DES TUMEURS CARTILAGINEUSES OU ENCHONDROMES DE LA RÉGION

PAROTIDIENNE.

Depuis 1838 surtout que Muller a publié son grand mémoire sur les tumeurs, les tumeurs fibn>cartilagineuses ou enchondromateuses ont fixé l’attention de tous les pathologistes. Il était naturel de penser que la région parotidienne où se trouve un élément fibro-cartilagineux si abondant, devait être un lieu en quelque sorte de prédilection pour ce genre de tumeur. En effet, ayant eu occasion, il y a un an, d’enlever une de ces tumeurs avec le concours du professeur Nélaton, j’ai fait quelques recherches sur ce sujet et j’en ai trouvé un certain nombre; il en existe incontestablement au moins trois dans la thèse de M. Bérard. La description ne laisse aucun doute. M. Nélaton en a fait publier tout récemment un cas très intéressant. M. Cruveilhier, dans son Traité (V anatomie pathologique, cite un fait du même genre.

M. Fayau, dans sa thèse inaugurale sur l’enchondrome, travail

de patience et d’érudition où se trouve consigné tout ce que nous avons sur la matière, cite aussi une observation d’enchondrome de la région parotidienne. Les faits ne manquent pas, ils prouvent

même que ces tumeurs sont assez communes dans la région qui

nous occupe; ce qui manque, c’est une étude attentive de ces faits.

Au point de vue de la médecine opératoire, ce qu’il importe de savoir, c’est le rapport des productions pathologiques avec la parotide elle-même et les organes importants du voisinage. Dans le fait que nous allons rapporter, la tumeur enchondromateuse

était sous-parotidienne et cette glande était soulevée par elle et

je dus la traverser pour la dissection de l’enchondrome. A la suite

de ce fait, je donnerai une note de mon ami Robin sur les caractères anatomiques et microscopiques de ces tumeurs.

Enchondrome de la région parotidienne.

( Observation recueillie par M. Paupert. )

M. V..., âgé de 60 ans, porte dans la région parotidienne droite, •une tumeur du volume d’un gros œuf de poule, à grand diamètre vertical , entourée de cicatrices irrégulières résultant de plusieurs applications caustiques.

M. V..., est d’une bonne constitution, il a tous les attributs du tempérament lympatico-nerveux, il est très irritable. Il jouit d’une bonne santé habituelle et à part quelques indispositions passagères il n’a jamais été atteint de maladie sérieuse. Ses antécédents sont bons, et après un séjour de plusieurs années dans les colonies françaises en Amérique, il est revenu en France et ne s’en est plus éloigné depuis.

Il y a six ou sept ans, M. V..., remarqua qu’une petite tumeur qu’il portait depuis longtemps à la base du lobule de l’oreille droite et qui ne dépassait pas la grosseur d’un pois, prenait un accroissement qui .devenait de plus en plus sensible. Depuis ce moment, cette tumeur a continué à s’étendre en longueur, largeur et profondeur, malgré les pommades fondantes conseillées par plusieurs chirurgiens. Enfin , en 1854, elle ayait acquis des proportions à peu près égales à celles qu’elle présentait le jour de l’opération.

A cette époque, en 1854, M. V... consulta un médecin qui lui promit de faire disparaître sa tumeur au moyen de caustiques qu’il appliqua immédiatement. Celte application fut suivie de douleurs atroces et n’amena aucune modification dans l’état des choses. Plusieurs autres applications n’amenèrent point un résultat plus satisfaisant. La cicatrisation des plaies occasionnée par ce traitement rendit la tumeur irrégulière et .détermina des adhérences profondes de la peau qui avait alors toutes les propriétés du tissu cicatriciel. Au mois de juin 1856, après avoir pris conseil de MM. Velpeau, Nélaton et Demarquay quant à l’opportunité de l’opération, M. V... demanda l’ablation qui fut décidée pour le 21 juin.

Au mois de juin 1856, la tumeur n’est plus bornée à son point d’origine, elle remonte en arrière jusqu’à l’apophyse mastoïde et çn avant jusqu’à la racine antérieure de l’apophyse, zygomatique; elle recouvre l’articulation temporo-maxillaire, et suit les mpuyements d’élévation et d’abaissement de la mâchoire inférieure. Elle s’appuie sur le muscle masséter avec l’aponévrose duquel elle a contracté des adhérences, et

descend jusqu’à l’angle du maxillaire qui forme sa limile inférieure. Elle est limitée en arrière par le muscle sterno-mastoïdien qui n’est qu’en contact avec elle.

Elle s’étend en profondeur dans la cavité occupée par la glande parotide qui est repoussée et semble se confondre avec elle.

Elle est peu mobile et fait pressentir que la dissection offrira des difficultés.

M. Demarquay, assisté de M. Nélaton et de deux aides, commence l’opération en incisant largement la peau crucialement, afin de découvrir entièrement la tumeur et d’en faciliter l’énucléation. Malgré les adhérences, ce premier temps se fit sans grande difficulté; mais lorsqu’on arriva sur la partie profonde, la dissection devint extrêmement laborieuse. Le pédicule très enfoncé reposait sur des vaisseaux et des nerfs volumineux qu’il contenait dans son épaisseur. Les artères carotide externe, temporale superficielle, auriculaire postérieure et transversale de la face furent liées, et, malgré tout le soin que M. Demarquay mit à isoler les uns des autres le faisceau des éléments pédiculaires, il lui fut impossible de ne point comprendre le nerf facial dans la section. Ce nerf fut coupé à un centimètre environ en avant du trou stylo-mastoïdien, et il est à présumer qu’une certaine partie de sa continuité fut emportée avec le reste de la tumeur.

Le tissu de la parotide lui-même est induré et la dissection dut s’étendre jusqu’à ce que le parenchyme ne parût plus faire corps avec le tissu accidentel. L’enveloppe fibreuse de la glande n’en formait plus la séparation, elle était confondue avec les parties sous-jacentes.

Le pansement fait, le malade fut remis au lit. L’hémiplégie faciale était complète, elle persista sans amélioration pendant trois semaines; alors les paupières s’avancèrent quelque peu l’une vers l’autre; la bouche et la joue suivirent les progrès des paupières.

Dans les derniers jours de juillet, la plaie était entièrement cicatrisée, les parties paralysées avaient de la tendance à reprendre leurs fonctions et malgré le redressement de la face, il y avait encore bien du chemin à faire pour arriver à un résultat complet.

M. Y... partit pour le Midi ; il y passa trois mois et revint à Paris. — La paralysie était alors à beaucoup près moins considérable qu’à son départ, les paupières avaient recouvré leurs fonctions, et la preuve la plus matérielle, c’est que l’opéré n’était plus gêné par le larmoiement incessant depuis le jour de l’opération. Aujourd’hui M. V... est dans un état aussi satisfaisant que possible. La face se redresse de jour en jour, les paupières arrivent au contact parfait et la prononciation même des mots formés de lettres qui exigent le concours des joues et des lèvres,

telles que le B. et le P., se fait avec presqu’autant de netteté qu’avant l’opération,

La tumeur autopsiée était formée d’un tissu résistant, elle était aréolaire et plusieurs de ces aréoles étaient remplies d’un liquide brun très liquide. Entre les cloisons on trouvait du tissu fibro-cartilagineux en assez grande quantité.

Le pédicule était formé de tissu fibreux, on pouvait y voir des débris de vaisseaux et de filets nerveux ; toute la base était dure et ressemblait au tissu glanduleux épaissi avec prédominance de l’élément cellulo-fibreux qui forme l’enveloppe et la séparation des lobes et des lobules.

En un mot, la tumeur était un enchondrome en voie de ramollissement. Sa situation profonde avait obligé de pénétrer à travers la parotide pour, le découvrir; son enveloppe fibro-cartilagineuse était recouverte d’éléments glandulaires.

CARACTÈRES MICROSCOPIQUES DES ENCHONDROMES OU CHONDROMES DE LA RÉGION PAROTIDIENNE, D’APRÈS M. ROBIN.

Ces productions morbides sont bien plus souvent fibro-cartilagineuses que cartilagineuses , et, quand on y rencontre du cartilage pur, il est toujours accompagné de fibro-cartilage , au sein duquel il forme des masses ou noyaux se fondant insensiblement avec le reste du tissu. Il n’est pas rare non plus de trouver le fibro-cartilage accompagné de masses plus ou moins considérables de tissu fibreux proprement dit, et même de tissu de structure glandulaire semblable à celui dont la description sera donnée plus bas.

Rien de plus facile et de plus simple à reconnaître que la structure fibro-cartilagineuse dans ces tumeurs. Elles se composent, sous le microscope, d’une trame ou substance fondamentale, formée de matière amorphe parcourue de fibres tantôt rectilignes entrecroisées , tantôt flexueuses , souvent ramifiées et anastomosées, parfois c’est plutôt une substance amorphe fibroïde que parcourue par des fibres bien distinctes qu’on a sous les yeux. Ce

que présente de remarquable cette substance du fibro-cartilage, c’est que, d'un sujet à l’autre ou, dans une même tumeur, d’un point à l’autre , elle peut offrir la consistance des fibro-cartilages normaux, ou la mollesse de la substance centrale des disques inter- vertébraux , ainsi que tous les degrés intermédiaires. A part ces différences très frappantes de consistance , on rencontre partout la même structure de cette substance fondamentale et des corpuscules et cellules dont il va être question.

La substance fondamentale du fîbro-cartilage est creusée çà et là de cavités, dont la largeur est tantôt uniforme dans un même point, tantôt très variée. Leurs dimensions varient entre 1 et 5 centièmes de millimètre. Leur forme peut être sphérique, ovoïde, plus ou moins allongée, fusiforme même, et plus rarement à contour sinueux. On est frappé aussi de voir ces cavités nombreuses et rapprochées en certains points ou dans certaines tumeurs, et rares, fort écartées les unes des autres dans d’autres pièces. Quoi qu’il en soit, chaque cavité renferme soit un liquide incolore, soit seulement un amas plus ou moins irrégulier de granulations. Mais plus ordinairement une ou deux cellules que remplissent en totalité ou en grande partie la cavité qui les contient. Ces cellules reproduisent ordinairement la forme des cavités qu’elles remplissent. L’aspect de ces cellules peut varier notablement d’un sujet à l’autre ou d’un point à l’autre d’une tumeur, d’après les dispositions secondaires de structure qui suivent. Ces cellules peuvent, en effet, contenir ou non un noyau, lequel est tantôt ovoïde, tantôt sphérique, et généralement sans nucléole, souvent des granulations grisâtres ou graisseuses, et alors jaunâtres, sont éparses ou accumulées autour du noyau, il n’est pas rare de voir le noyau remplacé par un amas de granulations jaunâtres de 1 à 5 millièmes de millimètre, occupant le centre de la cellule ou quclqu’autre de ses parties , une oq plusieurs gouttes

d’huile peuvent accompagner les amas dé granulations, et par leur volume, leur teinte jaune, leur forme sphérique régulière, donnent à l’ensemble de la cellule qui les renferme un aspect très différent des cellules voisines qui n’en contiennent pas. Une particularité digne d’être notée est que souvent de la périphérie des cavités qui renferment les cellules précédentes , on voit les fibres de la trame ou substance fondamentale du fibro-cartilage partir en s’irradiant d’une manière très élégante pour se distribuer et se perdre dans le reste de la tumeur, et entre les autres cavités. Cette disposition, du reste, ne s’observe pas sur toutes les tumeurs, ni dans toutes leurs parties ; mais elle est si frappante sous le microscope , lorsqu’elle existe , qu’il importe de la signaler. Quant aux lobes purement fibreux qui , dans ces productions morbides, accompagnent le fibro-cartilage, ils ne diffèrent pas du tissu fibreux proprement dit, tel qu’on le trouve dans les tumeurs ; il est donc inutile de le décrire ici. J’ai déjà indiqué que les lobes de tissu mou, friable, de structure analogue à celle des glandes qui compliquent souvent la présence du fibro-cartilage ou au sein desquels se trouvent plongés des noyaux de ce dernier tissu, ont la structure propre aux tumeurs glandulaires de cette région.

Si toutes les tumeurs de la région parotidienne ne sont pas de mauvaise nature, il ne faudrait pas croire que le cancer ne puisse y apparaître. J’aivuBlandin enlever, dans cette région, des tumeurs de mauvaise nature. Moi-même, avec le concours du professeur Denonvilliers, j’ai enlevé une tumeur de ce genre, sur laquelle je reviendrai plus loin. Mon excellent maître, M. Monod, m’a communiqué un fait très curieux, dont l’ablation a nécessité une dissection minutieuse. Le malade a succombé ultérieurement à la récidive du mal. Mais il résulte de l’étude attentive des faits, que le vrai cancer de la .région parotidienne est moins fréquent qu’on ne le pensait il y a quinze ans.

Voici le fait de M. Monod :

Squirrhe de la parotide . — Extirpation . — Guérison .

Le malade est un prêtre, âgé de 50 ans, demeurant à Évreux; constitution forte, tempérament sanguin, santé générale excellente; jamais de maladie grave. Il y a vingt-cinq ans, il a eu, à la suite d’une fluxion dentaire , un abcès au niveau de l’angle de là mâchoire du côté droit, dans un point qui correspond à la partie inférieure de la tumeur, qui l ’amène à la maison de santé. Depuis cette époque jusqu’au mois de j anvier dernier, il ne s’est aperçu de rien dans cette région ; mais alors il éprouva quelques élancements et s’aperçut d’un léger gonflement occupant la région parotidienne droite ; depuis ce moment, la tumeur et les douleurs lancinantes ont progressivement augmenté.

État actuel, 9 décembre 18â8 : Toute la maladie consiste dans une tumeur qui occupe toute la région parotidienne droite; hors de là, santé parfaite. Cette tumeur s’étend en avant sur le masséter, en arrière sur le sterno-mastoïdien, jusqu’à l’apophyse mastoïde, supérieurement elle est limitée par le conduit auditif externe; inférieurement elle envoie un prolongement plus étroit qui se dirige obliquement jusqu’à l’os hyoïde. Cette tumeur est dure, immobile, recouverte d’une peau également peu mobile, mais qui est le siège d’un grand développement vasculaire; le prolongement inférieur est assez mobile et glanduliforme ; insensible à la pression, elle est le siège de douleurs lancinantes et térébrantes qui reviennent fréquemment, et depuis quelques semaines interrompent son sommeil. La bouche est tirée un peu à gauche , aucun mouvement ne se produit dans les muscles de la partie inférieure droite de la face du côté droit, mais les paupières de ce côté se ferment complètement; il y a évidemment paralysie de la branche cervico-faciale de la 7me paire.

L’extirpation de cette tumeur, approuvée par MM. Marjolin, Blandin, Nélaton et Denonvilliers, est pratiquée par M. Monod, le 12 décembre 1848, de la manière suivante :

1° Une incision est pratiquée à la peau, légèrement oblique en bas et en avant, depuis le conduit auditif externe jusqu’au niveau de l’os hyoïde ; la lèvre externe ou postérieure est coupée par une incision horizontale jusqu’au delà du sterno-mastoïdien, un peu au-dessus du niveau de l’angle de la mâchoire.

2° Dissection des deux lambeaux postérieurs, puis de la lèvre antérieure ; cette dissection offre des difficultés résultant des adhérences de la peau à la surface de la tumeur : une multitude de petits vaisseaux donnent du sang qui s’écoula nnnno..

3° La tumeur est disséquée à sa partie antérieure et détachée jusqu’au delà du bord de la mâchoire, partie avec le bistouri, partie avec les doigts ; {a masse est mise complètement à nu ; les artères musculaires et des rameaux de l’artère transversale de la face donnent quelques jets de sang peu considérables.

U° La tumeur est disséquée à sa partie postérieure, en détruisant les adhérences qui l’unissent au sterno-mastoïdien et en dedans de ce muscle, jusqu’à l’apophyse stytoïde; un rameau artériel donne un jet de sang au niveau du conduit auditif; il est comprimé par le doigt d’un aide, et le sang ne reparaît plus.

5° Dissection de la tumeur à la partie profonde; commençant par la partie inférieure, le chirurgien dégage d’abord le prolongement qui s’étend vers l’os hyoïde, en se servant du bistouri, des doigts et des ciseaux, et en prenant la précaution de toujours diriger le bistouri et les ciseaux vers la tumeur même. La tumeur, saisie par des érignes, est fortement tirée et portée successivement à droite, à gauche ou en avant, suivant les exigences de la dissection. En remontant, il sépare complètement la tumeur de la glande sous-maxillaire, enlève un prolongement qui se porte entre la branche de la mâchoire et le muscle ptérygoïdien interne, incise en partie ce dernier muscle, puis coupe les adhérences de la tumeur derrière le ptérygoïdien, près du pharynx; à ce moment, un jet de sang assez considérable a lieu, et M. Monod fait comprimer la carotide primitive, il s’arrête; l’opération est terminée par la section des adhérences qui unissent la tumeur à l’apophyse stytoïde et au conduit auditif; au niveau de ce conduit, il laisse une partie de la parotide parfaitement saine.

Une seule artère, une branche auriculaire, est liée derrière le ptérygoïdien interne, la plaie résultant de l’opération est large et profonde; elle laisse apercevoir de haut en bas le dessous du conduit auditif, l’apophyse stytoïde et les muscles styliens, le nerf spinal, le pharynx, le muscle ptérygoïdien interne, la glande sous-maxillaire, les artères carotide interne et externe, la fin de la carotide primitive, qui battent à nu au-devant de la colonne vertébrale.

L’opération a duré vingt-six minutes; pendant vingt minutes au moins l’opéré est demeuré sous l’influence de l’anesthésie chloroformique. Le pansement est fait une demi-heure après la fin de l’opération; l’excavation de la plaie est remplie avec de l’agaric et de la charpie. (Pot. antipas. , diète).

Examen de la tumeur . — La tumeur extirpée représente la forme d’un ovoïde irrégulier avec un petit prolongement qui part de l’angle antérieur et inférieur ; elle est du volume d’un œuf, dure, lobulée, inci-

sée à une partie moyenne, elle offre les caractères parfaitement tranchés du squirrhe «à sa première période. Vers le tiers supérieur de son bord postéro-inlerne, on aperçoit des filets blanchâtres que l’on peut suivre quelque temps dans les lobules de la tumeur auxquels ils se distribuent.

13 décembre. — Calme parfait depuis l’opération, absence complète de fièvre. Dans la soirée, une hémorrhagie assez abondante me détermina à lever l’appareil; le sang coulait en nappe et cessa de couler dès que la plaie eut été découverte; un peu de sommeil celte nuit. (On renouvelle les linges extérieurs. Bouillon.)

14 — 15. Même état, si ce n’est un peu d’accélération du pouls et de transpiration le soir; très peu de douleur, le pansement est enlevé, la plaie a très bon aspect. (Pansement après avoir introduit dans la plaie un morceau d’agaric enduit de cérat sur sa face profonde).

16—19. Très bon état général; sensibilité plus marquée de la place, le pouls s’élève rapidement. (Même pansement, potages et le 18 une portion d’aliments).

20 — 26. Même état général; suppuration abondante, mais la plaie se rétrécit et son pouls s’élève de plus en plus; la douleur qui demeurait assez vive surtout pendant la mastication est calmée par le cérat opiacé dont on enduit une mèche de charpie. (2 portions le 25).

1er janvier 1849. — Chaque jour la plaie diminue à vue d’œil, le malade ne souffre presque plus ; il faut noter que depuis l’opération, la paralysie des muscles de la face du côté droit est complète.

22. Sortie. La plaie n’est plus que superficielle ; très bon état général.

Les conséquences immédiates de l’ablation d’une tumeur parotidienne volumineuse, c’est la section du nerf facial et l’hémorrhagie primitive.

La section du nerf facial est tellement inévitable, que M. Bérard n’admet pas la possibilité d’enlever la parotide ou une tumeur parotidienne importante sans sectionner ce nerf. Aussi, quand un chirurgien militaire, que je ne veux pas nommer ici, prétendait, devant un de mes opérés, avoir trouvé un procédé opératoire dans lequel le nerf facial n’était point lésé, ce chirurgien commettait plus qu’un acte d’ignorance ! ! ! Dès que ce nerf est coupé, on voit immédiatement apparaître tous les signes de la paralysie faciale. La joue devient tombante; la commissure labiale, du côté opéré,

est entraînée ; les paupières ne peuvent piuo ieCOuviii » c.*.

même temps, les plis de la face s’effacent et le malade ne peut plus ni souffler, ni prononcer certaines lettres, comme le B et le P. Un phénomène que j’ai observé sur mes trois opérés, c’est une gêne plus ou moins grande dans la déglutition. Cette circonstance tient-elle à la section du facial ? ou à l’isolement des muscles ou des nerfs, qui résulte de la dissection de la partie profonde des tumeurs parotidiennes? Ces muscles et ces nerfs vont en partie se rendre au pharinx, et on comprend que leur jeu soit troublé par le contact de l’air. Toutefois, cet accident est généralement de courte durée ; dans un cas, cependant, cité par M. Bérard, il fallut recourir à la sonde œsophagienne pendant plusieurs jours, afin de faire pénétrer les aliments et les boissons.

Mais cette paralysie est-elle incurable ? Souvent, malheureusement, les choses se passent ainsi : La paralysie subsiste. Dans ce cas même la nature ne manque point encore de ressources; ainsi, chez les individus doués d’une certaine énergie musculaire, on voit les traits, au bout de quelque temps, s’harmoniser; je vois de temps en temps, un jeune homme qui s’est tiré, il y a huit ans, un coup de pistolet dans l’oreille: il y a eu chez lui paralysie du nerf facial, qui persiste toujours , mais les traits ont repris leur physionomie normale, et quand ce jeune homme est calme, il est difficile de dire si réellement il est affecté de paralysie faciale. Le rire et les passions violentes traduisent seuls l’accident qui nous occupe. Le larmoiement et la rougeur de l’œil disparaissent généralement assez vite.

D’autres malades sont plus heureux , chez eux toute trace de paralysie disparaît après un temps plus ou moins long. Chez un malade de Blandin, auquel ce chirurgien avait enlevé la moitié du maxillaire inférieur , les mouvements de la face revinrent au bout d’un temps, que je ne puis préciser. Une malade de M. Monod, atteinte d’une paralysie faciale par suite d’ablation de tumeur

parotidienne, recouvre tous tes mouvements de la face, du côté opéré, au bout de six mois; chez un des opérés de Waren, ce ne fut qu’au bout de trois ans. Mais, pourquoi les mouvements de la face resteraient-ils paralysés ? Descot n’a-t-il pas démontré depuis longtemps qu’il est possible de réséquer une certaine longueur dans la continuité d’un nerf de mouvement, sans que la paralysie qui s’en suit soit incurable. Et, après tout, qu’est-ce que la paralysie de la face, quand à ce prix on peut avoir la vie sauve? et, d’ailleurs, ne voyons-nous pas, par le fait cité plus haut, de M. Monod et par plusieurs autres , que je pourrais rappeler, que les tumeurs parotidiennes amènent, par elles-mêmes, la paralysie de la face? On vit avec une paralysie de la face, et une tumeur parotidienne non cancéreuse, volumineuse, ramollie, conduit inévitablement à la mort, comme j’en ai vu de tristes exemples.

Toutefois, ne pourrait-on pas corriger, jusqu’à un certain point, les effets de la paralysie de la face.

Les muscles faciaux qui ne reçoivent plus l’influx nerveux, tiraillés qu’ils sont par le poids de la joue, doivent subir une certaine élongation et perdre toute tonicité. Ne pourrait-on pas leur venir en aide au moyen d’un appareil tout particulier. J’ai appris, par un homme haut placé, ami d’un de mes opérés, que cette préoccupation de remédier aux effets de la section du facial avait occupé l’esprit du plus grand chirurgien de l’Amérique du Nord, Valentine Mott. Je sais, en effet, que cet habile chirurgien faisait porter à ses opérés un appareil qui, prenant point d’appui sur la tête ou l’oreille, venait relever la joue à l’aide d’un double crochet mousse, introduit dans la bouche et la narine du même côté. La personne de qui je tiens ces détails avait vu opérer un de ses secrétaires par Valentine Mott , d’une tumeur parotidienne, et guérir ainsi de sa paralysie faciale. Je suis convaincu que cette manière de faire peut avoir des conséquences heureuses.

J’ai déjà fait construire par M. Charrière un appareil remplis-

sant parfaitement les idées du chirurgien américain. Il a été appliqué sur un de mes opérés, et je me propose de l’appliquer de nouveau sur le premier malade immédiatement après l’opération.

• On comprend que de tout temps les chirurgiens aient redouté les opérations de la région parotidienne, le nombre considérable de vaisseaux importants que l’on trouve dans cette région, la vascularité qui se produit autour des tumeurs qui naissent dans ce point étant de nature à faire naître des craintes sérieuses. Aussi, pour prévenir l’hémorrhagie, a-t-on pratiqué dans quelques cas des opérations fort graves. Stidman, Goodlaad, ont pratiqué préventivement la ligature de la carotide primitive ; M. Roux s’était borné dans un cas à mettre une ligature d’attente sur ce gros vaisseau.

Une étude plus attentive des tumeurs que l’on veut enlever a démontré qu’il était possible de se priver d’opérations préliminaires aussi graves pour le moins que les opérations pour lesquelles elles avaient été instituées. En effet, quand on veut enlever une tumeur de la région qui nous occupe, la crainte de l’hémorrhagie n?est point au début de l’opération. En opérant sagement et en liant à mesure les vaisseaux que l’on coupe, le malade ne perd point une grande quantité de sang. Le danger n’existe que dans le dernier temps de l’opération. Voici une manière de faire qui tout récemment m'a rendu de grands services : dans le premier cas j’enlevais une énorme tumeur parotidienne , dans le second une tumeur de la région sous-maxillaire; après avoir disséqué mes deux produits morbides et qu’il ne me restait plus qu’à les détacher des parties profondes, je fis soulever ces tumeurs par un aide intelligent, puis à l’aide d’une forte pince à torsion, je saisissais dans une certaine étendue les éléments qui reliaient les tissus sains au produit pathologique que je voulais enlever et avec un bistouri ou des ciseaux, je coupais sur la pince même

les tissus qui retenaient la masse morbide. Cela fait, j’écartais doucement les mors de la pince, et si un vaisseau important avait été coupé j’en faisais la ligature. Je coupai de la sorte deux fois la faciale, une fois la carotide externe sans perdre de sang. Cette manière de laire a encore pour avantage de prévenir l’introduction de l’air dans les veines , attendu que ces dernières sont comprimées au moment même où elles sont coupées, et que si leur calibre est trop considérable , on peut en fairg la ligature sans les laisser béantes un instant.

Une crainte suivant moi , bien plus sérieuse que celle de l’hémorrhagie primitive, c’est l’hémorrhagie secondaire sur laquelle les auteurs n’insistent pas. Contre l’hémorrhagie primitive, le chirurgien possède mille moyens, il est entouré d’aides, il a le vaisseau sous les yeux, il peut le saisir, mais pour l’hémorrhagie secondaire, il n’en est plus de même. C’est toujours loin du chirurgien qu’elle a lieu, au milieu de parties tuméfiées, enflammées, souvent au milieu de la nuit. La vue du sang trouble le malade, inquiète la famille, et de plus enlève au malheureux patient une partie de ses forces. Le premier malade auquel j’ai enlevé une tumeur cancéreuse de la région parotidienne avec le secours de M. Denonvilliers, est mort d’une hémorrhagie secondaire.

Mon opéré était un homme âgé de 50 ans, fort vigoureux, il portait une tumeur grosse comme un gros œuf dans la région parotidienne, elle était le siège de douleurs vives, lancinantes. La peau qui la recouvrait était devenue violacée et vasculaire. Toute la tumeur fut enlevée ; l’observation a été recueillie par M. Thou* zelin, interne distingué des hôpitaux. Au sixième jour, mon opéré était dans un état satisfaisant, tout faisait espérer une guérison prompte, lorsque vers le soir, une hémorrhagie abondante eut lieu, un tampon de charpie trempé dans du perchlorure

de fer et une compression méthodique triomphèrent de cette hémorrhagie.

Le lendemain, mon malade était remis de ses craintes, moi, au contraire, j’étais très tourmenté. La manière dont le sang avait coulé, le point d’où il naissait me faisaient craindre qu’il ne vînt de la carotide externe, et tout me portait à croire que l’hémorrhagie se reproduirait. Je priai l’interne de service de comprimer avec son doigt si l’accident survenait et de m’envoyer chercher. Mais que faire en pareil cas? Faut-il, à l’exemple de Dupuytren et de Blandin, dans le cas d’hémorrhagie secondaire, lier le tronc artériel principal, et dans ce cas particulier lier la carotide primitive ? Cette ligature offrait un avantage, elle était facilement praticable, mais elle exposait à des accidents cérébraux et de plus elle pouvait être insuffisante. Ces craintes justement fondées m’avaient amené à me ranger aux préceptes de Gutrie et de M. Nélaton, développés avec talent par M. Notta, dans sa thèse inaugurale et dans un travail adressé à la Société de chirurgie. Mon malade était bien depuis plusieurs jours ; mes craintes disparaissaient, lorsqu’un matin à six heures il fut pris d’une hémorrhagie telle qu’il succomba en quelques instants. L’autopsie m’a démontré que dans ce cas particulter, le sang avait été fourni par la carotide externe, et qu’une incision faite dans la plaie aurait conduit le chirurgien sans aucun danger sur l’extrémité de la carotide externe ; il eût suffi d’intéresser le ventre postérieur du digastrique pour en faire sûrement la ligature, car elle était saine et nullement altérée, la chute prématurée du fil avait été la cause de l’accident. Le perchlorure en coagulant le sang, avait formé un opercule au vaisseau que la suppuration de chaque jour détruisait.

Paris —Typographie Félix Malteste el (>*, rue des Deux-Portcs-St-Sauvcur, 22.