Observations d'aphémie pour servir a ̀la détermination du siège de la faculté de langage

Les recherches que j’ai été obligé de faire dans les divers recueils sur le siège de la faculté du langage et sur l’aphémie m’ont convaincu que les deux observations suivantes pourraient concourir à la solution de cette question difficile. Elles n’ont qu’un mérite , celui de donner la relation fidèle des phénomènes présentés pendant la vie des sujets et des altérations trouvées après leur mort.

Obs. I. — Fracture du crâne. — Aphémie immédiate et complète. — * Conservation de V intelligence. — Mort le douzième jour. — Autopsie. — Contusion profonde et désorganisation de la troisième circonvolution frontale gauche.

Querniar , âgé de trente-quatre ans , fusilier au 2e régiment d’infanterie de la marine , est porté à l’hôpital le 4 janvier, vers cinq heures du matin. Il a fait une chute dans la rue , et la partie postérieure de la tête a porté avec force sur l’angle d’un trottoir.

A son arrivée , il paraît plongé dans le coma ; il ne répond à aucune des questions qu’on lui adresse. Les membres sont dans la résolution ; mais des mouvements y naissent lorsque des excitations y sont produites. On constate qu’il n’existe aucune paralysie des membres. Les pupilles , d’un diamètre normal , se contractent avec vivacité sous l’influence de la lumière. La peau est froide ; le pouls

assez plein, à 70 pulsations; 14 inspirations par minute. Pas de nausées ni de vomissements. Pas d’odeur alcoolique ; il est cependant certain qu’il a bu de l’eau-de-vie la veille. Pas de plaies ni d’ecchymoses visibles ; pas d’écoulement de sang ou de sérosité par les narines et les conduits auditifs. L’emploi des moyens de calorification usités en pareil cas amène, peu d’heures après, une réaction suffisante ; le pouls est plein, à 95. Dans un moment où l’infirmier de garde était occupé, le malade se lève pour aller aux lieux d’aisance ; il tombe au moment de s’asseoir sur le siège. Relevé aussitôt et reconduit à son lit, il a une selle volontaire, qu’il fait dans le vase. L’urine est abondante et limpide. — Dix sangsues sont appliquées deux par deux au-devant des apophyses mastoïdes , de manière à donner lieu à un écoulement de sang minime, mais continu ; pendant ce temps, un purgatif est administré.

Le 6 au matin, l’œil est ouvert, intelligent ; le malade ne répond à aucune des questions , mais l’audition est parfaite ; il remue le membre indiqué lorsqu’on le lui demande , tire la langue , etc. Il ne paraît éprouver de douleur que lorsque le doigt parcourt la région latérale droite postérieure du crâne , depuis le pavillon de l’oreille jusqu’auprès de la protubérance occipitale externe. Il essaye, en remuant la tête du côté opposé, d’échapper à la douleur ; mais il ne peut proférer même une de ces plaintes si fréquentes chez tous les malades , les simples monosvllables : Oh! oh!

Tous les essais faits devant les élèves, aux visites du matin et du soir et les jours de clinique, ont démontré pendant tout le cours de la maladie que la parole est complètement abolie et que les facultés mentales fonctionnent d’une manière normale.

La déglutition est facile, le malade prend avec plaisir cinq ou six tasses de bouillon dans les vingt-quatre heures, et par des signes in telligibles en demande et en refuse. Il repousse une potion émétisée qu’on lui présente. Constipation.

Cet état reste le même dans la journée du 7.

Le 8, mon frère, aujourd’hui directeur du service de santé à Brest, et moi, nous constatons une contracture très-prononcée du bras droit, moindre dans l’extrémité supérieure gauche. Les fléchisseurs sont seuls contractés. Les membres supérieurs restent dans la résolution et ont conservé leur sensibilité et leur motilité normales.

Ce jour-là, quelques petits mouvements convulsifs agitent pendant quatre ou cinq heures environ les muscles grands zygomatiques, canins et releveurs propres de la lèvre supérieure. Ces mouvements sont plus prononcés à droite, ils paraissent six ou huit fois par heure et durent chaque fois environ une minute. — Dix nouvelles sangsues

sont appliquées deux par deux ; une potion avec 40 grammes d’huile de ricin, deux lavements purgatifs, l’un avec séné, l’autre avec 30 grammes de sel marin.

Le 4 0, l’état de contracture des fléchisseurs a cessé complètement dans le bras et l’avant-bras gauches. 11 persiste, mais à un degré moindre, dans le membre supérieur droit. La sensibilité et la motilité sont normales dans toute la moitié gauche du corps. A droite, au contraire, les divers moyens d’excitation employés ne produisent des signes d’impatience qu’après avoir été portés à un assez haut degré.

L’intelligence est très-nette; la mimique du blessé indique bien les réponses qu’il voudrait pouvoir faire ; il ne souffre plus que de la partie postérieure droite de la tète ; l’œil, intelligent, à iris contractile, suit les mouvements du médecin et des assistants; l’ouïe recueille tous les bruits; le goût est évidemment conservé, car le malade sait refuser telle ou telle potion ou tisane, et exprime le désir de prendre du bouillon; le toucher est parfaitement conservé dans la main gauche au moins, puisque, si l’infirmier est absent, le blessé discerne dans l’obscurité la pinte, le vase dont il a besoin.

Du 41 au 13, rien de nouveau.

Dans la nuit du 43 au 14, l’état s’aggrave. La peau est plus chaude et couverte de sueur; le pouls est petit (à 100); deux évacuations involontaires d’urine ont lieu , et des selles ont eu lieu pendant fa nuit sans que le malade ait paru s’en apercevoir; les pupilles sont dilatées et très-peu contractiles; l’audition est moins nette, l’intelligence diminue; l’aphémie est toujours complète; absence de plaintes, mais le blessé exprime sa douleur par des mouvements et des regards que tout le monde comprend.

Le 44 , vers neuf heures -du soir, le pouls est filiforme et au moins à 430. La peau est couverte d’une sueur gluante, les pieds sont froids.

L’agonie commence le 45, vers minuit, et la mort termine ces jours de souffrance, qui resteront toujours inconnus pour nous, car le malade ne sachant pas écrire, n’a pu transcrire ses impressions.

' Autopsie. — Le 47, devant un grand nombre de médecins de la marine et d’étudiants, qui pour la plupart avaient vu le malade pendant sa vie, j’ai procédé à l’autopsie. Après avoir exposé les faits qui précèdent et avoir rappelé les conclusions cliniques que j’avais cru devoir tirer chaque jour de l’ensemble des phénomènes morbides et que j’avais exposées spécialement devant un auditoire assez nombreux dans les leçons des 9 et 12 janvier courant, je rapprochai ce cas d’une autre observation d’aphémie traumatique que j’ai recueillie

il y a quinze ans ( voy . Obs. II), et je terminai en posant le diagnostic suivant :

4° J’admis, pour expliquer l’aphémie complète, l’existence d’une altération grave des lobes antérieurs du cerveau, probablement plus prononcée à gauche.

2° J’attribuai la contracture des membres qui avait disparu le troisième jour à une suffusion sanguine à la surface des deux hémisphères. Cette nappe sanguine devait être plus épaisse et plus étendue du côté gauche, la paralysie s’étant montrée du côté droit.

Ce diagnostic, peut-être un peu hardi, pouvait ne pas être confirmé par l’ouverture du cadavre ; mais décidé, en cas d’insuccès, à renoncer désormais à toute recherche sur la localisation des facultés, je priai un étudiant, M. Simon, et M. le docteur Lagarde, de vouloir bien transcrire séparément les diverses altérations que pourrait rencontrer mon scalpel.

Aspect extérieur. — Homme vigoureux, muscles bien dessinés, aucune lésion appréciable de la peau, sauf les marques récentes des sangsues appliquées pendant la vie. Une incision longitudinale antéro-postérieure divise le cuir chevelu; celui-ci est rabattu de chaque côté. On aperçoit une ecchymose qui se prolonge dans une étendue de 10 centimètres. Cette suffusion sanguine est profonde, et elle part de l’apophyse mastoïde jusqu’à 16 millimètres de la crête occipitale externe.

Crâne. — Le crâne est scié horizontalement avec les plus grandes précautions. L’encéphale enlevé avec soin est replacé dans sa calotte osseuse.

L’examen du crâne démontre :

1° Une fracture qui, née 20 millimètres au-dessus du sillon destiné au sinus latéral droit, le traverse et vient, n’ayant décrit qu’une seule sinuosité notable, se terminer à la partie antérieure du trou occipital .

Les bords de cette fracture sont à peine écartés. Un mince caillot paraît les réunir. Aucune trace d’épanchement n’est remarquée ni sur la dure-mère ni au-dessous d’elle. L’examen de ces parties a été des plus scrupuleux. Jamais méninges n’ont été plus saines.

L’enlèvement des membranes laisse découvrir une fracture transversale du rocher, à 5 millimètres en dehors du conduit auditif externe ; son extrémité postérieure se termine à 2 centimètres de la première fracture. Pas de caillots , pas de suffusion sanguine sur aucun point. La membrane du tympan est intacte. La fracture a coupé perpendiculairement l’aqueduc de Fallope. L’écartement des deux

bords de la fracture permet de voir le nerf facial , paraissant intact dans son canal rompu.

Un dessin qui a été fait par un de nos meilleurs étudiants, M. Neïss , représente très-fidèlement les deux fractures.

Encéphale. — Le cerveau présente à la partie antérieure du lobe frontal gauche, sur sa face convexe , un foyer sanguin avec destruction de la pulpe cérébrale.'

Ce foyer, dont toutes les dimensions ont été mesurées à l’aide d’un ruban métrique , occupe environ les deux tiers externes de la face convexe du lobe frontal ; il a 45 millimètres de largeur transversale et plus de 60 millimètres d’avant en arrière ; il paraît s’arrêter à peu de distance de la circonvolution transverse qui borde en avant le sillon de Rolando.

Il est séparé par un intervalle sain de 2 centimètres de la grande scissure du cerveau. Son siège est évidemment la troisième circonvolution frontale et un peu des replis de la deuxième ; mais la plus grande partie de cette dernière et la première circonvolution sont intactes.

Ce foyer, rempli d’une sorte de bouillie cérébrale mélangée de sang en petits caillots ou semi-fluide , n’est pas nettement limité , car une altération moins forte du tissu cérébral se montre en divers points , presque nulle en dehors et en dedans des 45 millimètres indiqués ; elle se prolonge davantage en arrière.

En effet, les parties atteintes présentent : 1°Un ramollissement d’autant plus prononcé qu’on les examine plus près du foyer ;

2° Une teinte d’abord d’un jaune très-foncé, qui se fond d’une manière insensible et qui arrive par des dégradations successives jusqu’au point où l’examen minutieux démontre l’intégrité de la substance cérébrale.

Nous ne pouvons estimer l’étendue totale de l’altération de la troisième circonvolution à moins de 9 centimètres , y compris une partie de la circonvolution frontale transverse ou postérieure.

Une section perpendiculaire divise le lobe en deux points et permet de reconnaître que ces mêmes lésions atteignent la scissure de Sylvius et une des petites circonvolutions de i’insula de Reil.

La circonvolution la plus externe de la face orbitaire est également altérée, mais dans une étendue moindre.

Enfin, à l’extrémité antérieure du lobe frontal droit, dans l’épaisseur de la première circonvolution frontale , se trouve un petit foyer analogue au premier. Il n’a guère que 7 millimètres en tout sens ; les tissus environnants ne présentent qu’un ramollissement trèsléger et d’une teinte jaunâtre. En définitive, la première circonvolu-

lion frontale est seule altérée dans le lobe droit, et elle l’est dans une étendue très-minime.

Toutes les autres parties de l’encéphale ont été examinées avec un soin scrupuleux. Aucune altération. L’examen minutieux n’a pu même y rencontrer la moindre injection. Le tissu, loin d’être ramolli, est peut-être un peu plus ferme qu’à l’ordinaire, et il n’y a qu’une petite quantité de sérosité limpide dans les ventricules latéraux.

Obs. II. — Fracture du crâne. — Aphémie immédiate complète et définitive. — Mort par submersion un an après. — Autopsie : grand kyste séreux sous la pie-mère , logé dans la troisième circonvolution frontale gauche.

En 184-8, étant chargé en chef du service de l’hôpital Saint-Mandrier de Toulon, je fus prié par M. Andrieux, chirurgien de la marine et prévôt de cet hôpital, d’aller voir un jeune enfant qui venait de faire une chute sur la tête.

Le 26 mai 1848, Marius ...., âgé de cinq ans et quatre mois, est tombé par une fenêtre d’une hauteur de 3 mètres. Le front a porté sur une pierre anguleuse. Une plaie presque verticale , ayant de 8 à 9 centimètres, divise la peau du front, à gauche et environ à 2 cen-' timètres de la ligne médiane ; elle se termine en entamant le sourcil et un peu la paupière supérieure.

Les lèvres de cette plaie sont écartées , et il est facile de constater au toucher et à la vue une fracture à peu près longitudinale du frontal dans une étendue d’au moins 6 centimètres. Il y a un peu d’enfoncement du fragment externe , car le doigt reconnaît facilement les inégalités du bord du fragment interne.

L’enfant est dans le coma. Le pouls petit, à 80 ; la peau froide , les pupilles dilatées, mais inégalement, la gauche plus que la droite.

La réaction provoquée survient peu d’heures après. On n’applique pas de sangsues , car l’écoulement provenant de la plaie a été considérable; le coma disparaît après quelques jours. Il n’y a pas de paralysie. L’intelligence paraît nette , mais il est impossible d’obtenir une réponse quelconque ou même un son articulé de ce pauvre enfant. Il garde un silence complet, et ne pousse qu’un cri aigu, qui ne cesse que lorsqu’il a obtenu l’objet désiré.

Vingt ou vingt-cinq jours après , la plaie est presque cicatrisée , mais Marius garde toujours le même mutisme ; cependant il écoute ce qu’on lui dit et obéit presque toujours aux ordres qu’on lui donne.

J’ai vu cet enfant bien des fois en 1848 pendant les mois de juillet et d’août ; il m’a paru des plus intelligents , et cependant il m’a touours été impossible d’en tirer un seul mot. Or tous les habitants de

son village , près de la Seyne , ont déclaré qu’auparavant il était remarquable par une loquacité vraiment méridionale.

Je l’avais perdu de vue , lorsqu’ en 1849 j’allai de nouveau prendre le service de Saint-Mandrier , pendant les mois de juin et de juillet , pour les blessés provenant du siège de Rome.

Le docteur Mittre, chirurgien de la marine , qui était un de mes bons camarades, m’appela pour examiner avec lui un enfant qui venait d’être trouvé noyé. Je reconnus sans peine le pauvre enfant que j’avais déjà vu.

Le corps , vêtu d’une chemise et d’un pantalon , ne présentait que quelques petites excoriations à la jambe droite, aux mains et au nez. Il avait été trouvé dans la mer à quelques mètres du rivage ; les informations permirent d’établir la vérité. Le 14 juin, suivant son habitude, l’enfant se rendit sur la plage, et voulut s’amuser dans l’eau. Il laissa sa chaussure ; mais après quelques pas , il glissa le long d’un rocher dans une excavation qui n’avait pas cependant plus de 50 centimètres d’eau. Ne pouvant appeler à son secours, après avoir essayé inutilement de gravir les parois de ce trou , il s’est noyé après une lutte dont la durée est restée inconnue.

J’emprunte ici à mon collègue la relation de l’autopsie que nous avons pratiquée ensemble , mais qu’il a bien voulu écrire et me donner.

« Cette autopsie est incompïèfe; noü^âvons'dû „|jjjgiÿant que l’autorisation tacite d’un parent, procéder avec rapidité et dans le plus profond silence.

» La calotte enlevée à l’aide de la scie, le cerveau est retiré, et nous trouvons :

» 1° Des traces évidentes d’une fracture du frontal; elle siège environ à 2 centimètres à gauche de la suture frontale médiane; elle mesure 4 centimètres ; la table interne du fragment externe fait une saillie assez sensible en dedans.

» 2° Au-dessous et en arrière de cette fracture existe un kyste du volume d’une noix, presque sphérique , recouvert par la pie-mère , l’arachnoïde et la dure-mère, qui adhère solidement à la fracture. Ce kyste, suite certaine d’une ancienne contusion du lobe frontal gauche, renferme un liquide séreux, un peu trouble, dont la quantité est évaluée à 15 grammes; une membrane fine , blanchâtre , résistante , l’isole du tissu cérébral profondément déprimé. Il occupe la moitié externe de la face convexe du lobe frontal gauche, dans une étendue de 33 millimètres en tous sens. »

La situation de ce kyste n’est pas autrement indiquée sur l’observation rédigée en 1849 par M. Mittre. Mais j’ai gardé un souvenir

précis de ce fait , que j’ai mis par écrit en 1850 dans les notes qui servaient à mes leçons , et je puis dire sans craindre de me tromper que le kyste était logé , sinon en totalité du moins en grande partie , dans la troisième circonvolution frontale gauche. C’est ce qui découle d’ailleurs de la description. La moitié interne du lobe frontal était saine. Le kyste était entièrement contenu dans la moitié externe de ce lobe, et il est clair que chez un enfant on ne peut loger dans cette partie du cerveau un kyste de 33 millimètres de diamètre sans intéresser profondément la troisième circonvolution , qui forme à elle seule au moins les deux cinquièmes externes du lobe frontal.

Réflexions. — Quelles déductions puis-je tirer de cette exposition fidèle des faits que j’ai observés?

J’ai dû réunir deux cas qui me paraissaient identiques. L’aphémie complète d’une part, le siège de la lésion , qui , sauf une étendue variable, est certainement le même, sont les points qui doivent les unir l’un à l’autre.

L’autopsie de Querniar nous montre :

1° Une fracture des fosses occipitales supérieures et inférieures droites se terminant au trou occipital;

2° Uhe fracture indépendante de cette dernière , coupant le rocher droit perpendiculairement à son axe. .

Je ne dirai -ÉK* sur ce point. Ces fractures prouvent :

En premier lieu , que toutes les fractures de la base du crâne ne sont pas toujours des irradiations de fractures des os de la voûte;

En second lieu, qu’il est difficile de nier que la fracture du rocher ne soit pas une fracture par contre-coup ;

Enfin, en troisième lieu, que ce fait confirme toutes les expériences faites par M. Bauchet; celles faites à Brest et à Toulon par mon frère Marcelin Duval, aujourd’hui directeur du service de santé à Brest ; qu’il confirme également les observations pathologiques faites par M. Houël et par plusieurs autres, savoir : que tous les coups reçus en arrière du conduit auditif externe donnent lieu toujours, s’ils sont suivis de fractures, à la section transversale du rocher du même côté (i).

La suffusion sanguine répandue à la surface des deux hémisphères, plus étendue et plus épaisse sur l’hémisphère gauche, explique, d’a-

(b Je possède cinq temporaux recueillis à Brest seulement depuis trois ans et demi chez des sujets morts dans mon service, et qui confirment le fait énoncé.

près nous, la contracture des membres supérieurs, la disparition si prompte de ce phénomène musculaire à gauche, et la paralysie parue un peu tard dans les membres droits.

Le cerveau est sain dans toute son étendue : moelle allongée, protubérance, cervelet, corps striés, tout est dans l’état normal. La blessure n’occupe qu’une partie du lobe antérieur gauche du cerveau ; elle respecte la première circonvolution frontale la plus interne , une grande partie de la deuxième, atteint surtout la troisième, la plus externe, se prolonge en arrière jusqu’au point d’atteindre la circonvolution frontale transverse , entame la scissure de Sylvius et même une des petites circonvolutions de l’insula de Reil.

C’est pour nous une contusion , ou mieux , une sorte de fracture par contre-coup du lobe frontal gauche.

Je dois faire observer, à l’appui de cette opinion, que le siège de la lésion est précisément aux antipodes de la fracture de l’occipital; celle-ci en arrière et à droite, celle-là à gauche et en avant.

Le ramollissement périphérique, les nuances plus ou moins foncées de la troisième circonvolution et des parties profondes, ne sont dus qu’à une infiltration faite de proche en proche du sang épanché par suite de la déchirure des vaisseaux.

Cet homme a vécu douze jours ; pendant huit au moins il a eu toute son intelligence.

Je dois donc dire que je crois aujourd’hui que le^si-ége delà faculté du langage est bien le lobe antérieur gauche. Et des diverses parties de ce lobe, il me paraît impossible de ne pas admettre comme siège plus spécial, peut-être unique, la troisième circonvolution de ce même lobe.

Je me trouve ainsi obligé de partager l’opinion soutenue par MM. Broca et Auburtin.

La lecture de l’observation II , écrite il y a plus de quinze ans , nous prouve les mêmes faits généraux. Les lésions sont semblables, l’altération est plus ancienne, mais mieux circonscrite. A cette époque, M. Mittre et moi nous avons poursuivi avec soin toutes les altérations et sur tous les points. Je ne trouve rien de plus à ce sujet dans la note ci-dessus relatée , et ma mémoire ne me fournit aucun autre renseignement.

Enfin, il est impossible pour les personnes qui ont suivi le premier blessé d’avoir un seul doute sur l’intégrité de ses sens et de son intellect.

Pour le deuxième blessé, un très-grand nombre de personnes ont pu, pendant une année, constater l’aphémie en même temps que le grand développement de l’intelligence.

Pour terminer, Queriar a promptement, par une mimique accentuée, su faire comprendre ses désirs et ses besoins. L’enfant eût été sauvé s’il avait pu appeler du secours, et si la faculté de la parole n’avait pas été anéantie chez lui.

N. B. J’ai adopté le mot aphémie , car je le trouve vrai et surtout euphonique.

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REMARQUES SUR L’APHÉMIE