XIV

Traitement de la môle vésiculaire.

Par une conséquence toute naturelle, les auteurs qui considèrent les vésicules utérines comme des acéphalocistes, recommandent l’usage des mercuriaux, des purgatifs drastiques propres à détruire ces sortes de vers.

Mais, envisagée comme un avortement interne, la môle vésiculaire disparaîtra-t-elle sous l’influence des vermifuges? Nous ne le pensons pas.

L’obscurité que présente le diagnostic de cette espèce de grossesse exige une grande circonspection dans l’usage des moyens propres à faire cesser certains accidens qui l’accompagnent.

L’hémorrhagie utérine est le symptôme le plus

grave que l’on ait à combattre. Lorsque l’investigation la plus rigoureuse des parties ne laisse que des doutes ou de simples soupçons sur la cause de la perte de sang; que l’état du col de l’utérus n’indique pas une disposition prochaine à livrer passage aux corps contenus dans la cavité de l’organe, on n’a rien de mieux à faire que de se comporter comme dans le cas de grossesse fœtale.

Nous avons vu , dans l’observation de Mme Claire , que les moyens employés pour provoquer d’une part la contraction de l’utérus , de l’autre pour faciliter le ramollissement, l’épanouissement du col de cet organe, et la dilatation de son orifice, ont été sans effets, au moins bien sensibles. Les lavemens excitans , l’application immédiate de l’extrait de belladona , le tamponnement du vagin , les bains généraux et locaux mis en usage du quatrième au cinquième mois de la grossesse, rien n’a pu déterminer l’expulsion de la môle : elle a séjourné plus de sept mois dans l’utérus.

On avait conseillé, dans le cas de Mme Claire , l’introduction d’une sonde, ou d’un stylet mousse dans le col de l’utérus pour exciter le corps de l’organe à se contracter, et à expulser ce qu’il renfermait. Quoique proposé par une personne faite pour inspirer la plus grande confiance , ce moyen ne fut point employé:

i°. Parce qu’il nous parut inapplicable dans le cas en question à cause de la mauvaise direction et de la longueur du col de l’utérus;

2°. Parce que l’utérus, dans un état de spasme continuel , n’avait pas besoin de ce stimulant;

3°. Parce que, en supposant que l’introduction de la sonde eût été facile , n’agissant que sur la masse qui se présentait à l’orifice interne de la matrice, cette masse, une fois trouée, la sonde n’en aurait changé ni la situation ni le volume ;

4°. Parce que rien ne sort de la matrice , si son orifice n’est ouvert à un certain degré. Ici la membrane ne contient point de fluide , ou que fort peu. Ce n’est pas comme quand l’œuf est sain et intact , la rupture des membranes avec un stylet amène l’évacuation du fluide amniotique : de là diminution de capacité de l’utérus, épaississement de ses parois, oblitération de ses vaisseaux, effacement de son col, dilatation de son orifice, expulsion de l’embryon, ou du fœtus et de ses dépendances , lorsqu’une métrite mortelle ne vient point couronner l’œuvre dans le cas de grossesse récente ; mais dans la grossesse môlaire, l’introduction d’un stylet dans la cavité de la matrice ne pourrait produire aucun de ces résultats.

Indépendamment des motifs dont nous venons de faire l’énumération , il nous répugnait d’exciter le col de l’utérus par des tâtonnemens douloureux chez cette dame surtout, qui, depuis long-temps, nous exprimait la crainte quelle a de périr comme sa mère des suites d’un ulcère de la matrice.

Pour nous être conformée au précepte établi par Ætius , et depuis par le professeur Percy, d’exci-

ter l’utérus au moyen d’injections irritantes pendant le travail du part hydatique chez Mme Claire , on a vu qu’il en est résulté des douleurs atroces dans l’utérus et dans les intestins ; douleurs qui durèrent plusieurs jours, malgré l’usage soutenu des caïmans administrés sous toutes les formes.

ChezM me Louise, au contraire, lesexcitansles plus énergiques restaient presque sans effet. L’atonie de l’utérus, qui existait avant le travail, s’est conservée pour ainsi dire dans le meme état, vingt jours encore après, malgré les injections stimulantes poussées plusieurs fois par jour dans la matrice.

Cette différence remarquable dans l’état de l’utérus chez ces deux malades , explique pourquoi chez l’une la perte de sang fut abondante pendant la grossesse et le travail, tandis que chez l’autre, où l’utérus était, pour ainsi dire, dans une contraction permanente, la perte fut légère comparativement à celle qui eut lieu chez Mme Louise. Nous n’omettrons pas de faire mention d’un phénomème tout particulier au travail du part chez Claire ; c’est qu’après avoir livré passage à une portion de la masse hydatique, l’orifice interne s’est contracté fortement : il ne s’est ouvert de nouveau que pour laisser passer la totalité des vésicules , puis s’est, encore resserré au point de ne pouvoir permettre l’introduction de l’extrémité d’un doigt.

Nous croyons qu’il serait très difficile et très douloureux dans un cas semblable d’introduire la main dans la matrice, comme on l’a conseillé pour ex-

traire cette espèce de môle. Nous ne voyons pas non plus ce que pourrait faire sur une masse de vésicules insaisissables la pince à faux-germe de Levret , qu’il recommande comme un instrument de la plus grande importance pour son utilité dans le cas actuel. Cet instrument n’eût été que très nuisible et absolument inutile dans le cas de resserrement spasmodique du col utérin chez Mme Claire.

Les injections dans l’utérus pour accélérer sa contraction , lorsque cet organe est encore occupé par la totalité de la môle hydatique est un moyen tout-à-fait illusoire dans ses effets. Le fluide de l’injection ne pénètre point dans la cavité de l’ute'rus, qui est complètement remplie par la môle. L’eau acéto- saline , comme vermifuge, est, selon nous, absolument sans action sur les corps soumis à son influence. Quant à son effet comme stimulante , cette solution ne saurait agir immédiatement sur la face interne de la matrice , puisque sa cavité est occupée, non seulement par les vésicules, mais par la decidua qui revêt de toutes parts la masse hydatique et tapisse la cavité utérine.

Les titillations avec l’extrémité des doigts sur l’orifice de l’utérus, les frictions sur son fond, les applications froides , les injections appropriées poussées dans le rectum , tous ces moyens combinés sont beaucoup plus efficaces pour déterminer la contraction utérine dans les cas d’inertie et de perte que l’injection dans le viscère lui-même, qui ne saurait ni l’admettre ni la conserver.

Il en est tout autrement après L’expulsion d’une partie ou de la totalité de la masse hydatique; l’injection poussée dans la cavité de la matrice peut produire d’excellens effets , selon l’état de cet organe et la nature des fluides que l’on y a lancés ; alors, mais alors seulement, les fluides de l’injection peuvent agir sur les parois utérines , détacher des lambeaux de membranes , ou des débris de la masse , et les entraîner dehors. C’est quand les injections agissent directement sur la matrice qu’ elles peuvent déterminer son entière et durable contraction.

Mais on sent très bien que si l’utérus montre de la disposition à se contracter, comme chez Mme Claire , s’il n’y a point lieu de craindre l’hémorrhagie, qu’une injection d’eau tiède, ou d’une décoction émolliente conviendrait beaucoup mieux pour nettoyer la cavité utérine, que ces injections irritantes, comme l’expérience l’a prouvé chez le sujet de notre seconde observation.

Les suites de cette espèce de parturition étant à peu près les mêmes que celles de l’accouchement d’un foetus, la conduite à tenir doit être relative à l’état où se trouve la malade.

Ce qui nous paraît très important de noter, sous le rapport de la médecine légale, c’est que les parties internes et externes de la génération ont présenté chez les dames Louise et Claire tous les phénomènes qui se font remarquer dans ces mêmes parties chez une femme récemment accouchée à terme d’un fœtus vivant. Pendant vingt à trente

jours les parties ont même conservé plus de laxité , plus de volume, spécialement chez Mw Louise , que dans le cas d’accouchement naturel simple. L’écoulement sanguin, celui des lochies, se sont prolongés davantage ; les mamelles sont restées développées à un certain degré comme chez la femme en couche qui n’allaite point son enfant.

Pour nous résumer, nous rappellerons dans les corollaires suivans les principales propositions émises dans le cours de ce Mémoire.

Corollaires des propositions contenues dans le Mémoire précèdent .

Ier.

La môle hydatoïde n’est pas, comme quelques uns le croient aujourd’hui, un composé de vers vésiculaires.

Qui que ce soit, excepté le professeur Percy , n’a observé de mouvemens de la part de ces vésicules aqueuses.

Ces vésicules sont le dégénérée.

produit d’une conception

Quoi qu’en aient dit quelques uns, ces vésicules sont le résultat d’une disposition morbide des vais-

seaux capillaires de l’amnios , d’une affection particulière du chorion ou du placenta.

La disposition vésiculaire de l’amnios, du chorion et du placenta a été observée il y a long-temps , et tout récemment encore par de très bons observateurs.

A la môle hydatoïde se trouvent parfois mêlés des débris d’embryon , ou de fœtus.

La môle vésiculaire n’est point suspendue dans la matrice. Les vésicules ne sont point adhérentes directement à cet organe : une membrane intermédiaire, analogue à la decidua , sert de moyen d’union et de communication de l’utérus avec la môle.

Les filles , les femmes vivant dans l’état de chasteté, ne sont et ne doivent point être sujettes à cette maladie.

Cette production vasculeuse dépend d’une affection des membranes séreuses de la coque de l’œuf.

io.

Car il n’existe de membrane séreuse dans la ma-

trice que celles qui y sont déposées temporairement par l’effet de la conception utérine. .

La maladie est susceptible d’affecter différens caractères ; mais souvent elle se présente sous la forme vésiculeuse.

Vraisemblablement le caractère extérieur de la môle dépend de la partie élémentaire de l’oeuf primitivement altérée.

L’utérus n’est pas , comme beaucoup le pensent , le lieu exclusivement affecté au développement des hydatides en grappes.

On donne des exemples d 'hydatides en grappes qui se sont fait remarquer sur les membranes séreuses, encéphaliques, thoraciques et abdominales.

Cette forme, que présente quelquefois les membranes séreuses à l’état morbide dans les grandes cavités, vient ajouter une nouvelle force à l’opinion de l’auteur de ce Mémoire, c’est-à-dire que c’est la membrane séreuse de Vœuf qui est affectée dans le cas en question.

L’ovule, encore fixé à l’ovaire, peut être frappé

de maladie , et cependant se trouver fécondé par uri coït productif.

Une disposition morbide de l’ovaire peut durer inaperçue pendant tout le temps que la femme est apte à concevoir, et le coït fécondant n’avoir pour résultat que le développement d’un çorps informe 7 ou analogue au produit en question.

C’est ainsi que l’on pourrait expliquer ce phénomène fort rare que présentent des femmes mariées qui ne produisent que des môles.

Diagnostic.

Les signes rationnels de cette grossesse se confondent avec ceux de la grossesse fœtale.

La grossesse vésiculaire n’a lieu que chez les femmes qui vivent en état de mariage et qui sont aptes à la reproduction. On l’a remarquée chez celles de vingt à quarante-six ans.

Dans cette grossesse, Y utérus est développé ; mais le toucher n’accuse ni le mouvement d’un corps libre , actif } ni la présence d’un fluide. L'absence de ces deux signes certains d’une grossesse fœtale, la

compacité des corps contenus dans l’utérus, la rapidité de leur accroissement, sont les signes les moins équivoques d’une grossesse molaire.

La sortie de quelques vésicules aqueuses par le vagin est le seul signe certain de la môle hydatique dans l’utérus , mais dans ce cas , leur expulsion totale rarement tarde à s’opérer.

La forme, le volume, la situation de l’utérus, présentent des différences non seulement aux différentes époques, mais aussi aux époques correspondantes à la meme espèce de grossesse.

La longueur du col de l’utérus, sa direction, sa situation , paraissent dépendre de l’époque à laquelle se trouve la grossesse hydatique au moment de l’exploration des parties. Les différences qui se remarquent dans les divers rapports de l’utérus dépendent aussi du volume de la masse qu’il renferme, abstraction faite de l’époque de la grossesse.

Si l’on ne s’est point assuré par le toucher, plusieurs fois plutôt qu’une, du volume de l’utérus, certainement on pourra confondre, comme on le dit, la gravidité hydatique avec l’hydropisie des trompes et des ovaires. Ainsi qu’on a pu le voir chezM Claire j

l’utérus n’est pas toujours arrondi; il n’occupe pas toujours la région moyenne de l’abdomen , et nous avons vu deux cas d’hydropisie de l’ovaire gauche dans lesquels l’organe affecté était adhérent à droite de la paroi abdominale; et c’était aussi sur le flanc droit que la ponction avait été faite.

Primerose n’avait pas autant de tort qu’on veut bien le dire lorsqu’il fait observer que dans X ascite le développement des parois abdominales commence par les régions supérieures, et que dans le développement de la grossesse fœtale utérine il se passe tout le contraire.

Nous ajoutons à la remarque de Primerose , qui fut faite aussi par notre vénérable maître et ami le professeur Chaussier, que, non seulement dans le cas de développement de l’utérus, quelle quen soit la cause y mais dans toutes les intumescences des organes contenus dans le bassin , leur accroissement s’opère toujours de bas en haut, parce qu’ils n’ont pas, pour se développer du côté de la cavité pelvienne , l’espace que leur présentent les parois molles de l’immense cavité abdominale. Les régions inférieures du ventre étant les premières à se développer, à se distendre, l’ombilic remonte à proportion et conserve sa situation centrale; tandis que dans l’ascite, l’ombilic descend vers les pubis.

Quand le col utérin est effacé, que son orifice est béant, que les douleurs se font sentir dans la région des pubis, dans celle du sacrum; quand le sang coule a chaque contraction , l’expulsion des hydatides n’est pas éloignée.

Prognostic.

La mort du fœtus est inséparable de l’existence de la môle vésiculaire.

L’expérience prouve que pour la femme, la grossesse molaire hydatoïde peut avoir des suites très graves et même mortelles.

Traitement.

On a souvent à combattre des symptômes fatigans, tels que les nausées, les vomissemens, un ptialisme abondant; mais le plus fréquent et le plus dangereux, est la perte de sang de l’utérus.

La prudence impose la loi de ne point hasarder de moyens violens pour provoquer l’expulsion de la môle, à moins que, comme dans la grossesse fœtale, on n’y soit forcé pour éviter un mal plus grand.

La dilatation forcée, soit au moyen des doigts, soit avec la pince à faux-germe, dont l’application a été recommandée et employée par Levret, peut être dangereuse dans certains cas, sans être de la moindre utilité.

Les injections ne pouvant pénétrer dans l’utérus lorsque sa cavité est occupée parla masse hydatique, le précepte qui en établit l’usage devient inutile.

Après l’expulsion des hydatides, les injections stimulantes peuvent être très efficaces , devenir même indispensables, mais c’est quand il y a perte abondante de sang, inertie de l’utérus, et que cet organe n’est pas entièrement débarrassé.

Les injections irritantes doivent être proscrites de la manière la plus absolue toutes les fois que l’utérus est le siège d’un spasme douloureux.

Dans le cas où la môle vésiculaire est encore renfermée dans l’utérus, et que l’inertie de ce viscère donne lieu à l’hémorrhagie , les injections stimulantes recommandées pour exciter la contraction de l’utérus agissent avec plus d’efficacité , poussées dans le rectum que du côté du vagin.

Les suites du part hydatique étant à peu près les mêmes que celles d’un accouchement naturel^ les soins qu’elles réclament sont relatifs à l’état actuel de la malade.

Après le part hydatique, les mamelles restent gonflées; les parties internes et externes de la génération présentent presque tous les signes d’un accouchement à terme récent vingt à trente jours encore après l’expulsion de la masse vésiculaire.

Cette conséquence importante mérite d’être prise en considération, parce qu’elle peut se trouver appliquée avec avantage dans certains cas de prévention de suppression de part, d’infanticide ou d’avorticide.