C. Canal cervical
O. i. orifice interne fermé, ponté par les membranes que la tête applique au segment inférieur. En o i cesse la caduque.
Fig. 77 (Waldeyer).
Vagin, col et partie du segment inférieur d'un utérus gravide à terme; coupe sagittale (moitié gauche).
Le col mesure 42°"".
O. e. Orifice externe.
G. Canal cervical et bouchon muqueux.
O. i. Orifice interne fermé, ponté par les membranes m que le siège applique au segment inférieur. En o i cesse la caduque.
DIAGNOSTIC 1)1 THAV.ui.
Quelques mots encore sur le corps de I utérus .m moment où le travail va c mencer.
Pour comprendre ce qui sera ilii plu- loin du mécanisme de l'effacement du col el de la dilatation de son orifice, il faut savoir que le corps de l'utérus gravide est divisible et divisé en 3 zones:
On a cherché à délimiter avec précision, sur l'utérus gravide à terme, la limite supérieure du segment inférieur, donl la limite inférieure est nettement marquée par l'orifice interne.
La différence d'épaisseur, qui frappe tout d'abord, ne peut servir à faire cette délimitation précise; c'est en effet le plu- souvent par une
h ig. 78 (Bayer).
Coupe sagittale moitié gauche) d'un utérus gravide de T mois, en place. 1 = 2,5.
On voit que le col n'étant nullement effacé, 40", ni dans sa portion vaginale ni dans sa portion sus-vaginale, le segment inférieur est cependant déjà formé, par conséquent aux dépens du corps. La limite inférieure de ce segment inférieur saute aux yeux; c'est l'unlire interne du col. La limite supérieure est rendue très visible par le décollement des membranes, à près de ri centimètres au-dessus de l'orifice interne. Elle correspond en avant : 1* à un changement assez brusque d'épaisseur île la paroi qui passe de 2 à 6"* ; 2* à la coupe de la i veine circulaire »: II' à l'adhérence du péritoine qui se sépare au-dessous | r aller former le culde-sac vésico-utérin. Notez l'épaisseur plus grande du corps, surtout en avant, là où n'est pas le placenta (10"") ; la minceur du fond (3"").
Une zone supérieure ou fond :
I ue zone inférieure ou segment inférieur;
Une zone moyenne, le tiers moyen.
La différenciation macroscopique de ces trois zones esl justifiée par leur épaisseur différente.
Voyez fig. 7% quele fond en moyenne S""" . el
le segment inférieur en moyenne 2 ' . sonl plus
minces que la zone intermédiaire en moyenne lo
Kn pratique, nous ue retiendrons que la ili\i- -ii in du corps eu deux zones :
ni La zone supérieure el moyenne réunies, formant le corps proprement <lit;
bt La zone inférieure ou segment inférieur.
Leur rôle physiologique est en effet absolument distinct, comme on le verra tout à l'heure.
gradation insensible que, sur l'utérus non parturient, on passe des 2""" du segment inférieur aux 10""" du segment moyeu fig. 78 .
Il n'en est pas de même sur l'utérus parturienl où le changement d'épaisseur se fait parfois brusquement, au niveau d'un anneau vu et Gguré par Braune, par Chiari, par Zweifel, et auquel Schrœder a donné le nom d'anneau de contraction fig. 66 .
i in a vu qu'il correspondait à une grosse veine, dite circulaire (Kransvene), que Deroelin. 1888 a baptisée, à contre sens, du nom de < veine de Kranz »; ou mieux, ainsi que l'a établi Hofmeier, au point où le péritoine cesse tir se laisser décoller (debas en haut) de lu face antérieure de l'uté- Irus fig. 78 .
DIAGNOSTIC DU TRAVAIL
Ce point se trouve à 6 centimètres environ de l'orifice interne sur l'utérus à terme.
La paroi musculaire de ce segment inférieur, sur des coupes minces, se présente avec une texture plus lâche que celle du segment moven ; elle est caractérisée par un nombre moindre, un
Gretize (1er
festen Peritonealanheftung
Fig. 79 (HûFMEiER).
Tranche mince de la paroi (col, segment inférieur et segment moyen) d'un utérus gravide à terme. Oe, Oi, orifices du col. — Ôrenze der festen etc., limite sup,e du segment inférieur. — Voyez la différence de texture du col et du segment inférieur ; ce dernier offre la même texture que le segment moyen. 11 appartient donc bien, par là encore, au corps utérin.
volume plus faible, une dissociation plus facile des faisceaux de fibres cellules séparables comme les feuillets d'un livre, et s'anastomosant, s'enchevêtrant en tous sens (fig. 79 et 80 1.
Nous en savons assez maintenant pour comprendre ce qui va se passer pendant le travail.
Fig 80.
Coupe en 3 fragments (phothographiëe à la loupe)de la paroi du corps et du segment inférieur d'un utérus gravide de 8 mois 1/2. On distingue de gauche à droite :!• la mince couche sous-péritonéale formant une ligne noire bordante de 2m"; — 2" la musculeuse utérine qui devient moins épaisse et plus dissociable à mesure qu'on s'éloigne de la veine dite circulaire, dont on voit en partie l'énorme lumière béante dans le fragment supérieur. L'aspect feuilleté se retrouve sur les 3 fragments ; — 3° dissociées sur le fragment supérieur, en partie arrachées du fragment inférieur, bien visibles sur le fragment moyen (sous forme d'une bande partie grise, partie noire de 2"" décollée un peu en haut et en bas, adhérente par son milieu), les membranes de l'œuf confondues avec la caduque.
DIAGNOSTIC DU TIIAVA1L
II. Le Col et le Segment inférieur de l'utérus parturient. — Effacement.
Le travail, vous aurez dû en prévenir vus i lit nt. -. peut commencer brusquement, sans prodromes, avec ou sans douleurs, par une soudaine perte d'eau.
Vous ave/ iixé d'autre part, peut-être d'une façon un peu hop précise, la date probable de I accouchement .
Tout cela n'est pas tombé dans l'oreille d une sourde, et voici qu'une nuit on vient vous chercher en hâte : votre cliente a éprouvé quelques coliques, et en même temps elle a perdu les eaux. » Souvent une sage-femme, appelée avant u>u<. a trouvée le col dilate ». et annoncé que l'événement était proche.
A votre arrivée, on vous recommence l'histoire. Mais c'est comme un fait exprés: depuis que vous êtes là les douleurs « qui duraient pourtant depuis une heure » ont complètement cessé. La chemise est en elfet un peu mouillée.
Est-ce le début du travail? N'est-ce pas une de ces fausses alertes si fréquentes dans les 8 ou 15 jours .pu précèdent l'accouchement?
Il n'y a qu'un moyen de trancher la question : l'examen du col.
Est-il [dus ou moins ouvert à l'orifice externe et dans le canal cervical, mais long et fermé à l'orifice interne? Nous avez du temps devant vous. Il est probable que c'est une fausse alerte. et que le liquide perdu n'était que de l'urine.
Le col, bien qu'encore long, est-il ouvert, perméable à l orifice interne ? Soulevez légèrement la tête et regardez le creux de votre main ; aucun liquide ne s'écoule. Même conclusion. Mais gardez-la pour vous; ne la formulez pas. car les vraies douleurs peuvent commencer dans quelques heures, comme dans huit jours, el si vous avez dit que le travail n'était pas commencé, on pensera que vous n'y avez rien vu.
Dites : « Il n'v a encore aucune modification appréciable du col; si c'est le début, c'est tout à lait le début. Au surplus, pour accoucher, il faut des douleurs, et vous n'en avez plus. Je reviendrai demain matin. »
Le lendemain matin, rien de nouveau. Votre cliente s'est endormie presque ai^sitùt après votre départ. Le linge que vous avez l'ait placer sous elle est absolument sec. Décidément, c'était une fausse alerte.
Cela peut se renouveler plusieurs fois avant le début vrai du travail. Le plus souvent, cependant, tomme on a été un peu vexé de vous avoir dérangé pour rien, et qu'on craint pareille mésaventure, on attendra davantage avant de vous envoyer chercher : el à votre arrivée vous trouverez réunis les différents signes que nous allons passer en revue, et qui vous permettront de faire un diagnostic ferme.
Votre cliente vous raconte en effet que cette fois les douleurs ont un tout autre caractère.
D'abord elle a éprouvé une sensation intérieure assez semblable à celle du ténesme et, dans les reins ou dans le bas-ventre, une douleur si faible qu' « on aurait dit la piqûre d'une mouche. » Cela passait vite et revenait toutes les demi-heures.
« Puis ces douleurs se sont accentuées ; elles ont pris le caractère des coliques qui précèdent souvent les règles et elles ne reviennent plus »
Votre cliente qui se tient debout en vous racontant son histoire, s'arrête net au milieu de sa phrase. Son visage se crispe, et la voilà qui s'accoude à un meuble, redresse les lombes, el porte sa main gauche dans la région des reins, tandis que sa physionomie exprime une souffrance croissante.
Luis, brusquement, elle se détend, sourit et vous dit : « C'est fini ; cela revient maintenant plus souvent, tous les quarts d'heure. »
Voilà qui est caractérisque du travail à son début.
Faites coucher la patiente et pratiquez votre examen, car, encore une fois, il ne suffit pas qu'il y ait douleur.
Il faut que cette douleur coïncide avec une contraction de l'utérus; il faut sur-
DIAGNOSTIC DU TRAVAIL
tout que ces contractions douloureuses soient efficaces, c'est-à-dire produisent des modifications du col.
L'examen de la chemise, pan postérieur, vous montre que la femme marque, comme on dit ; c'est-à-dire qu'au lieu de l'écoulement blanchâtre et peu visqueux de la lin de la grossesse, vous constatez sur le linge des glaires collantes striées de sang, quelquefois même complètement sanguinolentes. C'est le bouchon gélatineux du canal cervical, le mucus épais et visqueux accumulé dans la cavité cervicale et dans les glandes distendues de sa muqueuse, que désagrège peu à peu le travail d'effacement du col.
Les mêmes flocons glaireux, sanguinolents, collants au doigt sont à l'entrée^de la vulve ; le vagin est humide, au point que vous pourriez introduire le doigt sans vaseline.
En pratiquant le toucher pour vous rendre compte de l'effet produit par les contractions douloureuses qui n'ont pas cessé, vous heurtez plus ou moins tôt la tumeur que vous connaissez bien pour l'avoir sentie pendant la grossesse ; c'est le segment inférieur coiffant la tète, plus descendue encore, semble-t-il.
Le col est difficile à atteindre ; il y a là pour le débutant une cause d'ennui et d'erreur.
Sachez donc que lorsque la tète est profondément engagée, le col est sur le versant postérieur du segment inférieur. Au lieu de pousser droit en arrière à l'aide du seul index déprimant douloureusement la fourchette, touchez avec l'index et le médius bien vaselines et simultanément introduits. Le médius va plus loin que l'index, sans que vous soyiez obligé de déprimer autant la fourchette.
Malgré tout, vous n'arrivez encore qu'à effleurer le col ; un rien et vous l'atteindriez à souhait.
Ce rien, demandez-le à la patiente elle-même ; priez-la de soulever le siège et de se reposer sur votre poing gauche fermé. Vous sentirez le col s'avancer à la rencontre de votre médius qui doit immédiatement l'accrocher ferme, en s'implantant dans son orifice, et l'attirer en avant.
Le col saisi et ramené, redoublez d attention : c'est là qu'est le critérium.
Vous pouvez le trouver encore long en ramenant votre doigt de l'orifice profond, audessus duquel vous sentez la tête, à l'orifice
externe ; mais quelle différence avec ce que vous aviez perçu lors de la fausse alerte ! A l'appréciation clinique, il vous apparaît diminué de moitié, n'ayant plus qu'un centimètre. Donc il est en voie d'effacement ; donc les contractions douloureuses sont efficaces.
Vous allez en être plus sûr, en même temps que vous pourrez frapper l'esprit de votre cliente et gagner encore un peu de sa confiance. Tandis que vous maintenez la pulpe du doigt explorateur à l'orifice supérieur du bout de canal cervical qui reste, vous sentez tout à coup cet orifice, qui n'enserrait pas votre doigt, se resserrer un peu, durcir. En même temps une poche que vous ne sentiez pas jusque là car vous croyiez arriver directement sur la tête), se forme, se tend et vous fait perdre le contact de la région fœtale. Tout en continuant à surveiller ces phénomènes importants, annoncez à la parturiente qu'elle va avoir une douleur. « Non, répondra-t-elle d'abord, je ne sens rien. » Puis, tout à coup : « Ah! oui, cela commence. » Et en même temps le bourrelet cervical devient plus dur et la poche se tend de plus en plus, arrivant presque jusqu'à l'orifice externe. Caressez-la cette poche, n'appuyez pas, car vous pourriez la rompre, et elle est très utile ; nous le verrons bientôt.
En résumé, il y a des contractions douloureuses, efficaces, effaçant peu à peu le col . la femme est en travail.
J'insiste sur la nécessité qu'il y a à toucher non pas seulement dans l'intervalle des contractions, mais pendant la contraction. Tel diagnostic qui restait en suspens avant la contraction, devient de la plus grande netteté pendant la douleur.
A ce propos, faites cette exploration en une fois et pas en deux. Si vous relirez votre doigt pour attendre une contraction, il arrivera souvent que vous ne pourrez plus le remettre. La femme, tout à sa douleur, vous en empêchera, se défendra; et quand, avec beaucoup de peine et en lui faisant très mal (au moins le croit-elle, car elle vous attribue toute la douleur de la contraction], vous serez arrivés à saisir le col, la contraction sera passée. Tout sera à recommencer, et votre cliente, que vous venez défaire souffrir pour rien, va vous opposer une mauvaise volonté plus grande.
Au contraire, pendant qu'il n'y a pas de dou-
1)1 IGNOSTIC I>1 I II \\ Ail.
leur, on vous laisse à votre guise chercher le
col. Survienne alors la moindre contraction, ses effets ne sauraient vous échapper. Vous aurez tout terminé d'un coup et on vous en saura gré.
Il y a bien encore à cela un petit écueil : il arrive souvenl que le seul l'ait de faire coucher la femme et de pratiquer le toucher suspende les contractions pendant quelques minutes. Si la pause se prolonge, votre situation va devenir quelque peu ridicule.
Palpez de votre main gauche, ad aliquid fa-
ciendum : posez quelques questions, et cependant accrochez le bord de l'orifice et lirez ferme dessus. Habituellement, l'utérus excité se contractera.
Donc, votre diagnostic est fait: votre patiente est au début du travail, au milieu ou à la lin de la période d'effacement.
Pratiquez une toilette el une injection, et laissez la parturiente, si elle n'a pas perdu les eaux, continuera aller et venir. Après quoi, allezvous-en ; vous reviendrez dans deux ou trois heures.
Etude d'après nature de /'Effacement du Col.
(Fig. 81. 82. 83, 84 et 85)
Afin de permettre au praticien de se rendre compte de visu de ce qu'il doit sentir, dans la profondeur du vagin, au cours de la période d'eQacemenl (la seule pendant laquelle le diagnostic du travail est véritalement difficile), j'ai rass3mblé, dan; les pages suivantes, les coupes en grandeur naturelle de Winter, de Schroder et Stratz, de Pinard et Varnier et de Sâxinger. On y peut suivre le travail d'effacement depuis le début jusqu'à la fin.
De ces coupes, toutes sagittales, j'ai représenté exclusivement la région pelvi-périnéale. S'il restait au lecteur quelque doute au sujet de l'orientation de chacune d'elles, il lui suffirait de se reporter à la coupe totale correspondante qu'il trouvera plus loin au chapitre poche des eaux (pages 111 et suivante >).
Ces coupes partielles doivent être étudiées dans deux attitudes : !• dans l'attitude debout, c'est-à-dire dans le sens indiqué par la légende; 2» dans le décubitus dorsal, c'estri-dire dans l'attitude même où se pratique le toucher explorateur, et qui est aussi celle de la congélation. Le plan d'appui de la coupe, dans cette dernière attitude, est parallèle au bord inférieur de la page pour les fig. 81, 8'2, 83 et 80.
Lai'1 coupe (Winteb, fig. 81) est celle d'une femme de 32 ans, apportée dans le coma éclamptique à la Clinique de Berlin et mortel" heures après - titrée. Cette femme avait des contractions utérines toutes les dix minutes, de peu de durée, il est vrai.
Le toucher vaginal permettait de reconnaître la perméabilité de l'orifice externe, la conservation du canal cervical et la poche des eaux commençant à ouvrir l'orifice interne.
La 2* coupe (S BRODER et Stratz, fig. 82) est celte d'une IV pare de 2S ans, apportée moribonde à la Clinique de Berlin où elle succomba, quatre heures plus tard, à une affection cardiaque non compensée. Le travail était à son début, les contractions douloureuses énergiques. L'enfant, mie de : I grammes, se présentait par le sommet en position gauche.
La 3" coupe (Winter, fig. 83) est celle d'une primipare de 27 ans, apportée à la Clinique de Berlin dans le coma éclamptique. morte 20 heures après l'entrée. Début du travail. Contractions utérines nettement perçues par le palper. Au toucher, on trouvait le col conservé sur une longueur de un centimètre, perméable au doigt. Poche des eaux intacte. Présentation du siège non engagé dos à droite.
La 'f coupe (Pinard et Yauniei;. Bg. 84) est celle d'une primipare de 19 ans. apportée à l'hôpital Tenon en état de mal éclamptique, morte dans le coma 24 heures après, \vant la mort on a pu constater des contractions utérines revenant à intervalles rapprochés, réguliers. Col presque entièrement effacé. Membranes intactes, accessibles, se tendant et effaçant le col pendant la contraction. Présentation du sommet en position droite, variété postérieure.
La ô' coupe (SmxiNQRR,flg. 8ô) est celle d'une primipare de 17 ans, morte, 1G jours après son entrée à la Clinique .le TUbingen, de septicémie consécutive à une mastite phlegmoneuse. Début du travail quelques heures avant la mort.
DIAGNOSTIC DU TRAVAIL
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