XI. Ip

Sur agar

Sur agar en

( occi en

Agar glyco-

Ne pous-

Etuve

Strict.

Se 'i du-

Ecoule m . a ssez

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couche prof.

fi 1rs non

sé;

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seulem .

anaérobie

re bien

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cal: rien.

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mobiles,

Ag-ar lacto-

par Imites les COUl;

Assez nombr,

Sur agar

senl en 2 jours

rapp. le

se;

Dével.as-

leucocj tes .

acide: très

i rès nombr.

streptoco -

Agar avec

sez rapi-

d'aniline ;

Bâtonnets

grosses

colonies, sa ris

quepyog.

form. de sou-

de.

Reste co-

courts, épais.

colonies

g-az. d'une

( '/mines

detdev. anaé-

loré parle

Diploc<if[ues.

de bâtonnets de moy.long.

qui ne se laissent pas recultiver.

seule espèce.

de 'i u G.

robie à 2 cm.

au-dess. de

la surface.

grain .

N.-li. (1) L

a producti

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été observe

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• le bâtonnet c

u cas VI, e

t seulemen

t dans les i

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lactoses .

(2) La culture en milieux nutritifs liquides, dans l'atmosphère d'hydrogène, n'est indiquée que pour le

bâtonnet du cas n" 1 qui s'esl développé très fortement dans le bouillon lactose et glycosé, en y pro-

duisant un trouble floconneux. Réaction acide après 16 heures à t'étuve.

(3) Les bâtonnets des cas 1, 2 et 6, acidifient fortement le bouillon sucré.

d. Gonococcie puerpérale

La question de l'auto-infection devrait se borner pour Krônig à l'élude du rôle des saprophytes.

11 en veut distraire :

1° l'infection due à des microbes pathogènes greffés au cours de la grossesse sur une plaie du vagin ou du col, et qui vivent là en parasites et non en saprophytes jusqu'au moment où l'accouchement leur fournit un terrain propice à l'infection ;

2° l'infection par le gonocoque depuis plus ou moins longtemps installé dans le vagin ou le col.

« Cette dernière infection, dit-il, a une place à part parce que 1 hétéro-infection s'est faite pendant la grossesse par le conjoint. »

En pratique cette distinction me semble bien subtile. Pour mon compte je suis porté à considérer avec Sanger, la gonorrhée des suites de couches comme une selbst-infection.

Lorsque Nœggerath (en 1872). dans sa monographie célèbre « sur la gonorrhée latente des voies génitales de la femme ». signala l'influence de la gonorrhée sur la marche des suites de couches (endométrite, péritonite etc. survenant soit immédiatement, soit 8 à 15 jours, soit 6 semaines après chaque accouchement d'un même sujet) il ne rencontra guère que des incrédules.

11 fallut le mémoire de Sanger, au 1er Congrès de la Société allemande de Gynécologie à Munich en 1886, pour fixer l'attention.

« Souvent, disait-il, les infections graves posl partum, attribuées à l'infection traumatique, relèvent d'une infection gonorrhéique.

« Ces infections puerpérales gonorrhéiques, dont les symptômes aigus sont le plus souvent tardifs,ne touchent que superficiellement la muqueuse et le péritoine pelvien. Le gonocoque ne pénètre pas profondément; il n'envahit ni les lymphatiques, ni les veines ; il ne saurait produire ni métro-phlébite, ni paramétrite, ni fièvre puerpérale proprement dite.»

Peu à peu Nœggerath et Sanger firent école. Quelques cliniciens remarquèrent à ce propos

qu'il était commun d'observer, en même temps que la blennorrhée oculaire chez l'enfant, des suites de couches fébriles chez la mère.

William Sinclair, dans sa monographie sur l'infection gonorrhéique chez la femme (1888), dit qu'il n'est pas douteux qu'un grand nombre de cas d'infection puerpérale sont d'origine gonorrhéique.

Wiener ^SOl^Winckel et Fuld (1892) se rallient à cette manière de voir.

Mais dans tout cela le diagnostic de gonorrhée et d'infection puerpérale gonorrhéique fut établi exclusivement sur les signes cliniques.

Or Bumm a suffisamment montré contre Sanger que ni l'anamnèse — chaudepisse de l'homme, — ni les constatations objectives — nature de l'écoulement, granulations du vagin, érosion du col — ne peuvent suffire à « prouver la gonorrhée, qu'il y faut l'examen bactériologique. »

Et d'autre part l'examen bactériologique est indispensable pour affirmer l'absence du streptocoque ou de bactéries anaérobies dans un cas où les apparences cliniques sont en faveur d'une infection puerpérale gonorrhéique.

Voici ce que les recherches bactériologiques nous ont appris sur ce sujet :

Bumm (1887), dans sa monographie sur le gonocoque de Neisser, mentionne que pendant les premiers jours des suites de couches, chez les femmes gonorrhéiques, on constate dans les lochies une prolifération énorme des gonocoques, à ce point qu'ils semblent avoir délogé toutes les autres espèces bactériennes.

Et cependant, disait-il, cette prolifération ne se traduit cliniquement par aucune incommodité, par aucun phénomène inflammatoire ; ni le cours des suites de couches, ni les caractères objectifs macroscopiques des lochies ne trahissent l'existence d'une maladie infectieuse. L'écoulement lochial traîne un peu plus en longueur ; à mesure qu'il décline, les gonocoques dimininuent, et souvent dès la 4e semaine ils sont rentrés dans l'ordre.

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i.omii m ( M l'I ERPER M 1

1 1, telle sorte que la question suivante se posait :

Lorsque chez une iniectée de gonocoque les suites de couches sont troublées, fébri les. peut on accuser le gonocoque seul, ou bien ne s'agit il pas d'une infection mixte par association du gonocoque avec un des pathogènes connus de la fièvre puerpérale?

Il v.i de soi que Ja constatation, au microscope il par culture, de gonocoques dans la sécrétion lochiale d'une ai couchée atteinte de Qè> re ne saurait autoriser à conclure, comme on I a fait trop souvent, que les gonocoques sont la cause de la fièvre.

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i vm- ni lili'ini'iiiliiigiqiie, vu à un grossissement de

1350 diamètres.— Préparât! le Marmorek institul i

Lesdip] y i ou onococci de Neîsser sont ms une

seul. visibles dan> le champ du microscope

Etant donné que celle-ci ne peut s'expliquer que par une infection génitale, il faut, pour faire la preuve de l'action pyrétogène du go :oque:

1° démontrer par cultures aérobie et apaérobie, examen microscopique, etc., que la sécrétion lochiale utérine n'héberge aucun des microbes causant habituellement la fièvre post partum;

2° constater une extension de la gonorrhée à une portion jusque-là indemne du canal génital (endométre, muqueuse tubaire). <>n sait en effet que la présence du gonocoque, limitée au col d'une puerpérale, ne saurait produire une fièvre

persistante. Celle-ci ne s'expliquerait que -i pendant les suites <b- ■ miches, la gonorrhée cervicale s'étendait à la cavité utérine. Or la di monstratiôn de cette extension n est pas ai si e. Il m ■ suffit pas, ' ii effet, pour prouver l'invasion post partum de l'utérus, d'y trouver du gonocoque : car on peut objei ter que l'œul a pu se greffer sur une muqueuse déjà infei tée.

Tenant compte de imi^ ces desiderata, Krônig a cru pouvoir, dans 50 cas (31 fois sur 296 accouchées fébricitantes), porter le diagnostic d'endométrite puerpérale gonococcique.

Toutes ces femmes avaienl pris la gonorrhée

avant I accouchement : i't pour répondre à l'objection de Kroner qu il peut s'agir de gonorrhée acquise pendant les suites de couches, Krônig a soin de faire remarquer que toute visite est interdite à Leipzig dans le département d< -

uchées.

Cette gonorrhée de l'endomètre puerpéral,

qu'elle soil consécutive a une vieille goiiorrliée

cervicale ou à une vieille gonorrhée uréthrale,

peut avoir pour conséquences :

a. des manifestations locales ;

b. des inanifestalions générales

Avant tout le gonocoque porte son action sur la muqueuse.

D'où, dans le stade aigu de l'inflammation de celle-ci, une suppuration profuse, des lochies rapidement et franchement purulentes, très abondantes, différant par l'absence d'odeur de celles de 1 endométrite anaérobique.

Le microscope y révèle de nombreux gonocoques : une cellule sur cinq en renferme.

Cet écoulement purulent semble n'avoir que peu d'influence sur les plaies du vagin et du périnée, qui conservent lionne apparence. Il n'empêche pas la réunionner primam des sutures périnéales; mais il peut réinfecter l'urèthre et le rectum, la glande de P.arlbolin.

I. endométrite gonococcique s'accompagne assez souvent d élévation de température et d'accélération du pouls- Sur les 50 femmes observées par Krônig, 9 seulement eurent des suites de couches apyrétiques. Cela n'a plus lieu

ENDOMETRITE. PARA ET PERIMETRITE GOXOCOCCIQUES.

de nous étonner depuis que Wertheim a prouvé l'action pyrétogène du gonocoque de Neisser. Avant injecté à la face palmaire de lavant-bras d'un homme atteint de démence sénile 1,.'!" de sérum sanguin mélangé à une culture pure de gonocoque, il vit le lendemain la température monter à 38° 2, le 2e jour à 38 pour retomber le 3" jour seulement à la normale.

Le tableau ci-joint (p. 414i permet de comparer l'intensité de la lièvre dans l'endométrite gonococcique avec celle des endométrites streptococcique et anaérobique. et de s'assurer de la gravité plus grande de celles-ci.

Néanmoins la durée moyenne du traitement post partum est supérieure (14 jours 31) à ce qu'elle est dans l'endométrite anaérobique (12,4).

L'influence du toucher pratiqué pendant le travail, celle des manœuvres intra-utérines est faible.

La lre élévation de température est signalée :

2 fois au 1er

jour

3 fois au 6e

Quant au sommet de la courbe il correspond :

3 fois au 2' jour

3 fois au 9e jour

Le gonocoque disparait assez vite de l'utérus. A la 3e semaine on n'en trouve plus guère, mais il suffit de la moindre irritation locale pour réchauffer ! inflammation.

Kronig ayant, chez une femme en voie de guérison,fait le 37e jour, dans un but diagnostic, une dilatation du col à la laminaire et une abrasion de la muqueuse utérine, constata le lendemain des douleurs vives et 39° tandis que les gonocoques,qu'on avait peine à rencontrer le 23e jour, étaient redevenus innombrables. La nouvelle poussée céda en 3 jours.

Le gonocoque peut-il, au cours du postpartum, faire davantage?

Les idées se sont à ce sujet essentiellement modifiées depuis les premiers travaux, grâce à

l'amélioration des procédés de culture et de coloration.

Bumm qui. en 1887, croyait à la limitation exclusive du gonocoque dans les couches superficielles delà muqueuse, attribuait à des infections mixtes les complications inflammatoires qui. dans la gonorrhée cervicale et utérine, ont tendance à se développer dans le tissu cellulaire et le péritoine pelviens.

Le gonocoque, pensait-il, en se développant sur la muqueuse, l'a modifiée à ce point que d'autres microbes, quipour l'ordinaire seheurtent à la résistance de 'cette muqueuse, trouvent à s introduire dans le tissu où ils développent à leur tour une action spécifique tout à fait différente.

Les recherches de Wertheim, Dinkler (1888), en démontrant la présence du gonocoque seul dans le tissu conjonctif, le muscle utérin, le muscle tubaire, le stroma de l'ovaire ont prouvé que le gonocoque peut, sans associé, produire la paramétrite etla périmétrite.

Aucune de ses malades n'étant morte, Krôffie en est réduit à ce sujet aux constatations cliniques faites sous le chloroforme.

7 fois sur 50 il a vu l'infection, pendant le temps où il put observer ses accouchées, s'étendre aux trompes (18° jour, 4P semaine), au péritoine pelvien (12e jour), avec formation d'un exsudât purulent enkysté dans le Douglas. Cet exsudât fut ponctionné par le vagin, 30 jours après l'accouchement. La culture y démontra la présence exclusive du gonocoque. Comme à l'examen sous le chloroforme, les trompes paraissaient normales, Kronig suppose qu'il y eut migration à travers la paroi utérine.

Dans un autre cas, il y eut, au commencement de la 3e semaine, pelvi-péritonite chronique avec adhérences entre la paroi postérieure de l'utérus et la paroi pelvienne et déviation utérine.

De telle sorte que si quoad vitam le pronostic de l'endométrite gonococcique post partum semble très favorable, il est plus sombre, quant à la fonction, que celui de l'endométrite anaérobique et même que celui des infections streptococciques, à cause de la fréquence et de la ténacité des infections de continuité.

AUT0-1NFECTI0X. — GONOCOCCIE PUERPKR AI.F..

Tafel 1.