IV

Quoi qu'il en soit, ainsi que nous l'avons rappelé ci-dessus, nous avons avancé ailleurs {Traité clinique des maladies du cœur)^ que dans la moitié des cas environ de rhumatisme articulaire aigu^ cette maladie coïncidait avec une inflammation du double tissu séro-jBbreux du cœur.

Le chiffre de cette coïncidence ou de ce rapportVL^ pas manqué d'être taxé d'exagération ; et il n'est pas de sorte d'argumens qu'on ne nous ait opposés. Voici les deux principales objections : Ceux-ci nous ont reproché d'imaginer la péricardite et l'endocardite ; ceux-là ont répondu à notre assertion , que si effectivement nous avions rencontré si fréquemment la péricardile et l'endocardite, cela tenait à la constitution médicale y et qu'il ne fallait pas généraliser une exception, un fait de coïncidence accidentelle.

Quant à la première objection , ou plutoià la

première accusation, elle n'est pas assez polie, ni assez tnédicale^ pour que nous y répondions sérieusement (1). Quant à la seconde, nous en appelons aux futures constitutions médicales , et nous aurons la plus grande obligation à ceux qui, comme M. le professeur Chomel , dans le dernier résumé de sa clinique, déjà cité, pourront nous offrir 49 -cas bien obsers^és de rhumatisme articulaire aigu , dans lesquels on ne signalera aucun exemple de péricardite ou d'endocardite. Nous ne pouvons nous empêcher de faire remarquer , à cette occasion, que le relevé dont il s'agit répond victorieusement à l'objection ci-dessus présentée^ savoir que \dL constitution médicale a été la cause de la coïncidence de ces deux maladies avec le

Ç\) Un jeuQc confrère, qfui nous parait peu familier avec iart difficile d'observer , et qui n'en publie pas moins de prétentieux articles sur cette matière dans un Journal mensuel, M. le doc-^ teùr P... regarde comn^e'unc hypothèse la péricardite rhumatismale. Dans ses réflexions vraiment tarée et curieuses , ÙQosk i intéressantes ^ -$1(f un cas de rhumatisme articulaire aigu ( obsojvé dans le service de M. Chomel ), avec persistance de la Gèvre dans toute son intensité , lorsqu'au bout de douze jours, toute douleur , toute tuméfaction des jointures eut disparu 4 il s^exprime ainsi : é'Ce fait n*a rien de rare ^ et il n'est pas

• tfsoin^du tout pouv\l*eaBpUqMçr d^ invoquer , comme je Cai entendu

• faire dans une autre clinique, l'htpothèsb d*une péricardite, parce

• que cette supposition^ à Vaiflede laquelle on cherche à secouer Vim- » *y port unité d'une fièvre prirhiiive , n'en' impose pas à ceux qui ont *' quelque habitude du diof^nostie des affections rhumatismales, •

rhumatisme dans les cas que nous avons observés. En effet, nous avons recueilli ces faits à la même épo<|ue où M. Chomel rencontrait des faits en apparence apposés. Qr^ la constitution médicale était la même pour nous deux. Que signifie donc cette apparente contradiction ? Que snous cherchions attentivement la péricardite et l'endocardite, et que d'autres ne les cherchaient pas. Et certes ji c'est bien aussi en pareille matière que, pour trouver, il faut chercher , et chercher avec un grand soin , avec une persévéïance que rien ne lasse et ne rebute.

Quels sont donc, nous demandera-tron, les

Savez-vous , cher lecteur , ce qnll est besoin d'invoqaer dans ce cas , qnand on a le bonheur , comme M. P.. . , de posséder (fuel^ que habitude du diagnostic des affections rhumatismales ? La mtiladSe complaisante qull faut invoquer , dîrez-Tous peut-être , est lé 6èVre typhoïde. — Vous n'y êtes pas. M. P... reproche, en effet, à M. le professeur Chomel de faire quelquefois une pareille înTOcation. Ce qu'il faut donc invoquer pour expliquer la fièvre rhumatismale sans rhumatisme^ c^est, d*après M. P..., uue/S^re suda^ toire. Expliquer une fièvre par une fièvre, voilà certes une preuve sans réplique qn*on a une grande habitude du diagnostic des affections rhumatismales, et quoi qu'on die, la fièvre sudatoire estqu^- •que chose de plus simple et de plus satisfaisant que ces pleurésies, ces péricardites , ces endocardites, et tous ces autre» grands îoiotfl en ite que M. P... parait avoir en horreur, et qu^il prends peut-être, pour dès termes de chimie,.. En vérîté , M. P... votre fièvre sudatoire me parait bien trouvée ! Que ne proclamîez-vous plus tôt cctt^

signes certains d'une inflammation du tissu sérofibreux du cœur (péricardite et endocardite)? Comme je les ai longuement exposés dans le Traité clinique des maladies du cœur y je me contenterai de rappeler ici les plus positifs.

L'existence d'une péricardite est certaine chez un individu affecté d'un rhumatisme articulaire aigu, lorsqu'on observe les symptômes suivans : matité de la région précordiale beaucoup plus étendue qu'à l'état normal (doublée, triplée dans tous les sens) ; voussure de la même région ; battemens du cœur éloignés, peu ou nullement sensibles au toucher; bruits du cœur lointains, obscurs, accompagnés de différens bruits anormaux

belle découverte ! Je me aérais bien gardé , je tous jure , de ucouer fimportunité d'une fièvre primitive , à Faide de l hypothèse , saiyant votre heureuse et ingénieuse expression , de la pé ricardite ou de tou,te antre chose pareille. Aurais- je trouvé de la ma-r tité, de la voussure à la région précordiale, un bruit de râpe, de soufflet , de cuir neuf'j etc., c'est la fièvre sadatoire! me serais- je , écrié eu vous rendant grâce ; la voilà! ce n'eat point une hypothèsey fii/as la tenons I II est bien vrai que j*ai vu suer des fébricitans , et par exemple , ceux qui ont une simple fièvre intermittente , sans voussure à la région précordialc , sans matité , voire même sans bruit de râpe ou de soufflet du cœur ; mais ce sont là des

bagatelles dont Hippocrate n'a point parlé et qui ne t'ont rien k la chose. Demandez-le plutôt â M. P... , qui a une si grande ha bitude de la clinique en général , de la clinique des affections rhumatismales en particuli^, et auquel il sied par conséquent si bien de nous donner h tous des leçons»

dont les uns dépendent du^frottement des feuil lets opposés du péricarde Tun contre l'autre, e dont les autres proviennent quelquefois de la complication de la péricardite avec une endocardite valvulaire. Une douleur plus ou moins vive à la r^pn précordiale, des palpitations, des iirégularités, des inégalités, des intermittences du pouls, se joignent quelquefois aux symptômes précédens.

La coïncidence d'une endocardite avec un rhumatisme articulaire aigu, est, pour nous, certaine, lorsque les signes suivans se présentent :

Bruit de soufQet , de râpe ou de scie dans la région précordiale, laquelle rend un son mat dans une étendue beaucoup plus considérable qu'à l'état normal, et présente aussi quelquefois, mais à un moindre degré que dans la péricardite avec épanchement, une saillie, une voussure anormale; les battemens du cœur soulèvent for*

tement la région précordiale, et ils sont assez souvent irréguliers,inégaux,intermittens, accompagnés parfois d'un frémissement vibratoire.

Pouls dur, fort, vibrant, inégal, intermittent, comme les battemens du cœur.

On voit, par ce qui précède, qu'il y a des signes ço/tz/tzi^ pour la péricardite et l'endocardite, et que les signes différentiels physiques ne sont pas toujours très tranchés. Aussi se présen-

te-t-il des cas dans lesquels il e$t assez difficile de déterminer s'il existe une péricardite ou une endocardite, et si Tune de ces deux maladies^ une fois bien reconnue , existe seule ou combi-' née avec l'autre. Ces cas sont ceux où la péricardite peut exister sans épanchement notable et avec production seulement de pseudo-membranes. Alors, en effet, le&battemens du cœur «ont sensibles au toucher, comme dans l'endocardite simple, et le bruit de scie ou de soufflet, le frémissement vibratoire de la région précordîale^ peuvent se présenter dans ce cas comme dans l'endocardite. Au reste, on conçoit que cette distinction est réellement plus curieuse qu'utile. H suffit, en effet, au praticien de saroir que l'une des deux maladies existe, puisque le traitement reste essentiellement le même, soit qu'il y ait seu^ clément péricardite ou endocardite, soit qu'il y ait endo-péricardite.

Encore une fois , dans les cas bien tranchés , tien n'est plus aisé, avec de l'expérience et de l'habitude, quetle reconnaître la présence d'une endocardite, ou d'une péricardite, ou d'une endo-péricardite liiumatismales. Mais, pour oeîs phlegmaiÂes comme pour toutes les autres, il est des degrés légers, et je conviens que dans ces cas le diagnostic offre 'pkcs de -dijBficuItés et iMoins de certitutJe. Ce n'^est réellement tqne par wn^

SUR LE RH^UMATISlttS Rlï .ÇBIVéRAL. X^

longue fvéqueiitQtian ib^ h^l^yii qye Vçfi

peut acquéidr Tba^iklé nép^«?swi^ pPW «(i X^\ diagnostic. Ce n'est pas^ au r4^$te^ par d6$ fk^ts de cette dernière • espèce que nous prétendons pouToir démontrer la loi de coïncidence 4?

retndpeardite et de la périca^dite ^veç le rtmmatisme articulaire aigu. Nou$ ferons seulejo^^p^ remarquer en passant que ce d^piçr sçrait bien souvent méconnu lui-memfi, 4^^$ 1^^. degrés légers, si, au lieu de con^ti^u^r des p^rr ties extérieures , les articulaûpflç S^ trquv^epf. métamorphosées en des organes intérieurs; i^t; cependant, pour avoir été méconnu, ij q'e^ awr rait pi^ moim ^%i^^^ % t^l ^st précùipmefif ^ rhumatisme (b4 tissu sérç^èr^uçp 4h ç<^¥^-

Que , é les individus çh^T^ lei^uel^ o^^ a poi^-i staté les $igne$ que i|ou$ vepon^ c('^xpps^r succombent, Fautopsie cadavérique fai< PWft»'^ naître les eamctères anatomiqu^s 4? 1^ pér^^^ dîle ou de l'endocardite^ ainsi que le prxp^iAyen^ les observations 1'% 4% 5% 6^, 7% 13% 14% t9*» ' 43*, 45% etc. , du Traité clinique des maladies d¥i eœu9.

0est ici le lieu de revenir sur la distinction qti4i est éi impor.tant d^établir entre la sifoplâ modifiasUiôn da^iofi ou dyncuniqwi et kk lésiou d'organisation , qui , comme l'a très h\m éit M. Andral, peuvent être égakipeiit détemunée^

3Ô RBGHEKCHËS CLINIQUES

par la cause rf^umatismale y lorsqu'elle i^ient à porter son influence sur quelque partie interne^ Pour distinguer entre elles les deux espèces de lésion dont il s'agit , en ce qui concerne le cteur, il est indispensable de faire l'usage le plus éclairjé des signes fournis par les méthodes phy-siques d'exploration ^ telles que la percussion et l'auscultation. Sans cela , la distinction est complètement impossible; et c'est parce qu'on s'en tient aux données fournies par les signes dynamiques ^fonctionnels , tels que les palpitations , l'irrégularité , les întermittertces des battemens du cœur et du pouls, etc., que journellement on prend pour des lésions organiques du cœur, de simples affections hen^euses et réciproquement. La fréquence des erreurs de cette espèce serait Vraiment presque incroyable , si l'on ne savait combien de praticiens sont encore de nos jours trop peu familiarisés avec les méthodes de la percussion et de l'auscultation ; et , ce qui mérite d'être remarqué, c'est que plusieurs médecins commettent cette erreur sur eux-mêmes. Il serait trop long de détailler ici tout ce qu'il convient de faire pour éviter l'erreur qui nous occupe ; il me suffira de rappeler que jamais les lésions dites nerveuses ou dynamiques du cœur, lorsqu'elles SONT PURES ET SIMPLES 9 uc produiscnt les signes physiques exposés plus haut. Ainsi

SUR LR RHUmATlSMP £JN GÉNÉRAL. ^1

donc^ toutes les fois qu'on observera des dour leurs y des palpitations dans la région précoriUalCy des irrégularités , des intermittences y dans les battemens du cœur, avec ou sans imminence de syncope yoppressiony etc.^et que ces phénomènes dynamiques ne seront pas accQmpagnçs de niatité anormale dans la région précordiale y de bruit pernianent de soufflet, de scie ou de râpe, etc., etc., on peut être certain qu'il n'existe point réellement d'endocardite ou de périr cardite.

Si les phénomènes dynamiques ou fonçtionr nels dont il s'agit se lient à une affection rhumatismale extérieure, la lésion dont ils dépendent est à l'endocardite et à la péricardite ce que sont les névralgies simples rhumatismales des membres à l'arthrite également rhumatismale. Cette lésion est une sorte de névralgie rhumatismale du cçeur^ soit isolée, soit combinée à la névralgie ^des nerfs phréniques , intercostaux , etc. Mais la névralgie du cœur s'exprime, se traduit par une lésion. de mouvement , et non par une douleur véritable^, parce que \t^ nerfs du cœur i^ont des nei*fs du mouvement et non du sentiment; et, sous ce point de vue, le mot névralgie ne convient pas ici , non plus que dans les cas où jla lésion que représente ce mot affecle des nerfs extérieurs destinés seulement au mouvement, tel que celui

32 ftBCHEftCHBS CLiniQUES

iffélàgi^tièiïi^ paife (nerfiaoiàl^ ^r exemple (1 )«

s VI.

'tlVrè t)bj^MftiM que Ton iieiiiafiquin?a,pas de hbûs Mi^y^ketà ceHë-ci : il «st reconoii^ <lîfA-t-on, 'pkr ttiiih les thédècins^ que rien n'est plus grave t^iie Pinflarfamation du cœurç or^ le rhuoiatisme àfticûlàitè aigu n'e.ntraiRe presque jamais la ydàik ; donc il n'est pas possible que cette inflammation du cœur soit aussi commune que vous lè'^àtënei.

' lié Viôede6etteatigarï)entatioaest£acîleà &ire ¥^Àërtih En effet, Finflammation du cœur n'a ju&> ^^i para aussi funeste que par la raison qu'on Ve >éébnn^issait guère cette inflammation que Vihë^ lés individus qui succombaient. Déjà^ m. llouis, diftti^ i6tt tnémoire^.\a prouvé qu'on lat^àit (èxajgété b gtiavité de. la péricardite. Les Tâtti^qùinié sont propres font plus que confirmer ffàsisei^tidn dèM. Louis en ce qui concerne la pé- TÎéSrdîté/ et, de plus, ils ne permettent pas de dou- Vet CjùeTendocardite intense, bien que plus grave, tih général, que la péricardite, ne laisse vivre un

(ij Je rëgiretté q«e Tespaoe me mat&qae ici pour approfondir toaies les questions que soulève réinde du rhumatisme des nerfs, et spécialement du névrilème.

SUR LE IWiii^ilii'IIS^iiK W MhÉRAL. ^

bon nombre <le!Si individus 4^'eUe ai t9qvie; mêm§, çp^àfotd k uùi^mmt^éi^ wanqué.

Iloatefois> «'il est vrai que le$ iiif^a^^^^^^i^. ai§u^ du expeur sont biecK mains jfun^s^ç^ <]<ulQn fie l'ai^att préteBdu, il n'est qu^ Jtjpop c^rtajn ^\^ qU^en'&eproloiiiigeant^ elles laissent ordii^airewçq^ à leur suite des lésions dites organiques au:iq uelles les indÎTidus finissent par sy<;cQii(^>er^quaad ei|es affectent des parties dont les fonctions sont né^; eessaires à la ^ie. Cest là précisément ce qui ar^ riye, lorsque V^adocardite a été suivie de l'^épaississema0t, de rioduration, d^is adhérences^ 4e^ végétations des valvules^ ayeç déformation, j,^.^ suffîsàiKîe de ces soupapes organ^ées, rétr^€i|s§€K ment des orifices, dilatation des cavités, bypçiv trophie de la $ub£^tance musculaire^ ^.

J^appliqueiiai,si Ton veut, d'ailleurs (toutefois^ avec les restrictions convenables), à la pér^j^r^ dil^ et à j'endoc^dite rjbumatisrnaljes ce que StoU a^ditrdes avitreaiaflamimatiaosrhum^tisma^ Ies,^voir, qu'elles sont, en .^éjnér^I^moii^ gjr^v^^ . quei'i^a«»/92(^i^/? ^o/^ de cet ^tqqr (1). Il.m«

(i) Je suit obligé d'ffVQiier oétniatioa/qiie )e n*iiltpo trovuner dans StoU nue définition précise de ce qu'il appelle Vinflamma-

tmiiiêmalê. Je tupposie qqe, par |a pr^ipi^r^ de^ep «xpïOMMiis,!^ : a «eulu^ dire iine:îiiiA«aimaUon fi;^^. ffii:q««k|il« aoirle plilcgmo*neuscAt «e terminaiitpar la «uppiKsitîfQ^. ^oiia vcrroi» plu» lohi

24 RECHERCHES CLimQfTES

semble qu'une des principales causes de cette dîf* férence vient de ce que Yinflammcttion dite rhurmatismaîe s'étendant en général beaucoup en surface mais peu en profondeur^ tandis que Vinflam-mation i^raiede Stoll acquiert en profondeur et en intensité ce qu'elle perd en étendue, la prenàière doit céder bien plus facilement que la seconde. On dirait que, dans l'inflammation rhumatismale, les nombreuses parties dans lesquelles siège la maladie jouent, en quelque sorte^ les unes par rapport aux autres, le rôle de révulsifs y et que le sang et l'influx nerveux, sollicités à la fois vers tant de points différens, ne peuvent s'y porter en quantité suffisante pour constituer une profonde et ^e/2ace inflammation. Quoi qu'il en soit de ces vues rationnelles, dont je ferai aussi bon marché qu'on voudra, toujours est-il que la péricardite et l'endocardite rhumatismales ne sont pas auissi graves qu'on aurait pu le soupçonner à priori y et que la péricardite en particulier, la seule de ces deux phlegmasies sur laquelle les auteurs nous eussent légué quelques Connaissances assez précises, n'est pas presque constamment mortelle, comme Corvisart nous l'enseignait.

qu6 la différence qui existé entre les denx espèces dlnflammation comparées par Stoli, ne se rapporte pas réellement à iear nature, qui est toujours la même, mais à leur degré, à ieur/(7rme>' à leur $Uge^ à leurs eauêe$, toutes choses fort Tariables.

SUR LE RHOHA.TISHE EN GÉNéBAL. 35