CARACTÈRES ANATOMIQUES ET SIEGE DU R9UMATISME

L'anatomie pathologique du rhumatisme articulaire aigu n'est pa$ la partie la plus avancée de son histoire. La raison en est que cette maladie se termine assez rarement par la mort, mémç quand elle est compliquée , et de ce que parmi les. cas où la mort arrive , par suite d'une complication y il s'en rencontre dans lesquels^ à l'époque de la mort^ les articulations étaient diégagées. Ajoutons aussi que les articulations n'oçt pas touJQurs été exanûnées chez les rhumatisans emportés par une complication: grave .

Le rhumatisme articulaire aigu entraîne-t-il à sa suite un épanchement de pus ou de synovie purulente dans les cavités articulaires^ comme la péricardite et la pleurésie déterminent une collection de pus ou d'un liquide séro-purulent, séropseudo - membraneux dans la plèvre et le péricarde? On l'a nié dans ces derniers temps, et on a dû le nier puisqu'on professait que le rhumatisme

SUR L6 RHUMATISME EN G^NéRAL. 79

articulaire aigu n'est point une inflamination , et que cette opinion tomberait pour aiinsi idire sans pouvoir se relever en présence d'un<e sup^ puration dans les articulations attaquées de rhumatisme (1). Aussi, qu'a-t-on répondu à ç^ox qui ont présenté des faits de rhumatisme arfii^ulaire aigu terminés par suppuration ? La réponse ,^ facile à prévoir : c'est que la maladie n*était pas nn rhumatisme articulaire aigu.

Le premier observateur qui , à ma connais-* $moe, ait signalé la terminaison du rhuma^ tisme par siippuration^ est précisément ce mè^i^ Stoll dont quelques modernes invoquent piir^r £ois l'aiAtorîté contre les idées que nous déve^r loppons. l^n parlant de son troisième genre de rhumatisme , le plus violent de tous , il dit : « C^ez quelques» malades , ces rlmmat^smes , » après Iqa avoir fait ^uf&ir long-temps , sfi » tournèrent en suppuration. — Ces fluxMms , » ajoute*iril ^ étaient de nature érysipélateuse

(i) « NoYi9: aivoBA yu, qu'on o,*aT«U pa» eacore trouvé de pus » daM iea artitOulatioA» , ou bien, quand cd^avaU eu lieu , it^ » préaanoa dfk poateuaU à d'autre» oauaes. Or, une inflanmai- » tion cpiit»eM twmuei fn^bableÊnêM janaîs par suppuration t 1» n*a pas une nature vraiment inflammatoire. » (Gompte-reid^u daa leçon! d0 Uh GlioQaal mx le rhumatisme, Lametu françaUe^

jeud ,4 9» pemWe i^M» )

Qa*e»|-e«; qu'une ijnflanmaUan qui n*a paa une natujpo ?caimunt îpflammatoiffe?. . .

80 BEGHEHCHES CLINIQUES

» très caustique; elles faisaient pousser des cris » au malade lorsqu'on le touchait avec le doigt^ » même très légèrement. »

Il est fâcheux que StoU n'ait pas donné de plus amples éclaircissemens sur ce point.

Comment et où a-t^il constaté la suppuration? était-ce bien dans les rhumatismes articulaires que cette terminaison avait eu lieu ? La suite du passage que nous rapportons semblerait le faire croire : m Je traitai ( c'est toujours StoU qui » parle) deux jeunes filles^ dont l'une eut la romain et l'autre le pied affectés d'un pareil rhu- » matisme... Mes soins y quoique très multiplia » et diversifiés , ne purent l'emporter sur le ca- » ractère opiniâtre de la maladie (1). »

Passons à des faits plus positifs.

M. Chomel y dans sa thèse sur le rhumatisme , cite des cas où l'on on a trouvé dans les articulations des individus qui ont succombé pendant la durée de cette maladie, du pus^ ainsi

(i) Âa reste , Toici encore une citation qni tend à prouver qa*il s'agbsait bien d'un rbamatisme articulaire, et qui ne permet pas de douter en même temps qae Stoll n'asûmilàt ce riinmatisme , sons une certaine forme , à une phlegmasie ehro^ niqae :

« La seconde espèce de rhumatisme était ce rhumatisme opi- » niàtre et chronique des extrémités , d'abord aTec fièTre et on » gonflement de la partie affectée; ensuite, quoique la fièvre x> eût été dissipée , i'estant long-temps douloureux. S*il n'étûl

SUR LE RtoMAlPlSME EN G^N^RAL. 81

que dWtres signes non équivoques tfinflamuiation des synoviales articulaires. Il en conclut seulement, à la vérité, que les symptômes qui accompagnent cette inflammation ressemblent beaucoup à ceux du rhumatisme. Citons les propres paroles de M. Chomel :

« Le rhumatisme peut-il avoir son sîé'^ge dans » les membranes synoviales? Chez un malade » qui succomba à Fhôpital de la Charité, le s deux » articulations scapulo-humérales avaient lété af- » fectées successivement de douleurs vives et de )) gonflement; chez deux autres observés à i^'Hô-

» pas traité conTenablcment , les articalations ne cessaient qu'à » la longue d*ôtrc douloarcascs : il les laissait moins propre: « an m mouYcmcnt , raides, pleines de nodosités, tumé6ées, et p. par » toujours comme à demi contournées.

» Nous rencontrions une dysenterie semblable à cerhum&x- » tisme , rebelle comme lui aux lois du traitement connu , e t » suivant tout-à-fait la marche de celte fluxion opiniâtre des ar-. D ticulations. Les douleurs des intestins durèrent fort long-

» temps On tenta inutilement différens moyens : les ma-

» lades périrent, soit d'bydropisie, soit de consomption , par D des déjections continuelles de sérum ou de chymus,

» On trouvait alors Jes intestins, surtout Us gros, beaucoup » plus épais que dans l'état ordinaire, coriaces, et cependant pas D ulcérés.

» Le rhumatisQie iarétéré produisait ici sur les intestins ce D que j*ai dit atoir ca lieu par la même cause pour les articu- » lations , qui restaient tuméfiées, noueuses, raides et. inhabites » au mouTement. » [Médecine pratique, tome III) pages a4i et soiTantes.) ^

§2 RECSnERCHES CLINIQUES

» tel-Dieu ^ toutes les articulations mobiles de- » vinrent douloureuses et tuméfiées, avec impos- » sibilité d'exécuter les mouvemensj on trouva » après la mort^ chez tous ces malades, les sjno- » viales enflammées, et des épanchemens puru- ))îens dans les cavités articulaires. Quelles con- » séquences à déduire de ces faits? que les syno- » viales sont susceptibles de s'enflammer, et que ))les symptômes qui accompagnent cette in- » flam mation ressemblent beaucoup à ceux du » rhu matisme ; mais quelle connexion y a-t-il » ent.re Tune et l'autre maladie? ]Sulle autre que w la seule contiguïté des parties affectées. » (Essai sur le rhumatisme ^ pag. 14.)

.Tai entendu dire à M. le professeur Moreau,

qu/à Tépoque où il était interne à THôtel-Dieu,

il avait trouvé dans les articulations d'un sujet

I inort de rhumatisme, du pus véritable , sembla-

We à celui d'un phlegmon. M. Piorry , d'après ce

qui est rapporté dans quelques thèses sur le

rhumatisme articulaire , a aussi trouvé une ou

deux fois du pus dans les articulations.

Si ma mémoire ne me trompe pas, je croîs aroir recueilli trois cas de suppuration rhumatismale des articulations. Toutefois, en cherchant , un peu à la hâte , dans mes cahiers d'ob^^i^^^îoi^B > j^ ^'^i trouvé que les deux cas

StrR LB EHUKATISMB EN QiȃRkL. 93

• L^ 11 avril 1 828 ^ on ouvrit , k Thèpîtal » jde la Charité^ une jeune femme qui avajit été » affectée d'un rhumatisi^e arliculaire très aigu^ » pendant le cours duquel il survint uaë plieli^ » résie. ( Cette pleurésie se manifesta piemUéitre » en même temps que le rhumatisme } lAais » celui-ci ayant absorbé , sans doute > toute TaW » tention du médecin et des assistansj on ne re- M connut la pleurésie qu'à l'ouvertufe du cada- >• yre. )

» La malade ne passa qu'une quini^itie 4e » jours à l'hôpitaL

» L'articulation tibio-fémorale gauche éiliait» M fouge, un peu sèche; les condyles du fémur » étaient érôdés: il n'y avait point de pus. L'ar-* » ticulation tibio-fémorale droite était pleine » d'un véritable pus mêlé de synovie ; la coiîi-^ » gestion sanguine était à peine marquée ( 4an$ » les derniers jours ^ son existence ^ la malade » avait cessé de souffefr dans cette articulation )* » Une des deux articulations radio^-carpiennes^ » était rouge comme l'articulation tibio-fénio- » raie gauche, et avait été évidemment enfiam- )) mée»

>) La portion de la veine crurale la pltt^ tôiî » sine de l^artictilàtion pleine de pii^ , contenait » une matière purulente, mêlée d'we jsaniexQijh;! » geàtre. Dans tout le reste de son étendue, elle

» était oblitérée, ainsi que ses divisions, par du » sang concret; en plusieurs points, on reconnut » line certaine quantité de pus. Les parois de » la veine étaient épaissies, surtout vers le ge- » nou. Sa membfane interne était d'un rouge » violet': la concrétion fibrineuse ou fibrino- }9 purulente se détachait facilement.

» L'artère crurale était libre.

» Le nerf qui accompagne ces vaisseaux était » plus rouge qu'à l'état normal , et nous parut » sensiblement plus gros. »

Sur les cinq cas de rhumatisme articulaire inscrits dans un relevé de notre clinique ( du 10 mars au 30 août 1832 ), il en est un qui fut mortel ; voici une courte note sur ce cas.

L'individu qui succomba fut atteint, pendant son séjour à l'hôpital, d'un violent érysipèle de l'avant-bras et de la main gauche, avec fièvre ardente et accidens cérébraux. Il mourut le quatrième jour après l'explosion de cette grave complication (1).

A l'autopsie cadavérique , on trouva plusieurs

(i) Il est clair que ce n*est point le rhumalisme articulaire qui a fait périr ce malade. Mais il ne serait pas impossible que Tinflammation phiegmoncuse du membre et la phlébite eussent été produites par la même cause qui avait donné lieu au rhumatisme articulaire. Â cette époque , j'employais les émissions sanguines

énormes foyers dç pus dans les tégumens du bras et de la main , et les veines de ce membre ainsi que plusieurs autres étaient enflammées.

La plupart des articulations contenaient une synovie trouble ^ épaisse y offrant en quelques points V aspect du pus.

M. Raciborski a publié le fait suivant (1) :

« Villamé ( Thérèse ) , âgée de 27 ans , cuisi* » nière, exposée à l'humidité et aux vicissi- » tudes atmosphériques, enceinte de cinq mois, » commence, le 27 janvier, à éprouver des dou- » leurs dans les hanches , suivies de frisson. » Les genoux , les pieds et les poignets se «prennent successivement, et la malade entre » dans le service de M. Piorry (n** 66 , salle Saint- » Joseph). Le 1" février, on constate une tumé- » faction , avec chaleur et rougeur, de presque » toutes les articulations , et une hydarthrosejdu » genou gauche.

» On a prescrit plusieurs saignées pendant les » jours suivans, et deux seulement ont été faites, » à plusieurs jours de distance ( par erreur ou

ayec assez de générosité, sans néanmoins aToîr encore fait usage de la méthode que je suis aujourd'hui. Peut-être aurions-nous sauTé ce malade, m cette méthode eut été mise en usage. Il faut , toutefois , reconnaître que les accidcns cérébraux constituaient une circonstance des plus aggravantes.

(i) Communiqué à M, le docteur Raciborski» par M. QpdiO| él^Te de M. Piorrj,

S6 MCHCBOaES CLtinQtJES

» nighgewt). La malade resta dans un état îi peu * près stationnalre jusqu'au 6 mars, où elle ac- » eoucha d'un enfent mort... Des symptômes de » Mélr€>-péritonite se déclarent ^ et la malade m âijkceofabe, le 9 mars , à huit heures du soir.

» u^uû. cada^. — L'articulation fëmoro-tibiale » gauche présente, à l'extérieur, une tuméfàc- » tà&n des plus remarquables. A l'ouverture , il » »'en. écoule une quantité considérable de pus ^> aya^t les caractères les plus tranchés, et il en n reste encore deux cuillerées. Les cartilages sont >i ramollis , ks Bbro-^cartilages détruits sur quel- » ques points. La capsule elle-même présente » une couleur rouge foncée ; de fausses mem- » branes existent à sa surface. Des altérations » analogues se rencontrent à un degré plus ou » i|K)in$ étevé daus les dteux articulations tîbîojo tarsiennes. — L'intérieur du vagin contient » une sérosité rougeâtre, mêlée de pus. La sur- » face interne (te fet matrice est un peu ramollie. » Pas de pus dians sa substance j les veines dé la j> matrice et la veine cave n'en offrent pas. non ïK pUis. ». ( JfOurnal hebdofn. , 12 avril 1834. )

Dains l'article qu'il a consacré au rhumatisme puerpéral (tes muscles et des synoviales {Inflammation puerpérale des muscles, et des sjJWMiaJfi^ IVt. OîijjjifejyHiie;!: Cfe rapporté trois caS' de- lermi-

SUR lut RHUMATISME EN GENERAL. 8/

tiânteon par suppuration (t). Il a aussi trouvé le$ surfaces articulaires érodées.

Dans le premier cas , les articulations tibiotarsiennes , toutes les articulations tarsiennes et les gaines synoviales tendineuses des muscles fléclïîsseur commun, fléchisseur propre et jambiet postérieur étaient remplies de pus.

Dans le second cas, la suppuration avait eu lieu dans l'articulation du genou et dans- 1^ tis$ia cellulaire libre de la cuisse et de la jam]t>6^

lyam^ le troisième cas , les foyers de pus siégeaient dans Farticulation du poignet , dans les articulations tarsiennes et dans l'épaisseur d^ la )ajxibe. (. Cvu^eilhieT^u^ naLpathoi. du eerpshu^ main y l?* livraison. )

Itens le dernier concours pour Tagrégation, un des compétiteurs a cité le cas d'un, rhumatisme articulaire aigu (service de M. Husson) tepmiiié paF k mort. On trouva àxx pus cËans fa

(i) Il est très vra! , ef M. Graveilhier n*a pas cmblié de le dire, que chez les femmes récemment accouchées , rînflammation rhumatismale des articulalions, comme toutes les autres în- Hammations en général, a une tendance à la suppuration qu'on n*obsenre pas au même degré hors de Tétat puerpéral; mais eela ii*cmpôche pas que la nature de la maladie ne soit au fend la même. Pour se débarrasser de ces faits importuns , on a pris le parti lie- plus simple : on a nié , à posteriori , Texistenee da- riiumatisme chez les nouvelles accouchées rhumatisantes dont 'hsr articulations contenaient du pus.

88 BECHERCHES CLINIQUES

plupart des articulations^ et entre autres dans celle de Taxis avec l'atlas.

Quelque peu nombreux que soient les cas dont on vient de prendre connaissance, ils suffisent pour démontrer que la terminaison par suppuration ou par épanchementpurulent n'est point étrangère au rhumatisme articulaire aigu(l).

(i) Qae 8*il s^agîssait da rhumatisme dit muscalairo aiga, on ne serait pas embarrassé pour rapporter des cas de suppuration du tissu cellulaire intermusculairc. Le« chirurgiens nous ont tracé une histoire assez détaillée de ces abcès rhumatismaux. M. le professeur Roux en a observé un très grand nombre, et je me rappelle avoir fait entrer dans sa clinique, il y a un an environ, un jeune homme des plus vigoureux , attaché au service de santé de la marine , qui , à la suite de douleurs rhumatismales , fut atteint d'une énorme suppuration du tissu cellulaire du muscle grand pectoral gauche , suppuration dont il fut impossible de tarir la source et qui finit par emporter le malade. ' ' Dans son Anaiomie pathologique du corps humain, après avoir dit que le rhumatisme puerpéral , comme d'ailleurs le rhumatisme in'fiammatoire provenant de toute autre cause (^), peut affecter egcelusi' vement le tissu cellulaire qui constitue autour de chaque muscle comme une atmosphère celluleuse, les mucles étant parfaitement mtacts j M. Cruveilhicr rapporte le cas suivant :

a Un jeune homme, étant allé patiner sur le canal de FOurcq, » saisi par le froid , éprouve une douleur vive dans toute la » cuisse ; on crut à une simple douleur rhumatismale. Bientôt

(*) li'ctat puerpéral n'est point la causé du rhumatisme ; il constitue seulement une prédisposition à cette maladie , et favorise la terminaison par suppuration. Mais , comme nous le dirons bientôt, la $eule cause dé^ terminante du véritable rbvimaliâme aigu» est un refrQÎ JissQment ^ubti t succédant aune transpiration plus om^çin^ «bç^d^Pte^ ynâf((4((r rc|i« tri§ I comme Iç ù\% le Tul^aire,

SUR LE RHUMAtISMfi EN GérïERAL. 89

Ces faits démontrent en même temps, que le véritable et principal siège de cette maladie n'est point dans les ligamens ^ comme l'enseignaient Pinel, M. Chomel (1) et beaucoup d'autres.

Quoi qu'en ait dit ce dernier auteur {M. Chomel), *e rhumatisme articulaire aigu a pour siège réel les membranes séreuses des articulations ou

» dcsi traces non équivoques (inflammation se manifestèrent ; » le malade dépérit rapidement : fréquence extrême du pouls ; » mort un mois après rinvasion. ' -

> A TouTerture, on trouva que le tissu cellulaire de toute la » cuisse avait été envahi par la suppuration ; les muscles avaient » été comme disséqués; le fémur^ privé de son périoste, était au » centre de cette vaste dénudation. »

Après avoir examiné quelques observations de rhumatisme musculaire terminé par suppuration , M. Chomel conclut que

cette terminaison n'est encore établie sur aucun fait certain, • Je » ne prétends pas néanmoins, dit-il, que le rhumatisme ne soit » pas susceptible de se terminer par suppuration; » ( Essai sur le rhumatisme, )

(i) M. Chomel, dams son Essai sur le rhumatisme, commence par déclarer (page 8 ) que Yanatomie pathologique n'a encore rien appris de certain sur les névroses , les fièvres et le rhumatisme. Il conclut des symptômes du rhumatisme , que cette maladie a pour siège le tissu musculaire et fibreux* Toutefois , il ne se prononce qu avec une grande réserve sur le siège du rhumatisme dans le tissu fibreux.

• L^expressipn de rhumatisme articulaire , dit M. Chomel , » était préférable à celle de rhumatisme fibreux qu'on lui » a substituée. £n indiquant qu'il avait son siège au niveau -» d'une articulation » elle no présentait aucune idée fausse ou » douteuse t ce sera uniquement dans ce sens que je remploierai • dans le cours de cette dÎMertatioat » (^EiMi iwr U rhum^ p« i5«)

90 AfCUBRCHU GUHIQUB»^

les $^no¥iales. Le» iism» ligamenteux bq sont ptia qu'accessoirement j ainsi que plusieurs autres parties ifoisûoes , telles que les vaisseaux , le tissu cellulaire extérieur des articulations^ etc. Pour distinguer le rbumatisoye des syuoTiales articulaires de celui des autres parties qui coo^ courent à kurniier ces articulations j^ il convlea^ drait , peut-être, de lui donner le nom de s/novite rhumatismale.

SUR LE RHUMATISME EN CilXÈRkL. Ôl

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