A L’ OCCASION DES DEUX OBSERVATIONS PRÉCÉDENTES

Par M. BBOCA.

. Notre collègue M. Ange Duval, professeur de clinique chirurgicale à l’Ecole de médecine navale de Brest et membre correspondant de la Société , m’a prié de vous présenter un mémoire dans lequel il a consigné deux observations de fracture du crâne compliquées de lésions cérébrales qui ont produit l’aphémie.

J’ai décrit sous ce nom d 'aphémie, il y a près de trois ans, les altérations de la faculté du langage articulé. J’ai été conduit par les résultats des autopsies à considérer la partie postérieure de la troisième circonvolution frontale comme étant le siège à peu près exclusif des lésions de l’aphémie.

Pour établir cette opinion , je n’ai pu me servir des faits antérieurs à mes recherches, parce que dans ces observations, précieuses sous le rapport des symptômes, le siège des lésions sur telle ou telle circonvolution n’était pas indiqué. Jusqu’à une époque toute récente, la plupart des anatomistes croyaient que les circonvolutions du cerveau étaient aussi désordonnées que celles de l’intestin. Cette opinion est encore assez généralement répandue, quoique des recherches déjà anciennes aient démontré la fixité de certains sillons et de certaines circonvolutions, et quoique des recherches plus récentes aient prouvé que toutes les circonvolutions fondamentales sont parfaitement fixes quant à leur nombre, leurs connexions et leurs rapports. L’étage supérieur du lobe frontal, en particulier, se compose de quatre circonvolutions bien distinctes, l’une postérieure et transversale, qui forme le bord antérieur du sillon de Rolando, les trois autres antéro-postérieures , qui commencent en avant derrière l’arcade orbitaire et qui,

cheminant d’avant en arrière , vont Be jeter isolément dans la circonvolution transversale. Ces trois circonvolutions antérieures sont désignées de dedans en dehors sous les noms de première, deuxième et troisième circonvolution frontale. La première longe la scissure médiane du cerveau ; la troisième forme en arrière le bord supérieur de la scissure de Sylvius; et la couche de substance grise qui la tapisse, se réfléchissant dans le fond de cette scissure , se prolonge immédiatement sur le petit lobe central désigné sous le nom d’insula de Reil.

Ces rapports sont absolument fixes , mais ils sont encore peu connus, et ils étaient très-généralement inconnus lorsque j’aî publié mes premières observations d’aphémie. On ne pouvait donc pas trouver, dans les faits antérieurs à cette époque, l’indication nominative des circonvolutions lésées. Les auteurs se bornaient à dire que la lésion était située à la partie antérieure, moyenne, ou postérieure de l’hémisphère, et, quoique leurs observations soient fort précieuses à consulter, la plupart d’entre elles ne peuvent servir à déterminer avec une précision suffisante le siège des lésions de l’aphémie.

M. JBouillaud , il est vrai , avait réuni une masse imposante de faits tendant à démontrer que la perte de la faculté du langage articulé dépendait des lésions des lobes antérieurs. Mais on lui avait opposé d’autres faits relatifs à de graves lésions de ces lobes sans perte de la parole. La lecture de ces faits prouve qu’on ne s’entendait même pas sur ce que c’est que les lobes antérieurs. La plupart des auteurs ne donnaient ce nom qu’à la partie du lobe frontal qui est située au-dessus de la voûte orbitaire et qui forme à peine la moitié de ce lobe. Or, c’est dans la moitié postérieure du lobe frontal, dans celle qui est au-dessus de la scissure de Sylvius, que sont situées les lésions de l’aphémie.

Il n’en faut pas davantage pour expliquer le nombre assez considérable des observations qui ont été invoquées contre les idées de M. Bouillaud. J’ajoute que la plupart de ces observations contradictoires sont relatives à des lésions du lobe frontal droit , tandis que les observations nombreuses recueillies depuis près de trois ans tendent à établir que les lésions de l’hémisphère gauche sont seules capables de produire l’aphémie. Cette proposition est étrange sans doute, mais, quelque embarrassante qu’elle soit pour la physiologie, il faudrait bien l’admettre si les faits ultérieurs continuaient à déposer dans le même sens que les premiers.

On a recueilli depuis environ trois ans plus de vingt observations d’aphémie suivies d'autopsie. Dans tous ces cas, sans exception, la lésion était située sur l’hémisphère gauche, et dans tous ces cas, à une seule exception près, le tiers postérieur de la troisième circon-

volution frontale était profondément altéré. Ce fait exceptionnel, jusqu’ici unique, a été recueilli par M. Charcot. La troisième circonvolution frontale gauche était à peu près saine, mais la circonvolution pariétale externe , avec laquelle elle se continue sans interruption et qui forme la moitié postérieure du bord supérieur de la scissure de Sylvius, était détruite.

On sait que pour plusieurs anatomistes ces deux circonvolutions n’en font qu’une seule, désignée par eux sous le nom de circonvolution d’enceinte de la scissure de Sylvius , ou de circonvolution marginale supérieure. Si l’on interprétait dans ce sens le fait de M. Charcot, on pourrait aisément le concilier avec les autres. Mais il faut attendre d’autres observations avant de se prononcer.

Les faits déjà nombreux sur lesquels reposait mon opinion étaient jusqu’ici exclusivement relatifs à des cas pathologiques, à des lésions spontanées, telles que l’apoplexie et les diverses espèces de ramollissement. Mais ces affections n’entraînent ordinairement la mort qu’après avoir produit dans le cerveau des dégâts assez étendus. On trouve presque toujours plusieurs circonvolutions malades. Le lobule de Yinsula, si voisin de la troisième circonvolution frontale, comme je l’ai dit, est presque toujours lésé en même temps qu’elle ; le noyau extra-ventriculaire du corps strié , immédiatement sous-jacent aux minces circonvolutions radiées de Yinsula, est aussi atteint le plus souvent, ce qui donne lieu à une hémiplégie du côté droit. Parmi tant de lésions diverses, il est difficile de découvrir celle qui a produit l’aphémie. Toutefois, en comparant les autopsies, on est autorisé à considérer comme éventuelles les lésions qui ne sont pas constantes, et c’est ainsi que par voie d’élimination, j’ai été conduit à indiquer la troisième circonvolution frontale comme le siège des lésions de l’aphémie.

Mais cette voie est indirecte, et, avant d’admettre comme démontré un fait physiologique , on attend ordinairement qu’il a'it été confirmé par l'expérimentation directe. S’il s’agissait d’une toute autre faculté que de la faculté du langage, on pourrait songer peut-être à instituer des vivisections ; mais l’homme seul possède cette faculté , et il ne reste d’autre ressource que d’étudier les effets des lésions traumatiques accidentelles du cerveau de l’homme. Il peut arriver que ces lésions soient assez circonscrites pour être équivalentes à des vivisections méthodiques. Il s’agit donc de constater le siège précis des plaies ou des contusions cérébrales chez les individus qui deviennent aphémiques à la suite d’une chute ou de tout autre accident. C’est une nouvelle série de recherches à entreprendre, et les deux observations que M. Ange Duval nous envoie aujourd’hui , quoique inégalement

démonstratives , doivent être signalées comme les premières de ce genre qui aient été recueillies.

L’une de ces observations date déjà d’une quinzaine d’années, et le nom de la circonvolution lésée n’a pu être indiqué sur le procèsverbal de l’autopsie. Mais le siège de la lésion est si nettement spécifié qu’il est impossible de méconnaître qu’elle occupait principalement, sinon exclusivement, la troisième circonvolution frontale.

L’autre observation a été recueillie tout récemment. Le sujet a été étudié attentivement pendant la vie au point de vue de l’aphémie , et il y a ceci de remarquable que M. Ange Duval a pu, avant l’autopsie, diagnostiquer le siège et la nature de la lésion. La question de l’aphémie rentre par là dans la catégorie de celles qui intéressent directement les chirurgiens , puisqu’elle fournit un nouvel élément au diagnostic des lésions traumatiques du cerveau. Il faut maintenant attendre de nouveaux faits, et la communication faite à la Société de chirurgie par notre collègue de Brest contribuera certainement à attirer sur ce sujet l’attention des chirurgiens.

Je crois devoir rattacher le fait suivant aux deux observations d’aphémie traumatique qui précèdent. — Sa valeur est moindre que celle des premières : le sujet a guéri. L’ouverture du cadavre n’a pu démontrer ainsi, d’une manière authentique, l’étendue des désordres qui se sont forcément produits dans le lobe frontal gauche ; mais le siège de la fracture si facilement appréciable aujourd’hui encore, à la vue et au toucher, l’étendue, la direction de la cicatrice profonde adhérente à l’os brisé, ainsi que l’étude prolongée, pendant dix mois, de l’état physique et moral du blessé, m’autorisent à réunir ces trois cas,

Obs. III. (1). — Fracture de la partie gauche du frontal issue de la

matière cérébrale. — Aphémie incomplète. — Guérison.

Georges Le Boulch, âgé de 13 ans, employé aux Travaux hydrauliques, est porté le 6 Mai 1863 à ta salle de clinique. Il a fait une chute du haut des rochers qui dominent les bassins du Salou (16 à 18 mètres).

Le côté gauche du corps et la tête ont porté sur le sol.

On constate : 1° Une plaie eontuse à la cuisse gauche ; — 2° une fracture du radius du même côté ; — 3° une large plaie à la partie supérieure du frontal, siégeant sur la bosse frontale gauche et se prolongeant en dehors et en haut dans l’étendue de 6 à 7 centimètres.

Cette plaie laisse à découvert une fracture avec enfoncement évalué à 5 ou 6 millimètres ; la pulpe du doigt suit facilement les inégalités des fragments. .

J’enlève, à l’aide d’une pince, une esquille longue de plus d’un centimètre sur 3 ou 4 millimètres de largeur.

(I) Cette observation a été présentée par M. Broca à la Société de Chirurgie dans la séance du 30 Mars. — Gaz . des Hôpitaux, 9 Avril.

D’autres plaies insignifiantes se remarquent au-dessus du pavillon de l’oreille et de l’apophyse mastoïde gauches. Toutes ces lésions ont été suivies d’hémorrhagie ; une certaine quantité de sang s’est écoulée aussi de la narine et du conduit auditif gauche.

Perte absolue de connaissance; peau et extrémités froides; pouls à 64, à peine perceptible ; pupilles contractées ; résolution des membres ; pas de selles , pas d’urines.

Les moyens de révulsion et de calorification employés amènent, le lendemain, une réaction très sensible. Pouls à 75 , peau chaude, pupilles contractées , coma, pas de réponses aux questions qu’on adresse au malade; cris très aigus lorsqu’une pression est exercée en arrière de la fracture du frontal.

En découvrant la plaie du front , que je n’ai pas voulu réunir , et qui n’a été recouverte que d’un linge fin fenêtré et d’un plumasseau de charpie, je trouve sur ces pièces de pansement une assez grande quantité de pulpe cérébrale qui est évaluée à 1 2 ou 45 grammes (une cuillerée a bouche). Mon doigt pénètre facilement entre les fragments, et j’extrais une petite esquille longue de 8 millimèt.

Les jours suivants, l’état est le même : coma, mutisme ; cris d’une acuité extrême lors de la pression sur le point que j’ai indiqué.

Ce n’est que le 16 Mai que l’intelligence paraît renaître. Les pupilles sont sensibles à la lumière ; le malade essaie , mais sans résultat, de prononcer quelques mots; il boit volontiers ; a pris luimême sa tasse de tisane.

A partir de ce jour, une amélioration évidente se montre; mais elle est si lente, que je trouve inutile de copier mes notes qui, rédigées chaque jour, relatent trop scrupuleusement les progrès intellectuels de mon jeune blessé. Il ne profère d’abord qu’un nombre restreint de mots (maman, maison , revenir), et encore, souvent, la syllabe terminale du mot manque.

La plaie laisse toujours écouler une petite quantité de pus mêlé à une grande quantité de sérosité, tantôt, trouble , le plus souvent citrine. A divers intervalles , on rencontre sur la compresse fenêtrée recouvrant la plaie des parcelles plus ou moins abondantes de matière cérébrale parfaitement reconnaissable.

La sérosité dont je viens de parler mouille ordinairement les pièces de pansement ; une seule fois , le 31 Mai , les lèvres de la

plaie , que j’avais bien recommandé de laisser béantes , étaient presque réunies, et le liquide s’infiltrant sous les tissus sous-jacents avaient déterminé un œdème considérable des paupières et de la région frontale.

A l’aide d’un stylet, je séparai les adhérences très nouvellement . formées du reste, et il s’échappa aussitôt au moins 60 grammes de ce liquide.

Son écoulement a été continu ; constaté pour la première fois le 18 Mai , il a duré jusqu’au 10 Juin. — Il est difficile d’évaluer sa quantité au-dessous de 350 à 400 grammes. — Quoique l’analyse n’en ait pas été faite, je regarde comme sa source unique le liquide céphalo-rachidien.

Ce même jour, 31 Mai, après l’évacuation de ce fluide, Le Boulcli put articuler des mots nouveaux et , vers le 10 Juin, il commença à faire des phrases , toujours incomplètes il est vrai , mais cependant assez intelligibles. Il a conservé la mémoire de tous les faits antérieurs, et même il se rappelle très bien son ascension sur les rochers d’où il a fait une chute de 60 pieds.

Le lendemain , je constatai l’existence d’une hémiplégie du côté droit, à peine prononcée dans le membre inférieur , très marquée dans le bras et l’avant-bras droits.

Sur la demande réitérée de ses parents, le malade sort de l’hôpital le 26 Juin. Les plaies sont fermées depuis le 23.

L’intelligence est nette , la parole très embarrassée ; il ne peut prononcer une seule phrase sans que plusieurs mots, quelquefois les plus essentiels, manquent.

Il y a encore beaucoup de faiblesse dans le côté droit, — légère claudication et les mouvements du membre supérieur sont peu étendus ; ainsi l’enfant ne peut porter la main à la bouche qu’avec l’aide du bras gauche.

J’ai revu cet enfant bien souvent depuis sa sortie ; — l’ai encore examiné aujourd’hui 28 Mars 1864. — J’ai interrogé ses parents , qui m’ont toujours déclaré que Le Boulch s’exprimait avec facilité avant sa chute, qu’il lisait très couramment depuis deux ans et qu’il savait un peu écrire.

Or , voici le résumé de mes remarques faites plus de dix mois après la fracture :

Sur et près la bosse frontale gauche se trouve un enfoncement assez considérable pouvant loger la pulpe du doigt. Cet enfoncement est recouvert par le cuir chevelu adhérent a l’os. Une gouttière profonde lui fait suite en haut et en dehors dans l’étendue de 6 centimètres. Une cicatrice irrégulière et étoilée sillonne la peau.

L’extrémité interne de la fracture est à Al millimètres de la ligne médiane ou frontale propre. Si de cette même extrémité on fait tomber une ligne perpendiculaire sur l’arcade sourcilière , celle-ci coupe le sourcil h la réunion de ses trois-quarts internes avec son quart externe. Enfin, la cicatrice est située à A centimètres au-dessus de l’arcade sourcilière.

Il n’existe plus de paralysie ; l’enfant est robuste, un peu petit, à musculature fortement prononcée ; l’œil est intelligent. La parole est lente; plusieurs syllabes sont mal articulées , et malgré les progrès que nous sommes obligé de reconnaître , il est certain pour nous , et ses parents le déclarent, qu’il n’a pas encore recouvré la possibilité de prononcer tous les mots qu’il articulait avec aisance il y a bientôt une année.

Quoique d’un naturel doux , dans ces moments il se livre à des mouvements d’impatience et dit : Je sais, mais je ne puis pas.

Avant l’accident , il lisait très convenablement et allait a l’école. Aujourd’hui encore, quoique comprenant très bien le sens des lignes d’un journal que je lui mettais sous les yeux , il a epelé très médiocrement à haute voix les titres de ce même journal.