OPÉRATIONS PRATIQUÉES DANS L’URÈTHP.E ET DANS LA VESSIE

Aux premières éditions de cet ouvrage, j’avais consacré un article spécial du premier volume, Intitulé : Abcès survenus en

A LA SUITE UES Ol'ÉU.VTlONS.

diverses parties du corps pendant le traitement des maladies de rurethre, à l’étude de phénomènes extraordinaires qui m^’avaient frappé dans ma pratique. I.es rapports que j’ai reconnus depuis entre ces phénomènes et ceux dont l’exposé précède m’ont conduit à les réunir ici.

La lièvre urélhro-vésicale ne suit pas toujours la marche que je viens d’indiquer; quelquefois le travail morbide se localise sur des parties qui sont attaquées, même par une sorte de préférence. Ce sont les masses musculaires et les articulations des membres inférieurs en particulier; quelques organes intérieurs peuvent aussi être envahis. Ce qui distingue ces phlegmasies et les abcès qui en résultent de toute autre, c’est : 1" que les désordres consécutifs s’effectuent sur des points éloignés de celui sur lequel l’instrument a porté, et qui n’ont avec lui que des rapports difficiles à expliquer ; 2“ qu’ils ont des caractères propres, et surviennent à la suite d’accès de fièvre provoqués par une opération chirurgicale; quelquefois, cependant, cette phlegmasie ne paraît qu’au bout d’un ou plusieurs jours; elle se développe même sans accès de fièvre préalable. Quoi qu’il en soit, pendant le cours des maladies de rurèthre, et surtout pendant celui du traitement dirigé contre elles, on voit quelquefois se déclarer d’une manière subite, des douleurs et des symptômes alarmants dans les articulations, et les masses musculaires des membres en particulier. Dans les cas de ce genre que j’ai rencontrés, la marche des accidents a été rapide et uniforme ; rinflammation, qui, de prime abord, envahissait une surfiice assez étendue, sans avoir.de physionomie bien tranchée, a fini le plus souvent par se circonscrire, prendre une allure particulière, et se terminer par une copieuse suppuration fétide, différente à plusieurs égards de celle qu’on observe dans les phlegmons ordinaires.

Première série de cas.

Premier fait. — M. P..., officier de marine, âgé de trente-six ans, avait depuis longtemps de la peine à uriner. Craignant d’être attaqué de la pierre, il vint me consulter. Je reconnus que l’urèthre était rétréci en plusieurs points, et je conseillai l’usage des bougies, que le malade introduisit lui-même assez souvent.

UE QUliLyUES l'IlLEUMASlkS PEU CONNUES,

11 y eut uiic amélioration rapide et soutenue. Après les deux premières introductions, rurine coula plus facilement; des ulcérations superlicielles, qui, depids plusieurs mois, existaient au gland, tlisparurent, et la santé devint satisfaisante sous tous les rapports. Mais le désir d’accélérer la dilatation de Turèthre détermina un jour le malade à prendre une bougie trop forte ou du moins hors de proportion avec la précédente. Le soir même il eut un peu de fièvre, qui revint le lendemain et les jours suivants, mais sans régularité; bientôt il s’y joignit des douleurs dans les membres, notamment dans la jambe gauche : le malade toussait aussi un peu; la langue était sèche et rouge. La douleur cessa promptement à la jambe, mais reparut plus forte à l’épaule droite; ce fut alors qu’on m’appela. Indépendamment de cette douleur scapulaire et de l’état général, je trouvai, au-devantdu scrotum, un très petit abcès superficiel dont je fis l’ouverture. Quoique l’urine sortît librement, je plaçai une sonde flexible dans l’urètbre, frappé que je fus des caractères de l’urine, qui était d’un jaune orangé foncé et un peu fétide. Du reste, il yavait à l’épaule une douleur excessive, avec tuméfaction et rougeur considérables. Ces symptômes locaux furent combattus par les antiphlogistiques, que réclamait d’ailleurs l’état général, mais qui n’eurent pas de résultat. Il se forma à l’épaule un vaste abcès, d’où coula une grande quantité de pus lactescent, mal lié et très fétide. L’ouverture de ce dépôt ne fut suivie que d’une amélioration incomplète et temporaire; cependant la suppuration n’était point assez abondante pour épuiser le malade; il y avait surtout une irritation générale tellement vive que tout repos était impossible; rien ne put la calmer, et je fus même obligé de retirer la sonde. Un petit abcès superficiel s’était formé aussi à la face externe de la jambe gauche; il s’ouvrit de lui-même, et donna un pus semblable à celui de l’épaule; bientôt la suppuration se tarit de l’un et l’autre côté; mais l’état s’aggrava de jour en jour, et la mort finit par enlever le malade. On ne fit pas l’ouverture du corps.

Jusqu’à la fin l’urine conserva sa teinte orangée et sa fétidité. L’état nerveux persista après l’ouverture de l’abcès à l’épaule et l’épuisement du travail inllammaioire, sans qu’on pût découvrir aucune lésion propre à en rendre raison, car le séjour de la

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sonde ne devint pénible que la veille du jour où l’instrument fut retiré, et l’émission de l’urine eut lieu, comme auparavant, avec facilité et sans efforts; il n’en sortait pas par l’ouverture que j’avais faite à l’abcès situé au-devant du scrotum.

Ce fait m'en rappela un autre que j’avais observé en 1826, et dont voici les principales circonstances.

Deuxième fait. — Un adulte fortement constitué avait eu plusieurs blennori’hagies, par suite desquelles il survint un rétrécissement à la courbure du canal. Deux cautérisations légères et riTitroduclion de quelques sondes flexibles, gardées une heure par jour, suffirent pour rétablir le diamètre de l’urètbre. Le traitement était, pour ainsi dire, terminé, lorsque tout à coup, et sans cause appréciable, survint un violent accès de lièvre, ([uise reproduisit le lendemain , malgré la sueur abondante dont le frisson avait été suivi. Le malade perdit subitement l’appétit et le sommeil; la langue devint blanche et comme laiteuse; il se forma au périnée un vaste abcès, en même temps qu’à la jambe droite se manifesta une douleur excessive, avec engourdissement. Un abcès non moins vaste parut à la partie antérieure et interne de cette dernière. Telle était la situation du malade lorsque je le vis. Les abcès du périnée et de la jambe furent ouverts; il s’en écoula un liquide semblable à celui que fournissent les dépôts urineux. Un autre abcès se développa au genou correspondant ; la matière qui en sortit était encore la même. Le lendemain, l’autre jambe tomba malade; mais la douleur, au lieu de se localiser, s’étendit à tout le membre et jusqu’à l’aine. Trois jours après le malade mourut.

Troisième fait. ~ M. D. .., de l’île de France, dont j’ai parlé dans ma troisième sur la lithotritie, éprouva, en 1832, des difficultés dùiriner produites par un rétrécissement de l’urèthre, récidive de celui dont il avait été guéri quatre ans auparavant : la rétention d’urine était complète lorsqu’on m’appela. Cependant je me bornai à introduire une très petite bougie, qui s’engagea dans le point rétréci ; cette bougie fut retirée quelques instants après, et le malade rendit une faible quantité d’urine, ce qui dispensa de recourir au cathétérisme. Le lendemain, le calme étant beaucoup plus grand, je m’occupai de guérir le rétrécissement par la dilatation temporaire; celle-ci fut faite avec lenteur.

DE QUELüUUS l'IlI.EDMASlES PEU Cu.NNUE.S

sans secousses, sans douleurs vives, sans nul trouble dans les fonctions, et jamais 1e malade ne garda la chambre. Une bougie n” 9 pénétrait facilement dans la vessie, lorsciuc tout à coup des douleurs se manifestèrent dans les membres, la jambe gauche spécialement. Bientôt apparut un peu d’cnnui’e pi'cs de la malléole externe. On se contenta d’appliquer des catai)lasnies émollients et de prescrire du repos. Le mal ne fit pas de progrès, mais il changea de place, et envahit la partie supérieure de la jambe ; l’inflammation gagna le genou et la partie supérieure interne de la cuisse, où elle se fixa d’une manière plus particulière. Les téguments offraient à peine quelques traces de phlogose; mais il y avait un empâtement remarquable du tissu cellulaire superficiel et même profond ; la pression était douloureuse dans toute l’étendue des parties allectées, et l’état général de la santé fort alarmant; perte complète de l’appétit et du sommeil , fréquence et petitesse du pouls, prostration considérable des forces, amaigrissement rapide, délire, altération des facultés intellectuelles. L’inflammation locale, sans suivre une marche franche et régulière, faisant cependant des progrès, la tumeur se ramollit en plusieurs endroits, la fluctuation devint manifeste, et j’eus trois ou quatre abcès à ouvrir : le premier à la partie supérieure et antérieure du tibia; le second sur le côté externe de l'articulation du genou ; le troisième à la région interne et inférieure de la cuisse. 11 s’écoula surtout du dernier beaucoup de pus blanc, fétide et presque liquide, dont une certaine quantité sortit aussi à chaque pansement. Cette circonstance, jointe à l’étendue de l’inflammation, m’inspirait des inquiétudes pour le salut du malade, ou tout au moins pour la conservation du membre. Ce qui rendait le cas plus grave encore, c’est que de nouveaux abcès se formaient au pourtour du genou, cà la partie supérieure et postérieure de la jambe. L’inflammation fut combattue par tous les moyens usités en pareil cas ; mais, après l’ouverture des derniers abcès, les symptômes ne tardèrent pas à se calmer, le délire surtout cessa presque entièrement, et la suppuration des dépôts primitifs diminua d'une manière sensible; bientôt, l’abcès supérieur, qui était le plus considérable, ne fournit qu’une petite quantité de pus, mieux lié et de meilleure apparence que pendant les deux premiers jours ; la suppuration cessa

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I plus promptement encore dans les autres, et y fut remplacée par 1 un suintement séreux; enfin, la fièvre s’éteignit, et le sommeil se I rétablit. Deux nouveaux abcès furent encore ouverts à la partie I supérieure de la jambe, mais ils étaient petits et superficiels, et i ils ne fournirent qu’une faible quantité de pus, qui cessa de couler dès le second jour. Le liquide que tous ces petits abcès fournisi saient après le premier jour était une sorte de sérosité, tantôt ; blanche, tantôt légèrement colorée en jaune. L’appétit ne tarda I pas à se rétablir, et l’amélioration, tant locale que générale, se • prononça rapidement. L’abcès supérieur de la cuisse était cir- ‘4 conscrit par un gonflement et une induration considérables du ; tissu cellulaire ; cet état morbide se dissipa, la suppuration se 1 tarit, et le membre revint à ses proportions normales. Bientôt le , malade ne conserva plus que les plaie.s des deux derniers abcès, avec un gonflement œdémateux de la jambe et du pied; il finit i par recouvrer une parfaite santé.

Quatrième fait. — Halot, menuisier, de Paris, âgé de cinquante- ) six ans, d’une mauvaise constitution et d’une corpulence flasque, portant depuis dix ans des cicatrices d’abcès sur diverses parties I du corps, éprouvait des douleurs néphrétiques au côté droit sur- I tout, et rendait de temps en temps des graviers plus ou moins volumineux. L’un de ces calculs, engagé dans le col de la vessie,

I où sa présence avait déterminé, pendant vingt-quatre-heures, une iscliurie complète, fut, en 1829, repoussé dans le viscère. Depuis lors le malade continua de rendre des graviers; mais les envies d’uriner devinrent plus fréquentes, et, après les avoir sa- ' tisfaites, il ressentit des douleurs au bout du gland. Dans cet état ' de choses, il entra à l’iiôpital Necker en 18.^ù; ses douleurs étaient plus vives depuis quinze jours, et il avait de la peine à uriner ; la sonde me fit découvrir un très petit calcul dans la vessie. Pendant la soirée, il y eut un accès de fièvre et du dévoiement; mais les accidents n’ayant pas eu de suite, je me mis I en voie de préparer Turèthre à recevoir les instruments lilliotriteurs. Une l)ougie du 2 lignes et un quart n’ayant pu franchir un rétrécissement situé à U pouces, je la laissai pendant un J quart d’heure devant cet obstacle, (ju’elle traversa le lendemain sans efforts; mais elle rencontra une seconde coarctation, qu’elle franchit toutefois sans difficulté; après quoi elle parvint dans la

DE QUELQUES PIILEGMASIES PEU CONNUES

vessie, où elle demeura pciidanl une demi-heure. Quand je la retirai, elle rapporta deux empreintes, l’une à h et l’autre à 5 pouces du méat urinaire. 11 y eut encore ce jour-là un accès de fièvre, (jui se prolongea assez avant dans la nuil. Les jours suivants, je lus oblige de suspendre le trailement préparatoire; un calcul s engagea dans le col de la vessie, où sa présence détermina une iscliurie et une vive réaction générale; le corps étranger fut repoussé, et les accidents se calmèrent. Mais, deux jours après, ils reparurent par la même cause; à la suite de douleurs aiguës et d efforts considérables, le malade rendit un calcul anguleux et très dur ayant 2 lignes de diamètre. 11 fut pris de syncopes, d’étourdissements, de tremblement général, suivi de chaleur et de sueur. La fièvre continua encore pendant quelques jours avec le type intermittent quotidien; l’accès débutait tous les soirs par des frissons, et se terminait dans la matinée suivante par une petite sueui . Du reste, l’émission de l’urine était facile depuis l’expulsion du calcul. Au bout de quelques jours je pus continuer à préparer le canal par les bougies; mais un accident nouveau vint encore m’interrompre. Un vaste abcès, accompagné de fièvre, se développa dans l’épaisseur de la cuisse gauche, à sa partie postérieure et moyenne; à l’ouverture il en sortit une grande quantité de pus sanieux, dont l’écoulement continua les jours suivants. Au bout d’une douzaine de jours, le malade était rétabli de ce nouvel échec; il avait beaucoup maigri, et il se plaignait sans cesse de douleurs vagues. Je n’en crus pas moins devoir reprendre le traitement préparatoire, si souvent interrompu, d’autant mieux que, depuis la cessation de l’emploi des bougies, les difficultés d’uriner avaient reparu. Le même soir un nouvel accès de fièvre m’avertit de suspendre encore toute tentative d’agir sur un urèthre dont l’irritabililé était si prompte à provoquer des réactions générales, et je cédai au désir du malade, qui voulut quitter l’hôpital.

Cinquième fait . — Carcy, maçon, âgé de trente-cinq ans, éprouvait divers symptômes de l’affection calculeuse depuis environ dix-huit mois; l’émission de l’urine était très difficile; le malade éprouvait des besoins fréquents d’uriner, et le liquide déposait d’abondantes mucosités. Je m’assurai par le cathétérisme que la vessie contenait un calcul peu volumineux; cette circonstance

A LA SUITE DES OPÉRATIONS, 63

Il fit penser que la lithotritie enlèverait promptement la cause des I soulîrances; cependant le malade offrait des dispositions peu 1 favorables; la perte récente de sa femme et l’éloignement de ses 1 enfants agissaient sur lui de manière à faire craindre une réaction I fâcheuse; du reste, l’urèthre était libre, même très large. Une I première séance de lithotritie eut lieu le 21 février, et tut suivie ' d’un peu de fièvre, qui reparut encore le lendemain. Le 23, dou- ' leurs pongitives dans la région rénale droite, anxiété, accable- I ment moral, vive douleur en urinant, urine rouge, fièvre. Le 2â,

■ teinte jaunâtre delà face, hypogastrc douloureux à la pression, f urine rare, sortant avec peine, persistance des douleurs néphréi tiques; le cathétérisme ayant fait reconnaître un fragment de i pierre arrêté dans la partie membraneuse du canal, je retirai ce I débris à l’aide d’une pince uréthrale. Le calme se rétablit; mais,

I quelques jours après, le lendemain de la sortie spontanée d’un ; fragment anguleux, il y eut un accès de fièvre, précédé de trem- \ blement et suwi d’une sueur abondante. Le 1" mai, disparition I complète des douleurs rénales, mais invasion subite de douleurs vives dans le pied droit, autour des malléoles ; le malade ne ' pouvait exécuter aucun mouvement de cette partie; son urine ; était trouble et fétide. Le 2 mai, augmentation des douleurs artir culaires, et rougeur considérable de l’articulation du pied avec , la jambe. Après une série d’accidents, en partie fort graves, le 16, eut lieu l’ouverture spontanée d’un gros bouton derrière la malléole externe: il en sortit une sanie purulente, provenant de parties plus éloignées. De nouveaux abcès se développèrent I ainsi successivement au-dessous de la malléole interne, sur la partie moyenne et supérieure du métatarse, sous la plante du i pied, à la partie inférieure du premier métatarsien, enfin au-des- I sus de la malléole interne. Ces divers abcès furent ouverts au i fur et à mesure de leur formation. La matière qu’ils contenaient était une sanie séreuse, semblable à celle que donnent certaines ^ tumeurs urineuses incisées avant la formation du pus; ils n’avaient point leur siège dans l’intérieur des articulations, mais i bien clans le tissu cellulaire. Les mouvements du pied demeurèrent gênés, mais finirent cependant par se rétablir. Il me fut possible de reprendre l’application des procédés lithotritiques,

DE quelques PIILEG.MASIES PEU CONNUES,

et le 5 septembre, après ciiicj séances, le malade se trouva délivré de sa pierre sans (pi’il survînt de nouveaux abcès.

A côté de ces faits, j’en placerai deux dont j’avais fait connaître les détails antérieurement.

Sixième fait. — Au sujet du malade Ilurelle, dont l’observation se trouve à la page 107 de ma deuxième Lettre sur la lilhotritie, je disais ;

« On commençait le traitement préparatoire lorsqu’il survint » de la fièvre, avec sécheresse de la langue, abattement physique » et moral, perte complète de l’appétit et du sommeil, etc. Les » sangsues, les émollients, les calmants furent successivement » employés; les accidents persistèrent, notamment des douleurs }) extrêmement vives dans les articulations coxo- fémorales. »

Le malade dut être taillé, et cette opération fut faite par le haut appareil. En divisant la ligne blanche, on découvrit un vaste dépôt qui s’était formé <à l’hypogastre au-devant de la vvssie. La mort survint le huitième jour. •

Septième fait. — C’est le cas du malade F..., qui subissait un traitement pour une coarctation uréthrale, et dont l’observation est consignée page 22Î1 de mon premier ouvrage Sur la litholritie, publié en 1827 : « Un léger écart de régime fit reparaître la dif- » ficulté d’uriner; il se manifesta de la fièvre avec frissons suivis » de sueurs; des urines rares chassèrent des mucosités abon- » dantes; la langue devint blanche; il y eut perte d’appétit et » de sommeil ; décoloration de la peau ; enfin décomposition des » traits de la face. Un vaste abcès urineux se forma au périnée, » et des douleurs vives se firent sentir à la jambe droite, où s’éta- M blit un autre abcès qui en occupait les deux tiers supérieurs. » L’ouverture de ces deux abcès ne fut suivie d’aucun soulage- »ment; la fièvre devint continue, et se compliqua d’accidents » nerveux; des douleurs aiguës se manifestèrent dans les articu- » lations coxo-témorales , et un nouveau dépôt se forma au ï genou droit; on ne l’ouvrit pas; le malade succomba le lendc- » main. L’autopsie ne fut pas faite. »

Dans ces divers cas, l’inn.,mmation et les abcès déterminés par elle se sont déclarés à la suite d’une irritation plus ou moins vive produite dans l’urèthre par le passage d’un instrument ou de toute autre manière, et avec des nuances, toutefois, qu’il im-

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porte de noter. Ainsi, dans le premier, une légère surdistension des parois du canal, produite par une bougie molle, suffît pour provoquer la réaction fébrile, avec douleur phlegmasique à la jambe gauche et à l’épaule, où se formèrent des abcès dont l’ouverture ne procura qu’un léger soulagement ; et les principaux désordres se manifestèrent dans des points éloignés du siège primitif du mal. Dans le second, l’urèthre avait été soumis à la cautérisation, et la dilatation consécutive , opérée au moyen d’une sonde, h fatigua beaucoup plus que n’avait fait la bougie ; aussi la fièvre fut-elle plus vive, et les désordres locaux, toujours distants du foyer primitif, furent-ils plus considérables. Ce qu’il y eut surtout de remarquable, ce fut l’identité de la suppuration au périnée, au genou, à la jambe et à l’épaule. Ce qu’il faut noter aussi, c’est que, chez le second malade et d’autres qui seront indiqués plus loin, le traitement était pour ainsi dire terminé lorsque la fièvre et les phlegmasies consécutives se manifestèrent.

Chez le numéro trois, les phénomènes phlegmasiques acquirent un développement extraordinaire : il y eut une succession d’abcès plus étendus et plus graves les uns que les autres, qui mirent plusieurs fois la vie du malade en péril. Le danger fut conjuré au moyen d’un traitement énergique auquel j’avais recours pour la première fois, et le seul qui m’ait réussi jusqu’ici.

Chez les malades Halot et Carcy, qui se présentèrent peu de temps après dans mon service, l’existence de la pierre constituait une complication sérieuse ; les phénomènes consécutifs étaient graves. Cependant l’un des malades se trouva si bien au bout de quelques semaines, qu’on put reprendre le traitement par la lithotritie, qui eut tout le succès désirable. Chez ce malade aussi on arrêta promptement la marche de la phlegmasie en donnant issue au pus avant qu’il n’eût envahi une grande étendue de tissu cellulaire. Grâce à ces précautions, je n’ai vu se développer en général que de petits abcès circonscrits, dont chacun n’a fourni qu’une petite quantité de suppuration, mais par lesquels il s’est écoulé beaucoup de sérosité jaune ou blanche C’est encore là une particularité digne de remarque ; si l’on ouvre l’abcès avant qu’il y ait collection purulente proprement dite on obtient un peu de pus et de sang, et davantage de sérosité j'au-

CiVIALE. f.

6() de quelques phlegmasies peu connues

nuire; au bout d’un jour ou deux, le pus cesse, et la pression même ne fait plus couler que de la sérosité.

Dans les deux premiers cas, les malades introduisaient euxmêmes les sondes et les bougies; n’ayant pu juger du degré do force employée et de la surdistension éprouvée par le canal, j’avais craint que le désir d’obtenir une guérison plus prompte n’eût fait négliger les précautions nécessaires, car l’expérience m’a prouvé que l’introduction d’une bougie d’un certain volume dans un canal proportionnellement trop petit donne souvent lieu à des accidents inllammatoires ou nerveux. Dans les autres cas, j’avais introduit la bougie, et jamais je ne m’écarte de la marche lente et progressive dont la pratique m’a permis de constater les avantages; d’ailleurs le malade n’avait pas souffert pendant rintroduclion. Dans le quatrième cas, le traitement préparatoire pour lalitbotritie et la sortie d’un gravier avaient donné lieu à des accidents, mais de toute autre nature, tandis qu’une irritation bien moindre, suite de l’introduction des bougies, pro-

voqua de graves désordres.

Quoique la cause déterminante ne soit pas en rapport avec les effets observés dans ces divers cas, et qu’il soit nécessaire d admettre, en outre, une certaine prédisposition, on ne peut s’empêcher de reconnaître dans les circonstances occasionnelles une grande analogie, qui devient plus frappante encore lorsqu’on a égard au développement et à la marche des accidents. Partout en effet, nous voyons, à la suite d’une irritation de l’urèthre des accès de fièvre plus ou moins intenses et suivis de l’apparition d’une douleur dans un point éloigné de celui sur lequel l’action de la cause a porté. Cet accident consécutif, touiours accompagné de symptômes généraux graves, a été pris tantôt pour une attaque de rhumatisme ou de goutte, tantôt poui un abcL phlegmoneux, suivant les tissus qu’il affectait et la phy- IntTe qu^l revêtait; la tetmieaison naturelle . fa var.e au’autaiit qu’elle a été modifiée par le traitement. Dans trois Tes quatre premiers cas, et d’autres dont je m’occupei^i plus 1 • Il mort a eu lieu; mais les malades na\ aient point loin, la mo ..^ortun' les abcès n’avaient point été ou-

été trartes en ter^ps^^^ cellulaire s’était

™nt que la fluctuation lut devenue manifeste.

A LA SUITE DES OPÉRATIONS

J’insiste sur ce point, parce que la marche irrégulière de l’inflammation, reinpâternent du tissu cellulaire et la profondeur ordinaire de la collection peuvent faire longtemps méconnaître la maladie, quand on n’y apporte pas la plus scrupuleuse attention. Dans le troisième cas, au contraire, le malade a survécu, malgré la violence des accidents et l’étendue des désordres; l’analogie que j’avais cru remarquer entre ces abcès et ceux qu’on nomme urineux au début de leur formation, m’avait fait sentir la nécessité de les ouvrir avant que la Iluctuation s’y prononçât; l’événement a confirmé la justesse de cette vue, et m’a prouvé de plus que le malade éprouvait un soulagement notable après l’ouverture de chaque collection, lors même qu’au lieu de pus il ne s’écoulait qu’une matière sanieuse, un liquide séreux et sanguinolent.

Tel est l’exposé de mes premières observations et des remarques qui les accompagnent. J’éprouve le besoin de présenter ici quelques considérations nouvelles.

Ces faits, plus extraordinaires les uns que les autres, étaient absolument nouveaux pour moi (1); mais mon esprit avait été

(1) On a cilé le cas suivant que je reproduirai, aûn que chacun puisse en apprécier la valeur.

Un jeune homme jouissant d’une assez bonne santé, entre à l’Hôtel- Dieu pour se faire traiter d’une fistule au périnée, qui parut être urinaire. Une sonde est introduite daus la vessie et y reste pendant trois jours; alors des douleurs se développent dans diverses articulations. On retire la sonde. La fièvre se manifeste, les premières douleurs persistent, et d’autres se font sentir dans la poitrine et l’abdomen. Ces accidents sont suivis de dévoiement, d’amaigrissement prompt et d’infiltration des membres; enfin, pendant les derniers jours, face hippocratique, gène extrême dans l’exercice de la parole et de la respiration ; mort le douzième jour après le développement des douleurs articulaires.

Autopsie. — Dans la cavité de la membrane synoviale du genou droit, on trouva un ou deux verres d’un liquide en partie purulent et en partie séreux • la dernière partie qui s’est écoulée était du pus. Une couche membraniformè couvrait la face interne de la synoviale au devant de l’articulation, et s’étendait au-dessous du tendon du muscle droit, deux pouces environ au-dessus de la rotule. Cette même portion de synoviale était rouge et d’un aspect velouté.

Plusieurs autres articulations ayant été ouvertes, ont offert la cavité formée par la synoviale, contenant aussi du pus, mais en moindre quantité.

Un épanchement de sérosité purulente existait dans les cavités du thorax et de l’abdomen.

(Extrait de la thèse de M. Moffait, intitulée: Recherches sur la phlegmasie des membranes synoviales des articulations, Paris, 1810.)

68 DE odelqdes phlegmasies peu connues

préparé en quelque sorte à l’observation de ces phénomènes.

L’exiJériencc m’avait appris, en effet, qu’il existe une liaison remarquable entre l’appareil urinaire, à l’état de maladie spécialement, et les différentes parties du corps, les membres intéï leurs en particulier :

1“ Ainsi le pouls devient irrégulier, avec des intermittences très marquées dans plusieurs maladies des voies urinaires, notamment la pierre et la gravelle ;

2“ On observe des troubles extraordinaires dans les fonctions digestives, et un état particulier de la langue, à la suite de toute irritation exagérée et persistante de l’urètbre et surtout de la vessie ;

3“ Sous la même influence se manifestent fréquemment, dans la région sacro-lombaire, des douleurs opiniâtres, généralement attribuées aux lésions rénales et qui sont un retentissement des maladies du rectum, de la matrice ou de l’appareil urinaire ;

U° Il n’est pas rare d’observer, sur diverses parties du corps, chez les calculeux, en particulier, soit pendant les crises des douleurs de la pierre, soit à la suite de toute opération chirurgicale, ces boutons, ces pétéchies, ces plaques cuivreuses plus ou moins étendues que j’ai signalées depuis longtemps et dont on a constaté l’analogie avec certaines phlegmasies et certains abcès;

5“ Les surdistensions de l’urèlhre, résultant spécialement de l’introduction forcée de bougies dans les cas de rétrécissements durs et peu ou pas dilatables, sont souvent accompagnées et plus souvent suivies de douleurs vives qui se propagent des aines, du pubis, aux extrémités des membres inférieurs et qui persistent plus ou moins, surtout lorsqu’il est survenu un accès de fièvre à la suite de l’opération ;

6® Ce qui est fréquent encore, ce sont les douleurs dans les articulations, les muscles des jambes en particulier, et jusqu’à la plante des pieds, résultant de la plénitude de la vessie et des efforts que fait le viscère pour se débarrasser de son contenu ; ces douleurs, quelquefois vives et toujours fort incommodes, sont tellement liées à l’état de plénitude de la vessie, qu’on peut les produire h volonté au moyen d’une injection, et les augmenter ou les diminuer, suivant que le viscère est plus ou moins distemlu ;

7“ Un grand nombre de vieillards, affectés de maladie des or-

A LA SUITE DES OPÉRATIONS

ganes urinaires, éprouvent, en diverses parties du corps, des démangeaisons qui font le tourment de leur existence, et j’ai constaté fort souvent, que ces effets se rattachent à une lésion vésicale, et qu’il suffit de guérir celle-ci pour taire cesser un besoin impérieux de se gratter (1).

Indépendamment de ces observations, qui me sont propres, de ces faits que j’ai étudiés avec soin, ce dont mes ouvrages font foi, et d’après lesquels ma conviction s’est formée, je savais, avec la généralité des praticiens, que la phlegmasie des membranes muqueuses en général, et de l’urètbre en particulier, peut être accompagnée, surtout si elle persiste, de douleurs articulaires principalement, et de tuméfaction des membres, qui ont fait admettre tant de variétés diverses de goutte et de rhumatisme. Je disais en 1837 : On connaît depuis longtemps le rapport qui existe entre les articulations delà jambe et de la cuisse et certaines maladies de l’appareil urinaire; il n’est pas rare de voir des bydropisiesou des enflures au genou se développer sous l’influence d’un écoulement uréthral, et surtout par le fait de la grossesse et de la parturition.

En face de ces faits, dont je n’énumère ici que les principaux, le siège de prédilection des désordres devait d’autant moins me surprendre, que les effets produits ne diffèrent en général que par des degrés d’intensité, ou par les causes sous l’influence desquelles ils se manifestent.

Mais je fus frappé, en 1826 et 1827, en observant les trois premiers malades, de l’invasion soudaine, de la marche insolite et de la terminaisons des accidents que je voyais pour la première fois. Les phénomènes généraux qui précédaient les symptômes locaux fixèrent aussi mon intention. A l’étonnement succéda l’observation attentive et réfléchie.

En cherchant à me rendre compte des phénomènes qui se succédaient sous mes yeux, je me trouvai bientôt en mesure

(1) J’ai commencé la publication de ces divers faits en 1827, page 224 de

mon ouvrage sur la litliotritie; — en 1828, page 98 de la deuxième lettre;

en 1837, dans le présent Traité pratique; — 1838, page 386 du Traité' de l’affection calculeuse ; — 1840, dans le Traitement médical et préservatif de la pierre et de la gravelle; — 1817, page 302 du Traité historique et pratique de la litliotritie.

DE QUELQUES PHLEGMASIES PEU CONNUES

d’appliquer aux nouveaux cas qui se présentaient, et les connaissances que j’avais acquises, et le traitement rationnel et curatif que réclame cette plilegmasie, lorsqu’elle a pris un certain développement, traitement qui consiste à donner une issue prompte à la sanie qui baigne les tissus affectés. En procédant de la sorte, on limite, on circonscrit l’inflammation, si l’on ne parvient pas à l’arrêter.

Je constatai, en 1832, chez le malade Deronléde, un effet qui, en se reproduisant dans d’autres cas, est devenu un argument puissant en faveur de cette pratique. Chaque moucheture, chaque incision produisaient un soulagement immédiat et soutenu.

Le résultat que j’obtins par cette médication hardie m’impressionna d’autant plus, que trois de mes quatre premiers opérés avaient succombé. En suivant la nouvelle route, je parvins à sauver les trois derniers.

Ainsi, dans les sept observations que j’ai recueillies et publiées, de 1827 à 1837, ont été constatés les principaux caractères et les différentes phases de la phlegmasie dont je m’occupe, c’est-à-dire son invasion soudaine, sa marche insolite, ses symptômes locaux, ses phénomènes généraux, les uns insidieux, les autres plus ou moins alarmants ; sa mobilité, son aptitude à se porter subitement d’un point à un autre; sa terminaison fatale lorsque l’art n’intervient pas à temps, et les divers modes de traitement à employer. En un mot, toute l’histoire de cette affection extraordinaire se trouvait indiquée.

, Tous les malades avaient subi, depuis peu de temps, une opération dans la vessie ou dans l’urèthre; presque tous avaient eu immédiatement un accès de fièvre ; chez tous, la phlegmasie s’était développée sur un point éloigné de celui que l’instrument avait touché. Dans tous les cas, même marche de la maladie, même produit de l’inflammation, avec la différence inhérente à la .nature des tissus et au développement de l’état morbide.

A ces premiers faits, il faut en ajouter sept autres que j’ai recueillis de 1837 à 184Ü, soit dans la pratique particulière, soit à l’hôpital, où ils eurent de nombreux témoins, et que je reproduirai plus loin. Eh bien, ces quatorze observations, dont tous les détails sont publiés, sur un sujet non encore exploré, embi'assant les plus intéressantes questions de la physiologie et de la

A LA SUITE DES OPÉRATIONS

pathologie, et recueillies h Paris, de 1827 à ISao, ces observations ne paraissent pas être venues à la connaissance de M. le professeur Velpeau. Il déclarait (leçon du 30 juin 18^40, publiée en 18^41) (1), que les accidents du cathétérisme n avaient pas fixé l’ attention des praticiens ; qu on nen trouvait aucune description dans les auteurs; et après avoir commenté un cas qui se présentait devant lui, il répète que cette grave maladie a été passée sous silence par les auteurs : Vous nen trouverez^ ajoute-il, aucune description, j’ai été peut-être le premier a en dire QUELQUES mots EN 1833, dans le Dictionnaire de médecine ; je parlais alors de l'arthrite suite du cathétérisme.

Est-il nécessaire de faire remarquer que M. Velpeau désigne sous les noms à'arthrit^e, à’accidents suites du cathétérisme., les mêmes lésions, les mêmes phénomènes que j’avais observés, et dont j’avais publié les détails en 1827, 1828 et 1837, ainsi que je viens de l’indiquer ? Ce sont toujours des phlegmasies, des collections purulentes, survenues dans les articulations et les masses musculaires des membres, à la suite d’opérations pratiquées dans l’urèthre ou dans la vessie (2).

Quoi qu’il en soit, mes observations n’ayant pas trouvé place dans la leçon de l’érudit professeur de la Faculté, je suis réduit à en constater de nouveau l’existence et à m’établir leur défenseur, si je ne veux pas qu’on les jette dans un puits, à côté de la vérité, ou qu’à l’exemple de ce qu’on a essayé de faire pour les mouchetui’es scrotales, dans le traitement de l’orchite (voyez l’article suivant), elles n’aillent grossir la masse des découvertes du chirurgien de la Charité (3).

(1) Leçons orales de clinique chirurgicale, faites à l’hôpital de la Charité, par le professeur Velpeau, recueillies et publiées par le docteur Pavillon, eu 1841. l. 111, p. 324 ctsuiv.

(2) Ceux qui connaissent l’activité dévorante de M. Velpeau et l’étendue de ses connaissances, ne comprennent pas qu’il ait pu ignorer ces faits nouveaux, extraordinaires, plus intéressants les uns que les autres, et que chacun était à môme d’observer. Ceux qui ne le connaissent pas n’en seront pas moins sur|)ris, surtout après avoir lu la phrase suivante, extraite d’un portrait de lui, tracé dans \c, Journal des Débats (1®'' février 1856), par une plume fort autorisée : « Esprit curieux et investigateur, qui se plonge dans les dé- » tails, qui est aux aguets des découvertes, qui approche de toutes les nou- » veautés, mais seulement pour en rechercher la valeur pratique, u

(3) La déclaration de M. Velpeau ne laissant pas une place au doute, a été

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Deuxième série de cas.

Mes premiers faits avaient attiré l’attention des praticiens, et bientôt on recueillit d’autres observations; j’ai donné les détails de plusieurs d entre elles dans la seconde édition de ce livre, où se trouvent aussiles nouveaux faits que j’avais observés de 1837 à 18Ù2.

Huitième fait. — Lallemand parle d’un homme atteint de maladie des organes génito-urinaires, à l’ouverture du corps duquel, sans qu on 1 eût prévu pendant la vie, les muscles sousscapulaires, sous-épineux et sus-épineux des deux côtés, ainsi que plusieurs muscles du cou, furent trouvés dans un état de suppuration.

Neuvième fait. — On a vu en 1839, à la Pitié, un homme de vingt-quatre ans qui, à la suite d’une blennorrhagie contractée un mois auparavant, ressentit, à la région hypogastrique de vives douleurs, suivies de difficultés d’uriner et de rétention d’urine. Ce malade était d’une grande faiblesse. On le sonda aisément; il sortit par la sonde un Ilot de pus, puis, de l’urine sanguinolente, et, enfin, du sang pur. Du reste, on ne découvrit rien d’anormal dans l’urèthre, ni au col de la vessie. L’urine conserva le caractère sanguinolent; elle ne sortait qu’avec la sonde, qu’on introduisait plusieurs fois par jour ; on fit quelques injections émollientes; cependant la faiblesse faisait chaque jour des progrès; il se manifesta, dans les régions lombaire et anale, une douleur vive, qui persista. A la fin, le doigt, introduit dans le rectum, signala la présence d’un abcès à la région prostatique; cependant, l’introduction de la sonde n’offrait aucune difficulté. L’abcès s’ouvrit dans le rectum, par lequel sortit une grande quantité de pus. La fièvre augmenta, lesnuits devinrent fort agitées ; une douleur violente survint à la fesse gauche, mais sans change-

acceptée, sans qu’on ait pensé même qu’elle pouvait no pas être exacte. Par suite, les amis de l’auteur, et même notre honorable confrère, M. le docteur Phillips {Bulletin de t/ieVopeiKiçite, page 21 1 , 1 858), ont répété que ce chirurgien avait signalé le premier la production du pus dans les articulations à la suite du cathétérisme, tandis qu’il s’est borné à reproduire, meme incomplètement, ce que l’on savait. On en trouvera la preuve dans ses propres paroles que je reproduirai au § traitement.

A LA SUITE DES OPÉRATIONS

ment de couleur à la peau. La percussion dénota un amas de liquide, qui s’échappa par une large incision faite aux parties extérieures. Le malade succomba. On trouva les reins sains, les parois vésicales hypertrophiées et la membrane muqueuse de la vessie recouverte d’une couenne d’un blanc gris<âtre. Une énorme perforation existait à la paroi postérieure de la vessie, et l’ouverture était bouchée par l’intestin appliqué contre elle. Une petite déchirure se faisait remarquer à l’urèthre, près de la prostate, qui était saillante. Sur les côtés d’une ulcération, et en avant de la glande, on découvrit un vaste foyer purulent. Le rectum était I perforé à sa face antérieure. C’est par là que s’était écoulé le pus I de l’abcès. Les muscles delà fesse étaient d’un brun noirâtre,

) raccourcis et couverts d’un pus sanieux. Le tissu cellulaire de I cette région était en partie détruit, et l’intlammation avait gagné, de proche en proche, jusqu’à l’angle inférieur de l’omoplate. La ; peau était décollée dans toute cette étendue. On ne put recon- 1 naître la marche qu’avait suivie la phlegmasie de la fesse et du : dos; il n’y avait aucune voie apparente de transmission.

) Ce fait diffère des précédents sur plusieurs points ; il peut être I rangé dans la categorie des abcès urineux vagues, .l’ai rapporté [ dans le tome II de cet ouvrage divers cas qui lui ressemblent; ] cependant j’ai cru pouvoir le placer ici à cause de l’intérêt parti- 1 culier qu’il présente.

1 Dixième fait . — A côté de ce fait vient s’en placer un autre,

:i que j’ai indiqué déjà en traitant des abcès de la prostate, et dont [ il me suffira de relater les principales circonstances ayant trait ; au sujet qui m’occupe en ce moment. Un septuagénaire fut reçu i; à la Charité, en 1838, pour une rétention d’urine, spécialement ati tribuée à la tuméfaction de la prostate. Cette rétention, survenue ; à la suite de l’ingestion d’une bouteille de cidre dans l’estomac, fut combattue, au bout de trois jours, par l’usage de la sonde, i Mais elle se reproduisit plusieurs fois, et devint même très grave. L’urine retirée , au moment de l’admission du ma- I lade à l’hôpital, était fortement ammoniacale; il y avait gonfle- 1 ment de la prostate et atonie de la vessie. Pendant le traitement,

' il se déclara une inflammation du testicule. Le cathétérisme ■ présentait de grandes difficultés, dues à l’état de la prostate 1 et à la sensibilité extrême du col vésical. On plaça une sonde

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à demeure, qui ne put être gardée; ensuite on essaya de déprimer la tumeur prostatique à l’aide d’un instrument redresseur.

On crut remarquer de l’amélioration ; mais le mieux ne sc soutint pas, et au moment où l’on s’y attendait le moins, il se manil'esta, au mollet droit, un gonflement douloureux, auquel le sujetfitpeu d’attention. Le lendemain, douleur au genou gauche, ' mais sans gonflement : état d’angoisse extrême, qui ne tenait r ij pas à la plénitude de la vessie. Le surlendemain, vomisse- I ments, une selle liquide, voix presque éteinte, face vultueuse, I pouls faible; le mollet gauche était gonflé, dur, tendu, plus violet que le reste du corps , très douloureux à la moindre pression. Tous les moyens mis en usage turent inutiles; le malade mourut.

Dans ce cas, on tint à peine compte de cequi se passait d u côté des extrémités inférieures ; on ne s’occupa que du gonflement de la prostate, où l’autopsie révéla des lésions considérables, mais insuffisantes pour expliquer la fièvre, les symptômes généraux et la rapidité de la mort. Toutefois, on nota que les veines des membres j inférieurs contenaient un peu de sang noir et grumeleux. Celles | du membre gauche avaient leurs parois rouges, et renfermaient j des caillots moins noirs, mieux liés ; du pus était mêlé avec le sang.

Onzième fait. — En 1840, j’ai observé, dans mon service à l’hôpital Necker, un cas remarquable sous le point de vue du sujet dont il s’agit ici. Un homme de quarante-neuf ans avait éprouvé plusieurs gonflements articulaires des extrémités inférieures, depuis l’apparition de la maladie calculeuse. Pendant que je le soumis à la lithotritie, un gonflement considérable survint à l’articulation tibio-tarsienne gauche, et me fit juger prudent d’ajourner le traitement. Le malade en fut contrarié, d’autant plus qu’il jugeait celte tuméfaction sans importance. Effectivement elle n’eut pas de suites. Au bout d’un mois, l’o- . ^ pération fut reprise et achevée de la manière la plus heureuse. Toutefois, le malade conserva un peu de roideur et beaucoup de [ | faiblesse dans la jambe gauche. Ici, comme on voit, l’accident i ; différait beaucoup de ce qui avait été observé dans d’autres cir- I conslancees. Il céda aux applications émollientes et résolutives. j Mais le fait a soii importance au point de vue de la thérapeutique ; |

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il démontre d’ailleurs la connexion existant entre les organes urinaires et les articulations.

Douzième fait. — Wn homme de quarante-cinq ans, d’une assez bonne constitution, disait avoir éprouvé depuis plusieurs années des douleurs dans la région des reins. Depuis deux ans aussi, il urinait avec peine; ses urines déposaient une grande quantité de sable rougeâtre, et chaque émission était suivie de vives douleurs au bout de la verge. Il y avait en même temps une constipation opiniâtre. Ce malade fut reçu en 1839 à l’hêpital Necker. La sonde fit découvrir dans la vessie une pierre, qu’on présuma être assez volumineuse. Dès lors on le soumit au traitement préparatoire, et au bout de huit jours je commençai la lithotritie. Pendant les trois premiers jours qui suivirent l’opération le malade rendit quelques fragments, sans éprouver aucun accident; mais, ce laps de temps écoulé, il eut de la fièvre, des vomissements violents et des douleurs vives dans l’abdomen ; ces dernières cédèrent à des applications de sangsues, mais la fièvre persista, et des douleurs se firent sentir dans l’articulation tibiotarsienne droite, où l’on remarqua un peu de gonflement, sans rougeur. Bientôt la douleur passa à l’articulation fémoro-tibiale, où elle alla toujours croissant, et où l’on remarqua une fluctuation sensible. Le malade fut pris d’une jaunisse bien caractérisée, et (inalement il succomba. La rate était considérablement hypertrophiée. Les reins et les uretères n’olfraient aucune trace de lésion. La vessie logeait un calcul du volume d’un œuf de pigeon, aplati sur deux de ses faces et brisé en plusieurs fragments. L’articulation fémoro-tibiale droite contenait beaucoup de pus; il y en avait aussi, mais moins, dans celle du genou gauche, et un peu dans celle du poignet droit.

Treizième fait. — Un homme, entré à l’hôpital Necker en 18â0, avait été pris, deux ans auparavant, au milieu de son travail, d’envies d’uriner très vives, qu’il ne put satisfaire de quelques heures. Cette rétention d’urine céda cependant sans qu’on eût besoin de recourir au cathetérisme. Depuis lors, le malade éprouva des douleurs vives dans la vessie chaque fois qu’il voulait uriner. Ces douleurs se faisaient principalement sentir au bout de la verge après les émissions, qui finirent par devenir très fréquentes. Un médecin, qui eut recours à la sonde sans trouver de

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calcul, n’en prescrivit pas moins les carbonates alcalins en grande (luantilé, avec des bains et des boissons diurétiques. Les douleurs, au lieu de diminuer, s’accrurent de jour en jour, et le malade lut oblige d’entrer à l’bôpital. Le lendemain de son arrivée, on constata, avec la sonde, que la vessie contenait un calcul, et l’on commença de suite le traitement préparatoire de la lithotri- i

tie, à l’application de laquelle rien ne mettait obstacle. Le canal, |

qui s’était montré très sensible durant les premiers jours, permit ;

bientôt d’introduire la bougie n° 9 sans douleurs. Le lendemain !

cependant, il survint un léger accès de fièvre, qui se renouvela, |

et lit suspendre les bougies. Cette fièvre cessa pendant quelques j

jours, puis reparut plus intense, accompagnée de douleurs dans les lombes, avec teinte safranée de l’urine. Quatre ou cinq jours après, sans que la fièvre eût cessé, il éclata tout à coup des dou- j leurs tellement vives dans les genoux, que le moindre mouve- j ment devint impossible. Ces douleurs s’étendirent tout le long j de la partie postérieure de la jambe et envabirent l’articulation | du pied. Des incisions pratiquées sur le derrière de la jambe et i de nombreuses mouchetures ne procurèrent qu’un soulagement j momentané. L’état général s’aggrava de plus en plus, et le ma- | lade succomba. La vessie, a cellules, contenait deux calculs ! aplatis, de la grosseur d’une noix moyenne et unis à leur l'ace.

Un vaste foyer purulent, qui s’étendait depuis l’articulation fémoro-tibiale jusqu’à celle du pied, avait envahi toute la partie postérieure de la jambe. L’articulation du genou contenait du pus. Les cartilages du tibia et du lémur étaient soulevés, et les os eux-mêmes commençaient à s’altérer. A la partie externe du fémur, au niveau de l’insertion de la portion interne du triceps crural, on trouva du pus disséminé.

Quatorzième fait.— Un jeune homme fut reçu à l’hôpital de la Charité en I8à0, pour une récidive de rétrécissement uréthral.

La sonde pénétra dans la vessie. « Le lendemain du dernier cathétérisme, je le trouvai, dit M. Velpeau, atteint d’une fièvre très forte, qui se maintint malgré plusieurs saignées, diète absolue, boissons émollientes. Le genou droit devint douloureux et se gonfla d’une manière extraordinaire. Une arthrite devint rnaiii- ^ l'este. Malgré le traitement antiphlogistique le plus actif, les j accidents persistèrent, la langue se sécha; le délire survint, |

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l’adynamie se déclara, et leinalade succomba le sixième jour ; après l’invasion des premiers symptômes de sa maladie. » i Une petite excoriation récente dans la fosse naviculaire, plu- , sieurs traces d’anciennes fausses routes, au-dessous du retrécis- I sèment, un tissu épaissi comme lardacé, inflammation des veines : qui entourent la prostate, articulation du genou enflammée, I contenant du pus, furent les seules lésions constatées par l’au- ( topsie.

i L’auteur dit qu’il avait parlé d’un troisième malade, sur le- ) quel je reviendrai, et qui conserva des ankylosés à la suite de ) l’ouverture d’abcès dans les articulations tibio-tarsiennes (1).

) Quinzième fait. — Un homme de cinquante-neuf ans entra à I l’hôpital Necker, vers la fin de 1841, à cause de douleurs opiniâtres qu’il éprouvait dans l’ urèthre et de quelques troubles dans • l’excrétion de l’urine. Un examen attentif me fit connaître qu’il n’y avait ni pierre ni rétrécissement organique, mais que les pa- ■ rois uréthrales étaient denses et raides dans l’étendue de quel- ; ques millimètres. J’eus recours au traitement que j’ai adopté contre cet état morbide ; les premières introductions de bougies : procurèrent un soulagement notable. Déjà le malade se croyait 1 guéri et demandait sa sortie, quand il survint tout à coup, sans i cause appréciable, un mouvement de fièvre, qui alla en augmen- ' tant, malgré les moyens employés à le combattre. Bientôt se manifesta au genou gauche une douleur sourde et profonde, avec gonflement, mais sans rougeur ; au bout de quelques jours, le malade ne put plus remuer le membre : la lluctuation devint ; manifeste. Je pratiquai, à la partie supérieure externe du genou, une incision profonde, qui donna issue à une grande quantité de

(1) On aura remarqué que ces phlegrnasics se présentèrent dans une ; proportion inaccoutumée, pendant les années 1838, 1839, 1840 et 1841, tandis qu’elles sont si rares effectivement, qu’il se passe d’assez longues périodes de temps sans qu'on en observe une seule. Depuis 1842, je n’en I ai vu qu’une dizaine. Les journaux n’eu mentionnent quelques-unes que de loin en loin; or, s’il s’en était présenté, on n’aurait pas manqué de les publier à raison de leur importance.

Les irrégularités dans la fréquence proportionnelle de certaines maladies ne sont pas rares, et elles sont devenues parfois le sujet de curieux commentaires de la part de quelques chirurgiens, qui ont plus d’esprit que de science d’observation.

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pus mal li(). On maintinl la plaie ouverte, en continuant les applications émollientes. Un nouveau point de fluctuation surgit devant la rotule; il en sortit du pus semblable par une incision superlicielle. Le malade , dont l’état général allait sans cesse en déclinant, demanda à rentrer dans sa famille.

Seizième fait. — h' Examinateur médical a cité, en 1841, le cas d’un homme chez lequel une fausse route avait été faite dans Turèthre, au-devant de la prostate; huit ou dix jours après, survinrent des accidents, qui furent suivis de la mort. On trouva du pus dans les articulations des genoux et des épaules. L’une des veines crurales et axillaires était enflammée, ainsi que les plexus veineux prostatiques.

Dix-septième fait. — Un sexagénaire, de constitution lymphatique, dont la santé avait éprouvé de rudes secousses, fut traité, un an auparavant, dans un hôpital, par la lithotritie, dont le résultat ne fut pas aussi satisfaisant qu’on l’espérait. 11 continua de souffrir plus ou moins, et dans l’espace de quelques mois les souffrances acquirent tant d’intensité, qu’il vint réclamer mes soins; mais son état me parut si grave que je ne conservai guère d’espoir de le ramener à la santé. En effet, il y avait chez lui paresse de vessie, lésion profonde de la prostate, difficulté de respirer, perte de l’appétit et du sommeil. Depuis quelques jours seulement, il était survenu un gonflement œdémateux du genou droit, s’étendantà la partie supérieure de la jambe et inférieure de la cuisse ; les douleurs étaient peu vives et l’inflammation lente, mais étendue et très profonde; le malade quitta l’hôpital. 1

Dix-huitième fait. — Le docteur Nick cite le cas d’im homme i de vingt-neuf ans, sujet à des difficultés d’uriner, par suite d’ex- I cès de boisson et de coït, et qui entra à l’hôpital pour une réten- T tion complète d’urine. La sonde penetia aisément , on letiia une m pinte de liquide. Le soir du même jour le malade urina sans le i secours de la sonde. Le lendemain, état inflammatoire général, 1 avec douleur à l’hypogastre. Le troisième jour, frissons, alternant 1 avec des chaleurs ; le quatrième, mêmes frissons, douleurs vio- 1 lentes au pied droit, endolorissement de tous les membres, sur- | tout aux articulations, points douloureux sous l’une et l’autre | mamelle, ce qui l’empêche de respirer. Mort le cinquième jour. Au j' pied droit, infiltration séreuse dans le tissu cellulaire, où se pro-

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duisait, pendant la vie, une apparence de fluctuation ; surfaces articulaires correspondantes du pied offrant une couleur rouge, qui pénétrait dans l’épaisseur des cartilages et même des os. Le tissu cellulaire et les muscles du dos du pied étaient gonflés et infiltrés de sang. Du reste, on trouva Turèthre libre et la prostate peu accrue de volume; mais le lobe gauche présentait une cavité, de la grandeur d’une noisette, contenant de la sanie purulente; les parois des foyers étaient fongueuses. La vessie était dans l’état normal. Sous le muscle grand pectoral gauche, audevant des côtes, 011 découvrit une cuillerée de pus infiltré dans le tissu cellulaire.

Dans certains cas, l’inflammation n’a pas une allure franche; il survient à plusieurs reprises, dans une articulation, un léger gonflement accompagné d’un peu de douleurs qui peut persister longtemps à l’état chronique et finir par disparaître, au moins en grande partie. Les sueurs spontanées ou provoquées, et surtout les purgatifs et les dérivatifs contribuent puissamment à seconder l’action de la chirurgie.

Si les organes urinaires n’étaient pas visiblement affectés, dans ces circonstances on prendrait la lésion articulaire pour une attaque de rhumatisme.

Dix-neuvième fait . — N... avait eu au genou gauche une arthrite qu’on attribua au rhumatisme. Je ne sais si la pierre existait déjà à cette époque, mais depuis, sa présence dans la vessie est devenue une source de désordres. Il fut décidé qu’on aurait recours à la lithotritie, dont le traitement préparatoire dut être suspendu par de vives douleurs survenues spontanément au cou, d’où elles passèrent à la région précordiale, et s’y fixèrent; il s’y forma une collection purulente. Deux mois après, les accidents avaient disparu ; je procédai à l’application de la lithotritie, qui a été douloureuse. La destruction de la pierre et l’extraction de ses débris ont exigé un grand nombre de séances, toutes suivies d’un accès de fièvre. Durant ce long traitement, le malade n’a rien éprouvé dans les articulations ; mais six semaines après il y eut une nouvelle arthrite au genou gauche, primitivement affecté.

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Remarques sur la deuxième série de faits.

Les faits que j’airecueilUs depuis 1837, et ceux qui ont été observés par d’autres chirurgiens, confirment généralement les déductions tirées de mes premières observations ; ils montrent de plus la lésion sous de nouvelles faces, avec des caractères variés. Sous ce point de vue le champ s’est beaucoup agrandi, mais la thérapeutique n'a pas suivi la même progression, au moins dans les cas graves, et pour les chirurgiens en général. Lorsque l’inflammation est superficielle et attaquée en temps opportun, on peut enrayer les accidente et obtenir des succès encourageants. Quelquefois, cependant, on ne fait que changer le siège des désordres. Si la phlegmasie a beaucoup d’étendue et atteint les tissus profondément situés, ou les organes intérieurs, les ressources de l’art sont souvent insuffisantes.

4)e courtes remarques doivent trouver ici leur place.

1“ Chez mes malades, la phlegmasie ne s’est manifestée ordinairement qu’à une époque plus ou moins avancée du traitement pour la pierre ou pour les coarctations uréthrales; plusieurs même touchaient à leur guérison, et c’est au moment où l’on s’y attendait le moins que se sjnt manifestés l’accès fébrile et la phlegmasie consécutive. Tel est le cas du n“ 15. Dans la pratique d’autres chirurgiens, elle a paru peu de temps après l’opération, et elle a acquis en quelques heures une intensité qui a effrayé M. Velpeau. « Voici, dit ce chirurgien, des individus bien » portants, bien constitués et vigoureux, qui, à la suite d’un ca- » thétérisme pratiqué sans difficultés, sans douleurs, sont pris su- » bitement de frissons, de fièvre, de gonflement énorme desge- » noux, de délire, d’adynamie, et cette scène se termine par la

mort. »

Cette différence est-elle l’effet du hasard, ou la manière dont on a procédé à l’opération a-t-elle exercé quelque influence? Si l’on rapproche ces cas de plusieurs autres dont j’ai pris note, cette dernière supposition serait la plus vraisemblable.

2° Les faits récents, corroborant les premiers, prouvent de plus en plus, que la phlegmasie occupe tantôt une partie fort restreinte, et tantôt elle envahit la presque totalité d’un membre; ici ce

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sont les tissus profonds, là les tissus superficiels ou les articulations, et même les téguments, qui sont plus particulièrement atteints, sans qu’on puisse s'en rendre compte.

3° Ce qu’on remarque dans le plus grand nombre des observations, c’est la tristesse profonde, le découragement, la faiblesse, l’accablement subit ; et, au siège de la maladie, on constate le gonflement, la rougeur, et surtout un empâtement qui paraît propre à ce genre de plilegmasie, envahissant les masses mus-' culaires. Si l’articulation est affectée, il s’y fait un épanchement rapide. La douleur est si vive, dans certains cas, que le plus léger contact devient insupportable; sous ce rapport, cependant, il y a des exceptions ; certains malades ne se plaignaient d’abord que d’une gêne, d’un engourdissement, d’une douleur vague dans la partie affectée; quelques-uns n’y font même pas attention, ainsi qu’on le voit, parles exemples du n° 11, et du malade Boulet, que j’ai cité à l’article précédent; ils considèrent l’accident du membre comme sans importance, ils demandent qu’on passe outre à l’opération. Si ma êonviction n’avait pas été faite à cet égard, j’aurais sans doute méconnu l'étendue de la lésion, et elle aurait pris par suite un développement regrettable. D’autres chirurgiens n’ont connu les désordres que par l’autopsie. Dans quelques cas, les symptômes sont généralement peu graves, et un traitement simple de quelques jours suffit pour enrayer la maladie.

Quelquefois la plilegmasie prend une allure chronique: au lieu de souffrances vives c’est une gêne douloureuse avec ou sans gonflement, et une simple roideur dans l’articulation que le malade éprouve ; il n’y a pas d’épanchement évident, le diagnostic peut rester incertain.

Ce qui m’avait frappé dans mes premières observations et ce que tous les praticiens ont pu remarquer depuis, c’est la mobilité de cette inflammation qui se porte subitement d’un point à un autre, que ces points soient rapprochés ou distants, et que l’organe envahi diffère ou non par sa structure et ses fonctions de l’organe abandonné. Chez plusieurs malades, j’ai vu la phlegmasie se porter en peu de temps, des masses musculaires à une articulation , de celle-ci à une autre, des membres pelviens aux membres thoraciques.