II.^ OBSERVATION

Tumeur fibreuse dans le nerf cutané interne des deux bras,

]VI__ âgé de vingt-cinq ans , d’une haute stature et d’une

forte constitution, cheveux noirs et teint brun, avoit toujours joui d’une bonne santé, lorsqu’en i 8 i 3 il fut atteint du typhus contagieux qui régnoit alors épidémiquement dans notre province. Au mois d’Avril 1819 il gagna un chancre au pénis, qui guérit au bout de trois semaines par le seul usage de l’onguent suppuratif. A la fin de Juillet il eut plusieurs accès de fièvre intermittente quotidienne , qui furent arrêtés par l’emploi d’un vomitif. Dans le même temps parut à la partie interne et inférieure de chaque bras une tumeur dure, non douloureuse, de la grosseur d’une noisette. Après la disparition de la fièvre, le malade ressentit encore pendant quelque temps un mal-aise général et des douleurs aux jambes et aux genoux, qui parfois étoient plus fortes le soir ; de plus, il y avoit des sueurs abondantes. Le 26 Août le malade quitta Strasbourg, exempt de douleurs, mais très-défait. Bientôt après il survint de fréquens frissons avec anorexie, et au commencement de Septembre les membres abdominaux, surtout vers le bas, se couvrirent de pustules grosses, douloureuses , laissant, après la chute des croûtes, de petites ulcérations. Une exostose occupoit la partie moyenne et antérieure du tibia droit.

L’usage des bains et quelques purgatifs firent disparôître et l’exostose et les pustules (dont les traces sont cependant encore marquées par de larges taches d’un brun foncé), en sorte qu’au mois d’Octobre il ne restoit plus au malade que les deux petites tumeurs aux bras : elles éloient stationnaires et indolentes ; mais alors elles prirent de raccroisseraent et devinrent le siège de douleurs lancinantes, qui troubloient souvent le sommeil et s’étendoient jusqu’aux doigts, en y produisant du fourmillement et en engourdissant parfois toute la main. Du reste , la santé du sujet n’en souffroit nullement, et lorsque je le retis en Novembre, je lui trouvai plus d’embonpoint qu’auparavant. Gependant la tumeur au bras droit gagnoit en dimension et en sensibilité; tandis que la gauche, tout en prenant plus de volume, avoit cessé d’étre douloureuse. Je les considérai comme des tumeurs intéres^sant le nerf cutané interne, et j’en conseillai l’extirpation. ,

Le 8 Décembre j’entrepris cette opération sur la tumeur droite, qui éloit alors de la grosseur d’un œuf de pigeon, assez ferme, de forme arrondie , circonscrite , adhérente, mais cêpendantun peu mobile d’un côté à l’autre ; elle étoit au toucher d’une sensibilité exquise, principalement vers; sa base, qu’on ne pouvoit saisir entre les doigts sans faire beaucoup souffrir le malade; la peau qui la recouvreit étoit bleuâtre et sans adhérence. Après avoir fait une incision de deux pouces de longueur, je découvris la tumeur, qui étoit inégale à sa surface et qui, ayant été incisée dans un de ses points, laissa échapper une humeur purulente. La dissection causa de violentes douleurs jusqu à ce que j’eusse coupé en haut et en bas le nerf auquel tenoit la tumeur. Au moment de cette double section, le malade jeta un cri, disant qu’une douleur vive s’étoit portée très-subitement le long de l’avant-bras, en suivant à la fois trois^à quatre directions différentes. L’extirpation achevée, je réunis la plaie, qiu suppura un peu et guérit au bout de douze jours. Durant les

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vingt-quatre heures qui suivirent l’opération, il y eut un léger engourdissement dans le membre.

Cinq jours après j’extirpai la tumeur du bras gauche ; elle étoit plus petite, située au-dessus du condyle interne de l’humérus; elle n’étoit douloureuse qu’autant qu’on la pressoit ; alors la douleur se propageoit le long de l’avant-bras. La peau qui la recouvroit étoit saine; on pouvoit la mouvoir vers les côtés, mais non dans un autre sens. Dès que je l’eus mise à découvert, je divisai les parties qui la fixoient en haut, dans le but d’épargner au malade les douleurs de la double section du nerf, et de rendre l’extirpation moins douloureuse. La plaie, à raison du vide formé audessus du condyle de l’humérus, ne put se réunir, par première intention et exigea quinze jours pour sa cicatrisation. Il ne survint point d’accident, et le malade ne tarda pas à se servir des deux bras sans la moindre gêne. Maintenant qu’il s’est écoulé vingt mois depuis l’opération, sa santé se soutient bien, et il n’a d’autre ressentiment qu’un peu de sensibilité dans les cicatrices Iprs dés variations atmosphériques.

Examen anatomique de la première tumeur, celle du bras droit. Elle est piriforme, a neuf lignes à sa partie la plus large, qui se trouve en bas, et quinze dans sa longueur. Sa surface est bosselée : à son extrémité supérieure se trouve une branche nerveuse, à laquelle elle tient comme à une tige; à son extrémité inférieure sont deux rameaux. I^a partie intermédiaire du nerf adhère dans toute sa longueur à la face postérieure de la tumeur, et fournit d’abord un filet assez g'ros, qui s’aplatit au fur et a mesure qu’il descend, et finit par se confondre avec la substance même de la tumeur. Plus bas deux autres filets se détachent encore de la branche principale et ont la même destination. En fendant la tumeur, je vis dans son milieu un espace vide, que remplissoit sans doute la matière purulente qui s’échappa durant l’opération. Ses parois, de structure fibreuse et réticulaire,

ont d’une demi-ligne à deux lignes d’epaisseur ; sa surface interne est sillonnée, ulcérée en quelques points, et dans d’autres bourgeon nc'e.

Examen anatomique de la seconde tumeur, celle du bras gauche. Elle est inégalement arrondie, a quinze lignes de longueur et huit d’épaisseur. A sa partie supérieure et postérieure on voit entrer un tronc nerveux; à la partie inférieure, et également plus en arrière que laxe de la tumeur, sortent deux branches nerveuses, dont lune est la continuation du tronc supérieur. T .a partie intermédiaire de ce nerf est contenue dans une espèce de gouttière creusée à la face postérieure de la tumeur, sans y adhérer autrement que par du tissu cellulaire lâche : il ne fournit pas un seul filet dans ce trajet. Cette disposition devint évidente par une incision faite a la face postérieure de la tumeur : en écartant ensuite les petits lambeaux, je vis que le second nerf, qui tient à l’extrémité inférieure de la tumeur, s’élargit toujours davantage, jusqu’à ce que, parvenu au tiers supérieur, il y pénètre plus profondément. Incisant ensuite la tumeur à sa partie antérieure, j’ouvris une cavité qui contenoit du pus^ et dont la surface est inégale et comme fongueuse : dans la partie moyenne on voit une élévation plus blanche et dure; c’est l’endroit où se termine le nerf. La structure de cette tumeur est pour le reste semblable à la précédente : conservées toutes deux depuis vingt mois dans de l’esprit de vin, elles ne se sont point durcies.^

Rêjlexions. Dans la première observation, la nature de l’affection qui avoit donné lieu à la tumeur, nous est restée cachées En est-il de même dans le cas que je viens de décrire ? Au mois: d’Avril, un chancre paroît au pénis, et guérit par le seul usage de topiques; en Juillet surviennent les tumeurs aux deux bras^ mais elles sont encore indolentes, et restent stationnaires; à la fin, d’Août, les jambes et les cuisses se couvrent d’un exanthème

* ülles sont toutes deux déposées dans le Muséum, sous le n.°

pustuleux avec tous les caractères de la syphilis et accompagne d’un exostose. Cependant des bains et quelques purgatils font disparoitre tous ces symptômes, à l’exception des tumeurs, qur alors augmentent en volume et en sensib.l.te ; mars en meme temps la santé générale s’améliore, et le malade apres operation continue pendant vingt mois à se tres-lnen porter. Il semb’leroit donc que l’affection syphilitique , qui se manifesta d’abord par une ulcération au pénis, et qui plus tard prit une forme aiguë, se termina par une espèce de travail critique dans ces tumeurs. Ayant conçu ainsi la maladie, je pensai qu’en enlevant les tumeurs , l’art pourroit seconder les efforts de la nature, pour amener une guérison spontanée de la syphilis; ce qui sera constaté, si le malade, qui n’a jamais fait de traitement antisyphilitique, continue à rester exempt de tout symptôme consécutif-

Une autre circonstance digne de remarque, c’est que la tumeur au bras gauche avoit cessé d’étre douloureuse, et quelle n’étoit que peu sensible au toucher. La rupture de la branche nerveuse , qui étoit le siego de la maladie , rend raison de ce phénomène.

ÏII.® OBSERVATION.

Tumeur analogue aux deux précédentes.

Marianne Kremmel, âgée de quarante-trois ans, jouissoit dans sa jeunesse d’une santé florissante et de tous les avantages d un tempérament sanguin. Elle n’avoit eu d’autre maladie que de frequentes épistaxis et des cracbemens de sang, qui se renouveloient chaque fois la veille de l’apparition des règles. A l’âge de vingtsix ans elle se maria, eut six enfans, quelle allaita elle-même, et dont deux sont encore vivans et bien portans. Il y a trois ans, cette femme fut atteinte d’un catarrhe pulmonaire avec douleur fixe au côté gauche de la poitrine, palpitations de cœur, crachats sanguinolens et sueurs abondantes : elle resta dans cet état pendant deux

ans, au bout desquels il se joignit encore à tous cfes maux de la cardialgie et des douleurs arthritiques; alors (le 23 Novembre 1821) elle entra dans les salles de clinique interne de la Faculté.

L<e i 3 Décembre, elle fut prise de spasmes dans les jambes et dans rabdomen, qui se répétèrent souvent dans la suite: le 7 Janvier 1822, ils s’emparèrent également du cou, et la malade perdit sans retour l’ouie du côté gauche. Cette affection prit plus tard la forme de convulsions hystériques et cataleptiques : les accès devinrent fréquens, surtout vers l’époque menstruelle ; les affections de Famé les provoquoient facilement, et d-’autant plus que la malade étoit devenue très-impressionnable et irascible. Ils commençoient à l’abdomen, pour s’étendre de là à tout l’organisme ; les membres res- Joient dans un état de contracture douze jusqu’à quarante-huit heures, et les mains ne pouvoient quelquefois s’ouvrir pendant quatre à cinq jours.

A la suite d’un accès que la malade eut dans les premiers jours de Février, le bras droit resta fléchi durant six jours, de manière que la main, entièrement fermée, reposoit sur le moignon de l’épaule. Lorsque le bras put s’étendre, on aperçut à sa fece interne trois tumeurssoblongues, arrondies, dures, mobiles vers les côtés, non douloureuses, peu sensibles au toucher et recouvertes de peau saine. La plus inférieure de ces tumeurs, de la grosseur d’une amande, étoit placée à un pouce et demi au-dessus du poignet, et lorsqu’on la soulevoit, les doigts se mettoient aussitôt en flexion , devenoient bleuâtres et s’engourdissoient. A quatre pouces environ au-dessus du pli du bras se trouvoit la seconde tumeur, de la dimension d’un œuf de pigeon; la troisième, enfin, un peu plus grosse que l’inférieure, étoit située à Faisselle. Les doigts, restés fléchis, ne s’étendoient que lorsque la malade plongeoit la main dans l’eau cbaude.

Au bout de quarante-buit heures les deux tumeurs placées au haut et au bas du membre disparurent , sans laisser de trace de

leur pre'sence : dès-lors les mouvemens des doigts devinrent libres. Mais en même temps la tumeur moyenne prit de l’accroissement et devint plus sensible; elle descendit peu à peu jusqu’au-devant du condyle interne de l’hume'rus, en faisant un trajet de près de trois pouces dans l’espace de huit à dix jours. Une sueur habituelle couvroit la face palmaire de la main, qui étoit devenue le sie'ge d’une douleur ardente. Cette douleur fixe entraînoit souvent de l’insomnie ; elle s^exaspëroit, pour peu qu’on touchât la tumeur; un sentiment de fourmillement se faisoit alors ressentir le long du membre jusqu’au bout des doigts. Je m’étois aperçu qu’en exerçant une compression à un pouce au-dessus de cette dernièrè, dans la direction du nerf cutané interne, on pouvoit impunément palper la tumeur, et la malade avoit déjà imaginé cet expédient pour se soustraire aux douleurs que lui oceasionoient de fréquens attouchernens. La tumeur, devenue grosse comme un œuf de poule, s’abcéda et fournit beaucoup de pus bien formé ; par là elle perdit en partie sa sensibilité et diminua de volume.

La tumeur est maintenant (le i 5 Août 1822) réduite à la dimension d’une noisette, fixée au-deyant du condyle interne de l’humérus, peu douloureuse par elle-même, mais le devenant par le toucher , ce qui cependant n’a point lieu si on comprime audessus. La douleur se propage au-dessous du condyle dans la direction des branches du nerf cutané interne ; la peau qui la recouvre est rougeâtre, et offre une ouverture qui fournit habituellement une suppuration claire et visqueuse. Hors des accès, qui n’ont jamais pris leur commencement dans la tumeur, fl n’y a point de douleur à la main ni aux doigts. Si, pendant huit jours, on suspend l’application des cataplasmes émolliens sur la tumeur, elle double de volume, devient le siège de douleurs brûlantes, qui s’étendent jusqu’aux bouts des doigts, et ceuxci s’engourdissent. Cependant de nouvelles applications émollientes dégorgent la tumeur et amènent bientôt le calme.

Une circonstance remarquable, c’est que les deux pouces, complètement privés du sentiment depuis quinze ans à la suite d’une lésion externe, sont restés impassibles et n’ont jamais pris part ni aux mouvemens convulsifs, ni à l’état de contracture, ni aux douleurs auxquelles cette malheureuse a si souvent été en proie.

Au commencement de Juin il survint un accès violent, à la suite duquel la malade perdit momentanément la vue, l’ouie et la parole : elle recouvra ces trois sens dans l’ordre dans lequel je viens de les nommer, en sorte que la parole revint en dernier lieu après douze heures. On remarqua constamment que la fréquence des accès étoit en raison inverse de la sensibilité de la tumeur. C’est ainsi qu’on pouvoit prédire un accès prochain, dès que la tumeur devenoit moins sensible, et vice versa. Depuis six semaines les spasmes douloureux se bornent au membre pelvien droit ; les accès débutent par une douleur brûlante au côté interne du genou, où il y a un peu d’œdème. Cette douleur s’étend jusqu’aux orteils, et à la partie postérieure de la cuisse jusqu’à la hanche. Alors, et seulement durant l’accès, il se forme sur le dos du pied une élévation bleuâtre très-douloureuse, d’un pouce de diamètre, et une seconde, plus petite, à la partie moyenne de la jambe, tout près du bord interne du tibia ; en même temps les veines cutanées du membre se gonflent. Après l’accès, il ne reste à ces deux endroits que de la sensibilité au toucher. La menstruation est foible et se fait irrégulièrement.

N’ayant voulu que montrer la liaison qui existe dans ce cas entre les tumeurs nerveuses et une maladie qui, par sa violence et sa durée, a failli devenir mortelle, je ne ferai point l’énumération des différentes médications qui ont été mises en usage par M. le Professeur Lobstein, avec un succès tel que la malade qui, il y a quelques mois, éloit presque expirante, se tient main-

tenant levée une grande partie de la journée. Elle marche, mais avec peine, à cause des douleurs au genou; elle en ressent aussi de vagues dans les autres articulations : cependant le sommeil et l’appétit sont passables, et les forces reviennent sensiblement.

Rêjlecûions. On voit que, chez cette malade, les nerfs ganglionaires, rachidiens et cérébraux ont été tour à tour, et parfois, ensemble, appelés à jouer un rôle dans la maladie, qui paroit primitivement avoir été de nature arthritique et liée à une alléetion profonde de l’organe pulmonaire. On voit en o-utre que, par une espèce d’effort critique, la nature a , dans ce cas comme dans le précédent, mais avec moins de succès, déposé une matière morbifique sur le trajet du nerf cutané interne, et a ainsi momentanément rendu locale la maladie.

Un phénomène vraiment intéressant, c’est la prompte et entière disparition de deux tumeurs assez volumineuses, et le changement de place, la migration, si je puis m’exprimer ainsi, d’une troisième tumeur, plus grosse que les premières. L’un et l’autre s’expliquera, si l’on admet que l’apparition de ces tumeurs étoit due à une fluxion humorale dans le névrilème commun, du nerf.

La femme qui fait le sujet de cette observation, paroît toucher à l’âge critique; et, comme son état s’améliore sensiblement, on peut espérer qu’après cette époque le système nerveux rentrera en équilibre avec les autres systèmes , et qu’alors on pourra, par un moyen chirurgical, enlevçr ce qui restera de l’altération locale du nerf cutané interne.

La maladie qui fait le sujet de ces observations , est peu connue. J’en ai vainement cherché des traces dans les auteurs antérieurs au dix-huitième siècle. Dans quelques endroits des

écrits d’HippocRATE % dans Jean de Vigo^j dans Fernel^ et dans Ambroise Paré4, il est, à la vérité', question de tumeurs qui affectent les parties nerveuses; mais cela est e'nonce' d’une manière trop vague pour qu’on puisse en déduire quelque conséquence. Ges auteurs ont d’ailleurs souvent employé les mots nerf et nerveux, tant en grec et en latin qu’en françois, pour désigner indifféremment un nerf^ un tendon et des parties aponévrotiques.

Après la nouvelle impulsion que reçurent les sciences lors de la renaissance des lettres, les médecins suivirent une méthode plus propre à faire reculer les bornes de l’art, celle de l’observation ; cependant les lésions de structure des nerfs échappèrent encore long-temps à leurs recherches. Les premières découvertes eurent pour objet un nerf cérébral (la seconde paire) ; mais pour ce qui concerne les nerfs du rachis, on peut dire qu’avant l’époque à laquelle florissoit l’école de Boerhaave, on se doutoit à peine qu’ils pussent être matériellement affectés dans les maladies.

Ce grand maître même ne paroît pas avoir été assez satisfait de la doctrine qu’il professoit sui; ce point, pour la publier; ce que nous en connoissons , a été recueilli dans ses leçons par ses trois élèves, Huvius, Van-Swieten et Van-Eems. Il parle d’un état calleux des extrémités nerveuses ^ ; mais il y a loin de là à la connoissance des tumeurs plus ou moins grandes qui se développent dans l’épaisseur des nerfs rachidiens, et que Cheselden a, le pre-

* Hippocii. Op. omre., eà. Vanderlinden , i 665 , tom. II, pag. 792, §. 36 ; et pag. 794, §. 37.

^ Practica in arté chirur. copiosa, i5i2, de apostemat., f. 3 i.

^ TJniversa medicina, in-fol. Lugd., 1578, lii- V, cap. lit, p. 269 ; et lü. Vît , cap. III , p. 3 1 7.

4 Œuvres (I’Amb. Paré, in-fol. ; Lyon, i635, liv. VU, ch. 20 , p. 2o5:

^ Herm- Boerhaave, Prœlect. acad. de morh. nerv-, 1^62, t, I,p> 265.

mier, fait représenter par une gravure ^ ; on y voit une tumeur ovale, à peu près de la dimension d’un œuf de pigeon, se terminant aux deux extrémités de son plus grand diamètre par un prolongement en forme de cordon rond. A sa surface on distingue trois filets disposés en long. Au rapport de l’auteur, cette tumeur s’étoit formée dans le centre du nerf cubital, un peu au-dessus de l’articulation du coude : elle consistoit en un kyste rempli d’un fluide visqueux et transparent. Des filets nerveux, écartés par la tumeur, rampoient à sa surface ; toutes les parties auxquelles se rend le nerf cubital, étoient engourdies ; le mouvement et le plus léger contact excitoient dans la tumeur de violentes douleurs. Trois semaines après l’extirpation de celle-ci, toute souffrance avoit disparu; l’engourdissement se trouvoit un peu augmenté, et le membre avoit conservé son volume naturel.

Camper dit^ qu’on observe quelquefois de petites tumeurs qui se développent dans les nerfs cutanés, et qui sont de véritables ganglions , quoiqu’elles ne dépassent pas la grosseur d’un pois. Elles font endurer nuit et jour au malade les douleurs les, plus violentes, résistent à tous les moyens externes, et nécessitent l’emploi du bistouri. 11 enleva par ce moyen, du coude d’une femme, une pareille tumeur qui tenoit à une branche du nerf musculo- Gütané Après l’opéfation, la femme recouvra la santé. Le même auteur rapporte encore qu’ayant rencontré une tumeur de cette espèce chez une autre femme, qui la portoit au genou, il la guérit de la meme manière. Il dit en avoir aussi vu sur des hommes. Quant à leur structure et à leur siège, il s’exprime ainsi : Albicant in(:if<s, cartilcigineœ duritiei sunt, rmitentia ^ çt intra nervorum tunicas sedem habent.

» fht ajiatoTru-jy of the human hodj', the X édition; London, 1768, pag, 2S6,

pi. xxvni,jîg. 7.

® Demonstr. anatomiço-patholog., in-fol, ; /Imstelod,, 1760, lih, I, cap, 2, 5 .

3 P, pit,, tai. ll,Jîg. Il,

Un autre auteur hoîlandois , Van-Gesscher , décrits sous le nom. de tumeur ner^'euse, une maladie qu’il dit avoir son siège dans les nerfs cutanés, et peut-être aussi dans d’autres nerfs : elle consiste, d’après lui, en un petit tubercule dur, qui devient rarement plus gros qu’un pois. Les symptômes caractéristiques sont : la violence des douleurs, l’insomnie, un état fébrile, et l’impossibilité de remuer les parties auxquelles se rend le nerf affecté. Il reconnoît l’insuffisance des topiques résolutifs, et recommande l’extirpation comme seul moyen efficace. Pour ce qui concerne le mode de développement .de la maladie, il renvoie à un ouvrage ® que je n’ai pu me procurer.

C’est encore à un médecin de la même nation que nous devons la seule Dissertation qui existe sur cette matière le docteur Alexandre, de Nimègue , en est Fauteur. Aux principaux faits connus alors, il en ajouta.deux très-intéressans, sur lesquels j’aurai occasion de revenir, et qu’il puisa dans la pratique d’un chirurgien militaire très-distingué , le docteur Reich. Ces tumeurs avoient toutes deux été examinées avec le plus grand soin par un trèshabile anatomiste, M. Bürgmanns.

Peu de traités généraux de médecine parlent de cette affection. M. Odier dit, dans son Manuel de médecine pratique^, qu’on peut donner le nom de neuromes à ces tumeurs mobiles, circonscrites et profondes, qui sont produites par le gonflement accidentel d’un nerf à l’extrémité duquel la compression de la tumeur fait éprouver des crampes très-pénibles. C’est heureusement une maladie rare ; « mais j’en ai vu (c’est le médecin de Genève

* Versuohe einer AhhandL üher die Natur und Heilh der versehieà, Arten Çeschwülsten, aus dem Hall.; Leipzig, 1787,5, 65 .

* Hedendangsche i>J[’enende Heel-Kunde, §. 3074.

^ De tumoribus nervorum;. Lugd. Bat., 1810, 4.®^

4 Ia-8,®; Genève, a 8 o 3 , pag. 278.

iïO

„ qui parle) dans ma famille même, un cas remarquable, qui ma « douloureusement occupe pendant bien des années, et dans lequel

l’augmentation graduelle du mal, malgré un nombre infini de

consultations et de remèdes , a enfin nécessité l’amputation du « membre. ^' Le même auteur cite un cas emprunté de Gooch, et qui devint mortel, parce que, la malade n’ayant pas voulu se Soumettre à l’opération, la tumeur gagna enfin l’aisselle et amena promptement, par la compression des gros vaisseaux, des symp* tomes d’hydropisie.

M. A. Petit i assure qu’il n’a pu soulager que par l’extirpation les douleurs atroces qu’occasionnent certains ganglions nerveux que l’on voit se développer sous la peau. Il les décrit comme de petites tumeurs, du volume d’une fève , très-dures , mobiles, sans couleur, survenues dans des endroits frappés, et le plus souvent sans cause apparente , occasionant des douleurs au plus léger toucher, dans les mouvemens un peu violens ou dans les changemens de temps, résistant à tous les remèdes, et seulement guérissables par l’extirpation. Il dit qu’à l’examen anatomique on trouve une tumeur blanche, enveloppée d’une membrane fibreuse, tenant à dés filets nerveux, dont elle paroît être l’épanouissement. Le plus grand nombre de celles qu’il a opérées étaient aux jambes; une seule occupoit l’avant-bras.

Le professeur RunTaRTFEii®, de Vienne, a consigné, dans un ouvrage à la vérité étranger à cette matière, quelques cas de pareilles tumeurs cutanées qui ont été extirpées avec succès, et auxquelles je crois qu’on doit rapporter ces tubercules glandiformes, lardacés, cartilagineux, osséo-pierreuxetc., qui, par leur

• Essai sur la médecine du cœur; Lyon, i 5 o 6 , pag. 206.

® Ahhandl. Hier die einfach. u. sioh. Opérât. Meth. Leistenbruche, etc.; TVien, î 8 o 5 ,S. 288.

^ Consulter les faits rapportés par Dehaen, Tritscher, Mojon et Cover-

CEERI,

présence dans l’intérieur ou dans le voisinage d’un nerf, ont donné lieu à des accidens très-variés, comme des épilepsies, des convulsions, des spasmes et des névralgies. Ces dernières observent souvent dans ce cas un type intermittent : M, Ghaussieri les a classées parmi les névralgies anomales. Les médecins anglois, W. Woo»^. M. Hall et J. Windsor, ont publié ^ des observations très-intéressantes sur les douleurs périodiques qui accompagnent cette espèce de tumeur , qu’ils appellent painful subeutaneous tuherde, et qui, d’après leur expérience , réclame l’extirpation.

Le professeur Delpech ^ dit que, dans les névralgies qui succèdent à une violence externe, on observe une sorte de tache brune ou grisâtré et une sensibilité intolérable sur le point dés tégumens qui a voit éprouvé une contusion, ou bien l’on y voit une légère tuméfaction sous-cutanée que la dissection a fait reconnoître pour une sorte de ganglion développé dans l’épaisseur d’un nerf. L’auteur fait remarquer que, dans ces sortes de cas, la cômpression du point alfecté renouvelle à coup sûr les douleurs et cause même quelquefois des convulsions violentes : ce qui n’a point lieu dans la névralgie spontanée, qu’il distingue très-judicieusement de celle qui est produite par les altérations organiques dont il est question;^ et qui d’aiiléurs se traite par des procédés différens.

MM. Bayle et Cayol4 nous apprennent qu’ils ont plusieurs fois disséqué des tumeurs qui avoient pris naissance dans un tronc nerveux, et qu’ils ont qualifiées de caneet des nerfs. Cette affection leur semble appartenir bien plus au névfilème qu’à la

’ Table synoptique des névralgies.

® The Edingburgh med. and surg. Journal, vol. VIII, IX, and n.° 67.

^ Précis élémentaire des maladies réputées chîrurg. ; Paris, 1816, sect. VII, chap. 2, pag. 209.

Dict. des sc. méd,, tom. III, p. 662.

substance médullaire : d’après ces auteurs, elle consiste en une tumeur d’une structure analogue à celle des masses cancéreuses du cerveau et de la dure-mère. Tantôt cette tumeur est portée sur un pédicule squirrheux qui se confond avec le névrilème, et tantôt elle est formée par le renflement du nerf ; dans l’un et l’autre cas elle peut s’arrêter à la grosseur d’un pois, d’une noisette, d’une noix, etc., ou parvenir à un volume plus considérable : comme toutes les autres tumeurs cancéreuses, elle contracte des adhérences avec les parties environnantes, qui finissent par se trouver confondues dans sa dégénérescence.

Le professeur de Siebold » croit qu’il importe à la chirurgie de savoir si ces tumeurs sont formées aux dépens de la substance propre du nerf, ou bien si elles se sont développées dans son voisinage et lui sont simplement accolées.

J. F. Meckel^ établit, dans son excellent ouvrage sur l’anatomie pathologique , que les tumeurs qui affectent les nerfs consistent en une tuméfaction du nerf lui-même, ou bien se trouvent simplement placées entre les filets nerveux. Quant à moi, je pense qu’il faut distinguer les tumeurs dépendant d’une altération du nerf lüi-même de celles qui prennent naissance dans les interstices que les filets nerveux laissent entre eux, ainsi que de celles qui sont fixées dans la gaine celluleuse (névrilème commun) qui entoure les nerfs.

Après avoir jeté un coup d’œil sur l’histoire des tumeurs qui se développent dans les nerfs, je vais passer en revue les faits bien constatés qui ont le plus d’analogie avec ceux que j’ai rapportés , et qui se trouvent épars dans les auteurs ; je ne peux que les indiquer, et, pour procéder avec méthode, je les pressente dans un ordre anatomique.

* SammU selten. u. auserles. chir^ Beoh., B. III, S. 180. ^ Mandlueh der pathol. Anat. , B, II, Ahth, II , S. 26®.

Plexus Irachial. Il n’existe qu’un seul exemple de tumeur qui ait €u son siège dans un des cordons nerveux qui concourent à la formation de ce plexus : il est dû à Home. » Le malade qui en est le sujet, mourut au huitième jour de l’opération. A l’autopsie on trouva le plexus enflammé dans une étendue de plus de trois pouces ; accident qui, probablement, ne seroit pas arrivé, si, au lieu de vider le kyste qui forraoit la tumeur, on l’eût enlevé par une section entière du nerf.

Nerf brachial cutané interne {cubito-cutané^ Ch.). Ici se placent mes seconde et troisième observations; je n’en ai nulle part trouvé d’autres.

Nerf musculo-cutané {radio - cutané ^ Ch.). Le premier cas observé se trouve dans Camper; il en a déjà été question plus haut. Le docteur Reich ^ enleva une tumeur qui étoit composée de petits sacs remplis de sérosité, et qui tenoient à des filets de ce nerf. Le docteur Adelmann^, voulant extirper une tumeur de la grosseur d’une noix, s’aperçut qu’elle tenoit à ce nerf; elle ne fut point enlevée, mais elle se dissipa par l’usage de topiques fondans, plusieurs mois après la cicatrisation de la peau.

Nerf médian {médian digital^ Ch.). Le professeur Dubois 4 rencontra une tumeur de la grosseur d’un petit melon, qui occupoit toute la longueur de ce nerf, depuis le pli du bras jusqu’au poignet. Cet habile chirurgien l’extirpa avec succès. M. Moutard- Martin 5 a vu une tumeur cancéreuse du nerf médian, dont l’extirpation fut suivie du développement d’une masse de même, nature dans le cerveau, qui fit périr le malade. Le professeur

' Transact. of a society for the improvement qf med. and chir. Jtnowl. v, II,

® Sammlung auserles. Alh. zum Gehr. pract. Ærzte, B. XXF, 5 , 69,

^ Von Siebold’s Sammlung, etc., B. III, S. 177,

^ Horn’s Archiv fiir med, Erfahr., B. V, S. 3 ii.

^ Dictionn. des sciences méd., tom. III, pag, 652 . \

Græfe, de Berlin S amputa le bras à un bomme portant une grosse tumeur qui s’étoit deVeloppe'e entre les filets du nerf médian : elle offre de l’analogie avec celle qui fait l’objet de ma première observation, et qui trouve également sa place ici.

M. Breschet a bien voulu me faire part dun cas très-intéressant qu’il rencontra sur un cadavre; c’est un nerf médian, ressemblant dans toute sa longueur à un chapelet, par la succession de petites tumeurs, denses, résistantes, et que ce savant anatonxiste compare à celtes qu’on, trcniv© a 1 extrémité des cordons nerveux- après une amputation ancienne.

Nerf cubital {cubito-digital^ Ch.). On a observé trois fois des tumeurs dans ce nerf: le premier fait appartient à Chesel- DEN, if a été rapporté plus haut; le second est dû a Hesselbach^, qui le rencontra sur un cadavre ; et le troisième appartient au docteur Reich 5, qui, en enlevant une tumeur de la grosseur d’un œuf de poule, tenant à ce nerf, dit lui avoir fait éprouver nne perte de substance de quatre pouces de long, sans qu’il en résultât autre chose que de l’engourdissement au petit dogit.

Nerf radial {radio-digital, Ch.). Ce nerf et le médian sont ceux qui offrent le plus fréquemment des tumeurs. Le célèbre Louis4 fît l’amputation du bras pour un cas qui est bien remarquable : ç’étoit une tumeur qui occupoit tout l’avant-bras, et qui avoit six pouces de diamètre; elle consistoit en plusieurs lobes vermiculaires qui tenoientà autant de filets nerveux. Home^ rapporte l’observation d’une tumeur qu’il enleva avec une portion de nerf qu’il crut être le musculo-cutané, mais qui doit

’ De maslodjynia nervosa diss., auct, C. F. Heinecke} BeroUni, 1821, p. 14, ® B. VON Siebold’s Sammlung, etc., B.I, S. 82.

^ Samml. auserl. AVhandl. zum Gehr, -prakt. Ærzte, B. XXV, S. 69.

^ Encyclopédie méthodique, partie chirurgicale, tom. Il, pag. 442- ^ Transact, of a Soc, l. e.

avoir été le radial, puisqu’après l’opération le pouce et l’indicateur restèrent paralysés. Odier^ parle d’un cas qui exigea l’amputation, et dont il a été question plus haut. Wardrop^ fait mention d’une tumeur fixée sur ce nerf : elle revint après avoir été extirpée, et nécessita l’amputation du bras; plus tard il survint au-dessus de l’œil une tumeur médullaire qui amena la mort. M. DelarocheS cite l’observation d’une jeune fille qui avoit, dans le trajet de ce nerf, plusieurs tumeurs fort douloureuses, qui furent extirpées.

Avant de quitter les nerfs du bras, je dois encore citer le fait de Windsor 4 et celui de Neumann 5 ; ce sont des tumeurs qui appartenoient à des nerfs cutanés de l’avant-bras.

Nerf poplité {branche péronière du nerffémoro-poplité, Ch.). Ch. Bell^ place parmi les tumeurs qu’il nomme soft cancer, une altération de ce nerf à laquelle le malade succomba.

Nerf tibial postérieur {br. tibiale du nerf fémoro-poplité, Ch.). M. Dupuytren? enleva une petite tumeur cancéreuse à la jambe : elle n’occupoit que ce nerf, qui présentoit des nodosités semblables à des grains de raisin, et séparées les unes des autres par de petits intervalles.

Nerf saphène externe. M. Marandee^ présenta, en l’an XI,

* Manuel de médecine pratique, in-B.®^ Genève, i 8 o 3 , pag. 278.

* Ohserv. on fongus hematodes; Edinh., 1809, ch. IZI, §. 2 , ois. 18.

^ Recherches sur le cancer, etc.. Dissertation par J. B. A. Levêque LAsnüRCE, Paris, 1807, pag. 14.

4 The Edinburgh med. and surg. Journ., 67, p. aSi.

® Von Siebold, Sammlung, etc., B. I, S. S/j.

® Surgîcal ohserv. London, 1816, p. 402.

7 Dictionn. de médecine (en 18 vol.), tora. IV, pag. 2o3.

® Dictionn. des sciences méd., tom. III, pag. 662.

à la Faculté de médecine de Paris , une préparation anatomique dans laquelle on voyoit une partie de ce nerf dégénérée en tumeur cancéreuse.

Nerf saphène interne. Cest, sans doute, à ce nerf qu’appartient la tumeur que Camper enleva du genou d’une femme, et dont il a déjà été question. L/e professeur Dubois ^ extirpa au meme en* droit une tumeur de la grosseur d’une noix, qui tenoit à un filet nerveux. Je crois aussi devoir placer ici la tumeur située vers le bas de la jambe, et dont Swan ^ fit l’excision : on voyoit un nerf cutané s’étendre sur elle.

Par Ténumération précédente des faits connus jusqu’à présent , on voit qu’ils seroient en asse 2 grand nombre pour permettre d’en déduire des règles pratiques ; mais plusieurs d’entre eux manquent de cette précision que réclame un sujet encore neuf, et quon est en droit d’exiger dans toute science d’observation. Je vais toutefois essayer d’en tirer quelques conséquences, qui peut-être contribueront à éclairer le diagnostic et le traitement de ce genre de maladie,

I. Les cordons nerveux,, de même que les autres parties du corps, sont susceptibles de devenir le siégé de tumeurs j mais les nerfs des membres, et particulièrement les nerfs cutanés, en sont plus souvent affectés. On les a plus fréquemment observées aux extrémités supérieures qu’aux inférieures.

> Horn’s Archîv, B. V, p. 3 19.

» Dissert- on the treatment of morhid local affect, of nerves. London, iSao» pag. 81.

n. Ces tumeurs varient en volume , depuis la grosseur d’un grain de millet jusqu’à celle d’un petit melon. Elles n’offrent pas moins de varie'te dans leur structure ; il y en a de fibreuses , de cartilagineuses et même de calculeuses. Elles peuvent contenir de la sérosité, de la lymphe coagulable, du pus, etc. La dégénérescence cancéreuse, sous forme de sarcôme dur ou mou, ne leur est pas étrangère.

III. Elles ont leur siège dans la substance propre du nerf, ou bien elles se trouvent seulement placées entre ses filets, et, dans ce dernier cas, elles peuvent occuper le centre du cordon nerveux, ou être contenues dans le névrilème commun.

IV. Les femmes en sont plus souvent affectées que les hommes j ceci est surtout vrai pour les petites tumeurs cutanées : elles se rencontrent rarement dans l’enfance.

V. Ces tumeurs peuvent être produites par une violence externe, un coup, par exemple : parfois elles sont dues a un principe arthritique ; d’autres fois elles sont liées à une affection générale du système nerveux. Je crois* les avoir vues dans deux cas de nature syphilitique.

VI. La cause prochaine de ce genre d’affection est la même que celle qui préside à toutes les hypertrophies-et aux changemens organiques en général. Dans certains cas cest un surcroît de nutrition -, dans d’autres, c’est le produit d’une exhalation augmentée, d’une congestion locale, d’une irritation ou d une inflammation : produit qui, d’abord , vapeur ou liquide, prend ensuite une forme solide, et plus tard s’organise au moyen de la force plastique. Dans d’autres enfin', on reconnoît une aberration de la force assimilatrice; des molécules étrangères à la structure primitive de 1 organe occupent la place de ses molécules intégrantes, ou leur sont

surajoutées, et donnent lieu, par leur presence, à des phénomènes morbifiques.

VII. Quelque temps avant l’apparition de ces tumeurs, ou au moins avant qu’elles aient assez de volume pour être remarquées, la place quelles doivent occuper devient sensible, et le malade ressent des douleurs fugaces, ou un engourdissement passager, dans les parties où se terminent les divisions du nerf affecté. Plus tard paroît une petite tumeur, peu ou point élevée au-dessus de la peau , circonscrite, dure, mobile d’un côté à l’autre, et recouverte de peau saine et libre. Dans ce stade la tumeur n^est douloureuse que lorsqu’on la presse.

Le développement de la tumeur nerveuse se fait d’une manière graduelle et insensible, elle peut même rester stationnaire pendant plusieurs années; mais parfois elle prend un accroissement rapide et devient en même temps le siège de vives douleurs. Celles-ci s’exaspèrent au moindre toucher, et s’étendent le long du membre jusqu^à l’extrémité périphérique du nerf. Les douleurs qui surviennent spontanément, suivent le même trajet ; plus rarement elles se propagent du côté du cerveau : cela n’arrive guère que pour les nerfs cutanés. En devenant plus grosse, la tumeur se rapproche davantage des tégumens , qu’elle soulève , et qui conservent presque toujours leur couleur naturelle : dans quelques cas seulement ils deviennent comme marbrés, bleus ou rougeâtres.

Une tumeur occupant un tronc nerveux peut devenir très-grosse et pourtant rester indolente ; mais ordinairement la sensibilité et les douleurs vont en croissant avec le volume de la tumeur, et deviennent intolérables. Le malade ne jouit plus que rarement du sommeil, et se réveille souvent en sursaut; son'appétit et ses forces diminuent : il est en proie à des douleurs atroces , qui , d.ans quelques cas, sont continues et fixées à la paume de la

main ou à la plante des pieds; dans d’autres, et ceci a lieu quancl un nerf cutané' est le siège du mal, elles s’e'teiident le long du membre, vers le haut et vers le bas, et viennent par des accès qui, sous un type re'gulier ou irrégulier, durent de quinze minute^ à plusieurs heures. Pendant l’accès la tumeur semble être dans un état d’éréthisme, parce qu’elle fait plus de saillie et est d’une sensibilité plus exaltée encore. Enfin , si l’art ne vient au secours du malade, il périt d’épuisement.

On a vu, mais rarement, la tumeur être entièrement résorbée. Il est aussi arrivé qu’une inflammation phlegmoneuse s’en est emparée et l’a fait suppurer. Je dois encore dire qu’on a vu des épilepsies très-violentes coexister avec des tubercules durs, ayant leur sie'ge dans de petits nerfs, et avec des concrétions osséopierreuses fixées sur de gros troncs nerveux : alors les accès débutent par ces tumeurs , et ordinairement disparoissent lorsque celles-ci sont extirpées ou quand on a détruit le nerf qui s’y rend.

VIII. On distingue les tumeurs qui nous occupent de toutes celles qui sont étrangères aux nerfs, par leur sensibilité exquise, par la douleur ardente qu’elles occasionnent aux extrémités du nerf affecté ; douleur qui se fait ressentir dans tout le trajet du nerf, et qui est accompagnée de l’engourdissement du membre lorsqu’on comprime la tumeur. Ces signes étant d’abord peu prononcés, le diagnostic peut devenir difficile dans la première période de la maladie ; cependant on reconnoîtra sa nature, si l’on a égard aux douleurs lancinantes, au sentiment de fourmillement et à l’engourdissement passager qui accompagnent la tumeur et souvent précèdent son apparition. D’ailleurs, en comprimant la petite tumeur entre deux doigts, un sentiment douloureux se pi’O” pagera le long du trajet connu d’un nerf. Un signe qu’on peut regarder gomme très-important, c’est de pouvoir manier iinpuné-

ment la tumeur, quelque sensible qu’elle soit, des qu’on exerce une compression au-dessus d elle.

Enfin les tumeurs nerveuses se distinguent de celles qui, se développant dans le voisinage d’un nerf, font naître de l’engourdissement et des douleurs, en ce que ces symptômes disparoissent lorsqu’on soulève celles-ci, et qu’au contraire ils s’aggravent dans celles-là; en outre les premières ne sont bien mobiles que d’un côté àU’autre, tandis que les dernières peuvent l’étre dans tous les sens.

IX. Le pronostic est d’autant plus fâcheux que la maladie est plus ancienne, et que le nerf qui en est le siégé est plus gros. Il n’y a que très-peu ou point d’espoir de guérison, si la tumeur est due à une affection générale propre à la reproduire ailleurs : c’est ainsi qu’après avoir enlevé une tumeur cancéreuse qui s’étoit développée dans un nerf, on a vu s’en former une semblable dans le cerveau, et devenir mortelle.

Le pronostic, au contraire, sera avantageux, si c’est un nerf cutané qui est le siège de la maladie, et si celle-ci doit son origine à une cause externe, telle qu’une contusion.

X. Lorsque l’état du malade permet d’enlever ces tumeurs, il faut le faire ; car l’emploi du bistouri est presque seul efficace. A la vérité, dans un ou deux cas, on a retiré de l’avantage des topiques fondans et des escarrotiques ; mais tous deux sont à rejeter : les fondans, parce qu’ils agissent avec trop de lenteur et d’incertitude ; les escarrotiques, parce qu’il y a trop d’intensité dans leur action. Si la tumeur est liée à une affection générale de l’économie, on attendra, autant que possible, que celle-ci soit combattue avant d’entreprendre l’opération. Lorsqu’on.s’est décidé à extirper la tumeur, il faut, après l’avoir mise à découvert, in-

ciser profondément en travers au-dessus d’elle : par là on e'pargne au malade bien des souffrances.

On conçoit qu’une tumeur peut, par le désordre quelle occasionne dans les parties environnantes , exiger l’amputation du membre , comme cela s’est rencontré dans le cas observé par Wardrop. La même opération peut aussi devenir nécessaire, lorsqu’un gros et unique tronc nerveux est le siège de la maladie, ainsi que cela avoit lieu chez le malade dont fait mention C. Bell. Si, dans ce cas, la totalité du nerf ne se trouvoit pas affectée, il vaudroit encore mieux faire le sacrifice du membre, que de risquer la perte du malade en enlevant une partie du nerf par la dissection de la tumeur. Cette dissection doit toujours être évitée; car elle a été suivie d’accidens graves et même de la mort, tandis qu’on a vu couper en travers de gros troncs nerveux sans qu’il en résultât autre chose que la paralysie des parties où ils se rendoient.