II

Des indications de l'opération dans les cas de coxalgie chronique.

Quand il s'agit de coxalgies chroniques, le problème du redressement devient plus difficile à résoudre. Aussi, tout d'abord, est-il nécessaire de distinguer diverses catégories. J'en établirai trois importantes :

10 Quelquefois la coxalgie chronique s'accompagne de déviation considérable.

2° Parfois , en même temps que la déviation , existent des abcès; souvent des trajets fîstuleux persistent encore et fournissent une suppuration plus ou moins abondante.

3° Enfin, la coxalgie chronique, avec ou sans suppuration, peut être sans déviation, ou tout au moins ne s'accompagner que d'une déviation légère.

Première variété. — Coxalgies chroniques avec déviation plus ou moins prononcée sans suppuration. — C'est pour les malades de cette catégorie que la méthode de M. Bonnet peut être employée le plus fréquemment. Seulement, la facilité pour réaliser l'opération varie beaucoup.

Quelquefois, en effet, des efforts légers amènent rapidement un bon résultai. D'autres fois, au contraire, les efforts les plus constants n'aboutissent qu'avec beaucoup de peine, et bien souvent même le praticien devra s'arrêter avant d'avoir atteint un redressement complet.

11 est facile de se rendre compte de cette différence ; car c'est dans celte catégorie que se rencontrent les diverses variétés de coxalgies compliquées d'ankylose plus ou moins complète. Les os peuvent être soudés depuis longtemps ; ou bien les muscles contractures constituent seuls le principal obstacle aux mouvements. Dans d'autres cas, des adhérences fibreuses plus ou moins fortes

198 BERNE. OBSERVATIONS Eï REMARQUES

unissent les deux parties osseuses. Souvent même des produits ostéo-cartilagineux encroûtent ces liens de nouvelle formation , et s'opposent encore plus complètement à la mobilité. Enfin, la capsule articulaire notablement épaissie est souvent l'obstacle principal aux mouvements, et je me rappelle avoir entendu fréquemment M. Desgranges, chirurgien en chef de l'Hôtel-Dieu, insister sur ce détail d'anatomie pathologique. Il se peut encore que l'inaction trop longtemps prolongée soit la seule cause de l'impossibilité de mouvoir les parties. C'est qu'alors les ligaments se sont raccourcis; n'étant plus alternativement tendus et relâchés, ils reviennent sur eux-mêmes et, devenant plus roides, ils serrent, en les rapprochant l'une de l'autre, les surfaces articulaires. En même temps, la synovie diminue, et les muscles inaclifs s'atrophient.

On le comprend sans peine, le résultat devra varier beaucoup suivant les cas différents dans lesquels opérera le praticien.

Une distinction des plus importantes doit être faile entre les diverses variétés d'ankylose que nous venons de passer en revue.

Parfois, la coxalgie s'accompagne d'un empâtement considérable des tissus, à la racine du membre. La douleur persiste aussi plus ou moins forte, et le moindre contact fait souffrir le malade. D'autres fois, la hanche n'est pas volumineuse ; les tissus ne sont nullement empâtés ; aucune douleur n'est ressentie. Les difformités consécutives à la maladie existent pour ainsi dire seules. Cette dernière variété a reçu, à juste titre, la dénomination de coxalgie chronique sèche. Dans tous les cas où la hanche est encore douloureuse, tuméfiée, le résultat est des plus douteux, et le praticien devra reculer devant le redressement pour peu que l'état général du malade semble se prêter mai aux atteintes d'un traumatisme chirurgical toujours plus ou moins inévitable. Il y a là une question de tact qu'il

est impossible malheureusement de résoudre complètement d'avance; à chacun ses doutes, ses hésitations, son génie inspirateur. Pour moi, depuis que j'ai vu un assez grand nombre de coxalgies de cette espèce aboutir à la suppuration, sans que les malades aient été cependant soumis à aucun redressement brusque antérieur, je suis plus porté à conseiller l'opération.

Voici, à cet égard, la règle de conduite que je me suis mposée.

Pendant quelque temps, je soumets mes petits malades au traitement général qui me paraît convenable : le plus souvent, ce traitement a pour base les préparations ferrugineuses, les mélanges toniques et les bains sulfureux. De plus , j'exerce une compression locale sur la hanche malade.

Si je m'aperçois qu'une amélioration survient, j'attends encore avant de tenter le redressement du membre : le traumatisme des manœuvres aura très-certainement plus de chances d'être supporté, si les symptômes locaux et généraux ont été préalablement amendés.

Si, au contraire, au bout de peu de temps aucune amélioration n'est obtenue, je soumets les malades à l'opération, préférant pour eux courir les éventualités du redressement brusque avant la formation de l'abcès ; car la suppuration une fois formée, il ne faudra plus toucher à la coxalgie qu'avec la plus grande réserve , les chances de réussite diminuant alors de beaucoup, et les chances de gravité augmentant dans la même proportion. Une autre raison pour agir, c'est que si on laisse la maladie suivre sa marche naturelle;, des lésions plus graves vont bientôt se produire, la difformité s'exagérera, et la guérison deviendra de plus en plus exceptionnelle.

Au contraire, si l'abcès arrive après le redressement, soit par l'opération même, soit, comme je le pense, par la marche naturelle et progressive du mal, tout est loin d'être

aussi compromis que dans le cas précédent. D'abord^ par des précautions spéciales, on peut empêcher la difformité de se reproduire durant l'époque de la suppuration. En second lieu, pendant cette dangereuse période, le praticien n'aura aucune manœuvre à tenter, puisque le membre sera dans une bonne position. Enfin, l'orage passé, le malade bénéficiera des avantages d'une première opération.

Dans les coxalgies sèches, les chances favorables au redressement de la hanche sont toujours plus nombreuses. Les inflammations consécutives sont, en général, peu à craindre, et quand elles existent, rarement elles se terminant par des abcès. Le plus ordinairement le malade marche après l'application d'un ou deux bandages amidonnés.

Il est assez fréquent d'opérer des coxalgies de ce genre avec rétraction musculaire considérable. Dans ces cas, les adhérences fibreuses ne constituent qu'un faible obstacle au rétablissement des mouvements. La ténotomie bien employée fait justice de la résistance musculaire, et alors le chirurgien a souvent la satisfaction de restituer au malade et la forme du membre et sa mobilité, dernière condition qu'il est si difficile de réaliser, comme nous le mentionnerons plus tard.

Si des trajets fistuleux cicatrisés indiquent d'anciennes suppurations , il ne faudra procéder au redressement qu'avec beaucoup de lenteur et de prudence. En effet, l'ankylose résiste alors avec énergie, et comme presque toujours des caries prolongées ont modifié à la fois la tête fémorale, le col et la cavité cotyloïde, on risquerait de compromettre par de dangereuses fractures les résultats immédiats de l'opération. Il faut d'ailleurs, pour agir dans ces conditions, être bien sûr que les trajets fistuleux sont parfaitement cicatrisés, et qu'on n'aura pas à lutter plus tard contre des suppurations intarissables qui augmentent de beaucoup le péril.

La présence de ces anciennes fistules cicatrisées commande même une prudence particulière pour les suites du traitement. Ainsi, ce ne sera qu'avec beaucoup de réserve que le chirurgien devra chercher à faire acquérir de la mobilité à l'articulation, en la soumettant chaque jour à des manœuvres fréquemment répétées. On courrait le risque, en agissant sans appréhension, de réveiller les fluxions articulaires et de causer au malade de sérieuses complications.

Si l'ankylose est osseuse, on devra presque toujours reculer devant les tentatives de l'opération. Mais c'est seulement par des manœuvres ménagées et faites pendant l'anesthésie, que le praticien pourra être fixé sur ce point de diagnostic.

J'ai placé, comme on vient de le voir, dans la première catégorie d'arthrites que nous venons d'examiner,la plupart des coxalgies dans lesquelles on rencontre les diverses variétés de l'ankylose : ankylosepar repos de l'articulation; ankylose par suite d'adhérences fibreuses d'organisation variable; ankylosepar suite de contractures musculaires; ankylose par soudure osseuse, etc., etc. Existe-t-il quelques signes spéciaux pour établir avec certitude l'existence et la nature de la lésion ? L'éthérisation seule peut livrer ce secret ; et dans bien des cas encore le praticien reste indécis et ne sait s'il a affaire à une ankylose vraie, c'est-à-dire osseuse, ou à une ankylose fausse, mais complète, c'està-dire maintenue par des adhérences très-fortes.

Lorsque Tanesthésie permet de constater quelques mouvements, il est évident que le doute est en partie levé ; il s'agit d'une ankylose fausse et incomplète. Dans le cas où nul mouvement, au contraire, ne s'est fait sentir, on ne peut décider entre des adhérences très-solides ou une soudure osseuse comme cause de l'ankylose, qu'en s'enquérant avec exactitude de la date déjà ancienne de la lésion et de l'existence de quelques traces de fistules. Il

est presque certain que l'on aura à redouter une ankylose osseuse quand ces deux conditions existeront à la fois.

Il me reste, en dernier lieu, à examiner les cas dans lesquels la fausse position de la cuisse s'accompagne d'une luxation.

Cette complication, on le sait, était beaucoup plus fréquemment admise avant les travaux de M. Bonnet. Il semble, en effet, que le plus souvent la luxation n'est constituée ou simulée, que par l'agrandissement de la cavité cotyloïde qui laisse la tête du fémur remonter plus haut que d'habitude. Il est évident que, dans ces cas, il n'y a rien que de très-naturel à employer la méthode de redressement : en replaçant la tête plus bas, on diminue la difformité, et si l'ankylose peut être obtenue, la position permet alors au malade de se servir de son membre. Pour mon compte, je n'ai jamais encore rencontré de véritable luxation sans trajets fistuleux considérables, et très-certainement, je n'hésiterais pas à soumettre les malades à l'opération, si celte dernière complication n'existait pas.

En résumé, pour ce qui regarde la première variété des coxalgies, je conclus par les propositions suivantes :

1° La méthode du redressement brusque est nécessaire dans la plupart des coxalgies chroniques avec fausse position et sans abcès.

2° Je crois l'opération indiquée, même dans les cas de coxalgies à symptômes subaigus persistant sans amélioration pendant trop longtemps. Car^, si un abcès doit se produire, il vaut infiniment mieux que le malade ait été opéré avant son évolution.

3** Le résultat sera certainement d'autant meilleur que la fausse position s'accompagnera d'adhérences moins solides, qu'il y aura moins d'inflammation et que l'état général du sujet sera plus satisfaisant.

4° L'ankylose osseuse devra presque toujours être res-

pectée. Je dis presque toujours, car chez les enfants, on rencontre parfois des cas exceptionnels dans lesquels, afin de remédier à des positions complètement incompatibles avec la marche, on pourra faire courir au malade les chances d'une fracture du col du fémur.

Il y a peu d'années encore , quelques chirurgiens ont cru nécessaire, dans des cas rares il est vrai, de soumettre les malades à l'amputation du membre. Les chances ne sont-elles pas plus favorables, même avec tous les dangers des manœuvres de redressement poussées aux limites dont nous venons de parler?

Je puis du reste citer un fait heureux à l'appui de cette opinion.

Une seule fois, j'ai dû pousser les efforts de redressement jusqu'à produire la rupture du col fémoral. La position était aggravée encore par la section des adducteurs que j'avais faite tout d'abord, pensant que, leur action une fois vaincue, il me serait plus facile de redresser le membre, et cependant, je n'ai eu, jusqu'à ce jour, rien à regretter de l'événement.

L'opération est pratiquée depuis un mois et demi.

Inutile, je crois, d'avertir que toutes les précautions ont été prises pour me mettre autant que possible à l'abri des accidents à craindre. J'attache surtout une grande importance à l'application sur tout le trajet parcouru par le ténotome d'un appareil par occlusion, d'après les principes de M. Chassagnac. Actuellement, la plaie sous-cutanée est tout à fait cicatrisée sans incident notable. Déjà, deux appareils amidonnés ont été successivement mis autour de la hanche redressée, et le jeune malade peut, en s'appuyant sur son membre opéré, mais garni encore du bandage, faire le tour de son lit.

L'enfant que j'ai opéré dans ces conditions, venait de la campagne et était d'une constitution vigoureuse. Depuis deux ans , les symptômes de la coxalgie étaient

éteints. Chez lui, la cuisse était pliée sur le bassin à angle plus que droit; d'anciens trajets flstuleux existaient. Privé de son autre membre, qu'une gangrène par le seigle ergoté lui avait enlevé, ce pauvre petit malade se traînait constamment sur ses deux ischions. Grâce à l'opération que je viens de rapporter, il pourra bientôt se servir d'une béquille, et marcher avec une jambe de bois.

Deuxième variété. — Coxalgies chroniques avec fausse position et suppuration. — Lorsque les coxalgies chroniques avec déviation de la cuisse s'accompagnent ou d'abcès ou de trajets fistuleux non cicatrisés, la plus grande circonspection est imposée au praticien. Je ne me déciderais à opérer le redressement qu'avec une prudence extrême, et seulement dans les cas où, le malade étant endormi, de légères manœuvres restitueraient la forme du membre en ne faisant courir au malade que les chances peu défavorables d'un traumatisme modéré.

Si, en effet, on tente des efforts trop grands, l'inflammation profonde est ravivée, la suppuration augmente, et souvent^ les trajets fistuleux se prêtant mal k la sortie du pus, l'infection purulente ou putride menace les jours du malade, si c'est un adulte; et si c'est un enfant, ses forces se perdent par ces suppurations trop abondantes , et bientôt arrivent le marasme et la mort.

C'est ainsi qu'entraîné par le désir de réussir^ même dans des cas exceptionnellement graves, M. Bonnet a quelquefois tenté une opération dans ces conditions mauvaises, et la méthode a complètement alors échoué dans ses mains.

Mais lorsque l'observation démontre que les trajets flstuleux ne s'étendent pas profondément et que les symptômes subaigus sont passés, il est évident que le chirurgien pourra oser davantage. On comprend sans peine que le danger est alors singulièrement diminué.

Dans la première observation, lue dernièrement par M. Barrier à la Société impériale de Lyon (1), cette condition encourageante avait lieu; aussi le succès est-il venu, malgré le danger, confirmer l'indication de l'opération.

Troisième variété. — Coxalgies chroniques sans position défectueuse. — M. Bonnet avait nié, à peu près formellement, cette variété de la coxalgie. Elle existe cependant assez souvent : ainsi sur vingt-huit malades que j'ai vus passer dans mes salles, j'ai eu l'occasion de l'observer trois fois, et dans le travail si complet de M. Gibert sur la coxalgie, trois cas de cette nature sont également signalés. Le redressement est alors le plus souvent inutile; puisqu'il n'y apas de difformité, il est évident, en effet, que le praticien ne peut avoir de redressement à opérer. Quelquefois cependant la coxalgie rectiligne, si je puis l'appeler de ce nom, s'accompagne d'ankylose fausse ou complète. Est-il alors indiqué d'employer les procédés de M. Bonnet pour rendre à l'articulation sa mobilité perdue? Je ne le pense pas.

Pour moi, la méthode du redressement brusque diminue sin'gulièrement les chances des mouvements à rétablir. Quand il n'y a pas de difformités à corriger, l'indication de l'opération me paraît ne plus exister, et c'est ailleurs qu'il faut chercher les moyens thérapeutiques. On devra se borner alors à augmenter le peu de mouvements qui subsistent par des mouvements artificiels répétés chaque jour, en ayant soin de ne jamais faire souffrir les malades.

Une seule condition me paraît toutefois , dans cette variété de la maladie, permettre l'opération, en la modifiant un peu ; c'est lorsque la coxalgie chronique, sans mauvaise position , se complique d'ankylose complète, mais simplement fibreuse. Dans ce cas, il me semble pos-

(■) Voyez p. ICI.

sible d'obtenir une certaine mobilité en rompant quelques adhérences pendant le sommeil anesthésique, sans faire autre chose, si je puis m'exprimer ainsi, qu'enrayer le commencement des mouvements gradués et quotidiens. Encore sera-t-il nécessaire de ne soumettre l'articulation qu'à un traumatisme très-modéré; sans cette précaution, l'immobilité assez prolongée qui devrait lui être imposée après les manœuvres, ferait rapidement perdre au malade le bénéfice des tentatives effectuées.

Observations de coxalgies traitées par la méthode du redressement brusque.

En cherchant à tenir compte des diverses indications qu'il m'a semblé utile d'établir précédemment, j'ai pu opérer un grand nombre de coxalgies. J'aurais soin, dans les observations que j'en rapporte, d'inscrire en tête le diagnostic de la maladie d'une façon aussi complète que possible ; le lecteur jugera ainsi plus rapidement de l'ensemble des faits que je puis présenter. Je me réserve, du reste, de tracer ensuite le tableau général des résultats obtenus.

l" Observation. — Coxalgie chronique avec raccourcissement considérable. — Flexion et adduction très-prononcées. — Redressement en deux opérations avec section des adducteurs de la cuisse. — Guérison sans accident. — Bétablissement des mouvements. — Guérison confirmée depuis longtemps.

Gagnère (Jean), âgé de sept ans, d'une bonne constitution, est entré le 10 mai 1859, à la Charité, dans le service

SUR LE REDRESSEfllENT BRUSQUE DE LA HANCHE. 207

de M. Berne, salle Saint-Philippe, n" 11. Il raconte qu'il est malade depuis six mois, qu'il a séjourné longtemps dans une chambre humide, au rez-de-chaussée, qu'il prit froid et souffrit des deux jambes pendant plusieurs jours. Depuis trois mois la hanche gauche est malade. La douleur s'étend tout le long du membre. La marche est possible, mais s'accompagne d'une claudication des plus prononcées.

En examinant cet enfant dans le décubitus dorsal, on remarque d'abord que le membre inférieur gauche est amaigri, et qu'il y a un raccourcissement apparent de 17 centimètres.

Quand les lombes appuient sur le lit et que les épines iliaques sont au même niveau, le talon vient à la hauteur du mollet opposé ; la cuisse gauche est fléchie et dans une adduction considérable, le genou gauche dépasse le droit de plusieurs centimètres.

Si l'on étend les deux membres, il se produit une cambrure des reins des plus exagérées ; la perpendiculaire abaissée du sommet de la voûte peut être évaluée à environ 15 centimètres. Alors le bassin se dévie ; l'épine iliaque gauche devient plus élevée de 3 centimètres et se porte en arrière.

Il existe quelques mouvements volontaires de peu d'étendue. La flexion directe est impossible, mais si elle est combinée avec l'adduction, on peut faire toucher la poitrine par le genou. L'adduction est exagérée, et l'abduction impraticable. On sent, à la partie interne de la cuisse, une corde tendue qui devient douloureuse si l'on cherche à produire ce dernier mouvement en fixant le bassin du côté opposé.

Le grand trochanter est saillant, on sent en arrière la tête du fémur qui roule sous les doigts et ferait croire à une luxation spontanée. La fesse gauche est plus large de 2 centimètres.

Pendant la marche, la claudication est très-grande. Le

membre malade se porte directement en avant du membre sain, et l'enfant ne marche que par sauts.

Au niveau du genou, on remarque une déformation secondaire ; le genou s'est porté en dedans et la cuisse fait avec la jambe un angle ouvert en dehors, ce qui tient à ce que l'enfant, étant obligé de porter la cuisse dans l'adduction, cherche à élargir la base de sustentation en portant le pied en dehors.

Il n'y a pas de gonflement autour de la hanche.

Le 48 mai 1859, on endort l'enfant, le bassin fixé dans l'étau de M. Blanc; on essaie de produire des mouvements de va-et-vient, mais sans succès; donc, la cavité cotyloïde n'est pas agrandie. Il n'existe pas non plus de luxation spontanée : la capsule seule est distendue en haut et en arrière, ce qui permet de sentir la tête sous les doigts.

On produit des mouvements de flexion, d'extension, d'abduction et de circumduction. De légers craquements se font entendre ; après une séance d'un quart d'heure, on a corrigé en partie la déformation. Toutefois, il persiste encore un peu de flexion et d'adduction.

Bandage amidonné soutenu par des attelles ; gouttière pour immobiliser le malade.

Le lendemain, légère chaleur de la peau, mais pas de fièvre. L'enfant rit et plaisante. Au bout de quelques jours on le fait marcher avec les béquilles.

Le 12 juin, on enlève le bandage, mais l'enfant continue de coucher dans la gouttière. L'amélioration est notable. Quand les reins appuient sur le lit, le talon gauche ne vient plus qu'à la hauteur de la malléole opposée; et même en étendant les membres, la cambrure paraît bien moins prononcée. Les mouvements sont plus étendus, mais celui d'abduction reste toujours nul. La saillie du grand trochanter a notablement diminué. On continue à sentir la tête du témur dans l'adduction forcée. La claudication

est beaucoup moindre; l'enfant sautille encore et, du côté malade, il ne s'appuie que sur la pointe du pied. Des mouvements un peu brusques déterminent de la douleur dans la hanche.

Le 10 août, l'enfant marche sans douleur et sans béquilles; il appuie tout le pied à terre, et à chaque pas il porte le corps directement en arrière, comme s'il avait les reins enroidis ; cela tient à ce qu'un peu de flexion de la cuisse sur le bassin persiste encore, et à ce que l'enfant, pour ne pas déplacer son centre de gravité, est obligé de porter le tronc et la tête en arrière, toutes les fois que le membre malade appuie à terre.

Le 7 septembre 1859, nouvelle opération. Éthérisation et fixation du bassin. La corde des adducteurs faisant une résistance qu'il ne peut vaincre, M. Berne la coupe par la méthode sous-cutanée, près de la symphyse pubienne, avec un ténotome introduit de haut en bas , le tranchant dirigé en arrière. Il s'échappe à peine deux ou trois gouttes de sang. On met sur la piqûre un morceau de linge trempé dans le collodion, et on continue les mouvements. L'abduction est plus grande depuis la section, et quelques muscles profonds font seuls encore une certaine résistance à la partie interne de la cuisse. A la fin de l'opération, on exprime par la pression quelques bulles d'air qui se sont introduites sous la peau, à travers la piqûre; on fait un pansement simple; puis, comme à l'ordinaire, bandage amidonné et grande gouttière double.

Après l'opération, réaction nulle. Au bout de quatre ou cinq jours, on fait marcher l'enfant avec des béquilles; puis il va seul avec son bandage.

Le 27 septembre 1859, le bandage est enlevé; examiné le jour même, l'enfant est parfaitement redressé; les épines iliaques sont à la même hauteur. Les deux talons sont également au même niveau. Les mouvements volontaires sont faciles; l'abduction est presque complète et la mar-

BONNET. i^

210 BERNE. OBSERVATIONS Eï REMARQUES '

che est aisée. Les fesses ont le môme volume et la même hauteur. A chaque pas, le petit malade porte encore un peu le corps en arrière, sans doute par suite de l'habitude longtemps gardée de cette démarche. Du reste, aucune douleur.

Au mois de novembre, un tuteur articulé est placé pour faciliter la marche. La claudication est presque insensible. — On remarque encore une légère flexion de la cuisse sur le bassin, et par conséquent un peu de cambrure existe. — Le malade ne perçoit aucune douleur, même en restant debout une partie de la journée. — La santé est excellente. [Recueillie par M. Bonnes^ interne du service.)

IP Observation. — Coxalgie chronique double avec flexion très-prononcée des hanches et des genoux. — Bed ressèment immédiat des deux inemhres. — Déchirure de la peau pendant l'opération. — Résultat remarquable.

Romand (Auguste), âgé de onze ans, d'une constitution faible, est entré, au mois de mars 1859, dans le service de M. Berne, à la Charité, salle Saint-Philippe, n^^G.

Il raconte, et les renseignements sont confirmés par la mère, qu'au mois de novembre 1858, il fut pris, en revenant de l'école, d'une douleur subite dans la hanche droite et le genou droit. La marche était impossible et il fut obligé de garder le lit. Quelques jours après, une douleur aiguë s'empara de la hanche gauche. L'entant poussait des cris, le moindre mouvement déterminait des souffrances très-vives ; il se couchait tantôt d'un côté, tantôt de l'autre; les cuisses se fléchissaient directement sur le bassin.

La flexion augmenta peu à peu , et le malade entra

~ à l'hôpital. On constate que les cuisses sont directement

appliquées sur l'abdomen et que les talons atteignent les

fesses. On ne peut le toucher sans qu'il pleure. Du côté

gauche, la tête du fémur fait une saillie assez considérable (tant la maigreur est grande) pour faire soupçonner une luxation spontanée. Aucune trace d'abcès. •

Le 48 avril 1859, l'enfant est endormi. Le bassin est fixé dans l'appareil de M. Blanc et on commence les mouvements forcés. La résistance fut grande ; des craquements nombreux se firent entendre.

La peau de l'aine gauche céda, et il y eut une plaie de 6 à 7 centimètres de longueur; la peau du jarret gauche céda également et dans une plus grande étendue.

Après des manœuvres de près d'une demi-heure, on parvint à triompher des obstacles, et les deux membres furent étendus; pansement simple des deux plaies avec des linges enduits de cérat; bandage amidonné; gouttière double.

Les premiers jours, douleur dans les deux hanches; fièvre. Dix jours après, le malade souffrant beaucoup, on fend le bandage au niveau de la hanche, et l'on ouvre deux petits abcès sous-cutanés. Au bout de quinze jours, toute douleur a disparu. Le bandage est laissé en place pendant un mois et le malade reste dans la gouttière jusqu'au mois de juillet. Vainement on essaye alors de faire marcher l'enfant; il ne peut se tenir debout, et les moindres mouvements sont très-douloureux. Plusieurs douches électriques par induction sont pratiquées et le malade est mis à un bon régime ; on lui donne des toniques à l'intérieur.

Le 16 septembre, le jeune Romand est examiné avec soin; il commence à marcher avec des béquilles, mais très-lentement; il avance un pied l'un devant l'autre, mais en le traînant par terre, et à chaque pas, le bassin est porté en avant, tantôt d'un côté, tantôt de l'autre. Les genoux se touchent, et si l'on cherche à les écarter, il y a de la douleur.

Au lit, le malade reste presque toujours allongé, les

deux membres ont la même longueur, et la rectitude du corps est parfaite. L'enfant peut cependant s'asseoir en courbant en avant la colonne vertébrale. La sensibilité est plus vive du côté droit que du côté gauche.

Le 40 octobre, on revoit l'enfant et on constate tout d'abord une amélioration considérable dans l'état général ; l'appétit est bien revenu, les joues sont moins creuses, et le faciès bien meilleur. Les douleurs des hanches ont disparu, les genoux ne se touchent plus, et ils peuvent s'écarter assez facilement à une distance de 12 à 45 centimètres. L'enfant s'assoit , et l'on remarque que le bassin s'est un peu fléchi en avant. La marche se fait avec les béquilles; le plus souvent l'enfant s'exerce dans le chariot. Le malade a môme pu se tenir debout sans appui et faire deux pas en avant. M. Berne se propose de le soumettre aux mouvements artificiels pratiqués avec les mains, surtout du côté droit oîi la maladie paraissait moins avancée, et très-certainement au beau succès obtenu déjà, viendra se joindre, après un temps qu'il est difficile de préciser, une guérison plus complète, qui fera honneur à la méthode et au chirurgien [Recueillie par M. Bonnes, interne du service) (1).

IIP Observation. — Coxalgie chronique [un an). — Position très- défectueuse. — Raccourcissement réel. — Trois opérations de redressement. — Succès complet sous le rapport de la marche. — Difformité moindre. — Pas de mobilité conservée.

Marie Peguet, âgée de sept ans, d'un tempérament lym-

(1) Je remercie M. Bonnes de la rédaction des deux observations précédentes recueillies dans mon service. J'ajouterai qu'au mois denovembre l'amélioration obtenue chez Romand est déjà considérable. Actuellement mon jeune malade se lève d'un seul élan, et peut marcher pendant près d'une demi-heure. J'espère que bientôt cet exercice fréquent le mettra à même de bénéficier plus encore de l'opération.

SUR LE REDRESSEMENT BRlStJUE DE LA HANCHE. 213

phatique, entre le 23 mars 1859 dans mon service, salle Sainte-Marie, n° 6. La seule affection antérieure connue est un impétigo du cuir chevelu , pour lequel elle a été soignée à l'hospice de l'Antiquaille, il y a deux mois.

La maladie actuelle remonte à un an environ ; et la seule cause accusée par les parents est l'habitude qu'avait cette enfant de rester une partie de la journée assise sur les marches d'un escalier de pierres fort humide.

Etat actuel. Gonflement assez considérable de la hanche droite avec flexion du membre sur le bassin, adduction et légère rotation en dedans.

Le pli de l'aine est plus prononcé ; celui de la fesse est effacé. — La rainure, vers sa partie supérieure, est déviée à gauche.

Les mouvements spontanés sont impossibles; les mouvements communiqués se passent complètement dans les articulations sacro-vertébrales et lombaires.

Le membre malade est beaucoup plus amaigri que celui du côté opposé, et son raccourcissement apparent est de 12 centimètres, le tronc étant abandonné a lui-même.

Pour ramener les deux épines iliaques antérieures au même niveau , la malade étant couchée sur un plan horizontal résistant, on est obligé de porter le membre malade dans la flexion et l'adduction. — Cette flexion dépasse l'angle droit , et l'adduction est assez grande pour faire correspondre le genou à l'union du tiers supérieur avec les deux tiers inférieurs de la cuisse opposée. Le moindre mouvement communiqué ftiit souffrir la malade. Depuis quatre mois, l'enfant ne sort pas du lit.

Le 15 avril, la malade est éthérisée, et l'on tente la réduction. Les manœuvres , prolongées longtemps , ne donnent pas un résultat complet. Quoiqu'à un degré moindre, l'adduction et la flexion persistent encore après l'opération. — Le bandage amidonné appliqué, la malade est couchée dans une grande gouttière.

Les jours suivants, pas d'accidents. La malade souffre moins quand on essaie de la soulever du lit.

Le 9 mai on a enlevé l'appareil. La difformité s'est à peu près reproduite. L'enfant est faible et a une diarrhée presque continuelle.

Le 3 juin, on pratique de nouveau le redressement. Le résultat immédiat est plus satisfaisant. Malheureusement, les jours suivants, l'enfant est repris d'accidents diarrhéiques, qui forcent d'enlever l'appareil amidonné ; et, malgré la gouttière dans laquelle la malade est maintenue, le membre tend à reprendre sa position vicieuse.

Sur la fin du mois de juin, on parvient à faire marcher un peu l'enfant à l'aide de béquilles, La diarrhée a cessé ; toutefois, vu l'extrême faiblesse de la petite malade et la présence d'une épidémie de dyssenterie dans les salles, on la renvoie le 14 juillet dans une condition meilleure et marchant avec assez de facilité à l'aide de ses béquilles, mais conservant une difformité du membre. Cette difformité égale environ la moitié de celle qui existait au début. "■{•aîMîi; '

Au mois de septembre, Marie Peguet est ramenée de nouveau dans nos salles. Sa constitution améliorée fait espérer un résultat complet; aussi n'hésitons-nous pas à soumettre de nouveau pour la troisième fois cette enfant à une tentative de redressement.

Après l'opération, qui dure environ vingt minutes, le bandage amidonné est placé; voulant éviter une déviation nouvelle, comme dans les manœuvres précédentes , j'ai soin d'appliquer un lac extenseur sur la cuisse redressée, en même temps que j'essaie de repousser l'autre membre en haut, en faisant prendre au pied un point d'appui sur une traverse placée à la partie inférieure de la gouttière.

Au bout de peu de temps, la malade se tient droite dans le chariot ; elle s'exerce une heure environ chaque jour.

Au mois de novembre, on supprime les bandages amidonnés. — Je voulais immédiatement appliquer un tuteur; mais l'appareil ne pouvant s'adapter assez bien, je me contente, pendant quelques jours, de faire coucher la malade dans une grande gouttière.

Ces quelques jours suffisent pour ramener en partie la difformité. Néanmoins, comme la flexion ne s'est pas reproduite, la malade peut marcher avec le tuteur, et la claudication est des plus légères.

J'ai recherché alors avec plus de soin quelles pouvaient être, chez cette enfant, les conditions qui favorisèrent la reproduction si prompte de la difformité. Chez elle, il existe un raccourcissement réel qui, d'une part, résulte de l'agrandissement de la cavité cotyloïde, et, d'autre part, d'une atrophie générale de tout le membre gauche. Ce raccourcissement réel, qui, on le comprend, n'a pu se corriger, nous avait fait croire trop rapidement à la reproduction de l'accident.

IV* Observation. — Coxalgie chronique de dix mois, — Étiolement au lit depuis quatre mois. — Position vicieuse considérable. — Adduction et flexion. — Ankylose incomplète pjar adhérences assez solides. — Redressement brusque. — Bandage amidonné. — Pas d'accidents. — Succès. — OpéiX' depuis deux mois. — Pas de mouvements rétablis dans l'articulation.

Antoinette Blanc, âgée de sept ans et demi; constitution faible. Cette enfant est pâle, amaigrie, peu développée. Elle a une sœur atteinte de phthisie pulmonaire.

On attribue sa maladie à une chute qu'elle a faite il y a un an. Dans les premiers jours du mois de novembre d858, elle est tombée dans un fossé de 5 à 6 pieds de profondeur. Quelques jours après cet accident, on s'est aperçu qu'elle marchait difficilement; elle boitait, et elle accusait de la douleur dans le genou, du côté droit ; l'ar-

ticulation douloureuse était un peu plus grosse que celle du côté opposé. A partir du mois de janvier 1859, cette enfant ne put marcher qu'avec des béquilles , et dès le mois de juillet des douleurs plus violentes, qui se développèrent dans la hanche, du côté droit, rendirent tout mouvement impossible ; il fallut , dès cette époque, la porter, et encore ne pouvait-on le faire sans lui arracher des cris.

Lorsqu'elle fut présentée à notre examen, elle avait la hanche droite un peu plus volumineuse que la gauche. La cuisse du côté malade était dans la demi-flexion, l'adduction et la rotation en dedans.

Il était facile, du reste, de se rendre exactement compte du degré de la difformité, en faisant coucher la malade horizontalement sur le dos, les deux épines iliaques étant ramenées à la môme hauteur.

Pour maintenir cette position, la cuisse droite devait être fléchie sur le bassin à angle un peu plus que droit; et l'adduction était assez prononcée pour porter le genou a A centimètres à gauche de l'axe du corps.

Avec ces symptômes locaux, on trouvait les symptômes généraux suivants : anorexie presque complète, émaciation, pâleur et sécheresse du tégument externe. Tous les soirs, un mouvement fébrile caractérisé par la chaleur de la peau, la coloration des pommettes et la soif. Pas de sueur à la fin de l'accès; pas de diarrhée.

Rien du côté de la poitrine.

Le 18 septembre, la malade est soumise à l'éthérisation. On commence le redressement. La flexion et l'adduction de la cuisse persistent , malgré le relâchement des muscles. Pour rompre les adhérences, on imprime au membre une série alternative de mouvements de flexion et d'extension pendant lesquels on -perçoit des craquements trèsmanifestes.

Après la rupture des obstacles, l'extension est mainte-

nue à l'aide d'un bandage amidonné recouvert d'attelles en fil de fer.

Le soir de l'opération, la malade a quelques nausées; elle est très-agitée, et il n'y a pas de sommeil dans la nuit du 18 au 19.

Le 19, le pouls est à 160; les pommettes sont colorées. La malade ne peut prendre qu'un bouillon; mais elle ne souffre plus.

Le 20, elle est plus calme, elle a dormi. Le pouls est tombé à 150. Accès de fièvre à deux heures du soir, mais sans frisson.

Le 21, on enlève les attelles en fil de fer; le pouls est descendu à 130. Nouvel accès à la même heure que la veille ; il n'y a toujours pas de frisson au commencement de l'accès, qui se termine, au bout d'une heure, par une transpiration peu abondante.

Le 22, le pouls est à 110, et la malade peut manger un potage léger ; l'accès du soir a moins d'intensité et moins de durée que celui des jours précédents.

Le 25, le pouls est à 90. II n'y a plus de chalenr à la peau. L'accès de fièvre du soir passe inaperçu; on remarque seulement sur les trois heures un peu de chaleur sèche avec de la soif et un peu de céphalalgie. L'appétit n'est pas encore revenu; la malade ne mange presque rien. Elle continue à ne pas souffrir.

Le 9 octobre, il n'y a plus de fièvre. L'appétit se fait sentir, et à partir de ce moment l'enfant reprend des forces.

Le 13, on lui fait faire quelques pas avec ses béquilles, et les jours suivants elle continue à s'exercer à marcher. Aucune douleur ne se fait ressentir.

Le 20, on la fait marcher dans un chariot.

Quelques jours après, le bandage est enlevé. La malade ne se plaint d'aucune douleur et peut môme marcher sans appareil.

Depuis, un tuteur a été appliqué, et tout fait espérer une guérison aussi complète que possible. Sa mobilité cependant n'est pas rétablie, et tout mouvement communiqué à la cuisse se transmet au bassin.

V* Observation. — Coxalgie chronique subaiguë. — Fausse ■ position considérable. — Marche impossible depuis quatre mois. — Redressement facile. — Succès. — Marche possible. — Opéré depuis deux mois et demi. — Pas de mobi- . lité dans l'articulation coxo- fémorale.

Lechailler (Philibert), âgé de cinq ans et demi, entre le 48 août 1859 à l'hospice de la Charité ; il est couché au n° 1 de la salle Saint-Philippe.

j . Cet enfant présente des symptômes de tumeur blanche sur diverses articulations. Depuis huit mois, la hanche du côté gauche est sérieusement atteinte. Il y a quatre mois que le jeune malade ne sort pas de son lit.

Au moment de son entrée , la difformité acquise est déjà considérable. La flexion de la cuisse approche de l'angle droit; mais l'adduction est peu prononcée. A peine le genou du côté dévié dépasse-t-il de 2 centimètres l'axe du corps.

Si l'on cherche à ramener la face postérieure du fémur sur le plan horizontal, la cambrure des reins se prononce alors, et la perpendiculaire abaissée du sommet de cette cambrure sur le plan horizontal égale environ 8 centimètres.

Empâtement général de la région fessière. — Douleurs aux moindres mouvements. — Aucune mobilité dans l'articulation coxo-fémorale.

Opération le 24 août.

Le redressement s'obtient facilement. Une fois l'anesthésie produite, une partie des mouvements se passe dans l'article. — Bandage amidonné; attelles en fil de fer. Pas d'accidents consécutifs.

Jusqu'au 8 octobre, le malade est maintenu dans son bandage.

Le 8 octobre, on constate l'amélioration suivante : la déformation a en partie cessé; pour que le malade repose sur un plan horizontal, il suffit que le fémur soit légèrement fléchi, et légèrement en dedans.

La flexion du, fémur ne forme plus qu'un angle d'environ 10° avec le plan horizontal, et l'adduction est presque complète ; le condyle interne vient correspondre à une distance d'un centimètre de celui du côté opposé.

Les mouvements ne se sont pas rétablis. La moindre impulsion communiquée à la cuisse se transmet au bassin.

La région de la hanche est encore légèrement tuméfiée au niveau du pli de l'aine, où des ganglions engorgés effacent le pli génito-crural.

Le 10 octobre , le membre est placé de nouveau dans un bandage amidonné; on fait en même temps l'extension continue pour maintenir l'amélioration réalisée. — Au bout de peu de jours , le malade est placé dans le chariot; il y reste environ une heure et demie chaque journée.

Le 15 novembre, le malade peut marcher seul, à l'aide d'un bâton seulement pour s'appuyer. Les symptômes physiques de la coxalgie s'améliorent , en môme temps que la douleur a cessée et que la marche permet ainsi au malade de reprendre plus rapidement des forces.

VP Observation. — Coxalgie chronique peu ancienne. — Marclie impossible depuis deux mois. — Torsion vicieuse modérée. — Adhérences légères. — Quelques mouvements antérieurs possibles. — Opération. — Réussite. — Marche sans claudication. — Persistance de quelques mouvements.

Talluyer (Mariette), âgée de dix ans et demi, entre, le 10 du mois d'avril 1859, à l'hospice de la Charité, salle Sainte-Marie, n" 33.

Il y a deux mois, en saulant à la corde^ cette enfant fut prise subitement de douleurs vives dans la hanche droite, avec impossibilité de mouvoir le membre.

A son entrée, le 10 avril, elle est dans l'état suivant :

Décubitus sur le côté sain. — Inclinaison latérale du tronc, de telle sorte que la ligne médiane du corps prolongée passe au milieu du mollet du côté sain porté dans l'adduction; la hanche droite est saillante ; le membre est placé dans l'abduction, et la rotation en dehors, — Légère flexion, et abaissement de l'épine iliaque correspondante. — Allongement apparent de 10 centimètres. — Tous les mouvements communiqués sont douloureux; ils se passent tous dans la dernière partie de la colonne vertébrale.

En ramenant les deux épines iliaques sur le même plan, si l'on cherche à déterminer exactement la position vicieuse, on constate que la flexion mesure 25 centimètres, et l'abduction 15 centimètres. — J'entends spécifier par là, d'une part, l'éloignement du condyle interne dévié à partir de la ligne médiane; d'une autre part la perpendiculaire abaissée du creux du jarret sur le plan horizontal.

Si l'on ramène le membre malade au contact de l'autre et à la rencontre du plan horizontal, l'allongement apparent se prononce alors de 10 centimètres, et la courbure décrite par la colonne lombaire, comme nous l'avons dit précédemment, mesure au moins 8 centimètres dans la partie la plus élevée.

L'enfant ne sort pas du lit, qu'il garde presque depuis le commencement de Talfeclion.

Le 25 avril, on procède à la réduction. A peu de chose près, la difformité a disparu, après un quart d'heure d'efforts. — Soulagement immédiat dès les premiers jours, et pas d'accidents.

Le 20 juin, l'appareil est levé, et la malade placée dans

une grande gouttière. — Douche sur la cuisse. — Tonique à l'intérieur.

Depuis cette époque, Mariette Talluyer, qui a pu faire quelques pas dès les premiers jours, va de mieux en mieux ; bientôt elle reste la plus grande partie delà journée de bout et marche sans fatigue.

Elle quitte le service le 1er juillet, dans l'état suivant : l'allongement apparent est alors seulement de 2 centimètres, l'abduction de 8 cent., la flexion de 12 cent. — Ce dernier symptôme entraîne nécessairement une certaine cambrure des reins. Les mouvements de flexion et d'extension ne sont possibles que dans une limite peu étendue ; l'adduction est presque nulle.

L'enfant ne souffre plus ; elle marche sans claudication apparente. Pour cela, elle projette le membre malade dans l'abduction et la rotation en dehors ; le membre sain, au contraire, se porte, dans une légère adduction, la pointe du pied en dedans, la colonne incurvée et le tronc incliné à gauche.

VIP Observation. — Coxalgie chronique datant de neuf mois. — Position vicieuse exceptionnelle. — Adduction. — Flexion. — Rotation en dedans. — Marche possible après l'opération. — Pas d'accidents. — Opéré depuis un mois et demi.

Rabatel (Louis), âgé de six ans cinq mois, entre, le 19 septembre 1859, à l'hospice de la Charité, salle Saint-Philippe, n° 33.

L'enfant renseigne mal sur les antécédents. On voit sur la hanche des traces de vésications nombreuses. Les symptômes de coxalgie ont débuté il y a environ dix mois.

La constitution de l'enfant est faible, la pâleur et i'amaigrissement portés à un degré peu ordinaire.

Quand on fait reposer le malade sur un plan horizontal,

les deux épines iliaques étant au même niveau, le membre du côté sain complètement étendu, on constate ce qui suit :

La cuisse du côté malade est fléchie ; la flexion sur le bassin forme un angle aigu prononcé.

Le genou dépasse de 4 centimètres le niveau de l'épine iliaque du côté opposé. Ce dernier symptôme mesure en même temps l'adduction.

L'on pourrait dire que le genou dépasse de 10 centimètres le plan tangent à la face externe de la cuisse opposée.

La jambe, dans cette position, est fléchie complètement sur la cuisse ; le talon touche Tischion, et la face postérieure de la jambe correspond à toute la face postérieure de la cuisse.

Des mouvements légers se passent pourtant dans le genou; tout ce que l'enfant peut faire, c'est de ramener le talon au niveau du genou sain, et déjà, pour opérer ce mouvement, du côté malade l'épine iliaque s'élève de près de 1 centimètre.

Si l'on exagère ce mouvement pour essayer de faire reposer les deux membres parallèlement, l'épine iliaque du côté malade s'élève de plus en plus, et les reins se cambrent ; on ne peut, du reste, arriver à le faire complètement, la douleur empêchant de continuer.

La marche est tout à fait impossible; depuis cinq mois l'enfant ne sort pas du lit; le membre malade est complètement atrophié ; on sent à peine quelques mouvements dans l'articulation coxo-fémorale, et ces mouvements, pour se produire, doivent être exécutés dans le sens de l'exagération de la flexion.

Toutes ces manœuvres, malgré les ménagements qu'on y met, ne peuvent s'exécuter sans faire crier le malade.

L'opération a eu lieu, les premiers jours d'octobre, suivant les procédés ordinaires et avec les soins consécu-

tifs habituels. Après l'anesthésie, le redressement a été obtenu sans beaucoup d'efforts. Les muscles empêchaient une partie de la mobilité. Des craquements manifestes ont accusé quelques adhérences faciles à rompre.

Actuellement, 15 novembre, l'enfant se lève depuis quinze jours; au moins une heure, chaque jour, il s'exerce dans le chariot ; aucune douleur n'est survenue à ce moment.

Le bandage amidonné, refait dans plusieurs parties, reste encore appliqué. Aucun accident n'a eu lieu. Depuis que les douleurs ont cessé et que l'exercice est possible^ la santé générale s'est améliorée beaucoup.

VnP OBSERVATION. — Coxalgie chronique datant de trois ans. ^Abduction et flexion du membre. — Fausse position très-considérable. — Adhérences. — Difficultés dans les manœuvres. — Marche possible après l'opération. — Opjéré depuis un mois et demi.

Dador (Louis), âgé de neuf ans, entre le 22 juillet 1859, à la Charité, salle Saint-Philippe, n" 35.

La maladie a débuté, il y a environ trois ans, probablement sous l'influence de l'humidité.

Actuellement, quand on veut faire reposer l'enfant sur un plan bien horizontal, les deux épines iliaques étant au même niveau, on constate alors les phénomènes suivants :

1° La cuisse est fléchie à peu près à angle droit sur le bassin ;

2° Le condyle interne du fémur est écarté du plan vertical médian d'une distance de 24 centimètres;

3° Le membre est dans la rotation en dehors.

Quand on veut faire poser le fémur du côté malade sur le plan horizontal, pour rendre les deux jambes parallèles, il se produit les déformations suivantes :

1° La colonne lombaire se cambre ; la hauteur de cette cambrure peut être évaluée à 8 centimètres;

2° L'épine iliaque droite s'abaisse d'environ 3 centimètres, pendant que le bassin éprouve un mouvement de torsion en vertu duquel elle devient en même temps plus antérieure;

3» Le membre droit paraît allongé d'au moins 10 centimètres;

A° La douleur empêche d'amener le fémur jusque sur le plan horizontal.

Le malade ne peut marcher qu'avec deux béquilles, en touchant seulement le sol de l'exlrémité des orteils du côté malade, les reins fortement cambrés, le corps penché en avant.

Au moment de l'entrée du malade, la hanche est douloureuse, empâtée surtout à la racine du membre. — Le moindre mouvement fait souffrir, et, en plaçant la main sous le bassin, il est facile de se rendre compte que l'arti-^ culation coxo-fémorale ne jouit d'aucune mobilité.

Pendant quelques mois, espérant diminuer l'intensité de ces derniers phénomènes locaux, je n'entrepris aucune manœuvre. — Un traitement général fut seul institué. II était impossible, du reste, de soumettre le membre à aucun effort continu de redressement gradué. La moindre tentative de ce genre arrachait des cris au malade.

A la fin du mois de septembre, aucune amélioration n'étant survenue, je me décide à opérer, craignant peutêtre la formation d'un abcès avant que le redressement n'ait été obtenu.

. Plus de vingt minutes d'efforts n'amènent qu'un résultat incomplet, et ce n'est que tout à fait à la fin qu'une dernière tentative d'extension et d'adduction permet de faille reposer le malade sur la région dorsale, sans amener de cambrure, les épines iliaques parfaitement au même niveau.

On éprouve à ce moment une sensation bien nette d'adhérences rompues. — Les mouvements imprimés à la

tête fémorale donnent une sensation bien manifeste de rugosité assez forte.

Malgré la rapidité avec laquelle on applique le bandage, le malade se réveille, et la douleur perçue à ce moment ramène presque immédiatement les symptômes d'une difformité légère.

Actuellement, 15 novembre, un mois et demi après l'opération, le malade se lève, et un bâton pour appui lui permet de marcher assez longtemps.

Un appareil amidonné est encore appliqué.

Les seuls accidents survenus ont été un peu de fièvre les premiers jourS;, mais sans gravité, néanmoins.

La difformité persiste encore^ mais à un degré bien moindre.

Il sera possible, je crois, de la faire cesser complètement à une deuxième opération. La marche, en tout cas, est dès maintenant acquise, et nul doute que la santé générale ne bénéficie rapidement sous l'influence heureuse de cette amélioration locale.

IX^ Observation. — • Coxalgie tj^ès-ancienne, guérie depuis deux ans. — Ankylose osseuse. — Anciens trajets fistuleux.

— Flexion à angle plus que droit. — Adduction. — Perte de l'autre membre. — Le malade se traîne sur ses ischions.

— Opération : section des adducteurs ; fracture du col du fémur. — Pas d'accidents consécutifs. — Opéré depuis un mois et demi.

J'ai déjà parlé de ce fait en traitant des indications de l'opération dans les cas de coxalgies compliquées d'ankylose osseuse. Quelques mots me suffiront aussi pour rappeler l'observation.

Au mois de septembre, je reçus dans mes salles un jeune enfant de huit ans. Il présentait les symptômes suivants :

Le membre du côté droit manquait en partie. La jambe

avait été éliminée par suite d'une gangrène que le seigle ergoté avait produite.

Du côté gauche, la cuisse était fléchie à angle plus que droit sur le bassin. Le pauvre enfant, de nature trèsvive, du reste, en était réduit à se traîner sur ses deux ischions.

Il est important d'ajouter que tout symptôme de coxalgie actuelle avait complètement cessé; des trajets fisluleux persistaient encore comme traces, mais la cicatrisation était complète.

J'essayai de redresser le membre dévié, pour donner à l'enfantla possibilité de marcher droit en se servant d'une jambe de bois et d'une béquille.

L'opération fut tentée les derniers jours du mois de septembre.

Dès les premiers efforts, il fut aisé de s'apercevoir que la résistance à vaincre était considérable. Les adducteurs de la cuisse me paraissant opposer un sérieux obstacle, je les sectionnai par la méthode sous-cutanée. Malgré tout, la résistance ne cessait pas. Un effort plus énergique permit cependant au membre de s'étendre subitement; mais j'éprouvai à ce moment la sensation bien nette d'une fracture qui venait de s'opérer au col du fémur.

Les chances me parurent bien défavorables. Il était urgent, néanmoins, de placer mon malade dans les conditions les meilleures, pour chercher à conjurer le danger.

J'appliquai tout d'abord avec un soin extrême, sur les piqûres faites à la peau, un appareil par occlusion, en établissant une compression exacte sur tout le parcours du ténotome. Un bandage amidonné fut placé, avec les précautions les plus grandes, et le malade couché dans une grande gouttière.

Les premiers jours, quelques accidents fébriles me

firent craindre de sérieuses complications. Pendant trois jours, les douleurs furent assez vives, et l'enfant restait sans sommeil. Je n'aperçus cependant aucune rougeur inflammatoire au niveau de l'aine. J'administrai quelques préparations de digitale, et peu après le calme revint.

A.U bout de quinze jours, j'enlevai une partie du bandage, pour m'assurer de la cicatrisation de la plaie souscutanée. La guérison était complète de ce côté.

Il y a aujourd'hui plus d'un mois et demi que le malade est opéré. Aucun accident n'est survenu ultérieurement, et l'enfant, comme je 1 ai déjà mentionné, peut faire le tour de son lit en se maintenant droit sur son membre fracturé.

X^ Observation. — Coxalgie chronique sub-aiguë. — Abduction et flexion du membre. — Première opération. — '• Pas d'accidents. — Amélioration.

Benoîte Sandidier, âgée de onze ans et demi, entrée le 12 mai 1859 à la Charité, salle Sainte-Marie, n° 24.

Depuis un an, sans autre cause connue que l'exposition fréquente à la pluie et aux intempéries atmosphériques, cette malade éprouve des douleurs dans la hanche et le genou gauche. Depuis trois mois, ces douleurs se sont aggravées et la malade boite. Depuis quinze jours seulement, l'enfant est alitée et les moindres mouvements développent des souffrances très-vives. Il y a de la fièvre.

La malade, placée dans une salle de médecine, est soignée comme rhumatisante pendant trois semaines.

Le traitement employé qui consista principalement en révulsifs , n'ayant au bout de ce temps amené aucun changement, on la fait passer dans une salle de chirurgie.

On constate alors que le membre malade est dans l'abduction avec légère rotation en dehors, allongement

apparent, abaissement de l'épine iliaque correspondante et flexion peu prononcée.

Si l'on cherche à déterminer cette position vicieuse^ on constate que la flexion mesure 12 centimètres, l'abduction 7 centimètres, l'allongement apparent près de 7 centimètres et la cambrure des reins, lorsqu'on porte le membre dans l'extension, 7 centimètres. La malade souffre au moindre attouchement. La contraction musculaire ne permet pas de préciser rigoureusement la quantité de mouvement possible dans l'articulation.

L'atrophie musculaire n'est pas très-prononcée.

Le 20 juin, on procède à la réduction qui est facilement obtenue; appareil amidonné; gouttière.

La malade est immédiatement soulagée dans les premiers jours qui suivent l'opération.

Elle ne se lève cependant qu'au bout de quinze jours environ. L'affaiblissement , suite des souffrances antérieures et des accidents de diarrhée assez graves, ont tellement accablé la malade, que l'aide de deux personnes est nécessaire pour la soutenir quelques pas seulement.

Le lA, on enlève l'appareil : la difformité s'est reproduite en partie. Toutefois, la malade continue à aller de mieux en mieux, et sortie 21 juillet pouvant marcher une partie de la journée avec ses béquilles.

Il était indiqué de tenter un nouveau redressement, mais une épidémie très-meurtrière de dyssenterie, qui sévissait alors dans les salles de médecine, nous fît craindre de prolonger trop longtemps le séjour de cette enfant.

XI* Observation. — Coxalgie chronique datant de dix-huit mois. — Symptômes sub-aigus. — Abduction et flexion du membre. — Insuccès après une première opération. — Deuxième tentative. — Réussite. — Mort du croup.

Berlhe Gourdon, âgée de cinq ans et demi, entrée

SUR LE REDRESSE31ENT BRUSQUE DE LA nA!\CHE. 229

à la Charité le 22 avril 1859, salle Sainte-Amélie, n° 7. L'affection remonte à dix-huit mois. L'enfant est d'un tempérament très-lymphatique. A son entrée, on constate l'état suivant :

Décubitus sur le côté gauche ; la hanche droite est saillante; le membre de ce côté fléchi se porte dans l'abduction, et la rotation en dehors.

Des douleurs très-vives sont encore accusées dans le genou du côté malade. Les mouvements spontanés sont nuls, ceux que l'on veut déterminer se passent complètement aux dépens de la colonne lombaire.

Si l'on cherche à se rendre un compte exact de la position vicieuse, on constate que la flexion de la cuisse, qui est presque à angle droit, mesure 25 centimètres au creux du jarret. L'abduction est de \S centimètres. L'épine iliaque du côté malade est abaissée de 3 centimètres. La cambrure des reins ne peut s'évaluer au juste; il est impossible en effet de ramener complètement la cuisse au contact du plan horizontal. Les douleurs s'y opposent. Le membre n'est pas atrophié. Depuis quelques jours seulement la marche est impossible.

J'essaie pendant quelque temps de ramener graduellement le membre à une bonne position; mais les souffrances que la malade ressent, malgré toute la prudence avec laquelle j'agis, ne me permettent pas de continuer ; et l'opération est décidée.

Le redressement s'obtient sans efforts bien grands; il est manifeste cependant que des adhérences cèdent.

Quinze jours après, le premier appareil est levé. Le résultat paraît alors bien imparfait; une partie de la flexion persistant encore, la marche n'est pas possible même avec des béquilles. A peine la petite malade peut-elle se tenir droite.

Le 2 juillet, l'état ne s'améliorant pas, je procède à une nouvelle réduction qui est cette fois plus facile. Après l'o-

péralion, la malade est maintenue plus exactement dans une grande gouttière.

Au bout de peu de jours, la marche est possible. Il suffit de soutenir l'enfant en lui donnant la main.

L'amélioration semblait devoir être complète, lorsque le 20, des symptômes de croup se manifestent, et le 22, la malade succombe.

Il fut impossible de procéder à l'autopsie.

XIP Observation. — Coxalgie chronique datant d'un an. — Tumeur blanche fongueuse. — Crainte d'abcès. — Opération. — Ankylose fibreuse. — Adhérences rompues. — Réussite. — En voie de traitement.

Françoise Froget, âgée de onze ans et demi, entre à la Charité le 28 octobre 1859, salle Sainte-Amélie, n" 19.

Malade depuis un an; depuis deux mois seulement, la marche est impossible ; la douleur, très-vive au moindre mouvement communiqué, arrache des cris à la malade. L'enfant est couchée sur le côté sain; le membre droit fléchi est porté dans l'abduction; la hanche est saillante; la colonne lombaire est fortement incurvée.

Autant que la chose peut se faire, car les souffrances trop aiguës empêchent de placer les deux épines iliaques antérieures au même niveau, la position vicieuse peut s'apprécier en disant : La flexion est, à peu de chose près, à angle droit. L'adduction ramène le genou à la rencontre de la partie moyenne de la cuisse opposée.

Le raccourcissement apparent est de 10 centimètres; la cambrure des reins ne peut être évaluée; la malade souffre trop, en effet, quand on veut faire toucher au plan horizontal le membre dévié. La hanche est volumineuse, empâtée à la racine de la cuisse.

Je l'opère quelques jours après son entrée; car, je redoute la formation d'un abcès avant que le redressement ne soit obtenu. Aucun accident ne survient.

Les efforts pour ramener la cuisse à une bonne direction, ont dû être cependant d'une certaine violence. Une fois Tarticulation assouplie dans ses mouvements, il a été facile de percevoir des craquements manifestes, surtout pendant que l'abduction s'exécute.

Quinze jours après, la malade se lève et la marche est possible à l'aide du chariot.

Xnp Observation. — Coxalgie chronique datant d'un an et demi. — Flexion et adduction du membre. — Opération. — Adliéj^ences fibreuses. — Craquements dam V articulation. — Pas d'accidents. — Marche possible.

Marie Léoutad, âgée de neuf ans et demi, d'un tempérament lymphatique scrofuleux, entre à la Charité, le 20 octobre 1859, salle Sainte-Amélie, n° 20.

Cette enfant est malade depuis un an et demi. Depuis six mois les douleurs perçues dans la hanche gauche sont devenues plus vives, et la marche n'est plus possible qu'à l'aide de béquilles, l'enfant s'appuyant un peu sur la pointe du pied gauche. Examinée au lit, la malade est coiichée sur le côté sain ; le membre est fléchi et dans l'adduction; la hanche saillante; la colonne vertébrale est cambrée. Si, ramenant les deux épines iliaques sur le môme plan, et le tronc étant appliqué sur le plan horizontal, on analyse la position vicieuse, on constate que le membre malade est fléchi à angle droit, à peu près; cette flexion mesure en hauteur 21 centimètres, depuis le creux poplité jusqu'au plan horizontal.

L'adduction est telle que le genou vient à la rencontre de la partie moyenne de la cuisse saine un peu au-dessous de ce point.

Le membre malade étant étendu autant qu'il est possible jusqu'à la rencontre du plan horizontal du lit, et au contact de l'autre jambe, le raccourcissement apparent

est alors de 7 centimètres, et la courbure de la colonne mesure 12 centimètres.

Aucun mouvement volontaire n'a lieu dans l'articulation, et la douleur est vive, dès qu'on essaye d'en communiquer. Les tentatives d'abduction font surtout souffrir la malade.

Il n'y a pas de raccourcissement réel ni d'engorgement des parties voisines de l'articulation.

Le membre malade est atrophié.

L'opération du redressement est faite comme à l'ordinaire, sans circonstances notables. Aujourd'hui, l'enfant est opérée depuis trois semaines. Aucun accident n'est survenu; la bonne position s'est bien maintenue, et pendant près de deux heures chaque jour, l'enfant s'exerce dans le chariot. Je ne doute pas qu'au bout de quelques mois, après l'emploi des toniques, l'usage de l'électricité localisée et des bains sulfureux, un résultat complet ne soit obtenu.

XIV® Observation. — Coxalgie fongueuse. — Déformation considérable. — Flexion et adduction du membre dévié. — Redressement brusque et application de quatre pastilles de potasse. — Sept mois après, développement d'un abcès. — Tendance à la reproduction de la difformité. — Précautions à prendre.

A mon entrée dans les salles de la Charité, je trouvai au n° 45 de la salle Saint-Pierre, un malade opéré par mon prédécesseur, le professeur Valette.

L'opération avait eu lieu le 15 janvier 1859. A la suite du redressement, quatre pastilles de potasse ont été appliquées sous le bandage amidonné.

Au mois d'avril , déjà plusieurs fois , les appareils avaient été changés; l'enfant couchait alors dans une grande gouttière. Je continuai la médication précédente : toniques à l'intérieur, huile de foie de morue, pansement des escharres.

Au mois de juillet seulement, les plaies de la cautérisation sont cicatrisées. A ce moment, l'enfant est sorti de la grande gouttière. La marche commence à être possible avec deux béquilles ; le malade ne quittait pas le lit au moment où il fui opéré.

La difformité, très-exagérée d'après les renseignements sûrs qui me sont communiqués, esta ce moment peu considérable et je constate l'état suivant :

Pour que le malade repose sur un plan horizontal et que les deux épines iliaques soient au même niveau, il faut que la cuisse soit fléchie sur le bassin ; l'angle que le fémur forme alors avec le plan horizontal peut être évalué à 20 centimètres seulement.

Il y a une adduction très-légère et le membre est un peu dans la rotation en dehors.

Quand le malade ramène ses deux jambes parallèlement sur le plan du lit, il se produit une légère cambrure des reins, qui peut être évaluée à 2 centimètres de hauteur, du centre de la cambrure au plan horizontal.

Le membre malade paraît raccourci; ce raccourcissement est peu considérable, et, par une traction légère, l'on ramène facilement le talon du côté malade au niveau de celui du côté sain.

Il ne se passe pas de mouvement dans l'articulation de la hanche. La marche est possible à l'aide d'une béquille qui, de préférence, est tenue du côté gauche. L'enfant peut même marcher un instant en se servant de sa béquille comme d'un bâton.

Le membre du côté malade est un peu atrophié, bien moins cependant qu'à l'entrée du malade à l'hôpital.

Depuis le mois de juillet, l'amélioration fut rapide. La constitution semblait meilleure; les forces étaient revenues ; les douleurs de la hanche étaient presque éteintes et l'empâtement de la région fessière diminuait sensiblement.

Au mois d'octobre, la marche devenait possible avec un bâton seulement, et même le malade pouvait faire quelques pas sans appui.

Peut-être, à ce moment, le jeune malade abusa-t-il un peu de son rétablissement. Les douleurs, en effet, n'avaient jamais cessé complètement ; et malgré cela, l'enfant se récréait chaque jour en marchant pendant plusieurs heures.

A la fin d'octobre, la hanche se tuméfia un peu plus, le repos au lit devint obligatoire , et bientôt la formation d'un abcès fut manifeste. Enfin, de jour en jour, la difformité se reproduisait avec toutes ses formes.

Pour y obvier, j'ai placé l'enfant dans une grande gouttière; et une extension continue a été pratiquée avec soin sur le membre malade.

Au bout de quelques jours, le membre étant ramené à une bonne position, je me décidai à ouvrir largement l'abcès.

Depuis trois semaines, la suppuration s'écoule assez abondante encore, mais en quantité moindre qu'au début ; et tout me fait espérer qu'une fois cet accident conjuré, notre jeune enfant pourra de nouveau recouvrer les avantages de la première opération.

J'ai placé cette observation parmi celles qui ont été compliquées d'accidents. Je crois cependant que les manœuvres n'ont en rien coopéré à la production de l'abcès; et que si l'opération n'eût pas été faite avant la formation du pus, l'état du malade eût été plus grave.

J'ai, du reste, insisté déjà sur ma manière d'envisager ce point du traitement de la coxalgie.

XV^ Observation. — Coxalgie chronique datant d'un an. — Position vicieuse; flexion et adduction du membre. — Opération. — Dyssenterie. — • Trois mois après, abcès et reproduction de la difformité.

Je range l'observation suivante parmi les insuccès et les

accidents que j'ai éprouvés; je crois cependant qu'il serait injuste de trop accuser les manœuvres. Le succès trèscertainement n'a pas suivi notre opération ; je pense néanmoins que si l'enfant n'eût pas eu à supporter le danger d'une dj^ssenterie grave, l'amélioration obtenue d'abord eût persisté, peut-être actuellement la guérison serait-elle complète.

Granger, Jean, âgé de huit ans et demi, entré le 24 mai, couché au n° 49 delà salle Saint-Pierre, à la Charité.

Les symptômes de la coxalgie datent du mois de novembre 1858. Au moment où nous le voyons, la marche est impossible même avec des béquilles.

La déformation est considérable. Ainsi :

1° La cuisse est fléchie à angle droit sur le bassin, lorsque l'on fait reposer le malade sur un plan horizontal , et que les deux épines iliaques sont ramenées au même niveau.

2° 11 existe une adduction prononcée; le condyle interne du fémur dévié dépasse de 4 centimètres au moins le plan latéral externe de la cuisse droite.

3° La rotation en dedans est assez forte pour que la face interne de la cuisse malade puisse toucher facilement la face antérieure du membre opposé.

Si l'on veut amener le fémur sur le plan du lit^ alors la cambrure des reins se prononce; elle mesure environ 12 centimètres.

L'épine iliaque droite s'élève de 2 centimètres et demi.

Le membre malade paraît raccourci de 10 centimètres.

L'opération par redressement a lieu au mois de juin. Aucun accident ne survient, et le bandage amidonné est enlevé vers les derniers jours du mois.

A ce moment, la difformité a de beaucoup diminué, et l'enfant peut marcher en s'aidant de béquilles.

Je voulais procéder à un redressement définitif, lorsque

le malade est atteint d'une dyssenterie grave, qui se complique ensuite d'une anasarque générale avec épanchement de sérosité, dans les plèvres, le péritoine. Les accidents ne furent pas mortels. Après l'emploi de larges vésicatoires, et l'usage des toniques à l'intérieur, la santé se rétablit peu à peu; mais pendant plus d'un mois le membre dévié resta sans appareil. Le malade se plaignait de la gouttière, elle lui fut enlevée.

Actuellement, la déviation est redevenue aussi considérable qu'au début, et depuis le mois d'octobre un abcès s'est manifesté (15 novembre).

En résumé, j'ai présenté 15 observations de coxalgies de nature diverse, traitées par la méthode du redressement brusque. — Sur ces quinze opérations :

9 peuvent être comptées comme cas de réussite ;

2 ont été suivies d'une amélioration notable ;

2 fois des accidents sont survenus; une fois, 9 mois après les manœuvres; une fois, 3 mois après ;

2 malades, opérés depuis trois semaines, sont encore en voie de traitemens; mais ils peuvent, dès maintenant, être considérés comme sérieusement améliorés.

Remarques sur la méthode du redressement brusque ou immédiat dans la coxalgie.

Il me reste actuellement à examiner les trois questions suivantes :

1° La méthode de M. Bonnet est-elle dangereuse?

2° Quels sont les résultats que le praticien est en droit d'en attendre?

3° Peut-on espérer, après l'avoir employée, rendre aux articulations une certaine mobilité?

1° La, méthode de M. Bonnet est-elle dangereuse ?

Sij'enjugeais par les opérations déjà assez nombreuses que j'ai tentées, les dangers seraient peu graves, quand on opère sur des enfants.

Plus de vingt-cinq fois j'ai dû, dans diverses conditions, redresser des malades atteints de coxalgies compliquées de fausse position; jamais je n'ai vu d'accidents sérieux être la conséquence des manœuvres.

Un seul de mes malades eut un abcès de la hanche trois mois après l'opération. Chez lui le redressement obtenu avait tout d'abord permis la marche avec des béquilles, un mois après la première tentative. Au moment où j'espérais en venirà une deuxième opération pour amener un résultat plus complet, le jeune malade fut atteint d'une violente dyssenterie. Bientôt après, comme je l'ai rapporté dans mon observation, une anasarque générale se déclarait avec épanchement dans les plèvres et dans le péritoine. Les symptômes cédèrent peu à peu à un traitement médical; mais on conçoit quelle détérioration profonde l'économie avait eu à subir, et combien il serait injuste de trop accuser la méthode, pour un tel accident survenu ultérieurement.

Peut-être invoquera-t-on le peu de gravité de la maladie pour expliquer l'innocuité des opérations que j'ai laites. Cependant, chez tous les sujets qui se sont présentés à moi, la coxalgie existait depuis longtemps ; chez tous, la marche était à peu près impossible môme avec des béquilles^ et chez la plupart, la mauvaise position était maintenue par des adhérences solides. Souvent, l'état général de mes malades était des plus mauvais, et j'ai rencontré très-certainement un assez grand nombre de coxalgies scrofuleuses.

Peut-être, dira-t-on, de nouveaux accidents surviendront plus tard, comme chez le jeune enfant que je me proposais de renvoyer au moment où j'ai dû le soumettre de nouveau à des précautions particulières. Sans pouvoir le démontrer ni l'affirmer encore complètement, je crois que dans le plus grand nombre des tumeurs blanches fongueuses, la guérison ne peut s'obtenir sans formation d'abcès; aussi, suis-je loin d'accuser les manœuvres, surtout SI la suppuration survient quatre, cinq ou huit mois après. Du reste, je le répète, une fois le redressement obtenu , cette condition offre une gravité bien moindre.

2° Peut-on espét^er, en employant la méthode de M. Bonnet, améliorer le pronostic, jusqu'à ce jour si grave, de la coxalgie ?

Oui, j'en ai la conviction.

Lorsqu'on étudie avec soin quelques faits de maladies de la hanche surveillées pendant plusieurs années, on peut diviser en trois catégories les résultats que donne l'observation.

1° Quelquefois les malades guérissent complètement et sans claudication importante.

2° D'autres fois, les symptômes de la tumeur blanche cessent; l'ankylose s'obtient, mais dans une position défavorable, et la marche n'est alors possible qu'avec beaucoup de peine.

3° Souvent, au bout d'un temps variable, des abcès surviennent; des trajets fistuleux s'établissent; les déviations s'exagèrent, et les malades, incapables de mouvements, souffrent davantage, et finissent par succomber dans la douleur et le marasme.

Jusqu'à présent, la première catégorie est malheureusement de beaucoup la moins remplie.

Ainsi, dans une thèse excellente, publiée récemment sur la coxalgie par M. Gibert, on trouve notés avec soin les résultats observés chez trente malades atteints de cette affection. Dix fois, au bout de quatre années, les enfants étaient morts; et ce ne fut que dans cinq ou six cas que la guérison s'obtint, sans que la marche eût été sérieusement compromise.

Je ne puis encore affirmer si tous les résultats que je considère aujourd'hui comme heureux, se maintiendront longtemps, et je devrai plus tard à la vérité et à la pratique, d'écrire l'histoire plus achevée des faits que j'ai relatés. Mais, dès maintenant, ne peut-on pas affirmer que les malades que j'ai opérés sont plus aptes à une guérison radicale? Ils souffrent moins, ils marchent, et sans contredit, c'est là une condition importante pour que l'état général s'améliore et que le malade guérisse.

J'ai réservé pour la fin de ce mémoire une dernière question à étudier.

3° Doit-on espérer rendre aux articulations redressées une certaine mobilité?

Jusqu'à présent, j'ai été rarement assez heureux pour arriver à une réussite complète. Je crois que dans la plupart des observations oii l'ankylose existe depuis longtemps et où l'on a à vaincre des adhérences solides, il ne faut compter que bien peu sur le rétablissement des mouvements articulaires. Le raisonnement, ce me semble, faisait prévoir celte conclusion et l'expérience l'a confirmée. Même dans les cas où il s'agit d'ankylose incomplète, pour peu qu'il y ait encore une légère inflammation chronique, n'est-on pas obligé de laisser longtemps les malades immobilisés dans une position convenable sous le bandage amidonné? Quoi de plus naturel alors que de voir les adhérences se reformer ! A plus forte raison, le.

même résultat surviendra quand il s'agira d'ankyloses complètes.

Du reste, il y a une compensation à cet inconvénient, comme le fait observer M. Barrier : « Cette nouvelle anky- (( lose annule l'action des muscles dont la rétraction tend « aussi à revenir et pourrait, sans la résistance de ces (( adhérences nouvelles, reproduire la mauvaise situation « de l'ankylose primitive. »

En effet, si l'on parcourt avec attention les faits que j'ai cités, on verra en effet, chez plusieurs de mes malades, avec quelle facilité les déviations se reforment, quand on commet la faute, ou d'enlever trop vite le bandage amidonné, ou délaisser quelque temps les parties sans l'appareil qui maintient la bonne position.

J'ai dit que l'expérience a prononcé pour juger ce point de pratique. En effet, dans les cas où M. Bonnet lui-même avait opéré le redressement pour des ankyloses incomplètes, souvent le membre n'a plus joui d'aucun mouvement.

C'est ce qui est arrivé pour le premier malade qui fait le sujet de sa première clinique et dont l'observation est détaillée à la page 92 de son dernier ouvrage.

En voici le diagnostic ; Coxalgie avec flexion, adduction, ankylose incomplète et inflammation chronique.

M. Bonnet, au moment où il écrivait, ne pouvait encore rapporter l'observation complète. Au 14 janvier 1859, M. Gibert a vu ce malade. Il n'y avait plus de déviation de la cuisse, ni du bassin. Ce résultat obtenu était, sans contredit, le plus important; mais les mouvements communiqués étaient nuls, tous se passaient dans les articulations sacro-coxales. Peut-être les partisans exagérés de la méthode rejetteront-ils ce fait, le traitement consécutif n'ayant pas été conduit par M. Bonnet lui-môme. D'après M. Gibert, cependant, toutes les précautions conseillées par le chirurgien de Lyon, auraient été parfaitement mises

en usage. Et du resle, bien d'autres observations pourraient être citées. Chez tous mes malades, excepté chez un seul, jamais les mouvements n'ont été rétablis dans une limite étendue. Chez la plupart cependant, j'ai souvent cherché à ramener par des mouvements artificiels et gradués la mobilité de l'articulation ; j'ai toujours échoué.

Je l'avoue, si je possédais un appareil assez parfait pour réaliser d'une façon utile ces mouvements dans la hanche, sans faire souffrir le malade, et néanmoins en procédant avec une certaine intensité, j'abandonnerais la méthode de redressement brusque pour faire bénéficier mes malades de tous les avantages d'un redressement continu, gradué, sans douleurs, comme je l'obtiens toujours dans la plupart des tumeurs blanches graves du genou, .\lors, une fois le redressement opéré, les chances de mouvement seraient sans contredit plus grandes, l'articulation n'ayant été soumise qu'à peu de traumatisme.

Malgré les quelques observations qu'on pourra recueillir où les mouvements auront été rétablis, même après des ruptures considérables, je persiste à dire que l'exception confirme la règle et que, le plus souvent, c'est un résultat inverse qu'on obtient. Lorsque, à la suite du redressement brusque, les malades recouvrent une certaine mobilité dans l'articulation, c'est malgré l'opération que ce succès arrive, et très-certainement le fait est rare. Que l'on ne se fasse donc pas illusion : le redressement brusque s'adresse surtout à la restitution de la forme.

L'opération détermine indubitablement dans l'article des conditions de traumatisme peu favorables à la restitution des mouvements, et qui souvent nécessitent, môme pour un temps assez long, l'abstention complète de toute tentative dans ce sens.

Il y a quelques années, je soignai une jeune femme

BONNET. f 6

atteinte d'ankylose fibreuse considérable des deux genoux. La marche était complètement impossible, et depuis six mois l'on portait la malade incapable de toute progression. Un traitement de six mois suffit pour rendre aux deux jambes leur direction naturelle et la totalité des mouvements articulaires qui, depuis lors, a été parfaitement conservée. Tous les jours la malade était soumise à une extension continue et graduée, de façon à ne jamais déterminer la moindre douleur importante. Si j'avais voulu procéder brusquement, il est évident que le traumatisme aurait amené, pendant quelques jours, une inflammation consécutive plus ou moins grande. Une immobilité de quelque durée serait devenue indispensable, et pendant ce temps, des adhérences se seraient reconstituées. Au contraire, en agissant graduellement, des phénomènes physiologiques réparateurs se sont opérés dans la jointure : sans être rompus, les ligaments enraidis ont peu à peu cédé et les muscles atrophiés et raccourcis ont pu être ramenés à une constitution meilleure ; enfin la synoviale respectée a pu sécréter de nouveau, et l'articulation jouir complètement de toutes ses fonctions.

J'ai vu plus d'une fois des ankyloses rhumatismales de l'épaule rompues en une seule séance. Immédiatement les mouvements étaient rétablis, il est vrai, mais pour éviter toute chance de lésions consécutives, l'immobilité devait être employée, pendant un temps variable, sous le bandage amidonné; puis, une fois l'appareil enlevé, le praticien se retrouvait devant la même difficulté : l'ankylose s'était reproduite.

C'est pourquoi, si un malade affecté seulement d'une ankylose de la hanche, mais sans déviation, se présentait à moi, je n'hésiterais pas à lui refuser l'opération ; car, j'ai la conviction que ce serait le soumettre à des manœuvres inutiles et même dangereuses dans une certaine limite. Le succès, dût-il être obtenu, me semblerait d'une

minime importance, parce qu'il est fréquent de voir des malades affectés d'ankylose de la hanche marcher néanmoins sans claudication.

Une seule condition m'a paru se prêter mieux que les autres au rétablissement de la mobilité : c'est celle des cas dans lesquels il existe quelques adhérences fibreuses compliquées de rétraction musculaire considérable, sans inflammation chronique. Dans ces ankyloses, l'obstacle principal provenant de l'action anormale des muscles, il est facile de le surmonter par la ténotomie. Les adhérences ne jouant alors qu'un rôle accessoire, le chirurgien n'est pas obligé de soumettre l'articulation à des manœuvres trop fortes ; le bandage peut être laissé peu de jours, et l'on voit alors les mouvements se rétablir graduellement.

Je puis citer à l'appui de cette opinion le malade de ma première observation. Chez lui, l'ankylose et la mauvaise position dépendaient à la fois et d'adhérences fibreuses et d'une rétraction musculaire considérable. Après une première tentative, le résultat a été très-incomplet ; les adhérences seules avaient été rompues, mais la mauvaise position persistait en partie, et les mouvements ne se rétablissaient pas. Dans une deuxième opération, la section des adducteurs a permis un redressement plus complet. Depuis lors, la marche est possible à peu près sans claudication, et des mouvements assez étendus se passent dans la jointure coxo-fémorale.

Parmi tous les malades que j'ai opérés jusqu'à ce jour, c'est le seul cas que je puisse citer à l'appui du rétablissement fonctionnel complet. Je n'entrevois, du reste, rien de décourageant dans ce résultat ; assez d'autres avantages me semblent dépendre de l'emploi de la méthode pour que l'on ne puisse pas se montrer trop exigeant sur un point, après tout, d'une importance peu capitale.

En résumé, les conclusions suivantes me paraissent ressortir de l'ensemble des faits consignés dans ce mémoire :

1° La méthode de redressement brusque, appliquée au traitement de la coxalgie chronique avec déviation et ankylose, peut fournir des succès nombreux, quand on réalise l'opération dans des conditions favorables.

2° Dans les cas de coxalgies aiguës, le redressement doit toujours être employé. A plus forte raison, le praticien devra chercher à maintenir la bonne position, quand la maladie ne se compliquera pas de déviation.

3° Dans les cas de coxalgies chroniques^ l'opération est le plus souvent indiquée, si la mauvaise position ne s'accompagne pas d'abcès ou de trajets fistuleux.

A° Dans ces dernières conditions, les tentatives de redressement ne seront jamais faites qu'avec une réserve extrême. Le raisonnement et l'expérience en ont démontré tout le danger.

5° La méthode du redressement brusque a surtout pour résultat la restitution de la forme dans les articulations déviées.

6° Elle permet rarement le rétablissement de la mobilité.

7° Si le chirurgien avait à sa disposition un moyen facile pour redresser peu à peu une déviation de la hanche sans faire souffrir les malades, nul doute qu'il ne fallût accepter cette manière de procéder.

Dans toutes les opérations que j'ai tentées, il m'a semblé utile de prendre toujours les précautions suivantes :

a. Préférer soumettre le malade à une deuxième séance, plutôt que de trop violenter l'articulation.

b. Chercher surtout à remédier à la flexion : j'ai vu beaucoup de malades marchant sans claudication impor-

tante, bien qu'ils présentassent encore des déviations considérables d'adduction ou d'abduction. La flexion m'a toujours semblé;, au contraire, s'opposer plus complètement à la marche*

c. Il est très-important de ne jamais laisser les malades sans appareil convenable pour s'opposer aux déviations nouvelles. Après l'enlèvement du premier bandage amidonné, un second doit être immédiatement appliqué.

Si la déviation ne s'est nullement reproduite, on place un tuteur et l'on fait marcher le malade avec précaution.

La nuit, l'enfant sera couché dans une grande gouttière.

d. J'ai jugé très-utile de substituer à l'exercice avec les béquilles la marche dans un chariot roulant. On ne craint pas, en agissant ainsi, de voir les malades tomber, comme cela arrive si souvent quand il est impossible d'exercer sur eux une surveillance exceptionnelle.

En se servant du chariot, les malades se sentent mieux soutenus et l'exercice peut être supporté plus longtemps sans fatigue.

e. Il est indispensable de garder les jeunes enfimts longtemps pour voir la guérison se consolider et pour parer aux accidents consécutifs qui pourraient arriver.

f. Pour remédier à l'atrophie musculaire, qui résulte souvent, soit de la maladie, soit des appareils contentifs employés pendant longtemps, on mettra en usage l'électricité localisée, les douches et les bains de vapeur.

Traiter des indications du redressement brusque dans les diverses variétés de la coxalgie ; indiquer les résultats auxquels je suis arrivé; établir, comme conséquence, le pronostic de la méthode, si je puis parler ainsi, tel était le triple but que je m'étais proposé et que je désire avoir atteint. Puis-je espérer que les faits que j'ai relatés serviront à vulgariser la méthode du maître regretté de

l'École de Lyon ? C'est le seul but auquel je m'estimerais très-heureux d'arriver.

Je ne terminerai pas, toutefois, sans remercier les internes de mon service de leur coopération par tous les soins assidus qui ont été donnés aux malades, et des notes qu'ils m'ont communiquées pour la rédaction de mes observations.

OBSERVATIONS ET RElMARQUES

SUR LA RUPTURE DE l'AINKYLOSE DU GENOU ET DÎ; LA HANCHE d'après LA MÉTHODE DE M. LE PROFESSEUR BOMNET