La tête du fémur a la forme d'un segment d'ovoïde, dont la base se dirige obliquement en arrière et en bas. Elle est hérissée de productions osseuses de nouvelle formation dont les unes forment une couronne à sa base et les autres prolongent son sommet en dedans et en bas. Son volume est considérable ; elle présente 22 centimètres de circonférence dans sa partie la plus renflée, 8 centimètres de son sommet à son point de jonction avec le col, et 6 centimètres! dans son diamètre transversal. Cette tête est portée par un col irrégulier, beaucoup plus gros qu'à l'état normal (4 cent. | de diamètre) et dont l'axe semble faire avec celui de la tête un angle obtus d'environ 120 degrés, ouvert en arrière. Mais une section qui divise le col et la tête suivant leur longueur, montre que cette apparente déviation du col estdue aux ostéophytes qui l'entourent et qui, plus développés en dedans, forment là comme un troisième trochanter qui dépasse le grand de 4 centimètres en avant. Cette section permet aussi de constater l'éburnation du tissu osseux de la tête, conséquence d'une ancienne ostéite condensante.

^La cavité cotyloïde est agrandie; son diamètre vertical

SUR LA RUPTURE DE l'aNKYLOSE. 287

mesure 6 centimètres, son diamètre transversal 7 f, et sa profondeur, calculée à partir du bord libre du bourrelet, 4 centimètres.

M. le docteur Ollier a examiné au microscope les tissus altérés. Les cartilages articulaires lui ont présenté une substance fondamentale granuleuse creusée de cavités cinq à six fois plus vastes qu'à l'état normal et renfermant de nombreuses cellules cartilagineuses remplies elles-mêmes de granulations. Cette disposition se remarquait surtout dans les parties qui présentaient l'altération velvétique. Le tissu musculaire malade a offert l'altération graisseuse à divers degrés: dans certains points disparition complète des fibres musculaires remplacées par de grosses gouttes huileuses et des fibres de tissu cellulaire; dans d'autres points infiltration graisseuse simple des fibres musculaires.

Le tissu de cicatrice, trace de l'ancien abcès, a présenté des fibres élastiques et des fibres de tissucellulairemêlées à beaucoup de graisse.

Après avoir dépouillé l'articulation coxo-fémorale des parties molles, mais avant d'ouvrir la capsule, nous avons de nouveau cherché à apprécier l'étendue des mouvements. Le fémur est maintenu dans un certain degré de flexion (20 degrés ; angle de 160° avec le tronc), que masquait sur le vivant la projection du bassin en avant et en bas. Le mouvement de flexion ne s'exécute pas directement, mais, comme nous l'avions déjà remarqué, se combine avec l'abduction. Son étendue ne dépasse pas 40 degrés de sorte que dans le maximum, de flexion il reste encore entre le fémur et le bassin un angle de 120 degrés. Cette flexion est limitée par la résistance de la capsule en bas et en arrière et par la rencontre des ostéophytes développés sur la tête, d'une part, et dans le bourrelet cotyloïdien, de l'autre.

Il n'y a de bien évident que ce mouvement de flexion.

L'adduclion est empêchée par la saillie osseuse considérable que j'ai comparée à un troisième trochanter et par la rétraction de la capsule, surtout en arrière et en haut. L'adduction proprement dite, un peu mieux accusée, est bientôt limitée par la résistance des faisceaux internes de la capsule et la saillie del'ostéophyte, signalée au sommet de la tête du fémur.

REMARQUES

Ainsi un homme qui était incapable de marcher et de se tenir debout sans soutien, a pu, après la rupture de l'ankylose de la hanche et le redressement du membre, marcher aisément, s'asseoir avec facilité et reprendre ses rudes travaux de forgeron. L'excellence de la méthode de M. Bonnet ne reçoit-elle pas de ce fait une éclatante confirmation ?

Mais entrons dans les détails de l'observation. L'ankylose était bien réelle; l'anesthésie, tout en amenant la résolution musculaire complète, ne l'avait pas fait disparaître. D'ailleurs, on ne sentait point de muscles rétractés et les violents craquements qui se sont fait entendre lors de l'opération, ne pouvaient dépendre que de ruptures osseuses.

L'autopsie l'a prouvé en montrant autour des surfaces articulaires, de part et d'autre, des couronnes d'ostéophytes dissociés.

La capsule altérée jouait sans doute un grand rôle dans la production de cette ankylose ; mais les principales lésions existaient dans les os.

L'immobilité complète, aidée par une active dérivation, a éloigné les accidents inflammatoires, et quand on a enlevé le bandage les formes normales étaient à peu près rétablies. Cette variété d'ankylose avec allongement, abduction et rotation en dehors est celle où l'on obtient le

plus difticilement le retour à la conformation naturelle. La mauvaise position du membre persiste toujours à un plus ou moins faible degré, et chez notre malade la difformité était devenue si peu apparente qu'un œil non prévenu s'y serait trompé.

Quant au rétablissement des fonctions, il n'échappera à personne que le résultat n'a pu être qu'en proportion de la somme d'efforts tentés pour l'obtenir.

Or, on n'a peut-être pas assez insisté sur cette partie du traitement. Les appareils ingénieux de M. Bonnet n'ont pas été employés. Un seul mouvem.ent artificiel a été exécuté, la flexion; et c'est le seul qui se soit rétabli en partie. Aurait-on pu obtenir davantage, sous ce rapport, par des manœuvres plus complètes et plus longtemps prolongées? Les altérations osseuses qu'a révélées l'autopsie permettent assurément d'en douter. Mais, en principe, il n'en est pas moins logique de chercher le rétablissement des mouvements après la rupture del'ankylose, surtout si l'on a affaire à un sujet plus jeune que notre malade et à une affection moins ancienne.

Ce rétablissement partiel des mouvements, démontré d'une manière irréfutable, est le fait capital de notre observation. Ce point n'avait pas encore été prouvé; et l'on avait pu croire que toujours l'ankylose rectiligne succédait à l'ankylose angulaire. Il est certain qu'il est facile de se faire illusion sur les mouvements qui se passent dans la hanche, en raison de la mobilité qu'acquièrent alors les articulations lombaires. Nous y avons été trompés nousmêmes ; jusqu'àl'autopsie, nous avions criées mouvements beaucoup plus étendus qu'ils ne l'étaient en réalité. Mais enfin ils existaient; la flexion pouvait s'exécuter dans une étendue de 40 degrés ; et ce succès, tout incomplet qu'il soit resté, est bien fait pour engager les chirurgiens à suivre dans ces tentatives la voie que leur a tracée le regrettable professeur de Lyon.