I/® OBSERVATION

Tumeur sarcomateuse clans le nerf médian.

Dorothée Wahl, non-mariée, âgée'de soixante-neuf ans, entra, le 3 Juin 1818, dans les salles de chirurgie de l’hôpital civil de Strasbourg, se plaignant d’une douleur cuisante à la paume de la main gauche. Cette femme étoit d’une constitution assez robuste; les fonctions n’étoient point sensiblement troublées, quoique des souffrances presque continuelles la privassent souvent du sommeil; sa physionomie portoit l’empreinte de la douleur. Elle ne pouvoit fournir aucune donnée sur ses maladies antécédentes. En examinant la main, je n’y pus rien découvrir qui s’écartât de l’état naturel ; mais au milieu de la face interne de l’avant-bras j’aperçus une tumeur non mobile , très-dure, indolente, de la grosseur et de la forme d’un œuf de poule : elle faisoit un peu saillie en soulevant la peau, qui était libre et saine ; survenue plusieurs années auparavant sans cause manifeste, elle avoit pris un accroissement très-lent. Malgré les fondans les plus énergiques employés en topiques pendant quatre mois, la tumeur continuoit à grossir et la douleur ardente à la paume de la main devenoit plus intense et étoit souvent accompagnée de fièvre. La malade donnoit peu d’attention à la tumeur de l’avant-bras; la douleur fixe l’inquiétoit seule ; cependant la partie qui en étoit le siège n’offroit aucune altération , si ce n’est que parfois elle étoit couverte d’une sueur abondante, sans que le reste du corps y participât. Les doigts de eette main étoient habituellement en demi-flexion; l’appétit avoit diminué, et le sommeil étoit rare. Telle étoit la situation de cette flename lorsqu’elle fut admise (le 2 Octobre) comme pensionnaire de l’hôpital et évapuée des salies de chirurgie. Trois semaines

après elle vint de nouveau implorer les secours de l’art contre la douleur brûlante qui, e'tant devenue continuelle, faisoit endurer à cette malheureuse , nuit et jour, des souffrances atroces, qu’elle comparoit à l’effet de braises placées dans sa main. Considérant ce mal opiniâtre comme provenant de la pression de la tumeur sur le nerf médian , j’entrepris de l’extirper. Je fis une incision longue de trois pouces et demi dans le sens du plus grand diamètre de la tumeur : les tégumens et une couche musculaire étant ainsi divisés, j’arrivai à la tumeur, qui présenta une consistance trèsferme ; elle s’étendoit tellement dans la profondeur et étoit fixée si solidement par les muscles et les autres parties qui l’entouroient de toute part, q.u’il auroit fallu disséquer longuement et péniblement pour terminer l’opération de la manière dont je l’avois conçue d’abord. Dès-lors je crus devoir tenter de fondre cette tumeur par la suppuration ; je l’incisai donc dans la profondeur de quatre lignes et dans une étendue de deux pouces et demi, et après avoir interposé de la charpie entre les bords de la plaie, j’entourai le membre d’un bandage roulé.

L’opération avoit été très-douloureuse, surtout lors de l’incision faite dans l’épaisseur de la tumeur. Une fois mise à découvert, celle-ci acquit une telle sensibilité, qu’il suffisoit de la toucher légèrement pour faire jeter de hauts cris à la malade. La substance propre de la tumeur étoit très-dure; à l’intérieur elle avoit un aspect stéatomateux: l’effusion de sang fut assez considérable, sans que j’aie pu découvrir d’artère à lier. L’opération ne fut point suivie d’accident ; mais les anciennes souffrances persistèrent, et, malgré toutes les tentatives pour faire suppurer la tumeur, la plaie qui y avoit été faite se rétrécit, et celle des tégumens marcha vers la cicatrisation. La malade, déjà affaiblie, fut atteinte, le 6 Novembre (douzième jour de l’opération), d’une fièvre intermittente quotidienne, dont les accès avaient lieu le soir : cette fièvre ne céda point à l’emploi des remèdes appropriés, devint contenue, et fut accom-

pàgnfe de dyspne'c. Les douleurs à la main avoient toujours la même intensité; l’œdème s’empara du membre malade, puis des autres : la prostration des forces devint extrême, et la mort arriva le 24 Novembre.

Examen anatomique. Après avoir découvert la tumeur, je vis qu’elle tenoit au nerf médian : ce n’est qu’après avoir coupé ce nerf, en haut et en bas, quelle put être enlevée. Cette tumeur, de consistance ferme, de forme oblongue et arrondie, longue de trois pouces, occupoit la partie moyenne du nerf médian, entre le pli du bras et le poignet ^ ; sa partie la plus large étoit au milieu^; elle y mesuroit un pouce et demi : de là la tumeur restoit presque d’égale grosseur et à surface unie, jusqu’à son extrémité supérieure; mais elle devenoit fusiforme et inégale dans sa moitié inférieure. L endroit par lequel le nerf sembloit entrer 3 dans la tumeur, n’étoit pas sur la même ligne que celui par lequel il sortoità; car ce dernier se trouvoit plus près de la face antérieure, et 1 autre se rapprochoit davantage de la face postérieure.

Au-dessus de la tumeur le nerf étoit dans son état naturel, tandis qu’au - dessous il étoit plus gros , et offroit une rougeur inflammatoire dans une étendue de 18 a 20 lignes.® M. le Professeur Lobstein, sous les yeux duquel les dessins ont été faits, a bien voulu continuer la dissection de la tumeur, et je me félicite de pouvoir faire entrer dans la description que je vais en donner, le résultat des recherches d’un anatomiste aussi distingué.

Une incision longitudinale, faite à la partie moyenne et antérieure de la tumeur, fit voir, 1.® que ses trois cinquièmes su-

* Fig. 1, a,

parieurs ' formoient une masse ovoïde circonscrite, d’une consis* tance ferme, approchant de celle du squirrhe, d’une couleur blanche jaunâtre, et offrant des traces de structure fibreuse en plusieurs points. î2.° Que les deux cinquièmes inferieurs consistoient en un tissu très-dense, ressemblant à du tissu cellulaire graisseux dege'néré^; production pathologique intimement lie'e à la première. 3 .® Le nerf médian, arrivé à la partie supérieure de la tumeur, éprouvoit un grand écartement entre ses fibres, lesquelles se répandoient sur la surface de la tumeur, les unes 5 se portant jusqu’à son tiers inférieur, les autres 4 se perdant dans le tissu cellulaire avant d’en avoir atteint la partie moyenne. 4.” Les filets nerveux qui, par leur réunion, forment le nerf médian, ont tous été rompus par la distension que leur a fait subir la tumeur, et la continuité du nerf n’étoit due qu’à la présence de la tumeur elle-même, qui servoit de moyen de liaison entre la portion supérieure du nerf et sa portion inférieure. 5 .® Au bas de la tumeur, le nerf présente un petit tubercule 5 qui semble être l’endroit où la rupture de ses fibres s’est opérée. 6.° De cet endroit le nerf s’introduit dans la tumeur^ au moyen d’un prolongement olivaire 7 que M. Lobstein regarde comme de nouvelle formation. Ce prolongement avoit 20 lignes de longueur; il étpit d’une consistance assez ferme, et offroit des traces d’inflammation; la portion inférieure de la tumeur lui fournissoit une espèce de gainearrivé à la portion sarcomateuse, il n’y

« Fig. 2 , c.

pënetroit point, mais se portoit derrière elle, en s’effilant peu à peu S pour se perdre en pointe dans du tissu cellulaire condensé. La pièce ayant été soumise à une légère macération, une nouvelle dissection fit voir que le nerf étoit réellement rompu au fias de la tumeur 2; mais que plusieurs de ses filets 3 se continuoient avec d’autres filets 4 minces et résistans, très-filancs, qui étoient contenus dans le prolongement olivaire dont il a été question. 5

Les cavités splanchniques et les viscères qui y sont contenus, ne présentoient aucune espèce d’altération.

RéJLexions. Ce cas offre des circonstances fiien remarquafiles : en effet, on voit une tumeur très-volumineuse se développer dans le centre d’un gros tronc nerveux, en distendre les filets jusqu’à ce que leur force de cohésion fût surmontée, et dans la succession de ces actes, qui exigèrent plusieurs années pour leur accomplissement, ne point affecter l’organe cérébral, ni même causer d’autre dérangement local que celui qui résultoit de la masse de la tumeur; et, enfin, n’annoncer sa présence par aucun autre symptôme dynamique, qu’une douleur ardente, fixée à la face palmaire de la main. Ce phénomène agit à la vérité avec tant de violence sur tout l’organisme, qu’il paroîtroit avoir entraîné la malade au tombeau, si pourtant la mort ne fut pas plutôt la suite de la fièvre intermittente qui survint le douzième jour de l’opération et résista aux remèdes les plus efficaces. Mais quelle étoit la cause de cette fièvre? Ne pourroit-on pas la trouver dans cette inflammation si prononcée de la portion inférieure du nerf?

‘ Fig. 2, fc.

5 La pièce est déposée au Musée de notre Faculté sous le n.® 891.

inflammation qui parolt avoir ëte produite par les tentatives faites tant pour extirper que pour faire suppurer la tumeur, et qui y réveillèrent la sensibilité; car, jusqu’alors, elle avoit toujours été indolente.

Ici se placent naturellement deux questions : la première, de savoir si rinflamrnation du nerf n’existqit pas avant que la tumeur fût mise à découvert ; la seconde, de déterminer si cette inflammation, qu’elle ait préexisté ou non, a pu amener la mort.

Je réponds négativement à la première de ces questions, parce qu’avant l’époque indiquée il n’y avoit aucun symptôme local d’inflammation, la tumeur étant tout-à-fait indolente et les mouvemens des doigts non douloureux. Quant à 1 ardeur permanente qui avoit son siège à la face palmaire de la main, on ne sauroit l’attribuer à cette cause, puisqu’elle s’est rencontrée dans des cas de tumeurs développées dans des nerfs qui, à l’autopsie, n’ont point présenté de trace inflammatoire.

Je réponds affirmativement à la seconde question, me fondant sur ce que, dans d’autres cas, la mort a été l’effet de l’inflammation d’un gros tronc nerveux, comme cela est arrivé chez ce François auquel Home avoit entamé un cordon du plexus brachial en voulant enlever une tumeur qui y étoit fixée. Je pense pouvoir encore citer à l’appui de ce que j’avance, l’histoire de ce malade sur lequel M. Boyer opéra un anévrisme de l’artère poplitée, et qui, étant mort au cinquième jour de l’opération , offrit à l’autopsie cadavérique le nerf sciatique extrêmement enflammé dans la partie correspondante à la plaie; Vinflammation se propageoit dans le reste de son étendue jusque près du bassin y mais en s'qfbihUs^ sant peu à peu. ^

Pour ce qui concerne le type intermittent de la fièvre en question, je rappellerai l’observation de Giannjni, qui vit, à la suite

T/aité des maladies chirurg., 2,® édif., tora. II, jpag. 265.

d’inflammations de l’urètre, la fièvre intermittente se développer et nécessiter l’emploi du quinquina ; observation que j’ai eu occasion de constater. Je termine ces réflexions en faisant remarquer que la fièvre vraiment pernicieuse, dont étoit atteinte notre malade, ne peut être attribuée à l’inflammation d’aucun viscère, puisqu’un examen attentif n’y fit rien découvrir qui s’écartât de l’état naturel.