CIVI.VLE

DE QUELQUES PBLEQM-VSIES PEU CONNUES

Vingtième fait. — Roux a vu à l’IIÔtel-Dieu, en 18ûl, à la suite de tentatives inutiles de lithotritic, un homme qui fut pris de douleurs dans les articulations, et qu’on aurait cru atteint de rhumatisme aigu sans les manœuvres qui avaient précédé; l’on constata après la mort, de la synovie purulente aux deux genoux et à l’épaule gauche, qui avaient été successivement affectés, d’une manière prompte.

5" Lorsqu’une articulation est envahie par la phlegmasie, elle se tuméfie et devient douloureuse. Les autopsies qu’on a faites jusqu’à ce jour n’ont été réellement utiles que pour faire connaître les désordres produits par la phlegmasie, même dans les endroits où l’inflammation n’avait pas été soupçonnée, ainsi qu’on l’a vu dans le cas observé par Lallemand. L’observation douzième entre autres est remarquable sous ce rapport; on trouva du pus non- seulement dans les articulations femoro" tibiales, mais aussi dans celle du poignet droit, où le malade n’avait accusé aucune douleur.

Le cas n" 13, observé en 18à0, m’a révélé une particularité que je n’ai pas retrouvée, c’est une altération profonde des cartilages du genou par la phlegmasie. Dans le cas de M. Nick, les surfaces articulaires offraient aussi une couleur rouge qui pénétrait dans l’épaisseur du cartilage et même des os.

§ fer. — Des causes des phlegmasies musculaires et articulaires consécutives.

Les causes des phlegmasies articulaires embrassent une série de questions dont on ne paraît pas avoir saisi la filiation véritable. On ne doit pas considérer cette phlegmasie comme une suite directe et immédiate des opérations chirurgicales. Entre celles-ci et celle-là il y a un agent intermédiaire qui me paraît jouer le principal rôle : c’est la fièvre, qui a ses causes propres, comme la phlegmasie a les siennes, sans compter que l’une et l’autre ont des causes communes, prédisposantes et occasionnelles. M’étant occupé des premières, je présenterai quelques considérations sur les secondes.

Les causes déterminantes de la phlegmasie qui nous occupe, sont plus nombreuses qu’on ne paraît le penser. Ce n est pas

A LA SUITE DES OPÉRATIONS

seulement après l’introduction dans l’urèthre d’une sonde, d’une bougie, d’un instrument lithotriteur qu’on observe les accidents; je les ai vus survenir à la suite de l’expulsion spontanée d’un gravier, et de l’arrêt d’un calcul dans le canal ; ils ne sont pas rares après la taille, ce dont MM. Thore etMaunoury citent un remarquable exemple. L’uréthrotomie, les applications du caustique, les dilatations forcées de l’urèthre les produisent souvent; j’en ai cité divers cas; on les observe de même à la suite de l’opération de Tolet, injustement attribuée à M. Syme; ils ont été constatés chez deux malades dans l’urèthre desquels on avait porté des instruments destinés à redresser ce canal et à déprimer la prostate ; enfin toute irritation, toute phlegmasie de l’urèthre, du col et du corps de la vessie peuvent les produire. Ainsi l’arthrite et la blennorrhagie marchent souvent ensemble ; l’hydropisie et l’enflure des jambes ne sont pas rares pendant la grossesse et à la suite de la parturition ; on les observe aussi dans certains états nerveux des organes sexuels, chez la femme spécialement.

II est peu probable que les opérations chirurgicales suffisent à elles seules pour occasionner les désordres. D’abord il ne faut point perdre de vue qu’on ne les observe pas chez tous les opérés, tandis qu’ils se manifestent chez des sujets qui n’ont pas subi d’opération. Faut-il ajouter que les manœuvres les plus douloureuses ne paraissent pas les produire plus souvent que les autres? On les voit survenir à la suite de celles mêmes qui n’inspirent aucune inquiétude. D’un autre côté, beaucoup de phlegmasies se sont développées à des intervalles si éloignés de l’opération, qu’on ne saurait être admis à présenter celle-ci comme la cause des accidents.

Les rapports entre la fièvre et la phlegmasie sont plus constants et plus réguliers. Cependant on a été conduit cà admettre pour la phlegmasie, comme pour la fièvre, des prédispositions individuelles, des états morbides préexistants, dont la nature et le mode d’action nous échappent, mais dont l’existence ne saurait être contestée. Il est bien évident, par exemple, qu’un individu qui a été affecté, à dilîérentes reprises, avant ou pendant le cours de la maladie, de douleurs musculaires ou articulaires, avec ou sans gonflements, périodiques ou accidentels, sera plus exposé

de quelques phlegmasies peu connues

que tout autre aux accidents qui nous occupent, lis seront plus àrcdouter surlout chez les malades très irritables, dont les douleurs articulaires préalables ont reparu ou se sont exaspérées à chaque crise de la maladie des voies urinaires, notamment la pierre et la rétention d’urine. Si, sous ces influences, les douleurs des membres acquièrent de la gravité ou s’accompagnent accidentellement de fièvre, le danger est plus imminent encore, et l’on pourrait même être autorisé à ne pas entreprendre certaines opérations. Chez deux malades de l’hôpital j’avais annoncé les accidents, et ils se sont produits; chez un autre malade de la ville je les craignais, et ils n’ont point paru.

On indique d’autres causes de ces phlegmasies, peut-être même très puissantes, mais au sujet desquelles on n’a émis encore que des opinions hasardées.

a. Parmi les désordres que l’autopsie a constatés on cite l’inflammation des veines qui entourent le col vésical, la prostate et les organes de la génération. Ce lait, en se répétant, a conduit les observateurs à penser que c’était là la véritable cause des phénomènes. D’un autre côté, j’ai remarqué plusieurs fois sur le vivant, alors même que les malades étaient faiblement atteints, que les veines superficielles des membres affectés étaient dures, résistantes, bosselées et douloureuses à la pression. A la vérité, je n’ai pas observé ces symptômes dans tous les cas, et l’autopsie ne montre que rarement des traces de phlébite. La question exige de nouvelles études.

b. Néphrite. — On s’est beaucoup occupé, dans ces derniers temps, des lésions rénales comme cau.se de la fièvre, et consécutivement, des phlegmasies articulaires. Assurément cette cause n’est que trop réelle ; mais on ne saurait assez répéter que le diagnostic est toujours vague et incertain dans ces circonstances, et qu’on est souvent réduit à des suppositions.

Dans plusieurs cas, le malade Carcy entre autres, j’avais beaucoup redouté la néphrite, à raison surtout de la gravité des symptômes ; j’avais même perdu tout espoir de sauver le malade. La disparition subite des douleurs rénales vint m’apprendre que ce n’était pas là le point de départ des accidents, et je parvins à les écarter par un traitement approprié.

c. A côté de cette cause vient s’en placer une autre, qui pré-

A LA SUITE DES OPÉRATIONS

sente un grand intérêt, et dont je me suis déjà occupe, cest la résorption purulente.

Riais ici la question se complique, et une première distinction me paraît nécessaire,

1“ Dans plusieurs cas, il serait dilTicile d’établir que du pus a été résorbé, puisqu’il n’y en a pas de formé. En effet, lorsqu’un malade, bien portant d’ailleurs, a été sondé le matin, qu’il est survenu, deux heures après, un accès de fièvre, et qu’on voit apparaître le lendemain un gonflement inflammatoire des articulations ou des muscles, très éloignés du lieu touché par la sonde, on ne saurait être admis à supposer une résorption purulente. Faut-il ajouter que le plus souvent l’autopsie ne fait pas découvrir de pus dans les organes particulièrement malades?

2“ Cette théorie de l’infection purulente trouve mieux à s’appliquer aux cas dans lesquels un abcès existe à la partie profonde de l’urèthre, au col vésical, plus ou moins avant le développement des accidents secondaires : ainsi à la suite des fausses routes, des ruptures uréthrales, de la taille, de l’uréthrotomie, et quelquefois sans causes appréciables, il n’est pas rare d’observer des abcès à marche lente, dont le contenu peut être résorbé et causer les désordres. J’ai cité plusieurs cas de ce genre au premier volume de ce Traité. Je dois rappeler aussi que, chez trois des premiers malades dont j’ai rapporté ci-dessus l’observation, des abcès voisins de la vessie avaient précédé la phlegmasie des articulations.

A la suite de la section périnéale externe et des" dilatations forcées de l’urèthre, des inflammations et des collections purulentes locales ont précédé de même ce qu’on appelle les abcès métastatiques. Par une particularité inexpliquée, ce sont alors les organes intérieurs qui sont plus particulièrement affectés, tandis que les articulations et les masses musculaires des membres le sont plus rarement ; j’ajouterai que les caractères principaux de l’affection secondaire diffèrent alors essentiellement de ce qu’ils sont dans les premiers cas ; souvent même, ces symptômes restent entièrement inaperçus, et l’on ne découvre les désordres qu’après la mort.

rf. 11 y a une autre résorption que j’ai indiq lée depuis long-

DE QUELQUES PHLEGMÀSIES PEU CONNUES

temps et que j’ai rappelée dans l’article précédent ; c’est même celle qui me paraît exercer la plus grande influence dans la production des phénomènes morbides, se rattachant à une lésion de l’appareil urinaire. Je veux parler de l’urine résorbée et de ses matériaux portés dans le sang. Celte question est beaucoup plus importante qu’on ne paraît le penser. Ayant présenté de nombreuses observations sur ce sujet, dans mes ouvrages antérieurs (1), je ne la mentionne que pour répéter une Ibis de plus qu’à la suite du séjour prolongé et plus ou moins forcé de l’urine dans son réservoir, la résorption s’effectue en quantité non déterminée, mais de la manière la plus évidente.

Cette doctrine, que je professe depuis trente années, et que viennent appuyer aujourd’hui et les intéressantes expériences démon collègue et amiM. Claude Bernard (2), et les analyses chimiques entreprises par Joseph Picard et autres, est aussi celle que paraît avoir adoptée M. le professeur Velpeau, toutefois avec des différences que je dois signaler. Pour ce chirurgien, l’urine est un des liquides les plus dangereux, les plus perfides de l’économie, et qui produit les ravages les plus affreux quand il est sorti de ses canaux natwre/s ; c’est ce que tous les chirurgiens savent; mais M. Velpeau me paraît rester dans le vague lorsqu’il ajoute (3) : « Serait-il donc étonnant que quelques-uns de ses principes, forcés on ne sait comment de rentrer dans le torrent de la circulation, par suite de l'opération du cathétérisme pratiquée dans certaines conditions peu ou mal connues, ne devinssent la cause de tous les phénomènes? » M. Velpeau n’alla pas plus loin, par la crainte, dit-il, de s’égarer dans le champ des hypothèses.

Le passage que je viens de transcrire semble prouver que M. Velpeau et moi nous n’envisageons pas de la même manière le fait capital de la résorption urineuse. Pour lui, la résorption ne paraît s’exercer que sur l’urine épanchée. Pour moi, l’urine

(1) Indépendamment des chapitres consacrés dans ce volume, à la stagnation de l’urine et au catarrhe vésical, on peut consulter ma Deuxième lettre sur la lithotrilie, 1828, \e Parallèle, 18.S6, le Traité de Taffection calculeuse, 1838, dans lesquels j’ai étudié, à l’endroit de l’affection calculeuse, l’influenc» de la stagnation et de la résorption de l’urine sur le résultat des opérations.

(2) Leçons sur les propriétés physiologiques et les altérations pathologiques d,es liquides de l’organisme. Paris, 1859.

(3) Loc. cil., p. 329.

A LA SUITE DES OPÉRATIONS

V résorbée n’est pas sortie de ses réservoirs naturels ; elle y sé- :i journe, au contraire, un temps extraordinaire. Pendant des mois, il des années; la vessie, dont les parois sont frappées d’inertie, ) reste dans un état permanent de plénitutle ; le liquide reflue 1; dans les uretères et les calices des reins, qui se dilatent, s’élari; gissent. C’est sur ce liquide en stagnation et plus ou moins al- 3 téré que l’absorption me paraît s’exercer, non d’une manière ( brusque, spontanée, mais avec lenteur et persévérance; et c’est 3 seulement à la longue que s’établit l’état morbide général dont j’ai tracé le tableau au chapitre de la Stagnation de l'urine.

§ 9. — Traitement des plileginasies artieulaires et museulaircs conséeutives.

1“ Considérations préliminaires.

M. Velpeau disait à ses élèves (1) : « Le plus important à con- ( naître serait le traitement de l’inflammation articulaire consécu-

i tive. Malheureusement je ne puis rien vous dire à son sujet

J’ai employé sans succès les saignées, les sangsues, les émollients, > les antispasmodiques; la maladie a marché malgré ces moyens, f ou elle s’est arrêtée d’elle-même, et sans qu’on ait rien fait. » 11 1 n’est pas possible de mettre le praticien plus complètement de : côté dans le traitement de cette maladie.

Sans nul doute, le célèbre professeur se trouvait sous l’in- ! fluence de la stupeur dont il se sentit frappé à la vue de quelques i accidents qui paralysaient ses moyens.

Les auteurs qui sont venus ensuite, adoptant les opinions proi fessées à l’hôpital de la Charité,'et persuadés qu’on ne saurait faire ' mieux, ont prescrit le même traitement, auquel ils ont ajouté les ' préparations de quinquina, dans le double but de prévenir la fièvre et de combattre les désordres consécutifs. Le résultat I n’a pas été heureux, comme il était facile de le prévoir; cepen- I dant on persiste dans la même vole, comme le prouvent des publications récentes, entre autres un article de l’honorable M. Phil- I lips (2). Mais l’art est-il réellement aussi dépourvu de ressources

(1) Leçons orales de clinique chirurgicale, loc. cit., p. 330.

(2) Bulletin de thérapeutique, 18 septembre 1838.

DE ODELQUES PULECMAHES PEÜ CONNUES

utiles que le pensent M. Velpeau et ses amis? Je présenterai ici ([uelques remaniues sur les moyens ((ue j’emploie, et les résultats (jue j’obtiens suffiront pour rassurer les praticiens.

On ne perdra pas de vue que la plilegmasie musculaire et articulaire est précédée immédiatement, dans beaucoup de cas, d’une fièvre, à laquelle on oppose le traitement indiqué plus haut. D’un autre côté, on ne doit pas confondre cette fièvre d’accès avec celle qui suit et qui accompagne l’évolution de la phlegmasie consécutive; ce sont, je le répète, des états fébriles différents, ayant même des caractères tranchés et se succédant l’un à l’autre. La fièvre primitive se trouve transformée, au moment et par le fait même de l’invasion de la’ phlegmasie, et elle prend presque toujours le type continu. Quelquefois elle semble perdre de son intensité, et le praticien, dont l’attention est absorbée par les phénomènes inflammatoires locaux, n’en tient pas suffisamment compte. Chez quelques malades, néanmoins, la fièvre consécutive, effet de la phlegmasie et de la formation du pus, présente des caractères alarmants, ce quej’ai vu plusieurs fois ; chez d’autres, la fièvre, qui était à peine appréciable avant la phlegmasie, est devenue par le fait du travail inflammatoire aussi intense qu’opiniâtre.

Je ferai observer que le chirurgien a devant les yeux des cas plus graves que ceux qui sont relatés dans l’article précédent. Les malades ont tout à la fois la fièvre et la phlegmasie, qhi exigent chacune un traitement spécial, sur lequel d’ailleurs les états morbides de la vessie, antérieurs à l’accident, exercent une grande influence.

Supposons un homme plein de force et de vie, dont les fonctions s’exécutent régulièrement, qui se trouve subitement attaqué de la fièvre et de la phlegmasie, à la suite d’un cathétérisme régulier : en ce qui concerne le traitement local, les forces vitales se trouvant en excès, la conduite des praticiens est toute tracée. Les émollients et les sédatifs font la base de la médication, surtout au début. Sous le double raj)port du diagnostic et de la thérapeutique il n’y a pas d’erreur possible.

Combien la position est différente lorsqu’il s’agit d’un homme dont l’urèthre et le col vésical sont sains, mais dont la vessie est ou devient inerte? Les besoins d’uriner se rapprochent; il ne peut

A LA SUITE DES OPÉRATIONS

les satisfaire qu’en poussant; Turine sort par un petit jet, quelquefois par gouttes en commençant et en finissant, et elle n’a jamais été expulsée en totalité. Cet état peut durer plusieurs années. Le malade ne souffre pas ; il vit comme tout le monde, et il s’accoutume à uriner mal et incomplètement.

Après un temps qu’on ne saurait préciser et qui varie beaucoup, le malade croit s’apercevoir que ses forces diminuent, que les courses le fatiguent, que sa marche est moins assurée, que l’appétit est moins franc : les besoins d’uriner se rapprochent; il lui faut un peu plus de temps pour les satisfaire, et la quantité d’urine expulsée est moindre, quoique toujours rendue sans souffrances. Le malade vit dans un état de quiétude parfaite, bien qu’il ait parfois un sentiment de faiblesse. A la suite d’une fatigue musculaire, d’un écart de régime, et même sous l’influence de la saison froide et humide, l’urine prend de l’odeur, devient quelquefois louche et contient des dépôts ; le malade se croit atteint de catarrhe vésical ; ou bien les difficultés d’uriner augmentent, le malade ne satisfait ses besoins qu’avec une extrême lenteur; son ventre grossit, la rétention d’urine survient : ou bien encore l’urine sort involontairement.

C’est toujours pour un catarrhe, une rétention ou une incontinence d’urine que le malade consulte, ne faisant remonter la maladie qu’à l’apparition des nouveaux phénomènes. Pour peu que le praticien manque d’expérience ou d’habitude de traiter les maladies des voies urinaires, il ne voit, comme le malade, que l’incontinence, la rétention d’urine ou le catarrhe vésical. Sous l’influence de la médecine du symptôme, qu’on adopte presque toujours dans ces cas, les phénomènes peuvent être modifiés, mais l’état général s’aggrave de plus en plus, et c’est alors seulement qu’on est appelé à executer les explorations et les manœuvres opératoires à la suite desquelles surviennent les désordres qui font l’objet spécial de ce chapitre.

Pour comprendre toute la différence que présente la position du chirurgien dans ces circonstances, il suffit de se rappeler ce qui se passa chez les malades de la deuxième catégorie, même dans les cas les moins graves.

Aussi longtemps qu’on ne touche pas à ces individus, et qu’il n’y a rien de changé dans leur régime et leurs habitudes, ils ne

DE QUELQUES PBLKGMASIES PEU CONNUES

paraissent pas trop gravement atteints; ils ne souffrent pas. Quoique sous l’influence d’un état lehrile permanent, ils vaquent à leurs affaires, et ce n’est que de loin en loin qu’ils se plaignent d’être faibles ou d’éprouver quebjues dérangements de l’estomac; mais au moindre changement d’état et d’habitude, et par suite d’une secousse, d’un ébranlement quelconque, et surtout d’une opération dans le but d’explorer l’organe ou d’évacuer l’urine, il survient des désordres considérables. La fièvre, qui passait inaperçue, redouble et prend des caractères inquiétants. Tantôt l’inertie vésicale augmente et l’urine n’est plus expulsée; si elle continue de sortir naturellement, le malade éprouve des douleurs qu’il ne connaissait pas. Il survient un grand malaise, la faiblesse augmente, l’appétit se perd et le sujet maigrit avec une rapidité prodigieuse. Je ne saurais trop appeler l’attention des praticiens sur cet état trop peu étudié et dont je me suis occupé dans l’article précédent, et surtout en traitant de la stagnation de l’urine; il forme l’un des points les plus obscurs de la pathologie des voies urinaires. En de telles circonstances, le développement d’une pblegmasie musculeuse ou articulaire est un accident presque toujours funeste.

11 y a deux périodes distinctes dans le traitement de laphlegraasie qui nous occupe. On cherche d’abord à combattre les accidents immédiats. C’est la période la plus critique, pendant laquelle se décide subitement le salut ou la perte du malade. Les moyens à employer appartiennent les uns à la médecine, et les autres à la chirurgie ; à leur application se rattachent des questions importantes. Je reviendrai sur ce sujet en exposant le traitement local.

Dans la seconde période, il s’agit de compléter le résultat obtenu par les premiers soins et d’assurer la marche de la convalescence. Cette partie du traitement dans laquelle la conduite des praticiens paraît plus nettement tracée, offre aussi ses incertitudes et ses difficultés. J’ajouterai qu’on se trouve souvent en présence de la pratique routinière et d’opinions généralement admises qui deviennent des obstacles sérieux : le fait suivant dont je relaterai les principales circonstances en fournit la preuve.

Vingt et unième fait. — Un des plus honorables praticiens de Paris éprouva, il y a quelques années, des besoins fréquents et

I A LA SUITE DES OPÉRATIONS

) douloureux d’uriner avec un trouble manifeste des principales I fonctions de l’économie. Ses amis soupçonnant 1 existence d un calcul vésical, je fus consulté. D’après 1 exposé très lumineux que le malade me fit de sa position, je pensai que nous avions affaire à une inertie de la vessie avec un léger catarrhe, accompagnés de fièvre, de malaise et de faiblesse progressives. Je prescrivis mon traitement contre la stagnation de rurine, et au bout de trois semaines les accidents avaient cessé; bientôt notre confrère fut en état de reprendre les soins de sa clientèle.

Plus de cinq ans après, à la fin de 185Z^, ce praticien réclama de nouveau mes soins; je le trouvai dans une position fort crifl tique; il avait depuis longtemps renoncé à l’usage de la sonde, et sa vessie, ne se vidant plus de tout le liquide qu’elle contenait, avait acquis une grande capacité; sa surface interne était devenue le siège d’une plilegmasie chronique. Il y avait de la fièvre avec une grande faiblesse, et des douleurs musculaires dans les membres, les lombes et les parois de la poitrine; toutes les fonctions étaient plus ou moins troublées. Au milieu de tous ces phénomènes morbides on ne parvenait pas à constater une maladie caractérisée; déjà on avait employé sans succès divers moyens du ressort de la médecine. MM. Chomel et Cruveilbier furent appelés. L’examen du malade fut fait avec le soin et l’habileté que ces grands praticiens apportent à l’exercice de leurs fonctions ; cependant on ne parvint à déterminer ni la nature ni le véritable iége du mal.

Lorsque vint mon tour d’exprimer mon sentiment, je rappelai l’état morbide, analogue, mais moins avancé, pour lequel j’avais donné mes soins à notre confrère, et le résultat que j’avais obtenu quelques années auparavant, et j’ajoutai que les désordres pour lesquels nous étions réunis, me paraissaient tenir à la même cause. Cette opinion fut adoptée. 11 fut convenu qu’on viderait la vessie aussi souvent qu’un besoin pressant d’uriner se ferait sentir : par ce moyen le malade ne fut plus réduit, de 20 à 30 fois par jour, à faire de pénibles efforts pour uriner, qui l’épuisaient et le privaient de tout repos. Dès le troisième jour il se manifesta un peu d’amélioration ; le pouls perdit de sa fréquence, la bouche fut moins sèche ; l’estomac admit un peu plus de boissons, l’urine s’éclaircit et le malade recouvra le sommeil.

DE QUELQUES PHELGMASIES PEU CONNUES

Le passage de la sonde qui était d’abord assez pénible, devint plus facile et moins fatigant ; les douleurs du dos et des membres diminuèrent. A la fin de la première semaine nous étions dfij<à rassurés sur les suites d’un état morbide qui nous avait donné les plus vives inquiétudes.

Bientôt la convalescence s’établit franchement, et le malade commença à uriner ; mais on se hâta trop de diminuer le nombre des sondages, il arriva même que pour ne pas déranger le chirurgien chargé de pratiquer cette opération, le malade resta pendant douze heures sous l’influence de besoins non satisfaits. La vessie se contractait, mais sans résultat; il survint un malaise général, des douleurs à la région pubienne, et la première urine qu’on retira par la sonde, était bourbeuse, légèrement brune et fétide. Il y eut une réaction immédiate; de 80, les pulsations du pouls furent portées à 130 ; le malaise général, la faiblesse, l’accablement, la sécheresse de la langue reparurent, et en quelques heures le malade se retrouva dans sesîplus mauvais jours. Un changement aussi subit impressionna vivement les personnes qui entouraient le malade : elles ne comprenaient pas que quelques envies d’uriner et quelques efforts pour les satisfaire pussent avoir de telles conséquences : mais ce qu’on ne comprenait pas d’abord devint bientôt évident pour tout le monde.

Ce n’était là pour moi que la suite de la stagnation de l’urine et des contractions douloureuses de la vessie pour chasser ce liquide : j’insistai plus que jamais sur la nécessité de sonder le malade plus souvent et plus régulièrement, bien qu’il rendît actuellement une partie de l’urine. Sous l’influence particulière de ce rtaitement, purement local, les nouveaux phénomènes morbides disparurent, et la convalescence reprit son cours. Afin d’en activer la marche, on prescrivit divers moyens du ressort de la médecine, auxquels je donnai mon adhésion complète. Il ne survint pas d’autres accidents notables, et le malade, malgré son grand âge, ne tarda pas à reprendre l’exercice de sa profession. La première visite me fut consacrée et il me promit bien de de ne plus négliger l’emploi de la sonde.

Ce qui s’est passé chez notre estimable confrère n’est pas un fait isolé; j’ai obtenu le même succès dans un grand nombre de circonstances analogues.

A LA SUITE DES OPÉRATIONS

Nous venons de voir dans ce cas, et l’on retrouve dans beaucoup d’autres l’éloignement du malade pour l’usage de la sonde, alors môme qu’ils n’en souffrent plus, et que son introduction est plutôt un assujettissement qu’une opération. Cette espèce d aversion est partagée par beaucoup de médecins, même parmi les plus éclairés; on les voit tous les jours, dans le but d’épargner au malade les douleurs du cathétérisme, leur donner le regrettable conseil de résister aux besoins d’uriner et de ne céder que lorsqu’ils sont vaincus par la douleur. Encore une fois cette pratique routinière est fatale aux malades, ce que prouvent en toute évidence les faits nombreux dont j’ai publié les détails. Je n’ai pas à revenir ici sur ce sujet.

Après ces remarques, je passe à l’exposé des moyens que j’emploie et qui varient, suivant qu’il s’agit d’une inflammation musculaire ou d’une arthrite.

Traitement de la phlegmasie musculaire,

1° Après avoir combattu la fièvre primitive, je m’attache aux premières douleurs locales, aux premiers indices de la phlegmasie, qui se déclare, soit dans les muscles, soit dans les articulations. Je fais placer le malade dans une chambre chaude; je prescris la diète et un repos absolu, une légère infusion de thé, de camomille, ou toute autre boisson légèrement aromatique. Je fais couvrir la partie douloureuse de cataplasmes émollients à la température du corps, et renouvelés toutes les quatre heures.

Le lendemain, la douleur est moindre, les angoisses ont diminué, et la phlegmasie se termine par avortement. Ce sont les cas les plus heureux.

2" Dans plusieurs circonstances, la phlegmasie paraît cesser, mais en réalité elle ne fait, le plus souvent, que changer déplacé; ce que j’ai observé plusieurs fois.

Vingt-deuxième fait. — Un malade de l’hôpital, uréthrotomisé le 15 octobre 1859, tomba, à la suite d’un accès de fièvre modéré, dans un état d’anxiété extrême, avec des douleurs vives au mollet droit; le lendemain elles s’étaient portées à la cheville, mais plus faibles. Le jour suivant, les deux côtés du thorax de-

DE QUELQUES PULKGMASIES PEU CONNUES

vinrent douloureux; il y avait de la dyspnée; on appliqua des ventouses scarifiées, qui produisirent de bons effets. Deux jours après la douleur se manifesta de nouveau au mollet droit, mais laible; elle a finalement cessé, et le traitement contre la coarctation uréthrale a été repris.

J’ai cité le cas d’un malade traité à l’hôpital en 1840, chez lequel il survint, à la suite de la première séance de litliotritie, un gonflement considérable et douloureux, à l’articulation tihiotarsienne. Sou% l’influence des antiphlogistiques et des résolutifs les accidents cessèrent et l’on reprit ensuite, avec tout le succès désirable, le traitement par la litliotritie. Je dois rappeler que, pendant le cours de la maladie, cet homme avait eu plusieurs gonflements analogues de la jambe, mais moins développés, et qui s’étaient terminés aussi en peu de temps.

Chez deux autres calculeux, le traitement par la litliotritie fut aussi interrompu, l’un par une arthrite, et l’autre par une phlegmasie du mollet; ces accidents consécutifs se sont terminés par une résolution prompte, et les opérations pour la pierre ont été reprises, et se sont terminées très heureusement.

3® Dans les cas plus avancés, la douleur augmente, et à la seconde visite, on trouve le malade avec une forte fièvre, un abattement considérable et dans un état d’angoisse inexprimable; la partie affectée est rouge, tuméfiée, quelquefois avec un empâtement difficile à apprécier, tant le malade souffre du simple contact des doigts. Les sangsues, même en grand nombre, que j’ai fait appliquer, et les opiacés à haute doses que j’ai prescrits, à différentes reprises, n’ont jamais complètement réussi ; sous leur influence, la douleur diminue, mais le gonflement augmente ainsique l’empâtement, et presque toujours l’état général s’aggrave. Les moyens du ressort de la médecine sont impuissants : j’ai vu. succomber en peu de temps plusieurs de mes malades ; d’autres chirurgiens n’ont pas été plus heureux. Il est urgent de prendre un parti ; il faut procéder comme on le ferait si le travail phlegmasiqueétaità son terme, comme s’il y avait une fluctuation manifeste. Ou pratique sur la partie tuméfiée, et suivant l’indication, une suite de mouchetures ou d’incisions plus ou moins profondes, par lesquelles s’écoule une sérosité abondante, mêlée de sang. Gomme le pus ne paraît que plus tard,

A LA SUITE DES OPÉRATIONS

et toujours d’une quantité non proportionnée u 1 étendue des incisions pratiquées, il est prudent de prévenir la famille qu il s agit, non d’ouvrir un abcès, mais bien d’en prévenir la formation. Ici, comme à la suite des inültrations urineuses, 1 étendue et la profondeur des incisions assurent le succès du traitement.

C’est le seul procédé qui ait réussi quelquefois dans les cas graves qui se sont offerts à moi, et dont le plus remarquable est celui du malade Deroulède. Le résultat est d’autant plus prompt et plus certain qu’on opère plus tôt. C’est pour avoir trop attendu, au commencement de ma pratique surtout, que j’ai vu survenir une série d’abcès successifs, et une suppuration abondante quia mis la vie des malades en danger. Tandis que, en devançant la formation du pus, on parvient souvent à limiter la maladie, et l’on n’a ensuite à combattre que des collections purulentes très circonscrites.

Je ne saurais trop le redire, la position du chirurgien est souvent difficile en présence de ces cas plus graves les uns que les autres.

Le melius anceps qmm nullmn trouve ici une juste application.

Je citerai encore un fait, avec d’autant plus de raison qu’il s’y rattache des considérations très importantes.

Vingt-troisième fait. — En 1858, j’ai donné des soins à M. L... (du Havre), affecté d’un rétrécissement uréthral ancien, à la suite duquel étaient survenus des tumeurs, des abcès urineux et un délabrement considérable de la santé générale, qui avait donné des inquiétudes sérieuses à sa famille.

Lorsque je vis le malade, il avait de la fièvre avec quelques paroxysmes. Cependant je commençai le traitement de la coarctation uréthrale par le procédé de la dilatation temporaire. Mais une tumeur qui paraissait stationnaire à la symphyse pubienne, augmenta de volume et se ramollit; elle fut incisée profondément et il s’écoula une grande quantité de pus bien lié. Le malade fut soulagé, mais moins que je ne m’y attendais, et huit jours après survinrent des douleurs vives au mollet, avec empâtement, rougeur à la peau et une' sensibilité telle, que le plus léger contact devenait insupportable. Les applications émollientes et sédatives produisirent quelque bien ; la sensibilité en particulier diminua d’une manière notable. Cependant cet état, auquel se joignaient

DE QUELQUES PULEOMASIES PEU CONNUES

la fièvre et le trouble des principales fonctions, nous inspirait les plus vives inquiétudes h M. Louis et à moi, lorsqu’apparut tout à coup une sueur très abondante (jui mit fin à tous les accidents locaux et généraux. Cette sueur, qui n’avait été précédée d’aucun frisson, que nous n’avions pas provoquée, revint spontanément les nuits suivantes, pendant huit jours, presque'àla même heure, et toujours assez copieuse pour faire craindre que le malade n’en fût affaibli. Loin delà, M. L... sentait scs forces et son état de santé revenir sous l’influence salutaire de cette sueur, et bientôt il fut en état de retourner au Havre. H parut prudent d’ajourner le traitement de la coarctation uréthrale, qui n’a été repris qu’en 1859, et il s’est terminé de la manière la plus heureuse sans le moindre accident.

Chez plusieurs malades j’avais remarqué les bons effets des sueurs abondantes, spontanées, sans frisson préalable ; elles ont mis fin à des douleurs locales et à des phénomènes généraux vagues, réfractaires aux moyens dont l’art dispose ; mais dans aucun cas le résultat n’a été ni aussi prompt ni aussi patent que chez le malade L...

3“ Traitement de la plhegmasie articulaire.

Lorsque le chirurgien se trouve en face d’une arthrite, avec épanchement de liquide dans l’articulation, sa position est toujours difficile. Il ne saurait donc s’attacher avec assez de soin à combattre la phlegmasie au début et à obtenir, par les moyens usités, les vésicatoires spécialement, la résolution du liquide épanché. Dans plusieurs cas simples, j’ai obtenu des résultats qui dépassaient mes espérances. Mais ce n’est quelquefois qu’à la suite d’un lo^slraitement que la guérison se complète et se consolide.

Vingt-quatrième fait. — Chez un malade dont la vessie fonctionnait péniblement et auquel nous avons donné des soins, MM Miclîon, Goupil et moi, il survint spontanément, pendant l’usage delà sonde destinée à évacuer l’urine, plusieurs fois par jour, une arthrite du genou droit avec gonflement très douloureux, épanchement de liquide, fièvre continue, symptômes d’autant plus inquiétants, qu’il s’agissait d’un malade épuisé. Après

A LA SUITE DES OPÉRATIONS

fieux mois d’un traitement actif et exactement suivi, la résolulion du liquide épanché dans l’articulation fut à peu près complète ; mais le malade conserva pendant une année au moins un engourdissement, une rigidité douloureuse du genou, dont les mouvements, d’abord très limités, ne se sont complètement rétablis qu’à la deuxième année.

Vingt-cinquième fait. — Chez le malade M.. . il était survenu, à la suite de deux tentatives prolongées de lithotritie, faites par Amussat, un abcès à l’articulation de l’épaule et un autre à celle du genou. Le cas était fort grave, il fut décidé, du moins d’après le récit du malade, dans une consultation, qu’on ouvrirait les abcès parla méthode sous-cutanée. Le résultat lut satisfaisant, et environ quatre mois après, j’ai lithotritié ce malade avec le plus grand succès et sans qu’il y ait eu la moindre phlegmasie articulaire.

Dans un cas, M. Velpeau a ouvert les articulations tibio-tarsiennes. Le malade a conservé deux ankylosés.

Chez un malade de mon service, déjà noté, j’ai dû songer aussi à donner issue à une grande quantité de liquide accumulé dans l’articulation du genou droit. J’en ai été détourné par l’étendue de la phlegmasie à la presque totalité du membre. Le malade succomba trois jours après.

Quelque effroi que doivent inspirer les phlegmasies, soit articulaires, soit musculaires, qui surviennent à la suite des opérations pratiquées dans l’urèthre ou la vessie, on ne doit pas désespérer d’obtenir d’heureux résultats par un traitement judicieux et régulièrement suivi ; les faits que je viens de relater en font foi. J’ajouterai même que les guérisons obtenues se consolident quelquefois en peu de temps, au point que les malades ont pu reprendre avec succès le traitement que l’invasion de la phlegmasie avait fait suspendre, et qui a été continué comme s’il n’avait pas été interrompu.

Aux faits déjà cités j’ajouterai le suivant qui intéressera, surtout en raison des complications dont il a offert l’exemple.

Vingt-sixième fait. — M. Armet de Lisle, souffrant un peu de la vessie et beaucoup de l’estomac, avait eu plusieurs fois aux jambes, des éruptions de gros boutons rouges douloureux et des plaques, avec des démangeaisons insupportables. Je crus pou^

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