SUR

Le but de ce mémoire est d’appeler l’attention sur quelques détails importants d’anatomie , négligés ou controversés en ces derniers temps : 1° sur les rapports variables de la glande parotide avec l’artère carotide externe et le tronc du nerf facial ; 2° sur la disposition des ganglions lymphatiques de la région; 3° sur les faits pathologiques et observations recueillis dans les hôpitaux et destinés à démontrer les propositions anatomiques émises dans la première partie de ce travail ; en un mot, nous chercherons à prouver que certaines variétés de rapports de l’artère carotide, du nerf facial,, et de la parotide , peuvent permettre d’enlever quelquefois cette glande sans blessure de l’artère et du nerf facial.

§ I. Remarques anatomiques. — La glande parotide a donné son nom à la région qu’elle occupe. Elle est logée dans une excavation anguleuse et profonde qui a la forme d’un

(1) Ce mémoire devait former ma thèse inaugurale : des circonstances indépendantes de ma volonté m’ayant forcé , à cette époque, de choisir un autre sujet, je publie aujourd’hui quelques parties de ce travail dans les Archives gén.de méd. Je prie MM. les professeurs Velpeau, Nélaton et Denonvilliers , mes maîtres, qui ont bien voulu m’aider de leurs conseils, de recevoir ici le témoignage bien sincère de ma reconnaissance.

cône ou plutôt d’une pyramide creuse , à quatre pans. Le sommet de la glande répond au sommet de la pyramide, appliqué sur les muscles styliens. Sa base répond à l’aponévrose ou capsule enveloppante qui l’isole, la cloisonne, et de plus la sépare de la peau. L’espèce de loge qui la reçoit est anfractueuse et dure (apophyses styloïde, mastoïde, et bord de la mâchoire) ; aussi voyons-nous la glande se mouler en quelque sorte sur ces différentes parties. Large dans sa partie superficielle, elle se rétrécit brusquement au moment où elle s’enfonce derrière la branche de l’os maxillaire.

Four avoir une bonne idée du volume et de la forme de cette glande, il faut réellement, comme on l'a conseillé, la retirer de l’espèce de moule dans lequel elle est placée. On voit alors :

1° Sa face externe ou base élargie en forme de carré long et irrégulier et comme découpée vers sa circonférence.

2° Sa face, ou mieux son bord antérieur épais et creusé d’un sillon dans lequel est comme emboîté le bord postérieur de la branche du maxillaire inférieur. On trouve là constamment une petite synoviale destinée à faciliter le glissement; de ce bord antérieur se détache toujours un prolongement de a glande en forme de lobule, qui croise le masséter plus ou moins selon les sujets, et vers l’extrémité antérieure du muscle, semble se continuer avec le conduit excréteur; en arrière, elle répond à l’apophyse mastoïde, etc.; par son sommet, la parotide s’avance jusque sur l’apophyse styloïde: quelquefois et non toujours , elle envoie un prolongement (de deux à trois lignes, et du volume d'une grosse plume à écrire), dans l’espace qui sépare l’apophyse styloïde et les muscles styliens ou ptérygoidien interne. Sur vingt sujets . je n’ai trouvé ce prolongement que quatre fois d’une manière bien positive ; et, dans ces cas, il aurait beaucoup compliqué l’extirpation complète de la glande. Dans les autres cas. il y a toujours un ou deux grains glanduleux enfoncés sur les

côtés de l’apophyse styloide; ce n’est, à vrai dire, que l’état rudimentaire de la première disposition, qui n’en serait ellemême à son tour que l’exagération. En .bas, la parotide est séparée de la glande sous-maxillaire par une cloison fibreuse, qui sert en quelque sorte de limite anatomique et pathologique aux deux organes.

Jusqu’ici la parotide n’est en contact qu’avec des os et des muscles; mais les rapports les plus importants au point de vue de la pathologie et de la médecine opératoire sont ceux qu’elle affecte avec les artères, les nerfs et les ganglions lymphatiques.

C’est là le point difficile que j’ai cherché à élucider par des dissections nombreuses ; et d’abord examinons les artères :

1° La carotide externe est l’artère principale de la région ; elle y pénètre en se recourbant au-dessous du muscle digastrique, se relève en formant une anse à concavité postérieure, et la traverse en diagonale de bas en haut et de dehors en dedans. Arrivée au niveau du col du condyle , elle se divise en deux branches terminales : la maxillaire interne, cl la temporale. Quels sont les rapports de la carotide externe avec la glande parotide durant ce trajet?

En 1841, A. Bérard , dans une thèse, avait déjà formulé quelques variétés de rapports (1). Selon ce professeur, 1° la carotide est plus rapprochée de la face profonde que de la face superficielle.

2° Sur quelques sujets, on trouve cette artère contenue dans une gouttière de la face profonde de la glande.

3° Quelquefois l’artère est appliquée à la face antérieure de la glande , de sorte qu’elle se trouve cacliée par le bord postérieur de la branche de la mâchoire.

Disons tout de suite que ces rapports sont bien réels, mais ce dernier est beaucoup plus rare.

(t) M. Denonvilliers 1rs avait aussi indiqués dans ses cours.

ün voit déjà que cette disposition permet d’expliquer comment on a pu quelquefois , dans ce cas , enlever réellement la parotide, sans ouvrir la carotide externe. J’ajouterai que, dans un certain nombre d’opérations que j’ai analysées , on a laissé la petite portion de glande qui s’enfonce profondément derrière le bord de la mâchoire, circonstance qui permet de comprendre mieux encore comment, dans ces cas, l’artère est restée intacte au milieu d’une extirpation de parotide.

4° Mais il est une quatrième disposition qui n'est mentionnée nulle part et que j’ai rencontrée une certain nombre de fois (comme 4 ou 5 : 20). L’artère carotide externe est contenue dans une gaine celluleuse complètement isolée de la parotide, avec laquelle elle n’a plus que des rapports de simple voisinage. L'artère passe alors un peu en avant et en dedans du sommet de la glande ; c’est dans ce cas qu’au lieu d’envoyer un prolongement entre les muscles styliens et ptérygoïdicn interne, la glande ne laisse voir qu’une ou deux granulations saillantes.

Or rappelons - nous bien qu’une capsule fibreuse assez lâche, mais forte et résistante, enveloppe de toutes parts la parotide, et nous verrons qu’avec cette variété de rapports, la blessure tant redoutée de l’artère devient moins à craindre.

Sans doute M. Gensoul n’avait pas rencontré celte disposition dans ses dissections quand il professait que «l’extirpation de la parotide était impossible sans lésion de la carotide externe, et qu’on devait pratiquer la ligature de la carotide primitive avant de commencer l'opération. » Ainsi nous avons donc quatre variétés de rapports sur lesquels nous insistons :

1° La plus fréquente est celle dans laquelle la glande ne fournit qu'une simple gouttière à la carotide ; et dès ici, qu’il me soit permis de dire par avance, qu'au sommet de la glande , à sa partie la plus profonde, là où elle reçoit

i artère dans un demi-canal , se rencontrent presque constamment un ou deux petits ganglions lymphatiques. Leur position n’est pas toujours la même ; elle peut varier de quelques lignes , et alors ils se trouvent parfois sur les bords de la gouttière glanduleuse , ou du moins bien près.

Or tous les chirurgiens savent que ces ganglions sont assez souvent le siège de maladies (hypertrophie, dégénérescence , etc.).

Mais, en raison de le u rapports , leur volume ne pourra s’accroitre sans éloigner, repousser ou aplatir en même temps et l’artère et les lèvres de la gouttière qui l’enveloppent plus ou moins complètement. Dès lors on comprend que, dans ces cas, la parotide, soulevée de dedans en dehors, du fond de l’excavation vers sa surface, par une masse ganglionnaire, a pu être enlevée sans blessure de la carotide externe , qui se trouvait repoussée en sens inverse; et puis n'est- il pas possible que , par une dissection soignée , ou plutôt par énucléation (et c’est ainsi qu’on procède le plus souvent), le doigt du chirurgien ait pu détacher le sommet canaliculé de la glande en respectant l’artère , beaucoup plus solidement fixée que l’organe protecteur P

2° La deuxième variété est celle dans laquelle le sommet de la glande fournit un canal complet. On conçoit que , dans ce cas, l’artère a dû être nécessairement divisée quand la parotide a été enlevée en totalité.

3° Dans une troisième variété, l’artère est cachée par le bord postérieur de la mâchoire inférieure. On ne peut donc atteindre le vaisseau (quand on agit avec précaution) sans dépasser les limites de la région.

4° Enfin la quatrième disposition , que j’ai longuement détaillée plus haut , nous donne la solution positive de ces cas jusqu’alors énigmatiques, et même révoqués en doute, dans lesquels la parotide elle-même , tout entière saine ou dégénérée , a pu être extirpée sans léser le vaisseau , car l’ar-

tèrc n’a plus ici que des rapports de simple voisinage ou de contiguïté. Et puis remarquons bien que , dans certains cas où la parotide était partiellement cancéreuse (les deux observations de M. Goyrand , par exemple) , la portion centrale de la glande a été seulement enlevée , et la circonférence , ou portion périphérique non encore envahie et restée saine , a été ménagée.

Car c’est aujourd’hui un fait bien constaté, et qui rentre tout à fait dans mon sujet, que la glande parotide peut être positivement cancéreuse en totalité ou en partie.

Les dissections de Meckel prouvent la première proposition, le fait de Béclard , deux qui nous sont propres, et qui seront rapportés plus bas avec détails , sont destinés à l’appuyer. La deuxième proposition est confirmée par les faits de M. Goyrand , et plusieurs autres que nous citerons en temps opportun (1).

D’ailleurs la même altération se rencontre dans une autre glande fort analogue. N’est-il pas fréquent de voir une tumeur cancéreuse développée au centre de la mamelle, tandis que la circonférence reste à l’état normal ? Un organe dont les lobules et les granulations sont bien distincts et isolés par des cloisons fibreuses plus ou moins lâches, comme les glandes salivaires, doit, plus souvent qu’un autre, être affecté partiellement clc dégénérescence, et l’ou conçoit que le prolongement que la parotide envoie vers l’apophyse styloïde. étant un des points les plus excentriques, devra être un des derniers envahis par l’altération.

Or ce prolongement, sorte d'appendice interne ou profond, est, â vrai dire, la seule partie de la parotide, dont l’extirpation expose à des dangers sérieux , à cause de ses rapports avec la carotide . quand surtout c’est la deuxième variété qui se rencontre chez le malade.

(I) Observations 5, G, et celle de M. Monod.

Les parties profondes sont également les seules dont l’extirpation entraîne la section du nerf facial dans certains cas que nous préciserons bientôt.

Ainsi peuvent s’expliquer ces extirpations de parotide qui ont été faites sans ouverture de gros vaisseaux , qui n’ont point été suivies d’hémiplégie faciale : tels sont les faits de MM. Naegele, Idrac, Eulenberg ( Archives gén. de méd.). Il suffit que ce prolongement , que je nommerais volontiers stylo-pharyngien, reste en place, pour que l’artère ne soit pas lésée, même dans les plus mauvaises conditions :

1° C’est-à-dire la deuxième variété de rapports (où la glande forme un canal complet).

2° En supposant la tumeur formée par la dégénérescence des ganglions profonds, qui n’ont pu s’étaler sans repousser en dehors et sur les côtés la glande et l’artère ; et en cela nos dissections sont tout à fait d’accord avec M. Goyrand , à savoir que, dans ce cas même, on peut enlever plus des 5 sixièmes de la glande sans lésion de l’artère.

3° Les nerfs ne sont ni moins nombreux ni moins importants que les artères au point de vue des tumeurs et des opérations qu’elles peuvent nécessiter.Nous suivrons les auteurs qui se sont presque exclusivement occupés du nerf facial.

La blessure de ce nerf, comme celle de la carotide externe, a inspiré de telles craintes, qu’il est vraiment étonnant qu’on n’ait pas essayé de définir ses rapports d’une façon plus précise. On sait aussi que c’est l’hémiplégie faciale , suite de la blessure de ce nerf, qui a servi à classer les cas d’extirpation certaine de la glande (thèse de Gérard). Cependant, dès 1837, le professeur Naegele avait prétendu qu’on pouvait enlever la parotide sur le cadavre sans couper le nerf facial, et disait même l’avoir fait avec succès sur un malade et sans paralysie.

A. Bérard a combattu cette assertion dans sa thèse, et pour lui , la blessure du nerf facial , et partant l’hémiplégie cor-

respondante , sont un des signes certains de 1 ablation de la glande. Pour ce professeur, il y a seulement probabilité que la glande a été extirpée, quand l’hémiplégie et la lésion de la carotide ont manqué.

Ces deux opinions, appliquées à tous les cas, comme moyen d’appréciation , sont positivement exagérées. Nous avons déjà montré que, dans certaines variétés de rapports, l’artère pouvait être ménagée; voyons maintenant s’il en est de même pour le nerf facial. Étudiée sans idées préconçues et dans le but d’arriver à la connaissance exacte des faits , l’anatomie nous enseigne que, le plus souvent, il est bien vrai que le nerf facial, en sortant du canal de Fallope , s’enfonce dans l'épaisseur de la glande , et la traverse de haut en bas, plus ou moins obliquement, et d’arrière en avant. Le plus souvent, c’est dans son épaisseur même qu'il se divise en ses deux branches terminales (temporo et cervico faciale). Ici tout le monde est d’accord, c’est le cas le plus fréquent ; et cette disposition est parfaitement connue. Mais de ce qu’un rapport a été presque toujours rencontré , on ne saurait dire qu’il doive constamment exister.

Voici ce que nous avons trouvé :

1° Le nerf facial, au lieu de décrire un coude à angle obtus, au milieu de la glande et avant de se diviser, forme quelquefois un angle très-aigu , et gagne immédiatement le bord antérieur de l’organe. J’ai hâte de dire que dans cette variété anatomique , le tronc du nerf c st encore souvent à demi recouvert par ces quelques granulations plus saillantes du prolongement interne sur lequel nous avons appelé l’attention; mais il en peut être séparé sans effort , sans déchirure aucune, car, dans ce cas comme dans le suivaqf , il m’a paru entouré, dans sa partie adhérente, d’une toile celluleuse qui facilite son isolement.

2° On trouve encore le nerf facial tout simplement ac-

colé à la face profonde de la glande. Je conserve dans l’alcool plusieurs préparations qui démontrent bien cette disposition.

La parotide aurait donc pu être enlevée ici, sans autre section que celle de filets peu importants (les auriculaires, par exemple).

Or, quand à l’aide de cette heureuse disposition, on a pu éviter le tronc du nerf ; la branche la plus importante , du moins quant à l’expression de la face, peut aussi être ménagée , sur le cadavre du moins , et avec une parotide normale ; en doit-il être de même dans une extirpation de parotide ou de tumeur ganglionnaire ; je ne le saurais dire , c’est à l’expérience à prononcer. Dans les observations regardées comme exemple d’extirpation réelle de la parotide (Béclard, Randolph, Lisfranc, Gensoul), l’hémiplégie s’est montrée : le nerf avait donc été blessé. Mais , pareeque l’hémiplégie viendrait à manquer, faudrait-il en conclure que la glande n’a pas été enlevée? Non assurément, car le malade peut offrir une des variétés précédentes.

3° Une seule fois, j’ai trouvé un tout petit ganglion lymphatique, placé entre le tronc du nerf et la glande. J’ai montré la pièce à plusieurs de mes collègues. Supposons que ce ganglion fût devenu le siège d’une tumeur, il eut repoussé en dedans le tronc du nerf ; en dehors, la parotide , et l’opération aurait pu être pratiquée, sans section du nerf, sans hémiplégie.

De ces faits , nous pouvons , je crois , conclure que le tronc du nerf facial peut offrir quelques variétés de rapports, comme la carotide, moins fréquentes il est vrai, mais non moins importantes.

Cependant , si le tronc lui-même n’a quelquefois que des rapports de contact avec la partie profonde de la glande , dans ces cas-là même, l’une ou l’autre de ses branches peut traverser la partie antérieure et superficielle des lobules , et pourra être divisée. Mais il est une autre disposition bien curieuse,

qui permet encore d’expliquer comment on a pu enlever la glande sans hémiplégie; nous arrivons aux ganglions lymphatiques parotidiens.

Par une exception d’autant plus remarquable, qu’elle est très-probablement unique dans l’économie, la parotide contient des ganglions lymphatiques et dans son épaisseur et à sa périphérie, et à sa face profonde ; leur couleur rouge brun ne permet pas de les confondre avec le tissu de la glande :

lu Nous avons déjà dit qu’on en trouvait presque toujours un , entre le sommet de la glande et les muscles styliens ; quelquefois on en rencontre deux. La tête d’une forte épingle pourrait en donner l’image assez fidèle. Nous avons dit également comment ces ganglions, venant à dégénérer, pouvaient écarter les deux lèvres de la gouttière qui forme un demicanal à la carotide , dans la première variété de rapports.

Il nous reste à examiner rapidement les ganglions parotidiens proprement dits ; leur nombre est très-variable, ainsi que la place qu’ils occupent. On en peut trouver quatre, cinq ou six, quelquefois moins, souvent plus, et en général ils sont plus rapprochésde la face superficielle que de la face profonde. Or il est aujourd’hui péremptoirement démontré que ces ganglions sont souvent malades; ils peuvent s'hypcrtrophier, s’enflammer, suppurer, dégénérer (cancer, tubercules; Velpeau , Robin, Lebert , voyez obs. 4, 5 et 6). M. Velpeau, s'appuyant sur un relevé de 80 faits , a même soutenu que presque toutes les prétendues extirpations de parotides n’étaient que des tumeurs produites par ces ganglions dégénérés. Selon ce professeur, on s’est généralement fait illusion sur ce point. Pour lui, la parotide elle-même n’est presque jamais le siège primitif des dégénérescences qui nécessitent de graves opérations. Presque toutes les tumeurs dont on a parlé appartiennent ou, 1° aux ganglions sous-auriculaires ; 2" à ceux qui existent en grand nombre dans le tissu parotidien ; 3° à ceux qui se voient dans la profondeur de la rainure

carotidienne et sons le sternomastoïdien : ganglions qui sont si sujets aux engorgements, et revêtent une forme, un aspect qui les rapproche tellement, dans certains cas, des tumeurs cancéreuses, qu’il est possible de s’y méprendre quelquefois.

Toutes ces tumeurs se montrent avec un aspect bosselé, inégal ; tantôt leur tissu est molasse, rougeâtre, absolument analogue aux ganglions lymphatiques hypertrophiés; tantôt, au contraire, on en trouve les bosselures parsemées de grumeaux tuberculeux , caséeux et purulents ( voir obs. 4 ). Quelquefois ces tumeurs sont ulcérées avec des fongosités , des sortes de champignons à l’extérieur, comme, dans d’autres circonstances, on peut les trouver dures et comme fibreuses, sans qu’il y ait pour cela à douter de leur nature primitivement lymphatique. Que de pareilles lésions débutent par les ganglions intra-parotidiens, et alors le tissu de la glande, placé autour de la masse morbide , est écarté , pressé en tous sens. On peut donc comprendre comment vaisseaux et nerfs peuvent être dissociés, comment leurs rapports peuvent, et même doivent être plus ou moins complètement changés.

Ainsi , dans ces différents cas , la glande a pu être amincie au point d’avoir disparu presque entièrement ( obs. 4 , citée plus bas).

Dans le cas où le nerf facial n’était qu’accolé à la glande , ou bien si celle-ci ne le recevait que dans une sorte de rainùre (variété décrites) , la tumeur venant à étaler peu à peu le tissu parotidien , le nerf a pu être déjeté aux limites extrêmes de la région , et l’extirpation de la tumeur et de la glande a été et sera possible, sans section du facial ; car ce nerf se trouvait confiné en dehors de l’aire parcourue par l’instrument.

Les mûmes réflexions , comme on le comprend bien , s’appliquent également à la carotide externe, d’après les variâtes curieuses de rapports énoncées précédemment. Du reste, c’est aussi en se fondant sur ses dissections que M. Naegele a

affirmé que l’on pouvait et qu’il avait pu extirper une parotide avec succès, et sans hémiplégie faciale. Cette assertion, toute hasardeuse qu’elle semble au premier abord, n’a donc, en définitive, rien qui nous doive surprendre après les détails que je viens d’exposer. Du reste, l’observation 6 , qui sera rapportée bientôt , donnera encore certaine valeur à la proposition du professeur Naegele.

Nous avons déjà étudié ; 1° des ganglions sous-parotidiens, 2° des ganglions intra-parotidiens, dispersés çà et là au milieu des grains glanduleux, et pour ainsi dire en combinaison avec ces derniers.

11 reste peu de choses à dire de deux autres séries de ganglions :

3° Les uns sont placés tout à fait à la surface de la glande , immédiatement sous la capsule fibreuse;

4° Les derniers sont immédiatement au-dessus, c’est-à-dire en dehors, entre la capsule et la couche sous-cutanée.

D’après quelques anatomistes, si l’on pique, avec un tube à injection, la peau de la région temporale ou parotidienne, on voit le mercure filer dans les ganglions superficiels de notre région, en même temps qu'il couvre de réseaux argentés la peau de la face, du crâne, etc. La dissection a démontré qu’au niveau de la parotide le mercure avait passé : 1° des ganglions superficiels, dans les ganglions sous-aponévrotiques; 2° de ceux-ci, dans les ganglions intra-parotidiens; 3° de ces derniers, dans les sous-parotidiens. Arrivée là, la chaîne de communication traversait la paroi du pharynx, et décrivait quelques faibles réseaux sur la muqueuse buccale, surtout au niveau du rebord alvéolaire supérieur, et passait même jusque dans la portion mobile du voile du palais et du pharynx. Ainsi les ganglions parotidiens seraient en communication directe avec la muqueuse buccale.

Ces recherches demandent à être répétées % et nous savons que M. Sappey s’en occupe activement. Mais la pathologie

leur donne déjà un certain poids ; en effet, ne lit-on pas dans la thèse du professeur A. Bérard que l’extraction de deux molaires a fait disparaître un gonflement chronique de la région parotidienne? La proposition suivante est également prouvée par plusieurs de nos observations, à savoir, que des lésions dentaires peuvent déterminer la tuméfaction et quelquefois la dégérescence (1) des ganglions parotidiens. L’observation 4, déjà citée, et recueillie en 1847, mettait déjà en lumière ce point d’étiologie, comme on le verra bientôt. Les observations 1, 2, 3, qui vont suivre, sont également dans le premier sens (hypertrophie).

S IL — Remarques pathologiques et observations . — Notre intention n’est pas de faire une description complète des tumeurs qui peuvent se rencontrer dans la région parotidienne. Trois points seulement nous occuperont, comme corollaire des propositions anatomiques émises plus haut :

1° Tumeurs ganglionnaires ( inflammatoires hypertrophiques).

2° Cancers de la glande parotide proprement dite.

3° Tumeur ganglionnaire dégénérée, enlevée avec la parotide, qui était saine.

Ces trois divisions pourraient se résumer en deux seulement : A, tumeurs bénignes; B, tumeurs malignes. Du reste, ceci importe assez peu.

1. — Tumeurs ganglionnaires inflammatoires et hypertrophiques simples.

Observation lre. — Le 10 février 1848, est entré à la Charité, service de M. le professeur Velpeau, Pierre Dupont, âgé de 27 ans, maçon. Il présente un gonflement considérable de la région paro» tidienne gauche ; rien de semblable dans sa famille. Son père et sa mère jouissent encore d’une bonne sanlé; ses frères et ses sœurs, au nombre de quatre , n’ont jamais été souffrants. Lui-même s’est

fi) Tuberculisation (obs. 4).

toujours bien porté : il n’a pas eu de glandes au cou, dans son enlance. Depuis deux ans seulement, il a senti peu à peu se développer, ù la suite de violents maux de dents, la tumeur Volumineuse qu’il porte à la région parotidienne. On a tenté, à différentes reprises, de la résoudre avec des sangsues, des emplâtres, mais sans obtenir d’amélioration. Enfin, le 10 février, jour de son entrée à la Charité, voici ce qu’il présentait: c’est un garçon d’une taille élevée, d’une constitution robuste; tempérament sanguin. 11 n’habite Paris que depuis peu de temps , et sa tumeur s’est développée tout entière à Dijon, sa patrie. Toutes les fondions sont en bon état ; c’est donc une affection purement locale. Au niveau de la région parotidienne gauche, on voit tout d’abord un gonflement à peu près uniforme, du volume du poing. La peau qui le recouvre est tout ù fait normale et glisse avec facilité en tous sens. Eu palpant celle tumeur, on reconnaît bientôt qu’elle est formée par une série de petits corps globuleux assez douloureux à la pression et de grosseur variable depuis celle d’une amande jusqu’à une forte noisette. Ces tumeurs sont isolées, parfaitement distinctes, et au nombre de trois ; elles sont à peine mobiles , et cependant elles semblent superficielles et placées sinon immédiatement sous la peau, au moins certainement entre la glande et l’aponévrose d’enveloppe. Une quatrième, et plus grosse et plus profonde, se trouve au devant du lobule de l’oreille, qu’elle déjelle en dehors ; on ne peut lui imprimer aucun mouvement.

En examinant l’inlérieur de la bouche , on ne peut constater aucune déviation, même la plus faible, des piliers du voile du palais ; ce qui prouve que les ganglions profonds de l’excavation parotidienne ne sont pas malades ou le sont bien peu. Mais les dents molaires supérieures, du côté correspondant à la tumeur, sont complètement cariées ; il ne reste plus que quelques racines déchiqueiées, à pointes plus ou moins anguleuses, qui irritent la gencive, devenue depuis longtemps saignante et douloureuse. Rien aux dents inférieures. En remontant aux antécédents, le malade nous apprend que depuis deux ans, il a éprouvé des maux de dents continuels et parfois très-violents. Si l'on vient à fixer quelques instants sou attention sur ce sujet, il affirme que c’est seulement depuis cette époque que la grosseur 's’est manifestée : d’abord fort douloureuse, aujourd’hui elle est presque indolente.

La nature de ces tumeurs multiples n’offrait pas de grandes difficultés au diagnostic. On avait évidemment affaire à une tumeur ganglionnaire, multiple, à forme chronique.

Voilà donc un fait bien constaté d’une tumeur ganglionnaire de la région parotidienne, survenue à la suite de maux de dents (carie dentaire, ulcération des gencives). C’est un garçon athlétique , maçon , vivant en plein air ; il est donc impossible d’invoquer ici la scrofule , etc. Et puis pas de ganglions ailleurs, sinon un ou deux tout petits sous le maxillaire inférieur gauche du même côté. Il eût été curieux de suivre ce malade et d’en tirer quelques préceptes utiles pour le traitement de ces sortes de tumeurs ; mais , quelques jours après son arrivée, il sortit malgré nous.

On me permettra de rapprocher du cas précédent un malade qui nous offre beaucoup d’intérêt, en ce que nous l’avons suivi jusqu’à sa guérison.

Obs. II. — Le sujet de cette observation était un homme vigoureux, non sujet aux engorgements ganglionnaires. Sous l’influence d’un refroidissement subit et d’une douleur assez vive causée par une dent cariée de la mâchoire supérieure droite, cet homme fut pris d’un engorgement aigu des ganglions superficiels de la région parotidienne du même côté. A son entrée à la Charité, le cinquième jour de la maladie, la tumeur était rouge, bosselée, dure par plaques; sous la peau, on sentait manifestement quelques points plus saillants, arrondis, globuleux, formés par les ganglions tuméfiés. 11 y avait de plus une inflammation du tissu cellulaire ambiant ; en quelques points, on commençait déjà à sentir une sorte d’empâtement qui annonçait l’imminence d’un abcès. Comme le malade pouvait encore ouvrir suffisamment la bouche, la dent fut arrachée. Cependant, une petite collection de pus s’étant formée, on dut l’évacuer; mais, quinze jours après, le malade était complètement guéri , et c’est à peine si l’on sentait la trace des ganglions qui avaient subi une hypertrophie momentanée.

Obs. III. — Chez un troisième malade, les ganglions parotidiens superficiels s’étaient encore ctuméfiés à la suite de douleurs dentaires. Les dents malades avaient bien été arrachées , mais la tumeur n’avait point disparu : frictions, emplâtres, tout fut inutile. M. le professeur Velpeau se décida alors à pratiquer plusieurs ponctions, avec le bistouri, dans la tumeur; ces ponctions, qu’il Triquet. 2

appelle résolutives , curent pour effet d’amener sa disparition rapide.

Non-seulement ces masses ganglionnaires, une fois développées, peuvent restera l’état d’induration, mais encore elles peuvent dégénérer. L’observation suivante en fournira la preuve.

Obs. IV. — Tumeur ganglionnaire pro/oncle , dégénérée ; extirpation de la tumeur et de la parotide. — Le 21 juillet 1847, entrait à la salle Saint-Charles, service de M. le professeur Denonvilliers, Deldemme ( Joseph-Auguste), âgé de 42 ans, célibataire, né à Lille, où il a exercé, depuis sou enfance, la profession de bonnetier. Il porte une tumeur à la région parotidienne gauche; rien de semblable dans sa famille. Son père est mort à 48 ans, victime d’un accident; sa mère a succombé, jeune encore, en donnant le jour a une fille dont la santé est excellente. Joseph lui-mème, doué d’une constitution assez robuste, s’est toujours très-bien porié, et n’a eu ni glandes ni abcès au cou, pendant son enfance, ni chancres ni blennorrhagie durant sa jeunesse. En 1814, pour la première fois, le malade éprouva de violents maux de dents. Une légère fluxion survint , mais en trois jours elle avait disparu; en même temps, une douleur assez vive se fit sentir au uiveau de la parotide correspondante ; elle s’irradiait dans la régiou temporale jusque vers le sommet de la tête. Quelques jours plus lard, la douleur n’existait plus, mais la région parotidienne offrait une tuméfaction peu considérable; cette tuméfaction resta stationnaire pendant deux ans, ou du moins augmenta si lentement, que le malade s’en aperçut à peine. Sur la fin de décembre 1846, la tumeur doubla de volume rapidement, sans douleur aucune. Le malade ne fit pas attention au changement qui venait de s’opérer ; cependant , effrayé bientôt par les progrès du mal et commençant à éprouver une certaine gêne dans la déglutition, il entra à l'hôpital de Lille, lieu de sa résidence. Sangsues, cataplasmes, frictions mercurielles, emplâtre de Vigo; tels furent les moyens de traitement mis en usage depuis février 1847 jusqu’en juillet de la même année. A cette époque, quatre molaires supérieures gauches, cariées, et parfois douloureuses, furent aussi arrachées; et tout cela sans ob-

tenir d’amélioration. Ce fut alors que le malade se décida à venir à Paris, et le 21 juillet, jour de son entrée, voici son état :

C’est un homme d’une moyenne stature , assez vigoureux , brun de figure; il offre peu d’embonpoint; son tempérament est sec, plutôt nerveux que sanguin. Toutes ses fonctions s’exécutent parfaitement , la déglutition seule est un peu gênée. Ce qui frappe au premier abord, cVst la déformation de la portion gauche de la face, qui offre, au niveau de la parotide du même côté, une tumeur dont le volume peut égaler un œuf ordinaire. Elle occupe toute la région de la parotide, sur laquelle on la dirait exactement moulée; ses limites sont en haut, le lobule de l’oreille un peu déjeté en dehors et en avant. En dedans, le bord antérieur du masséter; en arrière , le bord antérieur du sierno- mastoïdien ; en bas , l’insertion inférieure du masséter forme encore ses limites, qui, du reste, ne sont pas très-précises en ce sens; car, en portant les doigts sous le maxillaire antérieur, on sent encore, au niveau de la glande du même nom, une ou deux petites tumeurs, qu’on pourrait comparer à une grosse aveline. La peau qui recouvre la tumeur principale n’offre aucun changement appréciable à la vue et au toucher ; elle présente sa couleur et son épaisseur naturelles, en conservant toute sa mobilité. Des cicatrices petites et triangulaires attestent que de nombreuses sangsues furent appliquées en cet endroit. Immédiatement sous le lobule de l’oreille, le doigt perçoit des battements larges et superficiels, probablement dus à la temporale déviée; sur tousses points, la tumeur est complètement dure, sans bosselures, sans pulsations ni bruit de souffle. Quand la bouche est entr’ouverte , elle offre une certaine mobilité, qui disparaît entièrement lorsque les deux mâchoires viennent à se rapprocher.

Si l’on examine l’intérieur de la cavité buccale, les piliers du côté gauche, la portion correspondante du voile du palais, sont déviés, à droite, par une tumeur grosse comme une noix; sa situation, sa forme, annoncent certaines connexions avec celle que l’on voit à l’extérieur. Ce prolongement ou portion interne de la tumeur (si je puis ainsi dire) est également dur au toucher, indolent, et tout à fait immobile. La déglutition est difficile, car l’isthme du pharynx est rétréci dans la moitié de son étendue à peu près. Les gencives sont en bon état; mais les dents de la mâchoire supérieure gauche , les molaires de la mâchoire inférieure du même côté, sont tombées ou ont été arrachées : en haut, ou trouve en-

core çà et là quelques vieilles racines effleurant la gencive, mais qui ne sont plus douloureuses.

Quelle était la nature de cette tumeur? 1° Sa dureté permit d’éliminer tout de suite les tumeurs molles ou fluctuantes (abcès, kystes); 2° ce n’était pas non plus une tumeur érectile, anévrysmale, car il y avait absence complète de pulsasations, de souffle; 3° la tumeur n’avait point non plus la mollesse, la fluctuation trompeuse du lipome. 4° Restaient l’hypertrophie de la glande, les tumeurs fibro-graisseuses, les cancers, et les tumeurs ganglionnaires; mais l’hypertrophie de la parotide et les tumeurs fibro-graisseuses sont fort rares, et leurs caractères sont différents de ceux qui se trouvaient ici. Les cancers et les tumeurs ganglionnaires sont, à vrai dire, les maladies les plus fréquentes de la région.

Notre malade avait à peine éprouvé une légère douleur au début, c’est-à-dire à l’époque de ses violents maux de dents; depuis nulle douleur, et cependant la tumeur augmentait chaque jour. Ce caractère d’indolence presque complète pouvait faire naître des doutes sur la nature cancéreuse de la tumeur; ce doute devenait plus grand encore, en songeant à la coïncidence de l'apparition des douleurs dentaires et de la tumeur.

Or, en pareil cas, on sait que les ganglions voisins se tuméfient fréquemment(l); mais on pouvait encore sedemander si la tumeur était simplement ganglionnaire, inflammatoire, ou dégénérée.

Le problème était, comme on le voit, fort complexe; le pronostic était grave, en raison de l'ancienneté de la tumeur et de l’insuffisance des moyens jusqu’alors employés. D'ailleurs , fatigué des traitements qu'on lui avait fait subir sans

(1) Voir obs. 1,2,3.

aucun succès, le malade déclare qu’il est venu à Paris pour être guéri, et demande à être opéré dans le plus bref délai. Huit jours sont consacrés à un examen minutieux, et, le 4 août, M. le professeur Denonvilliers procède à l’opération de la manière suivante :

Opération. — 1er temps. Le malade est couché sur le côté droit , la tête un peu relevée, la région parotidienne rasée avec soin. Un aide très-exercé se lient prêt à comprimer la carotide primitive, si cela devient nécessaire. Un second, placé à droite, doit relever les lambeaux, etc. Le troisième est chargé d èthériser le malade (1847). L’opérateur lui-même est placé du côté de la tumeur, il faut un quart d’heure d’inhalation pour obtenir une insensibilité complète. Une première incision courbe, qui comprend la peau et la couche sous-cutanée, descend du lobule de l’oreille jusqu’il la partie inférieure de la tumeur, en suivant peu à peu la courbure du maxillaire inférieur. Une deuxième incision de deux pouces coupe la première en T, vers la partie moyenne.

2e temps. Toute la tumeur est mise à nu, en détachant les adhérences qui l’unissent à la peau. Pendant cette manœuvre, est divisée l’artère, que l’on sentait battre, au sommet de la tumeur (temporale superficielle); les deux bouts sont liés à l’instant.

3e temps. La tumeur est à découvert; son volume est bien plus considérable qu’on pouvait le croire en examinant sa portion extérieure. Non-seulement elle occupe la région parotidienne: mais, profondément enfoncée dans l’excavation du même nom , elle descend même jusqu’au-dessous de l’angle de la mâchoire. C’est elle qui vient former, par une sorte de pédicule bilobé, les deux petites tumeurs que l’on sent au niveau de la glande sous-maxillaire.

Ici commence la difficulté avec la dissection de la partie profonde. L’opérateur attaque la tumeur par sa partie antérieure, puis postérieure.

Déjà l’on peut glisser un doigt sous cette derniere portion, profondément détachée, quand un jet de sang rouge, abondamment versé, annonce qu 'une grosse artère est ouverte. A l’instant la carotide primitive est comprimée par l’aide à qui la garde en était commise; tandis qu’un autre, portant l’index au fond de la plaie , obture la lumière du vaisseau. M. le professeur Denonvilliers enlève alors la portion de tumeur qui masquait l’artère ouverte, e jette un fil autour du vaisseau. Son calibre, sa position profonde ,

font croire qu’on a affaire à la carotide externe. Pendant ces ma- •«euvres, l’inhalation d’éther a été suspendue. Le malade essaie de balbutier quelques mots, et, à la déviation delà bouche, il est facile de juger qu’une branche du nerf facial a été divisée.

Après avoir abstergé le sang, la dissection peut être reprise; mais on s’aperçoit bientôt que la portion profonde de la tumeur est enveloppée par un kyste celluleux, qui permet de l’énucléer en partie avec le doigt, en partie avec le bistouri. Pendant ce dernier temps de l’opération, 1° un vaisseau volumineux est encore ouvert; il est probable que c’est la partie inférieure de la carotide externe ; 2° le tronc du nerf facial , intimement collé à la tumeur, est réséqué dans l’étendue de 3 à 4 millimètres environ. Alors apparaît une vaste excavation, dans laquelle on peut loger la main tout entière; ses limites internes ou son fond sont formés par la paroi du pharynx. Au fond de la plaie, on sent battre la carotide interne. Le doigt indicateur, explorant cette vaste cavité, touche à nu l’apophyse styloïde, les muscles qui en naissent.

Jusqu’à présent on n’a trouvé aucune trace de la parotûte; mais, en cherchant s’il ne restait pas quelques traces de tumeur échappées à la dissection, on rencontre dans l’angle supérieur de la plaie, et refoulée derrière le col du condyle, une petite masse de tissu Idanc grisâtre aréolaire ; elle est enlevée. C'était la glande parotide elle-même, aplatie et réduite au volume d’une petite amande , et suspendue à un pédicule fibreux.

Le malade, pendant cette opération , qui n’a pas duré moins d’un ruai t d’heure, a manifesté quelques signes de douleur; mais, à la fin, il dit n’avoir nullement souffert.

La paralysie faciale du côté gauche est très-évidente. On fait deux peints de suture entortillée aux angles supérieur et postérieur de la plaie; des bourdonnets de charpie, suspendus à un fil commun, sodI portés dans la plaie; un linge fenêtré. un peu de charpie, quelques compresses et une bande, terminent l’appareil. Le malade est reporté dans son lit.

Examen de la tumeur. C’est une tumeur du volume d’un oeuf à peu près, enveloppée d’un sac celluleux d ans sa moitié profonde; elle est piriforme, sans bosselures bien dessinées, dure et résistant sous le doigt. Si l’on vient à la fendre, on voit que son tissu est d’un jaune pâle et mat , et peut être comparé à du mastic de vitrier un peu desséché ; çà et là il est comme granuleux et s’écrase facilement entre les doigts ; rien ne ressemble plus à de la matière tuberculeuse concrète. Cependant on rencontre de

rares linéaments rougeâtres disséminés au milieu du tissu , ei qui sont probablement les vestiges des vaisseaux qui alimentaient la tumeur.

L’examen de la tumeur, fait par MM. Lcbert et Robin à l’aide du microscope , a confirmé l’opinion , émise plus haut , que c’était une tumeur ganglionnaire dégénérée (tubercules).

La glande parotide ( ainsi qu’on a pu le remarquer à la description de l’opération) était complètement séparée de la tumeur; aussi avait-on pu l’enlever séparément. Elle était parfaitement saine et intacte ; et chose curieuse et bien digne d'attention , elle n'était traversée ni par V artère carotide externe ni par le tronc du nerf facial ; il y avait donc ici une des variétés décrites dans la partie anatomique de ce travail; seulement la tumeur, en se développant, avait complètement changé les rapports; l’artère très - probablement était en contact avec le prolongement profond de la tumeur; le nerf était accolé à la masse morbide: l’un et l’autre devaient donc être fatalement divisés, malgré l’heureuse disposition qui existait ici. Mais ce fait n’en démontre pas moins que ces accidents eussent été nécessairement évités, si la tumeur, en se développant, au lieu de repousser la glande derrière le col du condyle, en dehors de la région, l’eût refoulée en dedans , c’est-à-dire du côté où le nerf et l’artère devaient positivement se trouver placés (dans cette variété anatomique, 4e).

Sur la face profonde de la tumeur, et intimement confondus avec elle, on trouve les quelques millimètres du nerf facial excisés ; pas de trace de la carotide ni dans la tumeur ni dans la glande.

Suites de l'opération. Pendant les trois premiers jouis , le malade eut un peu de dysphagie, que des loochs blancs , à doses petites, mais fréquentes, calmèrent assez heureusement. — Les 4 , et 6 août, l’état du malade est très-bon; sommeil excellent; il n’a pas

même de mouvement fébrile. — Le 7. Pansement complet. Bourgeons charnus, vermeils, qui naissent déjà au fond de la plaie et sur les bords qui tendent à se rapprocher. ( 1 portion.) Le malade demande à se lever. — Enfin , le 24 , c’est-à-dire moins d’un mois après l’opération, la guérison est complète-, seulement l’hémiplégie faciale persiste.