CHAPITRE Ier

LES ÉRUPTIONS VÉNÉRIENNES OFFRENT-ELLES DES CARACTÈRES SPÉCIAUX PROPRES A LES DISTINGUER DES ÉRUPTIONS SIMPLES?

Pour quiconque s'est livré à l'élude de la pathologie cutanée, cetle question ne peut pas faire l'ombre d'un doute; et, du premier coup d'œil, le médecin habile dislingue le plus souvent, pour ne pas dire toujours, l'éruption simple de celle qui a pour cause génératrice l'inrVction vénérienne. Dans cette circonstance, l'œil exercé groupe en un instant , presque à son insu , et transmet à la pensée des caractères diagnostiques, dont l'étude plus lente, plus analytique, conduit nécessairement au même résultat une personne moins exercée.

Il est donc de la plus haule importance d'étudier avec soin ces caractères diagnostiques ; car, avec leur connaissance parfaite, on n'observera plus de ces malades atteints d'éruptions dont la nature vénérienne est méconnue, traités inutilement, pendant des années entières, parles sulfureux, les moyens adoucissants, et quelquelois aussi par les caustiques les plus énergiques ; on ne verra pas non plus des médecins tomber dans un écueil opposé , et prescrire un traitement mercuriel , le plus souvent inutile, quelquefois mrsiblè-,

1841/ — Legendre. 2

pour des éruptions non spécifiques, dont un traitement simple ferait

justice.

En matière d'étiologie des érupiions cutanées, il existe, en effet, deux grandes sources d'erreur que je ('ois signaler , et dans lesquelles on voit tomber bien souvent des personnes Fort instruites d'ailleurs. L'une consiste à considérer comme éruption de nature syphilitique celle qui survient chez un individu ayant eu , à une époque plus ou moins éloignée, des symptômes vénériens primitifs. En raisonnant ainsi , le hasard peut faire qu'on tombe juste; mais le contraire arrive le plus ordinairement; et j'ai pour moi, j'en suis persuadé, le témoignage des médecins qui se sont livrés à Fétude de la pathologie cutanée. D'un autre côté, en agissant ainsi pour établir son diagnostic, on est obligé de s'en rapporter aux assertions des malades , et un grand nombre, en pareil cas, surtout parmi !es femmes, ayant pour habitude de nier l'existence antérieure des symptômes vénériens primitifs , on voit combien de syphilides devront être méconnues. Au contraire, le médecin qui a reconnu les caractères propres à une syphilide, peu confiant dans la parole de son malade , le guérira quand même , et souvent après la guérison, des aveux tardifs lui montreront la justesse de son diagnostic.

L'autre source d'erreur, qui bien souvent est une conséquence de la première , repose sur un paradoxe. On arguë de la nature vénérienne d'une éruption par la modification , ou même la disparition complète sous l'influence d'un traitement mercuriel. Le mercure n'est-il donc pas un modificateur assez puissant pour faire disparaître une affection chronique de la peau, sans qu'on soit obligé de recourir, pour expliquer le fait, à la vertu et à la nature s? écifiques du médicament tt de la maladie ? Que la syphilis se soit développée épidémiijuement,ou qu'elle ait été le résultat de l'importation d'une maladie endémique du Nouveau Monde, avant sa terrible apparition, avant 1494 , on faisait usage de mercure, et avec lui l'on guérissait des affections cutanées. Pourquoi donc reculer, et regarder comme de na-

fdrc spécifique toute maladie qui disparaîtra sous l'influence des raer-

curiaux (I) ?

DES CARACTÈRES DIAGNOSTIQUES DES SYPHILIDES.

Comme caractères diagnostiques des syphilides , nous étudierons succesivement la couleur, la forme arrondie, et l'absence de prurit de ces éruptions , leur disposition à l'ulcération , les caractères et la marche des ulcérations, la couleur et la disposition des croules, enfin , les cicatrices qui succèdent aux ulcérations.

Si le diagnostic de quelques espèces de syphilides résulte de la réunion de (ous ces éléments, il en est d'autres qui n'offrent qu'un nombre beaucoup plus restreint de ces caractères : ainsi, pour la syphilide papuleuse , qui n'offre pas de tendance à l'ulcération , on manque de tous les signes propres aux ulcérations et aux cicatrices.

§ 1. Couleur des syphilides.

Ce que l'on a dit de cette couleur appartient spécialement aux syphilides papuleuse et pustuleuse, et aux variétés des syphilides tuberculeuse et pustuleuse, qui ont peu de tendance à l'ulcération, et qui offrent de petites tumeurs solides, lisses, ou recouvertes de squames plus ou moins épaisses. Pour les syphilides pustuleuses, les caractères de coloration portent souvent sur la base plus ou moins indurée et large, qui supporte le soulèvement purulent de l'épiderme.

Depuis 1494. tous les auteurs qui ont écrit sur la syphilis ont

'l) Pendant mon internat à l'hôpital Saint-Louis, j'ai vu des psoriasis inceterata diminuer et disparaître pendant l'emploi de la liqueur de Van Swieten, et ces cas, par le caractère bien tranché de l'éruption et l'absence de symptômes primitifs antérieurs, ne laissaient aucun doute sur le caractère de la maladie.

parlë de la couleur des éruptions vénériennes, tous ont été frappé? de ses caractères particuliers. Je pourrais citer Sébastien Aquilanus , Nicolas Massa, Musa Brassavole (1). Quant à FaUope, il est beaucoup plus minutieux dans sa description : Il dit, avec beaucoup de sens, qu'il ne peut pas trouver de mot pour rendre cette couleur, mais il la compare à la coloration de la chair du jambon : « Color non potest .explicari, non enim est ruber, non albus, non paMidus, sed secato « per transversum penam ; talis est co'or pustularum (2).» Astruc parle de la couleur des éruptions vénériennes, mais il ne dit rien de bien remarquable à cet égard , se servant des mots de couleur livide , purpurine , rose , jaune (3) ; on finit, enfin, par adopter le nom de couleur cuivrée , dénomination que l'on voit dans Swediaur et dans tous les ouvrages modernes.

La coloration des éruptions vénériennes présente un cachet dont il est assez facile de se bien pénétrer, mais dont la description est chose beaucoup plus difficile. Dans la généralité des cas, les saillies papuleuses et tuberculeuses et la base saillante des pustules sont d'un rouge obscur, peu vif, qui a quelque chose de jaunâtre. L'analogie qu'on a cherché à établir entre la coloration des syphilides , et celle du cuivre rouge est, certes, la plus exacte qu'on pouvait rencontrer, si tant est qu'un terme de comparaison puisse rendre la teinte des syphilides. Sous la pression du doigt , la couleur pâlit , devient jaunâtre , fauve, mais ne disparaît pas complètement , circonstance qui prouve qu'il y a plus que de l'injection.

Quelquefois, lorsque les petites tumeurs qui constituent les syphilides papuleuses et tuberculeuses sont en voie de résolution, leur guérison s'annonce par leur décoloration progressive : elles passent alors du rouge au jaune, comme dans les ecchymoses et les infiltra-

it 1) Aphrodisiacus.

(2) Aphrodisiacus, p. 824, édil. 1725.

(3) Astruc, de Morbis vcnereis , t. 1, p. 411, édit. 1840.

tions sanguines de la peau. J'ai élé à même de constater plusieurs fois ioule la justesse de eelt;: observation , qui appartient à M. Lagneau (T. Ce n'est . du reste, que le complément de son opinion sur la constitution des petites tumeurs saillantes qui forment les variétés connues sous le nom de syphilides papileuses et tuberculeuses, il les regarde , en effet, comme formées par l'infiltration du sang dans des espaces plus ou moins circonscrits de la peau. Si la couleur cuivrée est la teinte la plus ordinaire des éruptions vénériennes, le siège de l'éruption et la constitution de l'individu impriment quelquefois des modifications assez marquées à cette coloration ; mais, dans ces cas, la couleur cuivrée de l'éruption dans d'autres points, ou sa forme arrondie, font taire un instant d'incertitude. Les auteurs anciens qui avaient parlé de la coloration particulière des éruptions vénériennes avaient aussi reconnu qu'elle pouvait varier; mais poussant les choses à l'extrême, ils ad mettaient autant de variétés de coloration que d'espèces d'humeurs prédominantes. Pour nous, disons seulement que, sur les membres inférieurs, la couleur cuivrée est souvent remplacée par une coloration violacée en rapport avec la stase du sang et l'éloignemenL du centre circulatoire; chez quelques individus sanguins, pléthoriques, l'éruption est d'un rouge beaucoup plus vif que dans les cas ordinaires.

§. 11. Forme circulaire.

Bien que certaines éruptions simples de la peau affectent aussi une disposition circulaire, telles que le lepra vulgaris , F herpès circinatus , le lichen circumscriptus , ces éruptions sont si facil s à distinguer des syphilides par une foule de caractères, qu'il n'en reste pas moins avéré pour moi , et cela d'après ce que j'ai observé, que la l'orme circulaire est un caractère au moins aussi précieux des syphilides que leur teinte

;'t) Lagneau, Traité pratique des maladies syphilitiques , t. 1, p. 338.

cuivrée ; j'ai môme vu cette disposition arrondie exister dans un cas où la couleur caractéristique avait fait défaut.

ïl est, du reste, des variétés de syphilides dans le caractère spécial desquelles la forme circulaire n'entre jamais pour rien : telles sont la syphilide papuleuse, et la variété de syrhilide pustuleuse constituée par de petites pustules (acné syphilitique)!, Dans ces deux espèces d'éruption , les papules ou les pustules sont disséminées sur toute la surface du corps, e! ne sont pas disposées en groupe.

Quant à la syphilide tuberculeuse, que les tubercules soient intacts ou ulcérés , ils se développent par groupes qui représentent des cercles complets ou incomplets, quelquefois seulement des segments de cercle qui embrassent souvent de larges surfaces. Quand plusieurs groupes de tubercules se rencontrent, il en résulte souvent de larges surfaces , dont les contours festonnés et arrondis rappellent la disposition arrondie , circulaire, primitive de chaque groupe.

Quand les tubercules s'ulcèrent, des ulcérations en forme de cercles plus ou moins complets retracent encore la disposition pimitive de l'éruption.

Les syphilides pusfulo -crustacée et serpigineuse offrent également la même disposition par groupes circulaires, indépendamment de chaque pustule, qui donne elle-même naissance à une ulcération parfaitement arrondie. Dans un cas de syphilide cornée qui occupait la face palmaire des doigts, la maladie était groupée de telle façon, que quand les doigts étaient rapprochés les uns des autres, on saisissait parfaitement la disposition demi-circulaire générale de l'éruption, qui passait d'un doigt à l'autre avec la régularité d'une ligne tracée au compas.

S 111. Absence de prurit.

Avec les caractères de coloration et de forme des éruptions, on trouve encore consignée ( mais dans les ouvrages modernes seulement, et en particulier dans le livre de MM. Cazenave et Schedel) l'absence

— (5 rie prurit. Le prurit accompagne si fréquemment les éruptions non spécifiques de la peau, que son absence devenait un signe précieux de la nature de l'éruption. Je n'ai trouvé consignés dans mes notes qu'un petit nombre de Faits relatifs à cette question: sur dix sept malades, treize n'éprouvaient pas le plus léger prurit; trois n'en éprouvèrent qu'un assez léger; enfin le dernier ressentit, au début de son éruption tuberculeuse, des démangeaisons assez vives, mais qui ne durèrent que peu de jours. Les cas que j'ai observés se trouvent conformes avec l'opinion admise généralement, et l'absence du prurit doit être mise au nombre des caractères des syphiiides.

S IV. De la tendance des éruptions vénériennes à l'ulcération.

A l'exception de Vherpès zoster , et de l'eclhyma , qui donnent quelquefois lieu à des ulcérations assez rebelles, mais qui, par leur siépe , leurs caractères et leur peu d'étendue, sont toujours faciles à distinguer des ulcérations syphilitiques; à ces exceptions près, les éruptions simples n'ont pas pour résultat ordinaire de donner naissance à des ulcérations ; au contraire, rien n'est plus fréquent que de voir les larges pustules syphilitiques , les tubercules, quelquefois au^si une simple dureté rougeàlrc de la peau, engendrer rapidement des ulcérations toujours faciles à reconnaître aux caractères que nous allons passer successivement en revue.

Modes de développement des ulcérations.

Ces modes offrent quelques différences, suivant la cause productrice qu'ils reconnaissent. Le plus régulier, le plus facile à bien saisir, est celui qui succède à la syphilide pustuleuse. Trois variétés de la syphilide pustuleuse peuvent donner lieu à des ulcérations. La première correspond à Yecthyma: elle est constituée par des pustules du volume d'un petit pois, supportée par une base un peu dure et saillante, d'un rouge cuivré ou violacé ; le pus contenu au-dessous de 1 épidémie

se de8sèclie bientôt , forme une croûte brunâtre ou noirâtre, dont l'ablation découvre une ulcération toute formée; cette ulcération peut «agrandir, ou rester presque stationnaire. La seconde variété appartient à la syphiiide pustulo-crustacée. Dans ce cas, on voit paraître sut- plusieurs points du corps de larges pustules du diamètre d'une lentille, dont la base est moins rouge et moins saillante que dans le cas précédent; une croûte d'un jaune grisâtre succède à la concrétion du pus, et masque une ulcération dont les progrès sont révélés par l'élargissement et l'épaississement de la croûte. Enfin, dans la troisième variété, que j'appellerai pustulo-ulcéreuse et serpigineuse, des pustules à peu près semblables aux dernières se développent , soit sur les jambes, soit sur un autre point du corps; une croûte peu épaisse, peu adhérente, et qui se détache bientôt, met à découvert une ulcération à marche serpigineuse.

Mode de développement des ulcérations suites de tubercules syphilitiques.

La forme tuberculeuse donne moins souvent lieu au développement d'ulcérations que la forme pustuleuse; et ces cas, assez nombreux , où l'on voit presque tout le corps couvert de croûtes larges et épaisses, avec dt s ulcérations sous-jacentes , ces cas appartiennent presque toujours à la syphiiide pustulo-crustacée.

Toutefois, quand des tubercules volumineux et isolés, ou bien moins gros, et groupés en cercle ou en plaques arrondies , viennent à s'ulcérer, on voit le plus ordinairement leur sommet s'enflammer, devenir le siège d'un point puruletil, comme pustuleux, dont la dessiccation cache une ulcération à progrès rapides en largeur et en profondeur. Enfin, pour terminer, disons que des ulcérations à marche serpigineuse ou non serpigineuse succèdent quelquefois à des petites tumeurs dures , rougeàtres, un peu douloureuses, du volume d'un gros pois , et constituées par l'engorgement de la peau et du tissu cel lulaire sous-cutané. Ces petites tumeurs s'enflamment, se ramollissent.

et leur ouverture naturelle ou artificielle devient l'origine d'une ulcération plus ou moins rebelle.

Forme des ulcérations.

Comme on l'a toujours dit, la forme de ces ulcérations est exactement arrondie: les bords en sont un peu saillants et rougeâtres, taillés à pic ; le fond est grisâtre ; quelquefois il est sanguinolent , quand les ulcérations siègent aux membres inférieurs. Nous avons dit que la forme de ces ulcérations était toujours arrondie ; cependant on en rencontre qui sont ovales ou irréguliers, et à bords festonnés. Avec un peu d'attention, on voit que celte infraction au type normal n est qu'apparente: elle trouve son explication dans la réunion de deux ou plusieurs ulcérations, qui se sont confondues en formant une large surface ulcéreuse, dont les bords festonnés et arrondis sont la trace du nombre et de la forme des ulcérations primitives.

Des différents modes d' agrandissement des ulcérations.

V Quand une ulcération, par son isolement, peut être observée avec soin , on voit qu'elle tend à s'élargir également en tout sens ; puis, arrivée à un certain diamètre, elle cesse de s'agrandir, et marche au contraire vers la cicatrisation. Ainsi je n'ai jamais vu de cicatrice succédant à une ulcération isolée, avoir un diamètre supérieur à une pièce de cinq francs, et le plus souvent elles ne dépassent pas le diamètre d'une pièce d'un ou deux francs.

2° Après le mode d'accroissement que nous venons de signaler , vient celui qui résulte de la réunion de plusieurs ulcérations voisines en une seule. En effet, quand plusieurs ulcérations sont groupées les unes près des autres, en s'élargissant, elles se rapprochent, leurs bords se touchent, puis se confondent: alors, au lieu de deux ou trois ulcérations de 8 à 10 millimètres de largeur, on en observe une seule

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de 2 à 3 centimètres d'étendue, dont la triple origine est reconnaissablé à ses bords représentant trois festons arrondis.

3° Le troisième mode suivant lequel les ulcérations s'élargissent, est celui que j'ai noté chez quatre malades atteints d'ulcérations à marche serpigineuse. Des plaques noirâtres, comme gangreneuses, envahissaient un point plus ou moins étendu de la circonférence. Bientôt l'élimination de toute la portion mortifiée avait pour effet d'augmenter de plusieurs millimètres la largeur de l'ulcération. Quant à la cause ^ui me parut favoriser le développement de cette mortification circonscrite, ce fut, dans trois cas, l'amincissement et le décollement des bords de l'ulcération; dans le quatrième, au contraire, où les bords de l'ulcération étaient rouges, très-durs et tuméfiés, le développement d'un point gangreneux , circonscrit, me parut être le résultat de l'excès de l'inflammation.

Des croûtes qui recouvrent quelques ulcérations syphilitiques.

Les ulcérations à marche serpigineuse fournissent un liquide séropurulent , ou séro-sanguinolent, peu épais, offrant peu de tendance à se concréter et à former des croûtes régulières, épaisses, adhérentes. Des croûtes présentant ces derniers caractères recouvrent toujours les ulcérations qui reconnaissent pour cause la syphilide pustulocruslacée, et la syphilide luberculo-ulcéreuse. Comme ces croûtes ont un aspect caractéristique , non seulement de la nature spéciale de la maladie, mais aussi de l'espèce de syphilide, j'ai cru qu'il n'était pas sans utilité d'insister sur leur description.

Ces croûtes offrent les caractères suivants:

N'étant que le produit concrète du fluide purulent de la pustule, puis du liquide fourni par l'ulcération . on conçoit que , dans son épaississemenl et son élargissement successifs, la croûte doive suivre les progrès de l'ulcération, que, mince et peu étendue au début, elle finisse par devenir très large et très-épaisee. Ces croûtes ont une couleur d'un gris jaunâtre , passant souvent au brunâtre : elles sont exacte-

ment arrondies, comme les ulcérations sous-jacentes; elles sont bombées , formées de couches stratifiées et concentriques, dont la plus ancienne constitue le centre et la superficie de la croûte; en un mot , pour la couleur, la disposition bombée, et la stratification des couches successives, elles ressemblent tout à fait à des coquilles d'huîtres.

Ces croûtes ne se détachent pas naturellement avant la cicatrisation complète de l'ulcération sous-jacente : jusque-là elles sont très-adhérentes, un peu molles, et rendent un son mat quand on les percute; si on presse sur elles, il s'échappe, par un point de leur circonférence, qui se soulève , une petite quantité de suppuration épaisse, jaunâtre. Quand , au contraire, l'ulcération sous-jacente est presque complètement ciealtisée, la croûte devient vacillante, dure, sèche, et rend un son clair quand on la frappe avec l'ongle.

Marche des ulcérations syphilitiques ; leur tendance naturelle à la cicatrisation.

Tandis que nous voyons des ulcères non spécifiques des membres inférieurs rester dans un état stationnaire pendant plusieurs années , nous devons appeler l'attention sur la tendance incessante des ulcérations syphilitiques à la cicatrisation ; cette tendance nous parait même un caractère de plus à joindre à ceux qui sont déjà propres aux uLcér.itions syphilitiques.

La marche de ces ulcérations offre deux variétés bien distinctes , bien tranchées, que nous avons déjà laissé entrevoir plus haut. Dam* la première variété, une ulcération étant donnée, on voit que, aussitô: son apparition, elle ofire une tendance continuelle à s'élargir en tous sens; puis , arrivée à un certain diamètre, qui ne dépasse jamais celui d'une pièce de cinq francs pour une ulcération isolée, on voit qu'elle se rétrécit, et marche plus ou moins rapidement vers la guérison. Si l ulcère est recouvert par une croûte, d'après les caractères que nous avons assignés à cette production, on peut s-uivre d'abord les progrès de l'ulcération , puis sa marche vers la cicatrisation. Un* ou

plusieurs ulcérations , et même quelquefois toutes, guérissent d'ellesmêmes; mais la cause génératrice de la maladie existant toujours, l'éruption recommence bientôt sur d'autres points.

La seconde variété renferme les ulcérations à marche serpigineuse. Celles-ci ne pouvant jamais, comme les précédentes, se cicatriser d'elles-mêmes sur place , elles tendent continuellement à envahir de nouvelles parties. Mais, comme en même temps les points ulcérés les premiers se cicatrisent, il en résulte que ces deux variétés d'ulcération , différentes dans leur marche , ont cependant comme résultat un effet identique , celui d'empêcher qu'un très-grand nombre de points du corps soient ulcérés à la fois. En voyant tout Je tronc et les membres couverts de cicatrices qui reconnaissent pour cause des syphilides longtemps abandonnées à elles-mêmes , on aurait tort de croire que tous ces points ont été ulcérés en même temps ; ils ne l'ont été , au contraire, que successivement, ce qu'il est facile de reconnaître aux caractères différents des cicatrices.

Des cicatrices qui succèdent aux ulcération'; syphilitiques.

Serait-on dans l'incertitude pour assigner la nature d'une éruption à son déclin, toute trace d'éruption aurait-elle même disparu, les cicatrices qui succèdent aux ulcérations syphilitiques ont des caractères si tranchés , qu'elles peuvent éclairer non-seulement la nature d'une éruption encore existante , mais servir de stigmates vivants et indélébiles de ia maladie passée.

Ces cicatrices , comme les ulcérations auxquelles elles ont succédé, ont une forme exactement arrondie ; ou bien , si elles se présentent par larges surfaces qui résultent de plusieurs ulcérations voisines qui se sont réunies , puis cicatrisées , les bords de ces surfaces sont toujours festonnés et arrondis.

Les ulcérations qui succèdent aux syphilides tuberculeuses et pustuleuses, ayant toujours été accompagnées de la destruction complète ou incomplète du derme , elles offrent constamment une dépression

plus ou moins marquée, et en rapport avec le degré de destruction de la peau.

La nature de ces cicatrices n'est pas seulement reconnaissable, mais les variétés qu'elles présentent dans leurs caractères servent encore à déterminer si la maladie est guérie depuis un temps éloigné ou récent , si toutes les cicatrices datent de la même époque.

Cicatrices récentes. — Parfaitement arrondies , plus ou moins déprimées , suivant la profondeur à laquelle l'ulcération était parvenue , toujours d'un diamètre inférieur à celui de l'ulcération , les cicatrices récentes ont une couleur violacée, leur circonférence est presque toujours bordée d'une couleur fauve, qui forme un liseré de 2 à 3 millimètres de largeur, qui se confond par une dégradation insensible avec la couleur naturelle de la peau. Du reste , je suis loin de regarder cette zone colorée comme étant propre uniquement aux cicatrices syphilitiques ; car on sait qu'à la suite des eczémas chroniques des membres inférieurs chez les vieillards, et des ulcères anciens, la peau acquiert une couleur fauve bronzée, tout à fait semblable. Une seule fois, à la place du liséré coloré, j'ai observé au pourtour des cicatrices une décoloration complète de la peau, qui formait une zone de 3 à 4 millimètres de largeur. Lorsque les cicatrices, sans être encore fort anciennes, sont moins récentes, leur centre blanchit, présentant ou non de petites arborisations vasculaires, le liséré bronze persiste encore. Enfin, on reconnaîtra une cicatrice ancienne , datant d'une ou plusieurs années, aux caractères suivants: Sa surface est toujours déprimée , d'un blanc mat , sans arborisation vasculaire, sans zone colorée à la circonférence; tantôt sa surface est lisse et unie, tantôt elle est ridée ou gaufrée , de manière à offrir la plus grande analogie avec une cicatrice de vaccine.

J'ai dit plus haut qu'à l'aide de ces cicatrices seules, la nature de la maladie passée pouvait être reconnue par des gens éclairés. C'est que, en effet , la variole , les brûlures et les lupus , laissent des cicatrices qui n'offrent jamais tous les caractères réunis des cicatrices syphilitiques.

Ici se termine ce que nous avons à dire des caractères propres aux éruptions vénériennes; je crois qu'ils sont assez nombreux et assez tranchés, pour que, pris isolément ou groupés, ils tirent toujours Ile l'incertitude le médecin qui les étudie avec soin.