III. — Cancers de la glande parotide

Obs. V. — Variété encéphaloïde ; extirpation sans blessure de la carotide. — Le 12 mai 1847, est entré, salle Saint-Charles, service de M. le professeur Denonvilliers, Leblond (Louis), âgé de 22 ans, peintre en bâtiments. 11 porte une tumeur à la région parotidienne droite ; rien de semblable dans sa famille. 11 y a un an qu’il commença à éprouver quelques douleurs, sans cause connue, dans la région parotidienne droite; bientôt une petite grosseur s’y fit sentir. Aucun traitement ne fut mis en usage; mais , quelques mois plus lard, la tumeur augmenta rapidement ; les douleurs étaient vices, lancinantes , presque continues. Le malade, effrayé, vint demander son admission à l’hôpital.

C’est un jeune homme blond, d’une taille assez élevée, dont la santé parait délicate; il affirme cependant qu’il n’a jamais été sérieusement malade. Du reste, toutes ses fonctions paraissent en bon état. L’affection de la région parotidienne semble tout à fait locale. La tumeur est unique, plus grosse qu’un œuf , dont elle offre assez bien la forme; la grosse extrémité répondait à la peau : celle-ci roule facilement sur les différentes bosselures de la tumeur. Les mouvements de mastication sont à peine gênés. Au toucher, la tumeur est généralement dure, mais c’est une dureté en quelque sorte élastique; çà et là, elle cède un peu sous le doigt, sans pour cela être molle ou fluctuante. On ne. remarque point de saillie dans le pharynx. Aucune trace d’engorgement dans les ganglions environnants. Le malade désirait vivement être opéré.

Après mûr examen, M. Denonvilliers fixe l’opération au 2 juin, et, de plus il croit pouvoir avancer qu’on trouvera un tumeur cancéreuse, se fondant sur ce que : 1° elle avait commencé sans cause connue, s’était développée lentement d'abord ; puis, après quelques mois, 2° accroissement rapide, 3° douleurs vives, dont elle a toujours été le siège, et qui se reproduisent encore à de fréquents intervalles; 4° la jeunesse du malade aurait peut-être dû tout d’abord éloigner l’idée de cancer; mais , si le squirrhe est rare à 22 ans, l’encéphaloide est malheureusement chose commune.

Mais quel était le siège précis de la tumeur? la glande ou les ganglions? questions qui ne pouvaient être résolues que par l’opération et l’examen de la tumeur.

Le 2 juin, l’opération est pratiquée à l’aide du chloroforme , et avec les précautions longuement indiquées dans l’observation 4. Un mot seulement :

1° La peau est incisée en demi-courbe dans le sens du plus grand diamètre de la tumeur.

2° Elle est enkystée , et dès ici la dissection démontre que le prolongement antérieur ou massétérin de la glande parotide est intimement confondu avec la tumeur. On peut l’enlever partie par énucléation , partie avec le bistouri , sans léser aucun vaisseau important.

Mais il y a hémiplégie faciale. La petite quantité de sang qui s’était écoulée étant enlevée , la vue plonge dans une excavation profonde où le doigt perçoit les battements des carotides et touche à nu l’apophyse styloïde.

On n’y trouve aucune trace de la glande parotide.

Quelques boulettes de charpie sont mises au fond de la plaie; deux ou trois bandelettes en réunissent les lèvres incomplètement.

Examen de la tumeur. Après l’avoir débarrassée du kyste enveloppant, on remarque à sa surface plusieurs points saillants, bosselés. La portion qui était sous-cutanée est élargie, celle qui plongeait dans l’excavation parotidienne n’est guère qu’un bord étroit.

Avant d’arriver au tissu propre de la tumeur, il faut encore enlever une couche fibreuse , résistante, qui l’entoure complètement et se moule sur ses différentes inégalités. Si on la fend longitunalement , on voit que son intérieur est cloisonné par un grand nombre de lamelles fibreuses, très-minces et souvent incomplètes; leur réunion semble former plusieurs loges différentes.

L’aspect du tissu morbide n’est point uniforme : ici le tissu est dur et crie sous le scalpel , là la couleur est opaline, blanc bleuâtre, avec des teintes grises, et la pression en exprime un suc visqueux, grisâtre. Plus loin , c’est un bouillie rougeâtre; au centre, et surtout dans les noyaux de la surface , on trouve de petits foyers sanguins mêlés à de ta matière encèphaloide , et creusés au milieu des sortes; d’alvéoles dont la réunion compose la masse morbide. La vascularité est considérable!; on y distingue facilement, et à l’œil nu, des vaisseaux petits et nombreux. C’était

donc une tumeur encéphaloïde, avec quelques points squirrheux (Lebert et Robin). Mais, chose plus remarquable, c’était la glande elle-même. Vers la circonférence de la tumeur, le tissu morbide se continuait manifestement avec quelques granulations lobulées, dtrniers vestiges , bien reconnaissables, et non encore dégénérés complètement de la glande parotide. C’est au niveau de cette portion antérieure que la branche temporo-faciale du nerf facial avait été coupée, tout près du tronc. Nous trouvons la toute petite portion du nerf excisée ( 1 ou 2 millimètres) comme enchâlonnèe entre deux bosselures de la face profonde de la tumeur.

Suites de l'opération. Pansements simples, aucun accident. Guérison en trois semaines. Trois mois après, T hémiplégie faciale avait complètement disparu.

Voici donc un cas de cancer de la glande parotide ellemême extirpée sans lésion de la carotide externe.

Obs. VI. — Variété squirrheuse ; extirpation sans lésion de la carotide et du nerf facial. — Le sujet de cette observation est une femme de 50 ans qui viut mourir du choléra à l’Hôtel-Dieu. .l’y attache une grande importance, parce que la pièce a pu être examinée minutieusement après la mort.

Quelques détails nous ont paru convenables avant d’arriver au point principal. Dans le cours de sa 35e année, c’est-à-dire il y a environ quinze ans, cette femme remarqua pour la première fois, à la région parotidienne droite, la présence d’une petite tumeur déjà grosse comme une noisette; elle était indolente, immobile. Cette tumeur a augmenté lentement; depuis deux ans, deux douleurs intermittentes, mais aiguës, s’y font sentir. Il y a six mois seulement, la malade s’est décidée à consulter un médecin, qui a conseillé d’appliquer un vésicatoire. Aujourd’hui 4 juin 1849, voici ce que nous observons :

Une tumeur volumineuse au niveau de la parotide droite, globuleuse, du volume d’un œuf. Elle a pour limites, en avant , le bord antérieur du masséter, qu’elle recouvre; en arrière , le slerno-mastoïdien ; en haut, le lobule de l’oreille; en bas, l’angle de la mâchoire; en outre, elle fait une légère saillie dans le pharynx. La tumeur est complètement immobile, et semble solidement implantée dans la région parotidienne; la peau qui la recouvre est mobile , et conserve sa couleur et son épaisseur nor-

males. Cette tumeur est d’une dureté pierreuse, sans aucune élasticité.

Le jour même de son entrée, la malade succombait à une attaque de choléra , et le 6 juin, il nous fut permis de faire l’examen de la tumeur.

Nous procédons comme dans une extirpation ordinaire : 1° incision en T-, 2° dissection des lambeaux; 3° la tumeur adhère de toutes parts aux différents points de l’excavation parotidienne.

Nous commençons la dissection par la partie inférieure et postérieure : à la partie profonde, les adhérences sont moindres, et le doigt ou le manche du scalpel suffit pour obtenir une énucléation complète.

La tumeur est enlevée, et le doigt touche à nu l’apophyse styloïde et les muscles qui en naissent.

La forme de cette tumeur est tout à fait celle de la glande parotide avec ses prolongements interne et antérieur : à l’extérieur, elle est revêtue d’une capsule fibreuse ; à l’intérieur, mais surtout à sa circonférence, les cloisons normales de la glande sont bien reconnaissables.

Le tissu morbide n’est autre que la variété desquirrhe connue sous le nom de tissu napif 'orme , tissu blanc , lardacé, à cloisons fibreuses, criant sous le scalpel, laissant sourdre, à une forte pression , un peu de suc lactescent (avec les cellules caractéristiques, Lebert et Robin); en quelques points, il y a aussi des plaques ou points d’apparence cartilagineuse; on ne trouve pas de trace de vaisseaux ni de ganglions lymphatiques. Ces derniers avaient-ils éj,é atrophiés par le développement de la masse morbide?

On ne peut découvrir dans la tumeur ni l’artère carotide externe ni le nerf facial; mais, en examinant avec soin les différents points de l’excavation parotidienne , on constate; 1° que la glande parotide ne s’y trouve plus; 2° que l’artère carotide externe, refoulée derrière le bord postérieur de la mâchoire, était en dehors de l’aire parcourue par le bistouri ; d’ailleurs ou se rappelle que la partie profonde de la tumeur avait pu être énucléée; 3° que le tronc du nerf facial , rejeté aux limites extrêmes de la région, est presque couché sur les muscles styliens et intact. La branche temporo-faciale du même nerf sortait immédiatement sous le lobule de l’oreille, au niveau du col du condyle. La branche cervicofaciale était derrière l’angle de la mâchoire inférieure.

En présence de ce fait , tout commentaire serait inutile.

MM. Robin et Lebert, ayant examiné la tumeur, ont reconnu que c’était bien réellement une tumeur squirrheuse.

En terminant cette série d’observations, qu’on me permette de rapprocher de ce dernier fait celui dont M. Monod a entretenu, il y a quelques années, la Société de chirurgie.

Comme l’observation a été publiée dans les Bulletins de la Société de chirurgie (1849), je ne puis qu’en donner une esquisse.

Observation Vil.— Le sujet, bien porlantdu reste, est un homme de 50 ans, qui présentait, depuis un an , une tumeur à la région parotidienne droite. Douleurs vives, lancinantes ; immobilité complète, pas de saillie dans le pharynx. La tumeur put être extirpée sans blesser la carotide externe. Le fond de la plaie offrait l’apophyse styloïde dénudée; on y sentait battre les vaisseaux. En examinant avec beaucoup de soin le pourtour de l’excavation, ou reconnut que la parotide avait été enlevée. La tumeur, extirpée, représente la forme d’un ovoïde irrégulier, avec un prolongement interne et antérieur ; elle est dure, lobulée ; incisée , elle offre les caractères du squirrhe parfaitement tranchés; en plusieurs points , on retrouve des granulations de la glande non encore altérées ( Lebert et Robin ). Comme dans les obs. 4 et 5 , le nerf facial avait été coupé.

MM. Monod, Nélaton, Denonvilliers, Marjolin, présents à l’opé ration, affirment que c’est bien la parotide qui avait été enlevée (sans blessure de la carotide externe).

En résumé: 1° Au point de vue de l’étiologie, il est un certain nombre de cas dans lesquels on peut saisir l’origine, le point de départ de certaines tumeurs parotidiennes. Danscescas, il est en quelque sorte permis au chirurgien de toucher du doigt la cause du mal ; par exemple , quand l’apparition de la tumeur a coïncidé avec les douleurs occasionnées par une ou plusieurs dents malades (1).

Du reste, ne voit-on pas, à la suite d’une lésion, d’une pe-

(1) Obs. t, 2, 3 et 4.

tite plaie du pied, de la main, les ganglions correspondants de l’aine, de l’aisselle, se tuméfier.

Mais, ayant de résoudre définitivement cette question, nous devons avouer qu’il est nécessaire de recueillir d’autres observations dans le même sens, de répéter les recherches de MM. Huguier, Denonvilliers , à l’endroit des connexions lymphatiques de la région parotidienne avec les parties environnantes, et surtout de la muqueuse buccale (alvéolaire), etc.

Dans cette région , comme partout ailleurs , l’étiologie de certaines affections reste parfaitement inconnue ; les productions tuberculeuses, le cancer et ses variétés, nous échappent complètement (Lebert et Robin); nous n’observons que des effets. Car ce ne serait nullement avancer la question et dégager l’inconnu que de dire : Les ganglions ou la glande , enflammés, altérés d’abord d’une façon quelconque, dégénèrent plus tard en cancer, en tubercules. Vice latent, force oculte, ce travail désorganisateur se joue de nos théories.

2° Le diagnostic peut être, comme partout ailleurs, fort difficile; les observations 4 et 5 prouvent assez cette proposition.

3° Quant au pronostic ( et je ne veux parler que des tumeurs cancéreuses), il ne paraît pas être aussi grave ici qu’ailleurs. Sur vingt opérations, M. Velpeau n’a pas eu un mort; les récidives ont été fort rares (Bull, thérap., 1844, p. 45). On a pu voir avec quelle rapidité nos malades ont guéri et sans accidents (1). C’est le contraire dans le cancer de la mamelle : récidives, accidents, souvent la mort. Ces faits doivent donc enhardir le chirurgien quand il s’agit d’enlever une tumeur parotidienne.

4° Et puis le manuel opératoire est parfaitement connu : c’est une opération régulière.

La question de la ligature provisoire de la carotide primi-

(1) Le malade de M. Monod a été guéri en un mois.

tive, conseillée par M. Gensoul, n’a plus autant d’importance que son auteur lui en attribuait. On sait que de fréquentes variétés anatomiques permettent de respecter la carotide externe (obs. ô , 6 , et celle de M. Monod) , et quand même on la blesserait pendant l’opération, nous avons vu (obs. 4) comment on devait agir dans cette circonstance.

5° Les détails dans lesquels je suis longuement entré dans la première partie de ce mémoire, au sujet de l’anatomie, me dispensent d’y revenir ici.

Un dernier mot : les variétés de rapports de l’artère carotide et du nerf facial avec la parotide nous avaient indiqué que la glande pouvait être enlevée en totalité, sans lésion de la carotide externe ; assez souvent , et dans quelques cas, assez rares du reste , sans lésion du nerf facial. Les obs. 5 et 6 ont donné certaine valeur à cette assertion d’abord tout anatomique.

Et ici encore de nouveaux faits devront être recueillis pour appuyer les premiers.

6° Au point de vue de l’anatomie pathologigue , les obs. 5, 6, et l’observation de M. Monod , nous ont démontré que la parotide elle-même pouvait offrir les deux variétés de cancer les plus fréquentes.

Une question curieuse à résoudre serait celle-ci : Quel est le rapport des cancers de la glande aux cancers des ganglions parotidiens? Ce parallèle serait certainement intéressant, mais je n’ai pu en tracer le tableau aujourd’hui ; un second mémoire, que nous publierons prochainement, aura pour but d’élucider ce point de doctrine pathologique.