CHAPITRE IV

PRONOSTIC. TRAITEATENT.

Pronostic. — Le pronostic de cette affection est très grave. Moins sérieux pourtant que le cancer, le sarcome est une tumeur qui menace la vie du malade, d'autant plus que, souvent, il reste très longtemps stationnaire, et laisse le patient dans une sécurité trompeuse. Une fois l’ablation de la tumeur faite, il faut craindre les récidives et surtout la généralisation.

En effet, tandis que le fibro-sarcome, affection à marche très lente, peut quérir par une ablation toujours faite largement, au contraire, le sarcome encéphaloïde, à marche envahissante, tend plutôt à infecter l’organisme, à se généraliser ; aussi porte-t-il avec lui un pronostic beaucoup plus grave. |

On peut donc conclure, avec Cornil et Ranvier, que le sarcome est une affection d’autant plus sérieuse que son organisation est plus simple.

Traitement. — Le traitement varie suivant les cas. Le grand principe dans tous, c’est l’ablation de la tumeur,

dont on dépassera toujours largement les limites.

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Si l’on à affaire à un sarcome encapsulé, l’énucléation simple ne suffit pas. Ce serait, comme le fait remarquer M. le professeur Tillaux, une opération inutile, car la capsule n’est pas étrangère à la reproduction du néoplasme. Il faut donc enlever une partie du muscle au milieu duquel se trouve la tumeur, en ne craignant pas de dépasser les limites du mal.

Mais, lorsque le sarcome a pris une extension considérable, qu’il englobe dans son intérieur des vaisseaux et des nerfs dont la résection ne pourrait être faite sans danger pour la partie restante du.membre, le seul moyen de guérison, c’est l’amputation ou mieux la désarticulation.

Dans certains cas enfin, lorsque la tumeur empiète sur le tronc, ou se trouve située si près de la racine d’un membre que la désarticulation ne serait même pas une opération palliative, il faut s’abstenir.

Souvent, malgré le traitement radical, on voit survenir une récidive, soit au niveau de la cicatrice, soit dans d’autres points. Il n’est pas permis de désespérer tant que l’état général du malade est satisfaisant : ; plusieurs observations rapportent en effet des cas de guérison définitive après trois ou quatre opérations successives.

Malheureusement, lorsque le sarcome se généralise, il est impossible de lutter ; le malade est voué à une mort

certaine, à brève échéance, avec des noyaux sarcomateux dans la plupart des organes.

OBs. IL. — Tumeur du muscle grand fessier.— Vignes. Thèse de Paris, 1862.

Homme de 66 ans. Début deux mois avant.’ La tumeur s'était développée au niveau de la fesse et se fixait par la contraction du muscle grand fessier.

L'examen histologique fut fait par M. Luys, qui porta le diagnostic de tumeur fibro-plastique. Le tissu nouveau paraît avoir eu son développement primitif aux dépens du tissu cel-

lulaire interstitiel.

O8Bs. II. — Tumeur fibro-plastique du grand, pectoral, Vignes. loc. cit. —

En 1852, Gosselin opère un jeune homme de 23 ans d’une tumeur développée aux dépens du grand pectoral.

L'ecamen histologique montra que c'était une tumeur fibroplastique.

Deux ans plus tard, il y avait une récidive.

O8s. II. — Sarcome mixte du poplité. — Vignes, loc. cit.

Il s'agit d’une femme de 46 ans, portant une tumeur à la partie supérieure et postérieure de la jambe. Cette tumeur avait débuté vingt mois auparavant. Le diagn ostic porté fut celui de cancer encéphaloïde, et par l'opération, on vit que la tumeur

s'était développée dans le muscle poplité..

Microscopiquement, elle était constituée par des noyaux en-

bryo-plastiques et des corps fusiformes.

OBs. IV. — Rapid infiltration of the muscle of the thight. Sa- VOry, Bristish med. journal, 1872, p. 442.

Jeune fille de 17 ans, opérée le 21 aout 1872 par M. Baker pour une tumeur maligne diffuse de la partie inférieure du muscle droit de la cuisse. Pas trace de capsule. Sarcome médullaire. L’amputation, proposée aux parents, fut refusée. Mais, plus tard, la tuméfaction du membre augmentant, et la

plaie se cicatrisant mal, M. Savory pratiqua l’amputation.

OBs. V. — Tumeurs multiples sarcomateuses.Guérison.Tripier, Lyon médical, 1876.

Il s’agit d’un jardinier de 22 ans, qui présente les masses musculaires des avant-bras d'une fermeté anormale, et en outre, dans le tissu musculaire superficiel, les interstices musculaires et surtout le long de la gaine des vaisseaux, un grand nombre de petites tumeurs rondes, ovoïdes, grosses comme un pois ou une noisette. Toutes ces tameurs, mobiles, indolores, sont situées sous l'aponévrose.

Le début remonterait au mois de novembre 1874 par un peu de raideur le soir dans les membres supérieurs.

Après l’essai du traitement antisyphilitique,qui n’a donné aucun résultat, on enlève une tumeur située dans ie biceps du bras gauche.

À l'examen microscopique on trouva, dans une substance amorphe des amas de cellules séparées par “des faisceaux longitudinaux remplis eux-mêmes de cellules. Celles-ci sont fusiformes et contiennent un ou plusieurs noyaux ; leurs prolongements sont plus où moins longs, et dans certains points constituent des faisceaux Conjonctifs. Quant aux amas de cel-

lules, ils sont certainement constitués par des faisceaux identiques aux précédents et vus sur une coupe. Il y a un certain nombre de fibres élastiques. Les vaisseaux sont aussi assez nombreux. Aucune trace de tissu réticulé. Sarcome évident.

À la suite de cette ablation, le volume et le nombre des autres tumeurs diminue considérablement : puis la disparition se complète rapidement. |

En juin 1881, M. Augagneur rapporte que M. Tripier voit son malade chaque année, que, depuis 1876, l’état général demeure excellent et qu'aucune tumeur n’a reparu.

OBs. VI. — Fibro-sarcome de la jambe, Obs. 1I de Lemaréchal (Résumée).

Cette tumeur, développée chez un officier de 40 ans, a mis trois ans à acquérir le volume d’une noix verte. Elle occupait la superficie des muscles de la face antérieure de la jambe gauche, vers le tiers moyen.

L'examen histologique montre que la coque de la tumeurest constituée par du tissu fibreux avec éléments plus ou moins jeunes. La tumeur proprement dite est formée de cellules fusiformes très allongées juxtaposées sans interruption de tissu adulte. On trouve en ce point ie type de sarcome fasciculé caractérisé par la présence d'orifices vasculaires également embryonnaires.

Nous avons examiné attentivement les modifications du tissu musculaire envahi par la tumeur. Ces modifications, il est vrai, sont peu accentuées, mais nous avons pu cependant constater que les stries, sont moins visibles qu'à l'état normal et les faisceaux sont moins granuleux en certains points.

O8s. VIl.— Myxo-sarcome du mollet, Obs. IV de Lemaréchal (Résumée),.

La tumeur s'était développée chez un homme de 30 ans; elle occupait le côté externe du mollet, et avait le volume du poing

= G@ — Elle était pédieulée, adhéraït aux tissus de lajambe par une pàrtie très rétrécie, pénétrait dans les parties molles et allait s’i: planter profondément dans les muscles de la région. . À l'examen microscopique, on lrouvait une portion essentiellement fibreuse, constituée par le derme de la peau modifié, une portion Sarcomateuse, avec dés cellules juxtaposées par groupes et formant par leur réunion des sortes de tourbillons autour d’un point central, et enfin une portion myxo-séomateuse avec tissu conjonctif lâche, cellules embryonñaires rondes el granuleuses, plongées dans une sorte de gañgue amorphe. R C'était donc un fibro-myxo-sarcome.

OBS. VIIL.— Fibro-sarcome de la région du fascia lata.

Os. III de Lemaréchal (Résumée).

La tumeur développée chez une femme de 38 ans, occupait la partie supérieure de la cuisse: elle avait pris naissance à l’extrémité inférieure du tenseur du fascia lata. Volume d'une tête de fœtus à terme.

Opérée en 1876 par Broca : deux ans après, récidive après une deuxième opération, survint encore une récidive, opérée en avril 1880.

Au microscope, on voit une portion fibreuse, constituée par dés bandes de tissu conjonctif compact, s'anastomosant mutuellement et circonscrivant des îlots remplis de cellules rondes de sarcome. Cette portion était à la périphérie. La portion sarcomateuse présente des cellules rondes qui sont englobées dans la partie fibreuse, et des cellules fusiformes qui se rencontrent

dans la partie de la tumeur qui occupait les espaces intermusculaires.

OBS. IX. — Cysto-fibro-sarcome du muscle lriceps femoral. Gross (de Nancy). — Soc. Chir., 1880, t. 6, p. 2 (Résumée).

Homme de 40 ans, bien portant jusqu'en juin 1876, époque à laquelle il remarque, à la face antérieure de la cuisse, vers l'union du tiers supérieur et moyen, un petit nodule comme un gros pois, dur, roulant sous la peau. Indolore, il a grossi lentement jusqu'en mai 1877 ; puis il s'est mis à grossir vile, et a causé des douleurs lancinantes, avec difficulté de la marche.

Il entre le 1° décembre 1877, dans le service du professeur Rigaud. L'ablation fut pratiquée le 4 décembre. Aux deux extrémités de la tumeur, on est obligé de couper des fibres musculaires. L'examen microscopique démontre un sarcome fuso-cetlulaire mélangé d'éléments globuleux.

Le 16 juillet 1878, il rentre dans le service du professeur Simonin pour une récidive datant du mois de mars. L’élat général élait assez bon. M. Gross pratiqua là désarticulation de la hanche le 8 septembre (878. On reconnaît au microscope un sarcome globo et fuso-cellulaire, dont la structure et Ia consistance varient selon les points, et qui, dans sa moïtié inférieure présente une cavité d’où s'écoule environ un litre de liquide brun visqueux ; les parois de la cavilé présentent des filaments nombhreux.

Dès le onzième jour après l'opération, se montre un bourgeon sarcomateux à l'angle de la plaie. Bientôt la généralisation devient manifeste, et la mort survient le 17 mars, 6 mois 1/2 après l'opération.

A l’autopsie, on trouve des noyaux sarcomateux dans les poumons, sous la plèvre pariétale, dans les côtes, le foie, la

colonne vertébrale, les os du crâne qui sont perforés, les os du

bassin.

Morin 10

OBSERVATION X. — Fibro-sarcome de l'avant-bras, — Observation I de Combet (Résumée).

C'est chez un hommè de 35 ans, qu’apparut à la partie supérieure de l’avant-bras, en dehors et un peu en arrière, üne petite tumeur, comme une noisette, roulant facilement sous le doigt. Cette tumeur se développa subitement dans la première quinzaine de décembre 1880.

A l'examen, elle est mobile transversalement, mais non verticalement; elle disparaît presque sous les doigts dans les mou- . vements de pronation et de supination; elle est donc bien située dans l’interstice musculaire.

Malgré le traitement antisyphilitique, la tumeur augmente,

Le diagnostic porté par M. Richet est alors fibro-sarcome. … | On pratique l'ablation simple au bistouri.

La tumeur toute entière est entourée par une enveloppe cellulo-fibreuse nette et distincte, d’une grande résistance, qui l’isole des fibres musculaires. <

A l'examen microscopique, M. Rémy trouve des fibres entrecroisées renfermant ‘dans leurs mailles de nombreuses cellules rondes à noyau unique ou multiple, et sur certains points des

cellules allongées, fusiformes, et même étoilées.

OBSERVATION XI. — Sarcome alvéolaire primitif des muscles de l'avant-bras, chez un enfant de 9 ans. Désarticulation du coude. Récidive. Généralisation. Dalh. Hosp. Tidende B. Y, page 657 (Résumée).

Garçon de 9 ans. —Début septmois avant. Siège à la face palmaire de la partie supérieure de l'avant bras, on pense à un ostéo-sarcome et on fait la désarticulation du coude.

Le néoplasme siège exclusivement dans les muscles et le tissu conjonctif intermusculaire, Tous les muscles sont remplacés

par le tissu nouveau,

ss TE

En janvier 1878, l'enfant rentre à l'hôpital, présentant üne tumeur (out le long du fémur. Plus tard on trouva de nouvelles Manifestations en d'autres points du corps.

Il mourut dans le marasme le 29 mai suivant.

Autopsie. — Noyaux dans lé cœur, les poumons, eb d’autres muscles.

Histologiquement, sarcome embryonnaire.

OBSERVATION XII. — Sarcome des parties molles au bras. Peters. Med-News, 1883, page 279.

Homme de 35 ans, entré le 20 septembre 1882. Il s’aperçut quatre mois auparavant qu'il portait une tumeur grosse comme une noix à la partie postérieure du tiersinférieur du bras droit.

Cette tumeur augmente lentement sans douleurs. Celles-ci ne surviennent qu’en janvier 1883.

Une incision pratiquée donne issue à une assez grande quantité de liquide sanguinolent.

L'examen microscopique démontre un sareome mixte.

Pour éviter le retour d’hémorrhagie assez abondante, on pratique la désarticuiation de l'épaule le 12 octobre. Au mois de janvier suivant, le malade commença à tousser, puis succomba avec de la dyspnée.

A l’autopsie, on trouvait des noyaux sarcomateux dans les

poumons, ainsi qu’au niveau du moignon.

OBSERVATION XIII. — Sarcome des parties molles de l’avantbras. Paters, loc. cit.

11 s'agit d’une femme bien portante, qui a commencé à souffrir en 1881 d’une petite tumeur siégeant à la face inférieure de l’avant-bras droit. L'augmentation de volume fut légère jusqu’en juillet 1882, puis elle devint plus considérable; il se

forma une vaste ulcération. La tumeur s’accompagnait de douleurs.

Le 15 septembre, on fait l’amputation du bras au tiers inférieur.

L'examen microscopique démontra qu'il s'agissait d’un sarcome globo et fuso-cellulaire. L OBs. XIV. — Cysto-sarcome des muscles radiaux du côté gauche. Véron. Arch. gén. de méd., 1883, p. 345 (résumée). En 1880, le malade, ancien lirailleur, s'était apercu de la pré- ‘sence d’une petite tumeur de la grosseur d’une noisette située au tiers inférieur du bras à sa partie externe. Le volume a augmenté peu à peu, sans douleur.

Entrée à l'hôpital le 9 décembre 1882, à cause de douleurs ‘apparues trois mois avant et qui l’ont obligé à interrompre son travail.

On constate l'existence d’une tumeur ovoiïde à grosse extré- -mité inférieure, située sur la face postéro-interne de l'avantbras. La peau ne présente pas d'altération ; elle est mobile sur

la tumeur qui, à son tour, est mobile sur le squelette. < La contraction des muscles radiaux dévie la tumeur : elle.

descend ou s'élève avec les mouvements de descente ou d'as-

cension du muscle. Elle est mobile dans le sens transversal,

fixe dans le sens longitudinal.

Une ponction exploratrice donne issue à quelques gouttes de liquide sanguinolent.

Opération le 12 décembre 1882. Guérison au bout de vingt-cinq jours.

Examen histologique. — A la périphérie de la tumeur, on reconnail nettement que son accroissement se fait aux dépens des cellules conjonctives du tissu interstitiel. La tumeur est un

sarcome.

Les fibres musculaires sont plus écartées les unes des autres

qu'à l’état normal, comme par un exsudat, mais qui n’apparail Pas au microscope. Puis les cellules se multiplient el l’écartement des fibres devient énorme.

Dans les parties nouvellement envahies, quelques-unes se Coloraient déjà en jaune par le picro-carmin, ne présentant plus leur double striation et ayant subi la dégénérescence colloïde.

Sur des points plus anciens, les fibres colloïdes l’emportent sur les fibres saines. A une très faible profondeur, plus de fibres Musculaires ; çà et Ià seulement quelques petites bandes rou-

8es sans structures, qui sont lès vestiges des fibres musculaires.

Ce

Les cellules sont tantôt rondes et pressées, tantôt fusiformes el séparées par une substance amorphe.

Certains points présentent la dégénérescence gran ulo-graisseuse, d’autres la dégénérescence muqueuse. Çà et là des points hémorrhagiques.

Les vaisseaux de la tumeur n'ont pas de paroi propre.

A l'examen histologique, c'est donc un sarcome mixte.

OBS. XV. — Alveolar sarcoma of triceps (recurrence). Barling. Trans. of path. Soc. Lond. T. 36, p. 414.

Jeune fille de 20 ans. La tumeur primitive à commencé en 1880 ; elle avait alors la grosseur d’un haricot, situé au-dessous du milieu du triceps. La tumeur était mobile sur l'os; il n’y avait pas d'adhérence à la peau. En février 1884, on se contente de faire l'ablation de la tumeur. En janvier 1885, il y avait récidive. On pratique alors la désarticulation de l'épaule. Un gan-. glion était envahi.

OBS. XVI. — Round celled sarcoma of peroneus longus. Bar-

ling. Loc. cit., p. 414.

os

Femme de 38 ans. La tumeur a débuté douze ans auparavant, elle a augmenté lentement jusqu’à la première grossesse, puis la marche a été plus rapide.

Amputation de la cuisse au tiers inférieur:

La tumeur était limitée au long péroniér : elle était comprise dans la gaîne du musele; mais présentait de plus une capsule propre. Elle s'étendait de la tête du péroné aux malléoles. ÎL rêstait quelques fibres muscülaires saines, et le tendon était complètement intact.

OBS. XVII. — Sarcome calcifié des muscles du dos. Le Bec. Gaz. des hôpilaud, 1886, 14 Septémbre (Résumée).

Ernest B..., 27 ans, cocher d’omnibus, entre le 4 novembre 1885 pour une tuméur placée au milieu de la région dorsale,

A l’âge de 4 ans, on aurait dù lui faire une opération à l’endroit où $e trouve la tumeur actuelle, et on lui aurait retiré un fragment d'os.

Le malade porte entre les deux omoplates une tumeur de 14 centimètres de haut sur 10 de large. Elle fait une saillie de 4 centimètres environ.

Cette tumeur aurait paru veu de temps après l'opération qu'il à Subie, mais son volume était celui d’un œuf, et n'a commencé à croître qu'au commencement dé 1885. :

Lé maläde souffre un peu dé la tumeur encapsulée, développée au milieu du trapèze, dont on fut obligé d'enlever une partie. 11 y avait aussi une infiltration au-dessous du trapèze, et des adhérences très fortes avec le rhomboïde,

Dans l'intérieur se {rouvaient des noyaux calcifiés, dont quelqués-uns du volumé d’une noisette, répandus Cà el là.

L'examen pratiqué par M. Dubar donna comme résultat : sarcome développé dans le grand dorsal, avec nombreux noyaux dé cälcifiéation, mais nullé part traces d’ossifitation.

Au 45 juin 1886, la santé du malade était éxcellénte.

O8s, XVII, — Myxo-sarcome du grand pecloral. Vilpelle. Bull. Soc. anat., 1887, p. 472 (Résumée).

R.,. Louis, 62 ans, entre le 7 juin 1884 dans le service de M. Després.

Dix-huit mois après son entrée, il a constaté au niveau de son aisselle gauche, la présence d’une tumeur de la grosseur d’un petit œuf, qui se dévelqpne progressivement en gagnant la pare tie antéro-supérieure 1e la poitrine, sans grandes douleurs, mais causant un peu de gêne.

A l'entrée, la tumeur avait le volume d’une tête d’adulte. La peau n’était pas altérée; elle adhérait seulement aux bosselures saillantes.

La tumeur était dure en certains points, donnait une sensation de fausse fluctuation en d’autres. Elle était mobile sur la poitrine, mais fixe quand le grand pectoral était contracté. Il n’y avait pas d'engorgement ganglionnaire.

L’ablation fut pratiquée le 22 juin 1887. La tumeur était enveloppée par une membrane assez résistante; elle n’adhérait ni aux vaisseaux, ni aux os. Le grand pectoral avait presque entièrement disparu à son niveau, sauf à la partie antérieure où se trouve une mince couche de fibres musculaires dissociées eb très-pâles.

L'examen histologique fut fait par M. Dubar, qui conelut à un myxo-sarcome, dont la partie sarcomateuse commençait à subir la dégénérescence graisseuse.

OBSERVATION XIX. — Sarcome du deltoïde gauche sur un enfant de treize ans et demi. Observation XXX de Guitton (Résumée).

B... Joseph, entré le 24 mai 1893 dans le service de M. le professeur Tillaux.

Un an avant, il a découvert, au niveau de son épaule gauche,

Fans petite tumeur qui a doublé de volume et qui présente la

grosseur d’un petit œuf de poule.

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Cette Lumeur est lisse, régulière, très-résistante avec unpoint bosselé plus dur que les autres. Pas de fluctuation: La peau est mobile. La tumeur est mobile surtout transversalement, un peu moins de haut en bas. Cette mobilité disparait lorsqu'on fait contracter le deltoïde. Elle est indépendante du squelette.

La tumeur n’a jamais causé de douleurs: il existe seulement, après des mouvements répétés, une sensation de grosseur et de pesanteur. Les gauglions sont sains. L'état général est excellent.

L'opération fut faite le 26 mai mai 1893 par M. Tillaux; la tumeur est facile à disséquer des parties voisines, mais il est. nécessaire de couper des fibres musculaires qui viennent se

perdre sur elle.

OBSERVATION XX. — Sarcomé de la cuisse. Récidives Généralisation pulmonaire. Delaunay. Bull. soc. anat., 1889, page 397 (Résumée).

Malade de 50 ans, qui reçoit en 1874 un Coup assez violent à la partie antero-interne de la cuisse. Un an après, il constate à ce niveau l'existence d’une petite tumeur, de la grosseur d'une noisette, dont le volume augmente. >

En 1878, après un nou veau coup qui détermina une hémorrha | gie, M. Reclus enlève la tumeur, qui réapparait au bout de cinq à six mois. M. Th. Anger en pratique l'ablation, mais au bout de sepl semaines, récidive et nouvelle ablation. Il y eut dans un espace de deux ans, quatre récidives.

À la suite de graves hémorrhägies, on pratique l’amputation de la cuisse au tiers supérieur.

En 1887, il entre aux Incurables. Le 4 janvier suivant, il a des. douleurs lancinantes dans le moignon, qui est volumineux, dur dans sa partie supéro-interne, douloureux à ce niveau. Le 49

avril on pratique la désarticulation de la hanche.

LT. "ee

‘Le aladé s'affaiblit de plus en plus, el meurt le18 mai, avec

générälisation pulmonaire, ; b. . . NU l ‘ + £ L'examen histologique, fait par M. Pilliet, a montré que la

tumeur primitive élait un sarcome fasciculé, La plus grande