OBSERVATION QUARANTE-QUATRIÈME

Trou ovale ouvert : Orifice auriculo-ventriculaire droit rétréci.

« Astruc, né de parens sains, parvint jusqu’à l’âge de huit ans sans éprouver la plus légère indisposition. Bien constitué, bien proportionné dans ses formes, il était remarquable par sa gaîté et sa pétulance. Sa sœur, âgée de cinq ans, avec laquelle il avait une parfaite ressemblance, était pleine de santé et de fraîcheur. A huit ans, il rendit une grande quantité de sang par la bouche : ce sang noirâtre et grumeleux contenait des caillots très denses et d’une grosseur considérable : son excrétion ne fut ni précédée ni suivie de toux ou d’autres symptômes du côté de la poitrine.

Après avoir été retenu au lit pendant un mois, il entra en convalescence , et eut bientôt recouvré son état habituel de santé. Son visage était coloré naturellement; ses lèvres étaient vermeilles , et sa peau d’une finesse et d’une blancheur agréables. Son caractère était vif, mobile; son humeur gaie et un peu capricieuse: toujours mêlé aux jeux des enfans de son âge , il courait et montait rapidement l’escalier, sans éprouver de gène sensible dans la respiration.

La journée entière se passait en exercices qu’il recherchait , et dans lesquels il ne trouvait point de fatigue : son appétit était en rapport avec son activité; en unmotr rien n’annonçait chez lui un vice d’organisation.

Vers le milieu du mois d’août 1 8 1 5 , Astruc, âgé de treize ans et demi, passa plusieurs jours de suite dans une église pour se préparer à la confirmation. Dans les intervalles des instructions , il sortait pour courir et jouer avec ses camarades; puis il rentrait en sueur pour écouter l’instruction.Il contracta, par ce passage brusque du chaud au froid, un rhume assez intense qui le contraignit de s’aliter : une douleur vive se manifesta au côté gauche de la poitrine ; elle diminua par des applications réitérées de sangsues. Il éprouvait une gêne extrême de la respiration : une toux fréquente , qui ne s’accomplissait qu’avec les plus grands efforts, était suivie de crachats sanguinolens et écumeux rendus en abondance. Au bout de quinze jours ces symptômes perdirent de leur violence ; mais il conserva de l’oppression , une faiblesse générale et de la difficulté à monter les escaliers. Dès lors on remarqua que la face , devenue pâle , avait pris une teinte violacée, principalement aux lèvres. Cependant le crachement de sang se renouvelait

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tous les quinze jours environ, quelquefois toutes les six semaines seulement. Une diarrhée d’abord peu considérable , et qui bientôt ne cessa que momentanément, le jeta dans une débilité et un amaigrissement progressif.

Astruc , devenu silencieux et sombre, était en proie aux caprices les plus bizarres : rien ne pouvait le satisfaire ; il regardait avec indifférence et dégoût ce qu’il avait le plus ardemment désiré : son aversion pour le mouvement était en raison de l’oppression et de la toux que celuici déterminait. La progression était pénible , difficile ; l’ascension d’un escalier , tout-à-fait impossible : sa mère était obligée de le porter dans ses bras. Les extrémités des doigts et des orteils partageaient sensiblement la couleur violacée du visage , qui se prononçait de plus en plus.

Dans les premiers jours du mois de septembre 1816, Astruc se plaignit d’une vive douleur dans le côté droit de la poitrine, accompagnée de toux et de crachats sanguinolens. Des sangsues posées sur le lieu douloureux , des boissons pectorales, adoucissantes, le soulagèrent peu; mais cette douleur diminua par la formation d’un abcès à la partie interne et supérieure de la cuisse , qui s’ouvrit spontanément sans l’appli-

cation des cataplasmes émolliens , et rendit un pus abondant , très fétide , jusqu’au commencement du mois de novembre de la meme année. A cette époque la cicatrisation ferma complètement l’ouverture de cet abcès qu’aucune douleur dorsale n’avait précédé. La diarrhée , qui avait paru diminuer pendant la suppuration , reprit sa première intensité ; le ventre se tuméfia , sans être douloureux.

La couleur bleue des lèvres , des joues, des extrémités des doigts et des orteils , devenait plus foncée ; l’amaigrissement était déguisé par la bouffissure du visage et par l’empâtement des extrémités inférieures très apparent dès que le malade était assis.

Dans le mois de janvier 1817 , les hémoptysies se répétèrent plus fréquemment. La gêne de la respiration , l’accélération et la force des battemens de cœur augmentèrent; la diarrhée était plus opiniâtre. Au milieu de ces graves symptômes, Astruc avait conservé une grande appétence des alimens. Son état devenant chaque jour plus inquiétant , il entra à l’Hôtel-Dieu le 1 1 février 1817, et fut placé dans le lit n°. 3o de la salle Sainte - Monique , dont M. Husson est médecin. Voici ce qu’il offrit: Il se tenait indifféremment couché sur le côté droit ou sur le

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côté gauche, et restait immobile dans la position qu’il avait prise : replié sur lui - meme par la sensation du froid que diminuaient plusieurs couvertures de laine , il témoignait de la répugnance à parler; sa face était bouffie, bleuâtre , violacée , surtout aux joues , et encore plus aux lèvres ; les yeux remplis de larmes ; la langue, d’un bleu- violet , était humectée natu- * rellement ; les doigts et les orteils étaient violacés ; les membres thoraciques avaient une couleur qui, sans être précisément violette, n’était pas celle de l’état sain ; le tissu cellulaire souscutané était rendent dans plusieurs points; les membres abdominaux étaient un peu œdémateux ; les battemens du pouls , isochrones à ceux du cœur, étaient réguliers, fréquens, petits et mous. Lorsqu’on appliquait la main sur la région du cœur, on croyait sentir battre cet organe à travers un liquide, comme dans l’hydropéricarde : il toussait assez souvent sans expectorer ; les respirations étaient incomplètes , courtes et fréquentes ; l’abdomen , insensible à une pression modérée , était distendu par un fluide épanché, dont on apercevait aisément la fluctuation. Les selles étaient liquides, et au nombre de deux ou trois , quelquefois quatre , dans les vingtquatre heures : il dormait peu, et d’un sommeil

i6o OBSERVATIONS

léger : la tendance à l’assoupissement était continuelle ; il ne se plaignait que d’oppression et d’un malaise général. Les alimens lui devenaient indifférens.

Tels furent les symptômes qu’Astruc présenta jusqu’au i3 février, et qui décélèrent à M. Husson l’existence d’une maladie bleue. Alors la respiration devint plus difficile et la suffocation imminente : quelques crachats sanguinolens furent excrétés à plusieurs reprises à la suite de quintes de toux. Le pouls, plus fréquent et toujours régulier , était très petit et moins aisément perceptible. Le i4 février, le malade n’éprouvait aucune amélioration. Enfin , la respiration fut stertoreuse , et le 1 5 février, à six heures du matin , il succomba à sa maladie , étant âgé de quinze ans, et après dix-huit mois de souffrances.

Autopsie cadavérique . Habitude du corps : maigreur, commencement de marasme , œdème des extrémités inférieures ; les lèvres sont encore violettes ; les doigts et les orteils sont revenus à une couleur à peu près naturelle.

Tête . Le cerveau est compacte ; les artères vertébrales , la basilaire , les carotides internes sont injectées d’un sang violet qui tient leurs parois distendues , comme sur un sujet préparé pour une leçon d’angeiologie ; l’arachnoïde est

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d’une couleur rosée ; les vaisseaux qui rampent à sa surface sont très apparens. En coupant le cerveau par tranches , on voit la substance blanche semée de points rouges très rapprochés , très nombreux : la substance grise offre une couleur roussâtre, qui se rapproche de celle de l’acajou clair.

Poitrine. Les plèvres sont uniformément roses; la cavité du côté droit contient un peu de sérosité; celle du côté gauche renferme quatre livres environ d’un liquide jaune-orangé et séreux; des lambeaux de fausses membranes, récemment formées , tapissent les plèvres costale et pulmonaire à leur partie inférieure : on voit encore des traces de la pleurésie dont elles sont le produit : les poumons sont d’un rouge foncé : le poumon gauche , comprimé par l’hydrothorax et par l’hydropéricarde , dont nous allons parler, est réduit au tiers de son volume, et refoulé vers la partie supérieure de la poitrine. En incisant les poumons , on les voit se dégorger du sang qui les remplit, et que l’on exprime facilement. Us n’offrent aucune trace d’hépatisation. La membrane muqueuse de la trachéeartère et des bronches est injectée uniformément , et présente une belle couleur rouge foncée.

Le péricarde contient huit onces environ de sérosité jaune-orangé; sa membrane séreuse est rose ; le cœur , très volumineux , conserve sa couleur ordinaire ; l’oreillette droite est considérablement dilatée; le sang qu’elle recevait de la veine cave passait en grandepartie dansl’oreillette gauche par le trou botal, lequel présente une ouverture de quatre ou cinq lignes de diamètre, que traverse avec facilité le manche du scalpel : la membrane destinée à oblitérer cette ouverture ne paraît pas déchirée ; elle â précisément l’aspect qu’on lui remarque chez le fœtus où elle n’est pas assez développée pour intercepter le passage du sang. L’ouverture auriculo-ventriculaire droite est tellement rétrécie , quelle admet à peine l’extrémité du petit doigt : une végétation tout-à-fait analogue aux chouxfleurs vénériens , implantée sur le bord de cette ouverture , l’obstrue d’ailleurs en partie , et devait rendre le passage du sang plus difficile. L’intérieur du ventricule droit est très rétréci ; ses parois sont denses , et ont huit à neuf lignes d’épaisseur. Le côté gauche du cœur n’a rien de remarquable. Le calibre de l’artère pulmonaire n’a pas diminué ; mais les valvules sigmoïdes ou semi - lunaires sont adhérentes entre elles par leur bord ordinairement libre et flottant , et for-

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ment, par cette disposition singulière, une cloison membraneuse qui aurait entièrement intercepté le cours du sang, sans un pertuis de forme circulaire et d’une ligne de diamètre qu’on remarque dans le centre. Le canal artériel est entièrement oblitéré ; les veines pulmonaires sont amoindries.

Abdomen . Le péritoine est d’une belle couleur rose répandue sur toute sa surface ; il contient un liquide absolument semblable à celui que l’on a remarqué dans la cavité gauche de la poitrine. Le foie est d’un volume considérable. On exprime aisément le sang dont il est gorgé , et qui lui donne une couleur lie de vin : son parenchyme n’est point altéré. Le pancréas, la rate, sont plus rouges que dans l’état sain; les reins partagent cette rougeur dans leurs parties mamelonnée et tubuleuse : la portion corticale est peu colorée.

La membrane muqueuse qui tapisse l’oesophage , l’estomac et les intestins , est injectée uniformément en rouge foncé ; son aspect est assez celui quelle présente pendant une violente inflammation dont elle est le siège : les ganglions du mésentère ne sont nullement engorgés et peu ou point apparens : la membrane muqueuse de la vessie, seule partie restée dans

l’état physiologique , est pâle , et n’offre rien de remarquable » (i).

OBSERVATION QUARANTE-CINQUIÈME (a).

Aorte communiquant avec les deux ventricules : Artère pulmonaire étroite : I’rou ovale conservé.

Jean Bertaut naquit à Bordeaux de parenS bien conformés ; il n’offrit dans sa première enfance aucun dérangement notable : la dentition se fit avec calme et régularité; les mouvemens musculaires étaient libres , l’esprit vif et le caractère gai.

A l’âge de quatre ans il fut atteint de convulsions ; aussitôt il devint noir sur tout le corps, et principalement au visage ; il éprouva des défaillances , une sorte de demi-asphyxie , des évacuations involontaires , des sueurs froides , etc. A peine revenu de cette violente attaque, un accès de fièvre très fort se manifesta; le délire survint , et des douleurs vagues dans la poitrine , vers la gorge et dans l’abdomen , se firent sentir ;

(1) Histoire d’une cyanopathie accidentelle, avec rétablisse ^ ment du trou de botal , etc. par M. Polinicre , D. M. Voy. Bibliothèque médicale , tom. lvii , cahier d’août 1817.

(2) Je recueillis cette observation à Bordeaux en i8i5j elle fut insérée dans la Bibliothèque médicale , tom. 58, p. 220, cahier de novembre 1817.

SUR LA CYANOSE. i65

néanmoins cet état s’améliora , et au bout de quelques jours il ne resta plus que les symptômes suivans :

Coloration bleue des pommettes, des lèvres, des doigts , augmentant par la marche , et surtout par l’exposition aux rayons du soleil ; lenteur des mouvemens , faiblesse musculaire , spécialement dans les membres inférieurs ; respiration très gênée ; gène et faiblesse qui devenaient plus marquées lorsque le malade montait un escalier ; impossibilité du décubitus sur le côté gauche ; palpitations fortes , du moins de tems en tems ; froid constant, même au milieu des températures les plus élevées.

Cet état devint habituel , et , sans retenir au lit ce jeune malade , il le rendit infirme , valétudinaire ; il le fit remarquer parmi ses condisciples, et lui valut l’épithète enfant bleu.

Vers l’époque de la deuxième dentition , il fut atteint de fièvres d’abord continues avec exacerbations , puis intermittentes : on observa que le froid était toujours le stade le plus long de l’accès fébrile , tandis que la chaleur s’élevait peu, et que la sueur était presque nulle. Ces fièvres se prolongèrent pendant trois années.

A l’âge de quinze ou seize ans, un état cachectique se prononça; les jambes enflèrent;

des taches rouges dans le principe , et ensuite livides , se manifestèrent sur plusieurs parties ; les membres , et principalement les inférieurs , contractèrent une roideur considérable. Tels sont les rensergnemens qu’on put me fournir sur cette affection qui , du reste , paraît n’avoir été qu’épisodique.

En 1 81 3, parvenu à sa dix-neuvième année, la conscription maritime atteignit ce jeune homme; et, malgré ses infirmités évidentes, on l’obligea de partir pour Toulon.

Voyageant à pied, fatiguant beaucoup à cause de sa faiblesse musculaire et de la gène de sa respiration , exposé d’ailleurs à des changemens subits de température , il tomba malade en route, et fut obligé de s’arrêter à l’hôpital de Toulouse. Il paraît que ce fut une légère pleurésie qui l’y retint. Le régime antiphlogistique, les délayans , etc. le mirent en état de reprendre son voyage quelques jours après.

Arrivé à Toulon , il resta pendant quatre jours au camp , puis alla à Gênes, travailla à bord d’un bâtiment , se fortifia un peu , et n’en resta pas moins bleu : il contracta la gale et eut la fièvre. On l’envoya à l’hôpital. Se trouvant mieux, mais non guéri , il fut contraint d’en sortir au bout de huit jours.

SUR LA CYANOSE. 167

11 revint à Toulon ; mais, se sentant très malade , il entra de suite à l’hôpital. Le soir même de son admission, il eut, par le nez et par la bouche , une hémorrhagie si abondante , qu’il perdit complètement connaissance, et qu’il resta dans un état de défaillance pendant environ six jours, pouvant à peine avaler les bouillons qu’on lui introduisait dans la bouche. Ce ne fut que quinze jours après qu’il reprit entièrement sa connaissance , et ce fut également à cette époque qu’il offrit un phénomène des plus remarquables. Dès ce moment, en effet, il cessa d’ètre bleu, ou du moins cette coloration morbide ne reparut-elle ensuite que d’une manière passagère , comme je l’indiquerai. Plusieurs mois s’écoulèrent en une convalescence souvent troublée par des sorties précipitées de l’hôpital, lesquelles occasionaient la fièvre, une augmentation de faiblesse , la diarrhée , des dyspnées plus ou moins fortes , etc.

Dans le mois de juillet 1 8 r 4 ? il obtint son congé, et partit pour Bordeaux. Quoiqu’il ne fît à pied que le moins de chemin possible, il tomba gravement malade, et arriva dans cette ville avec une dysenterie très intense. Cette affection se dissipa néanmoins , et la santé s’étant assez bien rétablie chez cet individu , il prit le métier de tailleur.

Vers la fin de l’automne de la meme année, je le vis pour la première fois. Il me consulta relativement à divers symptômes que l’on attribuait à l’existence d’un tænia , mais que des antispasmodiques combattirent avec succès.

En 1 8 1 5 , dans les premiers jours de janvier, je fus appelé pour ce jeune homme que je trouvai expectorant avec abondance un sang vermeil, écumeux , et mêlé d’un peu de mucosité. Ce fut alors que , parcourant des yeux l’habitude du corps , et cherchant à discerner l’état des diverses fonctions , mes regards s’arrêtèrent sur les extrémités des doigts , élargies , arrondies et violacées. Cette structure particulière me donna de suite l’idée de la maladie bleue, dont ce seul symptôme s’était conservé; et par les questions que cette idée me suggéra , j’appris les diverses circonstances qui ont été précédemment exposées.

Cette découverte me parut importante ; elle m’engagea de plus à suivre ce malade avec attention , prévoyant bien que sa carrière ne pourrait être longue.

L’hémoptysie fut modérée par les délayans, les légers astringens , et par les dérivatifs , dont l’emploi, dans cette occurrence, eut tout le succès qu’on nouvait en attendre ; mais quelques

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jours après une fièvre intense s’alluma , les palpitations de cœur augmentèrent , la dyspnée s’accrut , la toux survint , les urines diminuèrent , une chaleur forte se répandit sur tout le corps, etc. Les mucilagineux , les délayans furent employés, et parurent apaiser l’irritation générale. Néanmoins les palpitations de cœur et la dyspnée persistant , ainsi que la diminution de quantité de l’urine , j’essayai la teinture éthérée de feuilles de digitale pourprée : son emploi produisit des effets opposés à ceux auxquels on eût dû s’attendre; l’estomac supporta seul l’effet stimulant de cette substance , qui ne se montra ni sédative de Faction du cœur , ni excitante de la sécrétion urinaire. Je revins aux délayans, aux mucilagineux; je leur associai quelques toniques et l’usage du lait.

Nonobstant l’administration de ces divers moyens, la phthisie pulmonaire déploya tout l’appareil de ses symptômes. Cette maladie marcha rapidement. Il survint souvent de fortes attaques de dyspnée , pendant lesquelles la coloration bleue du visage se manifestait.

Après avoir langui pendant plusieurs mois , et passé par tous les degrés de la consomption, ce malade mourut le 22 août i8i5, âgé de vingt-un ans.

L’examen anatomique du corps présenta les particularités suivantes :

Le marasme paraissait avoir été porté jusqu’au dernier degré. Des ecchymoses fort larges se faisaient remarquer vers les régions postérieures du tronc et des membres. >

L’ouverture de la tête ne fut pas faite.

En commençant celle du thorax , on vit le

sternum raccourci et sensiblement gibbeux vers l’insertion du cartilage de la quatrième côte. Les poumons étaient altérés ; le droit offrait dans son lobe supérieur un grand nombre de tubercules plus ou moins volumineux; le lobe moyen , presque entièrement compacte et rougeâtre , en contenait une multitude ; l’inférieur, d’une couleur moins foncée, n’en renfermait que quelques-uns simplement miliaires.

Le poumon gauche , complètement adhérent à la paroi correspondante , semblait enfoncé dans la partie postérieure du thorax ; il était entièrement tuberculeux ; les tubercules étaient la plupart en suppuration ; plusieurs , plus volumineux que les autres , présentaient des kystes épais, consistans, et même cartilagineux.

Le péricarde , occupant la partie moyenne et tout le côté gauche de la cavité thoracique, était d’une couleur blanche intérieurement , et con-

SUR LA CYANOSE.

tenait quatre à cinq onces d’une sérosité citrine.

Le cœur était très volumineux et presque transversalement dirigé ; ses parois étaient très épaisses , ses vaisseaux propres injectés , et ses cavités remplies par une quantité considérable de sang noir et coagulé.

L’oreillette droite, assez ample, présentait le trou de botal ou interoriculaire conservé, ayant environ cinq lignes dans son diamètre vertical, moins large transversalement , et obliquement dirigé de droite à gauche , et de derrière en devant.

L’ouverture auriculo-ventriculaire n’avait rien de particulier.

Le ventricule droit , moins large qu’il ne semblait devoir l’ètre , rétréci surtout vers sa partie inférieure , était parsemé d’une multitude de colonnes charnues diversement dirigées. La base de cette cavité présentait , outre l’ouverture auriculaire , deux autres orifices : l’un était antérieur, gauche et moins évasé; il conduisait dans l’artère pulmonaire, laquelle était peu considérable, à parois très minces et garnies, près son origine, non de trois valvules sigmoïdes distinctes, mais seulement d’une membrane valvulaire , transversale , et divisée en deux por-

tions principales , la droite offrant une certaine épaisseur et quelque consistance. L’autre orifice de ce ventricule était également artériel : situé à droite et un peu en arrière du précédent, plus large que lui , et n’en étant séparé que par un rebord charnu , épais et saillant , il se dirigeait en haut , en dedans et à gauche , vers l’aorte avec laquelle il faisait communiquer, par une ouverture fort ample , la cavité ventriculaire.

L’oreillette gauche , moins spacieuse que la droite, présentait peu de colonnes charnues.

Le ventricule gauche , très large et parsemé de faisceaux musculaires , en offrait deux très remarquables par leur volume et la direction de leurs filets tendineux , spécialement destinés pour la valvule bicuspide ou mitrale , laquelle était fort bien conformée.

L’aorte tirait son origine des deux ventricules; l’ouverture droite était moins évasée que la gauche : toutes les deux se réunissaient presque immédiatement pour ne former qu’un seul canal ; celui-ci présentait à sa naissance trois valvules très développées, conformées comme elles le sont ordinairement, et portant, chacune sur son bord libre, un globule d ' Aranzi plus volu^ mineux qu’on ne le voit communément.

L’aorte elle-même , fort large et à parois très

SUR LA CYANOSE.

épaisses , contrastait avec Fartère pulmonaire , dont les dimensions étaient beaucoup moindres.

Les divisions principales de ces vaisseaux n’avaient rien d’extraordinaire.

Dans l’abdomen , je trouvai le foie volumineux , injecté de sang; la vésicule biliaire pleine d’un fluide épais et verdâtre ; la rate très gorgée ; l’estomac ample et fort injecté ; les intestins comme phlogosés dans toute leur étendue , et ne contenant point de vers , si ce n’est des tricocéphales, tels qu’on en trouve dans le cæcum de presque tous les cadavres.

Dans l’aine gauche, on voyait une petite tumeur; elle était formée par le testicule comme atrophié, qui était en partie engagé dans l’anneau inguinal,et qui n’était j amais descendu dans le scrotum .

L’examen particulier des doigts déformés me fit voir que le tissu pulpeux qui soutient l’ongle , était fort épais et rempli de sang : la macération de ces parties démontra de plus que la phalangette elle-même était très développée , et manifestement convexe sur sa face dorsale.