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tique gras de 53 ans, ictère ayant cédé aux tubages duodénaux en série, avec instillation d'huile d’olive.

Nous croyons que chez ce malade le diagnostic d'ictère catarrhal, d’ictère par hépatite, ne peut être retenu du fait de la présence d’un très gros foie, de la négativité absolue à deux reprises consécutives de l'épreuve de Merzer-Lyon, aussi bien au sulfate de magnésie qu'à l'huile d'olive et les résultats normaux des épreuves dé fonctionnement hépatique (benzoate de soude, diurèse provoquée de Vaouez et COTTET), enfin du fait de la guérison par les tubages duodénaux répétés.

Le diagnostic d’ictère par rétention nous paraît indiscutable. Plus difficile à interpréter semblait la cause de la rétention biliaire, C’est un néoplasme de la tête du pancréas qui avait été invoqué tout d'abord devant la rapidité et l'importance de l’amaigrissement, l'absence de douleur et de passé de lithiase biliaire, le caractère rapidement progressif de l’ictère à teinte verdâtre, le gros foie, l'épreuve de Merzer-Lvon absolument négative par deux fois, le tout survenant chez un homme de 53 ans. Ce diagnostic avait été admis en dépit d’un signe de Courvoister-TERRIER négatif et d’un orthodiagramme du cadre duodénal non déformé. Le déblocage des voies biliaires, amenant la guérison rapide, permit d'éliminer définitivement cette hypothèse.

Une pancréatite chronique, diagnostic auquel le terrain diabétique pouvait ajouter un certain crédit, n'aurait pas eu cette évolution rapide; on n'aurait pas obtenu un déblocage aussi brusque des voies biliaires, après deux tentatives tout à fait négatives. Le non-variabilité de l’ictère, l’absence de toute douleur puis de calculins dans la bile des tubages, ne rendent guère probable la lithiase du cholédoque.

Seul paraît possible ici le diagnostic de cholédocite admis actuellement par BRüLÉ (), qui cependant fut avec son mai-

(1) Brûré, Jean Cotrer, HamBurGer, Sur un type d’ictère catarrhal prolongé avec hépalomégalie et splénomégalie, curable par tubages duodénaux, Presse médicale, 3 nov. 1934.

tre Wipaz et Agrami l’un des créateurs de la théorie hépatique des ictères infectieux au détriment de l’angiocholite que l’école de GizBErr avec CHABROL, persista à admettre dans un certain nombre de cas. Malgré l'absence de fièvre, le nombre inouï de germes dans la bile, la présence dans cette bile drainée de lambeaux de muqueuse glandulaire enflammée nous paraît être la preuve incontestable de cette origine angiocholitique. ;

Un travail d'ensemble récent et documenté sur la cholédocite, la thèse de B. KLorz (Paris, 1935), inspirée par CHABRor, groupe une trentaine d'observations répondant à ce type.

Toutes celles-ci se rapprochent de notre observation, mais l’une d’elles lui est absolument superposable, que nous nous permettrons de rappeler très succinctement. C’est une observation résumée par CHaBroL, H. BénarD et GomBirLARoT dans le Journal médical français de décembre 1924 et reprise par B. KLorz :

Homme de 60 ans présentant un ictère progressif intense, indolore, apyrétique, avec gros foie, sans grosse rate, sans point douloureux ni vésicule perceptible, le tout accompagné d’amaigrissement croissant considérable, On porte le diagnostic de cancer de la tête du pancréas. Deux premiers tubages duodénaux aux trentième et trente-deuxième jours de l’ictère avec Merzer-Lyox sont négatifs. Au trente-cinquième jour, un troisième tubage réussit à ramener une bile noire très abondante. Amélioration immédiate Guérison au quarante-cinquième jour.

Ces cholécystites sont encore mal connues. Aussi ne croyons-nous pas inutile de souligner quelques particularités de notre observation.

C’est tout d’abord l’absence de fièvre qui peut étonner, s’opposant à la notion classique depuis CHaurrar», de fièvre bilio-septique. Mais ce caractère apyrétique de l’ictère, nous le retrouvons dans un certain nombre des observations citées par B. KLorz, notamment dans celles plus haut résumées,

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dans l’une des observations du travail de BrûLÉ, COTTET et HamBurGEr, dans l'observation de Harvrrz et ANTonezrt (), dans une observation inédite de Caïn (obs. XIX de la thèse de KroTz).

C’est ensuite l'intérêt capital du tubage tant au point de vue du diagnostic que du traitement. Et à ce propos, nous tenons à faire remarquer les faits suivants :

1° L'absence de bile À, c’est-à-dire de bile venant spontanément par la simple mise en place du tube d’Einhorn. L'action mécanique de la sonde est insuffisante à déclencher l’excrétion de la bile. : À

2° L'absence constante de réponse au M#erzer-LyYon classique par la solution tiède de sulfate de magnésie, la bile étant chaque fois venue au contraire après instillation d'huile d'olive. CHaBroz et Maxim ont précédemment observé qu’un excès de sulfate de magnésie peut avoir une action inhibitrice sur la sécrétion hépatique de la bile. Ne peut-on pas se demander s’il ne s’agit pas plutôt de l’action irritante du sulfate de magnésie sur un sphincter d'Oddi enflammé et déjà spasmé ? Et de fait, dans les cholécystites, l'huile d'olive prise par la bouche est souvent bien mieux supportée que les cholagogues à base de sulfate de magnésie.

3° Cette bile B, au second drainage, contenait, avons-nous dit, des lambeaux de muqueuse desquamée et enflammée. N'’était-ce pas là le fameux bouchon muco-épithélial de Wirchow qui permit d'échaffauder toute l’ancienne pathogénie des ictères infectieux ? D’autres auteurs que Wrrcnow l’avaient observé autrefois et KLorz rapporte les résumés de deux observations japonaises de « cholédocite pseudo-membraneuse ». 11 est difficile de reconnaître dans notre cas par l’histologie la provenance exacte des lambeaux muqueux contenus dans cette bile : duodénum, ampoule de Vater ou

(1) Paris médical, 19 mai 1934. Ictère catarrhal prolongé; traitement par tubage duodénal au quatre-vingt-dixième jour. Guérison rapide. ?

cholédoque. Malgré tout, ce fait exceptionnel nous paraît intéressant.

4° Microscopiquement, cette bile était infectée avec, à côté de cellules de pus, une purée de germes variés, et présence de formes spirillaires que nous n'avons pas identifiées davantage, mais qui ne sont certainement pas d’origine buccale, puisque mêlées à cette flore microbienne et aux polynucléaires altérés. Notre bibliographie ne nous a pas permis de retrouver d’autres cas où la bile contenait des spirilles.

La guérison obtenue par les tubages répétés souligne une fois de plus l'effet remarquable du drainage médical des voies biliaires dans ces ictères par cholédocites.

‘Dernier point, notre malade était un diabétique ancien qui, depuis des années, se contentait d’un régime qualitatif, insuffisant à faire disparaître sa glycosurie. Pendant l'ictère, ce malade suivit un régime moins pauvre en hydrates de carbone qu'auparavant, quoique non pesé. La glycosurie diminua manifestement pour retrouver son taux habituel par la suite. Nous nous gardons bien de vouloir tirer de conclusion de ce fait, le malade n'ayant pas été étudié de façon suffisamment précise au point de vue diabétique. Nous signalons simplement ce point qui s'oppose aux conclusions d’un travail allemand récent (1), d’après lequel il y aurait pendant l’ictère une baisse notable de la tolérance hydro-carbonée.

De cette observation on peut conclure que les ictères par cholédocite existent réellement et qu’ils sont sans doute plus nombreux qu’on ne l’admet généralement. A ce groupe pathogénique correspondent peut-être nombre d'ictères dits « catarrhaux prolongés ». Dans ces cas, le drainage médical des voies biliaires à l'huile d'olive constituera non seulement une méthode de diagnostic, mais le seul traitement quand la stase par angiocholite est en cause.

(1) Bape, Les ictères des diabétiques, Munchener Medizinische Wochenschrift, 31 janv. 1936.