MOIS D

Je soussigné , Docieur en eertiie

(l) Indiquer les ^^^''' ^^^'^'^^ ""^ *^^* ^ (0 noms, prénoms, •exe ; d la pertonne ^ inarMe, bob ma* rlée ou Teuve.

âgée de anU 4

déptrtemenide

demeurant me s* dans ha

logement situé k et à fexpoettion d

Je déclare que la maladie (;ul a délenniné

le décès est (2) (3) aelater la iia«

Iwre de la matofUe,

cautet antéoéflfnlMm^cMipUi.

caUoiM, la durée de la maladie, et «m f

9 lien t rantaiMim et qv« la port piuvU avoir été le résultat de çett^ilff0ctiop9iorbid««

En foi de quoi , ]*ai délivré U} présent 0<rti^ flcat pour servir et valoir ce que de raison.

ÂHHêilê