MOIS D

(1) Indiquer les noms, prénoms, . , ^ . .^ .

sexe; si la personne Je soussigné , Docteur en cerlifie avoir

t'^tmiê^'tu f"" »a vi.ite du corps (1) de Yfuve.

(2) Désigner la pro- ^ , fesslon personnelle, âgée de nati d

du mîri?eA*'cardu département de exerçant la profës-

décès de la femme, gjon de (2)

ou celle des père ou ,...., ' » j . . v ..

mère, en cas de dé- décédé le Jour du mois d à heure

cèsdesenfanu. quartier d rue

Y&Ti^'l^'Jilil n» dans un logement (5) situé à

tion (nord, sud, est, et à Texposition d

u ogemen . j^ déclare que le décès est constant et pa-

(4) Relater la na- «'«^^ «^^»'' ^^* «^^"«^ P^"* W ture de la maladie,

les causes antécédentes ou compllca- Je déclare en outre qu'il a été attesté par tlons, laduréedela ^ . ... , , ,

maladie et s'il y a eu que , pendant la durée de la

ouverture du corps, maladie, M. rue

n» a été appelé à donner des soins au décédé, et que les médicaments ont été fournis

(5) Enfin, Inscrire P**" M- (^)

)e nom des person- rue n° .

nés, ayant titre ou non, qui ont donné des soins â la maladie, et de celles qui ont fourni les médi-

"sÉXE. PaitôwhXtà Parfê^le

- W4 ^ VILLE PBFAM8, PRÉFECTURE

eiBTincAT DU Dl^FAIITEMEIfT DE UL SEDIE*

MT MâMW» QOl AIOITI t4 VAIAMI.

•~ MAIRIE DU AKRONDIS^airaT.

No 8.