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Il ne semble pas que cette méthode d'investigation puisse être de quelque utilité pour les affections intrinsèques du duodénum. Ce sont plutôt les affections des organes voisins qui vont amener des déformations à l’orthodiagramme. Parfois cependant, les lésions qu’on pourra diagnostiquer sont imputables à une affection primitive du ducdénum, — tel un ulcère qui aura provoqué de la périviscérite : on constatera, somme toute, la complication d’une affection qui restera à déterminer par d'autres moyens d'investigation.

C'est la seconde portion du duodénum qui retiendra le plus notre attention au cours de nos recherches. C’est elle qui est le moins sujette aux variations de forme chez un sujet sain, si nous laissons de côté les anomalies rares de duodénum mobile que nous avons envisagées précédemment. C’est sur elle surtout que vont porter avec une réelle valeur les déformations pathologiques. Rappelons que normalement elle doit être en général verticale, parallèle à la colonne vertébrale et antérieure à elle dans une vue de profil.

Lorsque sur plusieurs orthodiagrammes on observera une direction anormale de la seconde portion, toujours la même, nous aurons joint au contexte clinique un signe supplémentaire, qui, souvent, permettra de poser un diagnostic.

CaiRay, LHoMon et PAvEL, dans un récent ouvrage sur La vésicule biliaire, soulignent l'intérêt de l’aspect du duodénum dans les cas de cholécystites.

La vésicule normale ne déforme pas les organes voisins pour la même raison qu'elle ne se palpe pas, parce qu'elle est facilement compressibie, et qu'eile se vide sans difficulté. La vésicule pathologique marque assez souvent une empreinte sur l’estomac ou sur le duodénum. « Ce n’est pas un signe pathognomonique, mais il contribue au diagnostic », dit Carray. C’est le bulbe duodénal, le segment de l’intestin le plus touché. Il est, en général, aplati et refoulé en arrière, plus rarement en avant (P. Duvar, GaTHELIER et BÉCLÈRE).

. Le trajet de la deuxième portion est souvent, dans les afftec-

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tions de la vésicule, dévié en dehors. Burnxam considère conime un signe d'affection vésiculaire la constatation sur une radiographie de profil — ce que l’on peut constater tout aussi bien en scopie avec le tube opaque aux rayons X — d’un duodénum se dirigeant en arrière vers la colonne vertébrale puis après un angle regagnant sa position normale. Il peut être également dévié à un degré variable vers la droite, réalisant un aspect « en guillemet » (GARCIA CaLDE- RON), comme dans les périduodénites. Dans certains cas, cette deuxième portion est couchée presque horizontalement le long de la face inférieure du foie. D’autres fois, elle dessine une guirlande contournant le pôle inférieur de la vésicule, que l’on peut contrôler avec un examen radiographique au tétraiode : l'ombre duodénale, ou de la sonde, ainsi attirée en dehors, dessine une courbe à concavité supérieure ou supéro-externe où vient se nicher la vésicule, D'après Ciray, une fois sur quatre on trouve dans les péricholécystites une atteinte du duodénum déterminant des anomalies de contour, de position ou de fonction. Le cadre duodénal pourra donc, dans ces cas-là, nous aider à porter le diaggnostic de péricholécystite.

En général, devant un cadre duodénal déformé, on pourra soupçonner une périviscérite. |

A quoi est due effectivement cette périviscérite : péricholécystite ou périduodénite... ?

Dans les péricholécystites, ce sont surtout les deuxième et troisième segments qui sont atteints, alors que le premier est plus rarement intéressé. Il y a aussi souvent fixation dans une position vicieuse, avec un certain degré de sténose, réalisant souvent des coudures qui ne peuvent échapper à l’orthodiagramme. La première partie du duodénum est, par ailleurs, le siège habituel de l’ulcère duodénal et, par suite, la zone assez fréquente des périduodénites. Maïs c’est surtout l’histoire clinique du malade qui orientera notre diagnostic étiologique. Au début, en effet, la maladie causale prédomine cliniquement, puis le syndrome périviscéral tend

EST Ke

de plus en plus à étoulfer le caractère individuel de la maladie causale.

Si, dans cette question de périviscérite, notre: orthodiagramme demande à être interprété avec circonspection, ilest des cas où il lèvera rapidement le doute et où il sera plus facile à interpréter.

Le pancréas adhère au duodénum comme une jante sur un pneumatique de bicyclette. Sa tête est ainsi logée dans le cadre duodénal. De plus, le canal cholédoque s’encastre en partie dans cette tête de pancréas pour atteindre l’ampoule de Vater et déboucher avec le canal de Wirshung dans le duodénum. Les dispositions anatomiques expliquent, dès lors, que toute tumeur de la tête du pancréas est susceptible :

— en comprimant le cholédoque de provoquer un ictère par rétention; 5

— et en augmentant son volume d'ouvrir et déformer le

cadre duodénal.

Cette déformation du cadre duodénal — que l’orthodiagramme peut fournir bien avant la radiographie habituelle — “est un signe précis qui, s'ajoutant à l’ictère progressif intense, permet d'affirmer le néo. Comme nous le verrons au chapitre suivant dans un cas de cholédocite, le tableau repro-

duisait presque exactement celui de néo de la tête du pancréas mais l’orthodiagramme s'était montré normal.

L'’orthodiagramme du cadre duodénal est susceptible de nous fournir les renseignements nécessaires pour le diagnostic. Si on le pratique sur le malade débout et couché et à

deux ou trois reprises au besoin au cours de la même séance, il reste identique et il montre un cadre duodénal arrondi, ouvert avec effacement des angles séparant les diverses portions de l'organe. On peut dire alors qu'il y a tumeur de la tête du pancréas. Maintenant quelle est la nature de cette tumeur ? S'agit-il d’un kyste hydatique, d’une pancréatite chronique, d’un cancer surtout... ? On pourra user d’autres moyens pour en déterminer la nature

Se er

et le tubage duodénal même pourra nous fournir des renseignements précieux pour ce faire.

Nous apportons ici un cas dont les contours du duodénum semblent démonstratifs à cet égard.

A. — Orthodiagramme duodénal dans un cas de cancer de la tête du pancréas.

B. — Orthodiagramme d’un duodénum normal.

Il s’agissait d’un cancer de la tête du pancréas à la période terminale. La figure que nous publions ici représente l'orthodiagramme duodénal réalisé dans ce cas. On y remarque : d’une part, l'élargissement total du cadre duodénal, et d'autre part, la forme arrondie de ce cadre s’opposant

à celle plus anguleuse d’un orthodiagramme de duodénum normal.

À PROPOS D'UN CAS D'ICTERE PAR CHOLEDOCITE

Les cholédocites ont joui, suivant l’époque, d’une plus ou moins grande faveur. D'abord très en honneur vers 1900, puis ensuite vivement combattues, elles semblent revenir actuellement à l’ordre du jour grâce au tubage duodénal, qui permet d'en faire, d’une façon plus précise, le diagnostic.

Voici l’observation d’un cas de cholédocite que nous avons pu suivre nous-même dans le service du Professeur DuPérié avec MM. Dusarry et DE LacHauD.

OBSER VATION

M... 56 ans, ancien officier de marine et distillateur depuis quelques années, entre dans le service du Professeur DupéRié, le 20 janvier 1936, pour ictère progressif.

Dans les antécédents, nous notons quelques accès palustres à 22 ans, puis à 23 ans un épisode diarrhéique non dysentériforme survenu au Sénégal d’une durée d’un mois, sans récidive. A 35 ans, coliques néphrétiques, qui se reproduisent irrégulièrement pendant une dizaine d’années. Vers cette époque, on constate une glycosurie légère (5 grammes), non contrôlée par une glycémie, glycosurie qui persista depuis, toujours modérée, et pour laquelle le malade ne suivit aucun régime. Ses parents étaient l’un et l’autre diabétiques. Il est marié; sa femme est bien portante et n’a jamais eu de grossesse.

A part sa glycosurie, le malade est en parfaite santé jusqu'en mai 1935. A cette époque, il voit son médecin pour une diarrhée d'apparence banale qui céda rapidement à un régime et à des désinfectants intestinaux, mais se reproduisit quelques jours en

août, en septembre et en novembre.

FO

Puis, vers le 20 décembre, apparition d’un ictère avec anorexie d’abord élective pour les viandes et les graisses, puis totale; ictère progressif avec selles décolorées, urines noirâtres, mais abondantes, amaigrissement marqué. Devant l’aggravation des troubles, son médecin l'adresse dans le service de chirurgie du Professeur Papin pour intervention chirurgicale éventuelle. Le Professeur Papin envoie le malade dans le service du Professeur DuPÉRIÉ pour examens médicaux complémentaires.

A son entrée, le 20 janvier 1936, un mois après le début de l’ictère, celui-ci est jaune verdâtre, intense, très prurigineux. Il ne s'accompagne ni de fièvre, ni de douleur. Le malade a maigri de 23 kilos; son foie est gros, débordant de deux travers de doigt, de consistance normale, de surface régulière, peu sensible à la pression, point vésiculaire plus marqué, mais sans que la palpation ne permette de sentir une vésicule volumineuse. Rate légèrement percutable. Le reste de l’examen clinique est négatif. Les urines abondantes (4.700 cm3 à 2 litres), brun foncé, contiennent 15 grammes de sucre, de l’urobiline, des sels et des pigments biliaires en abondance. Ni albumine, ni acétone.

Dans le sang :

Bordet-Wassermann négatif;

Üréé, 0 g: 50:

Glucose, 1 g. 33;

Légère anémie isochrome à #4 millions d'’hématies avec 6.000 leucocytes et une formule normale, sauf 8 p. 100 d’éosinophiles.

Pas de stigmates sanguins.

Dans les selles de couleur mastic, l’examen parasitologique est négatif.

Comme épreuves de fonctionnement hépatique, du fait de sa glycosurie, nous n’avons pas pu étudier la glycosurie provoquée. L'épreuve du benzoate de soude, systématiquement pratiquée dans le service chez tous les hépatiques, a donné des chiffres normaux (élimination totale, 3 g. 64). L'épreuve de Vaquez et CoTTET, ré-

cemment appliquée par BruLÉé et Jean Correr au diagnostic des ictères, donne des graphiques normaux.

L'examen radiologique de la région vésiculo-cholédocienne sans préparation au tétraiode ne montrait aucune image calculeuse. Par repas baryté, estomac normal, cadre duodénal non déformé à l’encontre de ce qui peut s’observer au cours des tumeurs de la tête du pancréas. L’orthodiagramme du cadre duodénal, dessiné par une sonde d'Einhorn opaque aux rayons X introduite jusqu’à j’angle de Treitz, selon la technique précisée au début de notre travail, était normal.

Devant cet ictère progressif intense, non dissocié, à gros foie et sans oligurie, avec selles décolorées, les épreuves de fonctionnement hépatique négatives, le diagnostic d’ictère par rétention ne paraît pas douteux, L’amaigrissement considérable, l’âge, la progression rapide des signes de rétention biliaire, l’indolence, l’apyrexie, l’absence d’antécédents hépato-vésiculaires nets, font penser à la possibilité d’un néoplasme pancréatique, hypothèse que paraît confirmer l’échec de deux tubages duodénaux avec épreuve de Merzer-Lyox et instillation d'huile d'olive absolument négative.

Devant le prurit de plus en plus intense martyrisant le malade, on décide une intervention : laparotomie exploratrice suivie si possible de dérivation biliaire, quand, la veille de l'intervention, le 4 février, un troisième tubage duodénal réussit à débloquer le cholédoque par instillation, demi-heure après échec du sulfate de magnésie, de 50 cm3 d’huile d’olive tiède : il s’écoule 300 cm3 de bile, sur laquelle ont été faites les recherches suivantes :

1° Au point de vue chimique ; Cholestérol, 0,19; Pigments biliaires, 0,012; Sels biliaires, 2,50.

2° Au point de vue cyto-bactériologique, dans le sédiment coloré sur frottis par un bleu de méthylène à 1/500, présence de quelques cellules à noyaux très altérés, et de nombreux germes variés,

parmi lesquels prédominent l’entérocoque.

Ce tubage duodénal a été terminé par une épreuve à la sécrétine (injection intraveineuse de 80 unités de Hormoduodine Byla), conformément à la technique de Criray et BozGerr. L'activité lipasique moyenne a été de 14,8, donc nettement basse. Mais il faut noter que cette épreuve à la sécrétine nous paraît entachée d'’erreur, du fait que l'instillation duodénale d'huile d'olive avait sans doute amené déjà une sécrétion lipasique.

Ce premier tubage avec écoulement de bile amène une légère régression de l’iclère, et surtout l’atténuation du prurit.

Un nouveau tubage, le 10 février, qui ne ramène pas plus que le précédent de bile À et de bile B par instillation de sulfate de magnésie, fournit par l'injection dans la sonde de 60 cm3 d'huile d'olive tiède, une heure après l’épreuve négative de METzER- Lyon, 400 cm3 de bile très épaisse, boueuse, vert foncé. Au bout de trois heures, l'écoulement de bile s’étant tari, une nouvelle instillation de 60 em3 d'huile en rétablit l'écoulement. En huit heures on obtiendra 1.150 cm3 de bile.

L'examen cyto-bactériologique de cette bile permet les constatations suivantes :

Très nombreuses cellules : 15 à 20 par champ, des noyaux libres, des monocytes et des polynucléaires très altérés, les plus nombreux.

Richesse inouïe de ce liquide en microbes : cocci à Gram +, et surtout à Gram —, bactéries longues et étroites, bacilles courts, trapus à bouts carrés, chaînettes de diplo-streptocoques et entérocoques. Présence, en outre, de formes spirillaires assez abondantes et très nettes : Spirilles parfois très étendus, un peu épais, aux formes nettement spiralées beaucoup plus minces.

De plus, un flocon en suspension dans la bile, recueilli et inclus dans la paraîfine, a été traité comme une biopsie; on trouve sur les coupes deux petits fragments de tissus contigus ayant l’aspect d'une muqueuse glandulaire enflammée : Ebauche de tubes glandulaires. coupés perpendiculairement et amas de tissus lymphoïdes: la lumière des vaisseaux présente des lésions d’endovascularite; aucun aspect néoplasique. |

Ce tubage est rapidement suivi de l’entrée äu malade en convalescence : Disparition presque complète de l’ictère en quarante-

one

huit heures et diminution nette du foie au palper. On a répété, par la suite, 8 fois le drainage des voies biliaires, au rythme d’un tubage tous les quatre jours. Jamais il n’est venu spontanément de bile A. Le sulfate de magnésie, chaque fois injecté, n’a jamais ramené de bile, tandis que l'épreuve à l'huile d'olive a toujours été positive, donnant chaque fois de 150 à 300 cm3 de bile de même aspect dans tous les tubes, bile où la flore microbienne est allée en diminuant. On n’a plus retrouvé de flocons semblables à ceux qui avaient pu être examinés histologiquement.

Outre les tubages duodénaux répétés, le traitement a consisté . en désinfection biliaire par l’Uroformine par voie buccale (le malade à toujours été apyrétique), en antispasmodique donné en suppositoires (Surparine) et en drainages quotidiens doux des voies biliaires par une cuillerée à soupe à jeun d'huile d'olive.

Au point de vue régime, le malade, diabétique ancien, a été mis au lait, aux légumes verts, aux fruits et au beurre cru absorbé en quantités importantes à partir du moment où les voies biliaires ont été débloquées, Ce régime n’a pas été apprécié quantitativement au point de vue des hydrates de carbone. Il était, en dehors de la restriction des protéides et de l’importance de la ration lactée, à peu près semblable à celui que le malade suivait chez lui depuis des années. Alors qu'au début de son ictère une analyse d’urine avait montré une glycosurie de 38 grammes par litre (diurèse non précisée), pendant tout son séjour à l'hôpital, la glycosurie, recherchée deux fois par semaine, oscillera entre 2 et 5 grammes par litre avec une diurèse de 1.500 cm3 à 2 litres. La guérison de l’ictère coïncide avec un nouvel accroissement de la glycosurie. Le malade, revu en juillet 1936, dont le régime à ce moment-là ne consistait que dans la suppression du sucre, avait une glycosurie de 35 grammes par litre et une diurèse supérieure à 3 1. 500, avec un parfait état général. Il avait récupéré 20 kilos sur les 23 kilos perdus au cours de son ictère.

En résumé :

Ictère progressif, intense, apyrétique, indolore, avec gros foie, amaigrissement considérable (23 kilos) chez un diabé-