DEUXIÈME CATÉGORIE
Cas de léiions oif aniques do cœor et de l'aorte , surTenues â la suite
d'anciens rfaomatismes.
Dixième cas.
Le 9 sejptembre 1835, fut coilché au n*20 de la salle Saiût-JeauMle-'Dieu y un homme de 29 ans, qui, à la suite d'un rhumatisme articulaire aigu, avait éprouvé des palpitations et les autres accidens qu'on assigne vulgairement et vague* ment aum affections organiques du cœur et des gros {f aisseaux. Il y a quinze à dix-huit mois qu'il éprouva le rhumatisme , et il fut traité à l'hôpi* talBeaujon.
Exploré avec le plus grand soin, à diverses reprises, le malade nous offrit les phénomènes suivans : les battemens du cœur ébranlent toute la partie inférieure du côté gauche de la poitrine^ l'épigastre^ et même la région ombilicale; ils sont accompagnés d'un double bruit de frottement de râpe , et d*un tintement métallique dû à la percussion du cœur contre la paroi pectorale ; lies battemens isochrones au pouls soulèvent la
SUE LE flaUMlTlMf ËH 6ÉKÉ&AL. 49
parttef nfoyetinè du ^rt^ri^um ei ta panie cdrreé-^ pondante du côté droit de la |)ôitiine jusqu'ati niveau du sein, et là on entend un double bruit de soufflet ou de râpe plus fort encore que dans là région précordiale elle-même, en même tefnps qu'on sent un beau frémisseiiient vibratoire qui të propage à la crosse de l'aorte (dont on voit très bien les battemens dans réchancrure du stei'num), ainsi qu'aux artères carotides; point de bruit de diable.
Il exkte de ta matité depuis le sdin droit jus-*' qu'au sein gau€he(neuf pouces environ); vertical letuent là matit<â de la région précordiale est de quatre pmices.*Toute la région qui rend un seul mat offre une saillie^, une voussure évidente. La tnàti té à droite s'étend verticalement jusqu'à deux pôùces environ au-dessous de la clavicule. Pouls régulier, vibrant ; point de notable dyspnée à Tét^t de repos ; il n'existe ni d'ascite, ni d'anasarque; mais le malade ne peut monter un escalier sans être essoufflé, etc.^
Aux signes cî-*dessus indiqués y on ne pouvait méconnaître l'existence d'une énorme hypertro-^ phie du cœur avec ané^tistnè de l'aorte et indiit* ration des vdlpulès gauches.
Une saignée de 2 à 3 palettes seulement ftit f >ratîquée au Uiâ^lâdé (il étal t pale, maigre, chétif )>
et ^ huit jours après son entrée, il sortit sans avoir éprouvé de notable changement dans son état.
Onzième cas.
Dans les premiers jours de septembre 1835, nous reçûmes au n*" 18 de la salle Saint-Jean-de- Dieu, un homme d'une trentaine d^années, qui avait été traité, à deux reprises différentes, à l'hôpital Saint-Louis , pour un rhumatisme articulaire. 11 fut traité plus tard à l'Hôtel-Dieu et à la Charité pour une maladie du même genre , à ce qu'il dit. Au moment de son arrivée dans notre service , il était épuisé par la diarrhée , et présentait une ascite et une anàsarque considérables. Il succomba le 1 7 septembre.
Parmi les lésions anatomiques rencontrées à l'ouverture de son corps, je signalerai seulement id les suivantes : teinte laiteuse de la surface externe de l'oreillette droite; valvule tricuspide sensiblement épaissie à son bord libre; plaque blanche , séreuse , facile à détacher, accidentellement développée dans la portion pulmonaire du ventricule droit ; quelques points jaunes sur les valvules bicuspide et aortiques un peu épaissies, mais bien conformées; orifices du cœur libres; un peu de rétrécissement des ventricules, surtoutdu gauche, dont les parois ont huit à dix
lignes d'épaisseur^ adhérences anciennes dai^s Ips. deux côtés de la poitrine.
Douzième cas.
Le 23 septembre 1835^ nous reçûmes à la Clinique (salle Saint- Jean-de-Dieu, n** 11), un jeune homme de 23 ans, affecté d'un rhumatisme articulaire léger, apyrétique, datant d'une quinzaine de jours.
Trois ans auparavant, il avait éprouvé une première atteinte de rhumatisme articulaire. Cette attaque fût très violente et dura six semaines, pendant lesquelles le malade séjourna à l'hôpital Saint-Louis , où il fut traité par les bains. A la suite de cette maladie , le jeune homme est resté sujet il des palpitations , et il offre maintenant tous les signes d'une grave lésion organique du cœur.
Battemens très forts du cœur, qui, au moindre exercice fatigant, se transforment en palpitations violentes; ces battemens sont réguliers, à 68-72 par minute ; le pouls est vibrant ; la région précordiale offre une notable voussure, et rend. un son mat dans une étendue de quatre pouces et demi verticalement et transversalement ; on y sent un très beau frémissement vibratoire, et on y entend' un double bruit de râpe ou de scie qui absorbe à peu près com-
Sl2 UCHIRGHB8 CLINIQUES
plèteme&t le claquement valTuIaire^ vers la pointe du cœur , le premier bruit de frottement se change en un piaulement un peu rauque et étouffé. Le choc de la pointe du cœur répond au sixième espace intercostal (1).
Il fa^exi^te poJnt d'infiltration^ et le mialade n^éfxrouvé de notable étouffement qu'en mon*' tutkt oxÈ en se livrant h quelque exercice pé^ nible.
Il e^ste éndemment une grande hypertrophie du cœur avec induration^ épaississement des valvules > sans obstacle très considérable à la circulation ^ et , peut-être , des plaques blanches sur le péricarde : toutes ces lésions ont été la suite d'une endo-péricardite méconnue^ et qui^ comme on dit , a passé à l'état chwnique.
Le traitement palliatif est le seul qu'on puisse mettre en usage. Une guérison radicale n'est pas au pouvoir du médecin.
(i) Cet espace iatercotUl et le cinquième soxit manifestement élargis, ainsi que nous nous en sommes assuré par la mensuration. Gomme le su^et est maigre, on voit les battemens du cœur presque atiAsi bien que si Cet organe était à nu : on le voit et on le sent tf^cto ta main revenir sur lui-même , se rétrécir quand la pointe Tient frapper la poitrine, et se dilater ensuite. Le choc de la pointe du cœur, isochrone au pouls, ne parait pas résulter uniquement du redressement de cette partie , mais aussi de ce que le sang pressé de toutes parts par la systole, en réagissant contre la pdinie, qui est mobile, Iqi imprime une brusque secoustre.
SUE LE RITOMATISIIB BN CiNlfRAL, 53
Le malade sort le 10^ dans le même état :
hier y il ^ monté l'escalier sans être £Drtement essoufiQé^ mais avec augmentation dans la fovcç^ des battemens du cceur.
•Le 5 septembre 1835, oous reçàmas aitn<^ 13 de la salle Sainte-Madeleine ( où die est encore en ce moment , 6 novembre)^ une femme de 49 ans y offirant tous les symptômes d'une grave lésion organique du cœur ^ qui datait de «cmq mois ^ époque à laqudle elle avait eil un rhuttiatisme articulaire aigu , poigur lequel elle |KI^ trois mois à FHôtel-Dieu (service de M; Bi^). Elle fut traitée par les bains et ne fut ps^ saignée^ dit-elle , ùn« seule fois. r •
II existe ^ns la région piréoorâiale un^double bruit de soufQet dont le maximum d'intensité correspond à la région des orifices gauches ; ce bruit absorbe complètement le claquement valvulaire; il est accompagné d'un frémisisement eataire distinct^ les battemens du ooëur son! précipités ^ tumultueux ^ intermittens y irrégtt<liers y et se font sentir dans une étendue phiB grande qu'à l'état normal; poiils à 1 40 pulj^atioQs ^ petit , inégal , irrégulier , intermittent ; vonee jugulaires gonflées; visage violet^ livide; étôufiement^ orthopnée; anasarquo;
54 BECHERCHES CLINIQUES
DiAGHOSTic. — Hypertrophie du cœur cotiseoutii^e à une endocardite rhumatismale, terminée par)épàississerfient et induration des valvules.
Sous Finfluence du repos, de la digitale^ d'un régime sévère et de boissons diurétiques, la dyspnée se calme , le pouls se régularise, prend plus de volume, tombe à 68 pulsations; l'anasarque se dissipe , et les battemens du cœur ne âont plus accompagnés que d'un double bruit sec ,' comme parcheminé , un peu âpre ou rauque.
--Des douleurs rhumatismales se sont déveieppées dans les épaules , sans gonflement ni rougeur/
.' 14a malade mange le quart; elle est passablement à l'état die repos; mais il est à peu près certain' que Fexercèce ramènera tous les acci-
deiis. f-
*'/'■ ■•.Il ■ . .
Quatorzième cas,
îr li^il septembre 1835, fut couchée du n* 8 de iav^salle Sainte - Madeleine , une femme âgée de ^8 -ans , ayant éprouvé , depuis 6 à 7 ans , de yjkoinbreuses attaques de rhumatisme articulaire .aigit, pour l'une desquelles elle est restée cinq i»63*'à J'Hôtel-Dieu.
A la suite de cette maladie, elle a éprouvé des palpitations, de l'étoufferaent , surtout en
mbnfant les escaliers ; elle n'a pas été enflée; depuis quinze jours elle éprouve de nouvelles douleurs dans les jointures ^ mais surtout dans la partie supérieure externe de la cuisse droite , et ses palpitations ont augmenté; du reste ^ elle n*a point de fièvre , et aucune articulation n'est rouge et gonflée.
La région du cœur rend un son mat dans l'étendue de 5 pouces 6 lignes transversalement çt de quatre pouces verticalement. Dans toute cette étendue ^ les battemens du cœur se font sentir avec force j la pointe de cet organe^ toutà-^t dirigée à gauche , et comme située transversalement y frappe la poitrine à deux ou trois pouces plus en dehors que normalement^ Pans toute la région préçordiale^ quelle que soit la position que l'on dqnne^ la malade^ on entend un fort bruit de râpe ou de scie qui masque et absorbe'le claquement valvulaire. Ce bruit se propàgd dans^ toute la partie antérieure de la poitrine; il n'existe pas de frémissement caêaire notable ; pouls . irrégulier ^ intermittent ^ peu développé^ mais vibraint; point de bruit de diable dans les çai^otides ; veines jugulaires dilatées , lèvres un peu violettes.
Diagnostic, 7- Énorme hypertrophie du Ciseur^ (is^ec induration et épaississement des \>aluules^ ,
56 RECHjgQCUpS CLINIQUES
conséçutiifement à une endocardite ou à une
Aujidunii'hui (6 ppyei^br^), 1^ maladie (9s? encore è l'hôpital.
Quinzième ca4 ,
Le 29 septembre 1835, fut couché au n^ !8 de la salle Saint- Jean-de-Dieu, un peintre en bàlimens^ igé de 41 ans, mari^, d'un^ constitution délicate , lymphatique , cheveux blonds , âujet à sf enrhumer y qui me fut adressé par mon ootfîfrère, M. le, docteur Roger , comme atteint d'une maladie organique du cœur.
Il fut examiné le 30 à la visite. --<- 6a maigvéup squelettique , la fièvre hectiqvie (pouls à' 112*- 116, réSgulier, médiocrement développé),' le$ crachats^ muqiièux , sales , qui remplissaient son (à'achoîr , nous firent présume?^- dès ie pl'emier abord, l'existence d'une tubèrciilisatioii pulmonaire. Un son caverneux datis la région sous-clâviculaire droite, avec tintetnent obscur de pot fêlé et souflle semi-amphorique, ne laissaient aucun doute sur la présence d'une vast« eîtcavatiori pulmonaire; à la partie postérieure et supérieure, la résonnance était généralement très obscure. Les omoplates étaient saillantes ^rt manière d'ailes, poitrine étroite, aplatie ^^ ^!onjg;ée. —
I^'alËçctipn orgafîiqi;!^ du cœur fut apauite Tobjet de notrç exaoïei).
Ce qui nous frappa d'abord , ce fut le volume du coeur , dont les b^ttemeqs soulevaient fortemextt h r«fgiou précordiale ; la pointe^ise faisait sentir dan^s le sii^ièrne espace intercostal , ^qui était élargi aijr>^i qu^ le cinquième y sans notable vous$ure de cette région, dont la matité i^tait de ivoi^ pouces quatre lignes verticalement et transversaleJiaen t^
L!impulsi9b était Jbrjtiç 3 les batt^mens étaient bien réguUçrs. Un hm\t de râp? au de scie jçî^îst^lt dans toute la région précprdi?^!^^ Çt s^ p^pp^^geait dans toute :W pA^tiQ aut^riçprç de la ppitrine , masqH^tnt presque entièremeut le double cl»r Queœeujt ^aliB^ul^irp, et pr^ntWt wn maximum d'int^nsiti^ji^ niveau de^ prifipes gauches : là^ lepi'emieî? bruit du leoeur ét^it fepaplgcé par, w byuit de pâp« plu3 prplpng^, plw fort que c^lui ijui porrespQndait 2iu feçcond bruit; toutefpi^, un ji.9t0rY^lfi à pçine sensiblei ^épi^r^t ces deu^ bruits a^pruiauî; Tun de Taulre. lUe frpttement râpeux. sfH^Wmt «e passer si près de Toreill^, et dans un4 surface si étendue 9. que » au premier
aperçu , on aurait pu le rapporter exclusivement ay glissement des feuillets opposés du péricarde; (Jevejpu3 iuég3ux et raboteux , par suite ^e fiçiusses membranes organisées à leur surface ; mais une
exploration plus approfondie, la eif constance du maximum du bruit vers les orifices gauches et de là propagation lointaine de ce bruit , avec absorption complète du claquement vahulaire y me firent annoncer qu'il existait une transformation des valvules gauches en cercle tendineux ou fibro-carlîlagineux, et partant insuffisance , {toi-tement pendant le passage du sang ^ etc., etc.
Cette lésion devait être la suite d'une ancienne endocardite, et l'hypertrophie considérable et générale du cœur se rattachait également à cét^e maladie , ainsi qu'à la péricardite , qui avait pu exister en même temps.
Sachant par dé nombreuses observations que de toutes les espèces étiologiques de la péricar- <&të et dé l'endocardite, la plus commune est la rhumatismale /\e démandai au malade s'il n'avait jamais éprouvé de douleurs dans les foin* tures. Il me répondit qu'il en avait éptôuvié en 1813, étant alors militaire, et que, de plusj il en éprouva d'aûttès, il y a environ vingt mois; c'est à la suite de cette maladie qu'il a été \ sujet aux palpitations pour lesquelles M. Roger me l'avait adressé. M. Buchel (1), qui lui donna
(i.) M. Buchel fît, à celle époque, une saignée cle4palettes , une application de Tentouses à la région précordialç , 3 pàtettés, et il prescrivit la teinture de digitale à llntérieur. Les médecins '<|bi ^ huit moi? auparavant, avaient soigné Itf 'malade.
SUR LE RHUMATISME EN GJ^NERAL. 59
des soins 'à cette époque, a confirméle fait. M. Buchel ajoute qu'il a considéré la nialadie comme rhumatismale ou névralgique.
De la irégion du cœur, la dquleur repiontait à l'épaule , et tout lé membre gauche jusqu'aux doigts était douloureux. Le malade pensa que ces douleurs étaient de la même nature que les rhumatismes qu'il avait éprouvés en 1813.
Ainsi^ yoilà donc un nouveau cas de lésion dite organique du cœur, consécutive à un rhumatisme compliqué, sans doute, d^end6cardite, soit isolée, soit plutôt combinée à une péricardite.
Quant à l'affection des poumons , elle est consécutive, de l'aveu du malade, à un rhume négligé qui se déclara il y a bie^itôt neuf mois (janvier 1835).
La diarrhée s'est montrée à plusieurs reprises dans le cours de l'affection tuberculeuse, mais elle a diminué, à ce que dit le malade^ depuis une huitaine de jours.
L'état de consomption , la pâleur cadavérique du sujet, l'oppression extrême, la perte totale des forces ( le malade peut à peine se tenir assis dans son lit, pour l'exploration de la partie pos-
et l'avaient traité pour UQe douleur et des palpitatioas, Favaiept saigné sept 4 huit fois, à de longs intervalles. U j avait déjà huit mois que le malade était alité quand M Buehel le vit.
60 RECHBRCHES CLINIQUES
térieurede la poitrine), Tabondance de Vevjpeo* toration , font craindre une mort assez prochaine.
L'absence dé l'infiltration des membres et de l'ascite, de la teinte violette ou livide du visage , la régularité du pouls et son passable dévçlop* pemenr, nous portent à établir que le cours du sang à travers le cœur s'opère encore assez faci'^ lement , et qu'à l'état de repos la lésion du cœur n*a presque point de part dans la dyspnée.
Prescription. — f^iol. , guim., sirop de gomme ; looch blanc ^ poudre de digiî. 6 gr. 5 bouilL , pot.^ lait.
Il demanda sa sortie ^ le 2 octobre,
ff
Seiziènie cas.
lie ^ Qctobrç 1835, M. Bouvier me fit pier d'çiUer vpir un de s^s malades, affecté d'une ipçiladie de J'aortQ.
Je l'ai examiné en présence de plusieurs élèves de la clinique , et voici les résultats de cet examen ;
Le malade est un peintre çn bâtimeps, âgé de 23 ans,. d'un teint blapc-jaunètre.
On observe dans la partie moyenne du sternum et la région précordiale, une voussure assez prononcée j la main appliquée sur la régipn in-
SUR LE BHUMATISME ER OISNÉRAL. 61
diquée éprouve un magnifique {rémissement vibratoire^ ayant son maximum d'intensité à droite du sternum y à deux ou trois pouces au-*dessous de la clavicule. J'annonce aussitôt qu'un bruit de frottement de râpe ou de scie doit accompagner le signe précédent; et^ en effet, l'auscultation fait reconnaître un très beau bruit de râpe,, dont le noàximum d'intensité correspond au nlême point que celui du frémissement vibratoire: ce bruit est double et masque le claquement valvulaire.
La tnaîn est fortement repoussée par les bat* temens du cœur, dans une étendue plus considérable qu'à l'état normal, battemens d'ailleurs réguliers. La percussion rend un son mat dans une étendue de neuf pouces transversalement, et de cinq pouces et demi verticalement. A droite, la matité commence vers le milieu de la région sous-claviculaire pour s'étendreobliquement de haut en bas vers l'union de la régfon externe du côté gauche avec la région postérieure, où la pointe du cœur, mousse et arrondie , choque avec force. Une voussure évidente existe à la région qui rend un son mat, et se termine en mourant à la circonférence de
celte région.
On voit les battemens du cœur comme s'il était
à nu; le choc est isochrone au pouls^ en sorte que deux personnes^ dont Tune compte le pôuls^ et Fautre le choc du cœur, prononcent en même temps un, deux, trois, etc. ; on voit le cœur se dilater dans Tinstantqui suit le choc, etc.
Le pouls est à 68-72 y et on sent distinctement un bruissement y une sorte d'agitation de la colonne sanguine qui parcourt la radiale. Point de souffle dans les grosses artères qui naissent de Paorte , bien qu'on y sente un frémissement vibratoire des plus prononcés.
. Respiration bonne à l^état de repos ; de Toppression en montant et pendant les exercices pénibles. Point d'hydropisie.
Les signes précédens ne permettaient pas de méconnaître une grande lésion organique du cœur et de Faorte ( hypertrophie du cœur ai^ec induration des vahules gauches ; dilatation anévrismale de Vaorte^tXc. ),
Nous ne manquâmes pas de nous enquérir des maladies antécédentes du sujet, et nous eûmes la certitude que le rhumatisme articulaire en constituait la principale.
Voici ce que nous répondit ce jeune homme, en présence de nombreux témoins : « Depuis Fàge de quatre à cinq ans jusqu'à quinze ans , tous les hivers j'ai été impotent '^ les mains, les
SUR LE Rhumatisme en général. 63
pieds^ les genoux, étaient enflés, douloureux (1). >i Cest à la suile de ces affections*rhumatismales que sont survenues des palpitations et les autres symptômes de la maladie pour laquelle il est entré à l'hôpital (2).
