A. LA CONTRACTION UTERINE DU TRAVAIL

Laissant de côté la discussion des problèmes, actuellement insolubles, de la cause qui met l'utérus en branle au terme de la grossesse, de celle qui rend sa contraction intermittente, de celle enfin qui la rend douloureuse, nous parlerons seulement de ce qui est bien acquis et comporte des applications pratiques.

La contraction utérine du travail, qui se traduit par les caractères cliniques étudiés plus haut, est douloureuse, involontaire, intermittente.

Sa durée, généralement moindre au début qu'à la fin du travail, varie entre 30,60 et 100 secondes, chiffres moyens.

Son intensité, qui en général aussi augmente à mesure que le travail avance, est le plus souvent en rapport direct avec la douleur; il y a toutefois des exceptions nombreuses qui tiennent à la susceptibilité nerveuse individuelle.

Considérée pour chaque contraction isolée, cette intensité n'est pas non plus la même au début, au milieu et à la fin; il y a un stade de croissance, un stade d'acmé et un stade de

décroissance, pouvant se figurer par le graphique ci-joint de Polaillon fig. 105).

La douleur suit habituellement la même progression ; mais elle n'est pas exactement superposable à la contraction qui commence un peu avant et finit un peu après [fig. 105 bis).

Fig. 105 et 105 bis. (Polaillon).

Fig. 105. — Tracé d'une contraction utérine.

Fig. 105 bis. — MN. Durée de la contraction. — ZS. Durée de la douleur. — O. Point où commence la douleur. — O'. Point où elle finit. — AC. Acmé de la contraction.

ETUDE ANALYTIQUE T>U TRAVAIL

Il esi impossible actuellement de chiffrer cette intensité. Les évaluations des auteurs sont très dissemblables, soii qu'avec Poppel, Matth. Duncan el Ribemonl on ait recours au calcul indirect de la force nécessaire pour rompre les membranes 2 à 20 livres; 'i à 40 livres; 10 à 20 livres : soit qu'avec Schatz, Poullet, Polaillon on ait recours au calcul direct à l'aide de tocodynamomètres 17: 55; 88 kilogrammes . — Il se pourrait que les chiffres maxima ci-dessus soient au-dessous de la réalité; la contraction utérine est en effet capable de rompre la symphyse pubienne.

Mais voici uni' question beaucoup plus importante : possédons-nous des moyens pratiques de réveiller ou d'activer la contractilité de l'utérus en travail? i a-t-il des agents ocytociqu.es? El si oui, quels sont ceux auxquels on a recours en pratique ?

On peut classer 1rs excitants utérins on : excitants mécaniques ;

— thermiques :

— électriques;

— médicamenteux.

Parmi 1rs excitants mécaniques, fe rappelle simplement, pour mémoire : la traction digitale sur les bords de l'orifice si vantée naguère sous lr nom de petit travail , les instruments dits excitateurs, les pressions et les frictions abdominales.

Comme tous les muscles lisses l'utérus est tliermosystaltiquc Cl. Bernard . Le mode d'emploi pratique de la chaleur ce sont lis injections d'eau chaude portées dans le col, ii mieux jusque dans te segment inférieur, entre la paroi utérine et les membranes.

Cohnstein a montré que l'eau chaude à la température de 45 à 55 degrés est un stimulant très énergique des contractions utérines. Pinard a repris cette élude en 1885 et a montré thèse de Gauvry que si l'eau chaude à 48° ne peut mettre l'utérus gravide en branle, elle a du moins une action excitante manifeste sur les contractions do l'utérus en travail.

L'excitation électrique n'est pas entrée dans la pratique, bien qu'elle paraisse, d'après les expériences à peu près concordantes de Saint- Germain, Ranvier, Onimus, Bumm, avoir une certaine action sur la fibre utérine déjà excitée

par ailleurs.

S'il esi en effet difficile Onimus . voire impossible Ranvier ,de déterminer par ce moyen d< ■contractions de l'utérus à l'étal de vacuité, cela

ilr\ ient plus aisé sur l'utérus gravide, m lis n'est réellement facile que quand les contractions physiologiques du travail existent déjà.

Des excitants médicamenteux le seul qui, malheureusement d'ailleurs, soit encore employé, trop souvent employé, esl l'ergot de seigle s,,it en poudre, soit sous forme d'ergotine ou d'ergolinine. Je n'en parle que pour recommander de ne jamais en user; c'est un agent meurtrier que nous axons banni de notre pratique.

On ne sait guère au surplus comment ces différents agents actionnent l'utérus. Il est possible, d'après ce que l'on sait de l'action directe de l'ergotine sur les éléments musculaires des vaisseaux, qu'elle se comporte de même vis-à-vis de la fibre utérine : ainsi s'expliquerait le temps nécessaire 8 à 10 minutes pour que l'action oevlociqne se fasse sentir quand on injecte de 30 à 60 centigr. d'extrait aqueux de seigle ergoté.

La chaleur agit probabablement de même, c'est-à-dire directement sur la fibre musculaire.

Quant aux agents mécaniques, il y a sans doute 1" action nerveuse centripète, 2" action centrifuge, c'est-à-dire réflexe. .Mais la physiologie des nerfs utérins est encore trop vague pour i|u on puisse actuellement en dire plus long sur

Ce sujet.

Les nerfs qui actionnent l'utérus, étudiés surtoul par Kilian 1851 et Frankenhaeuser 1867 . émanent de deux sources :

Le grand sympathique;

1 ,e s} stème cérébro-spinal.

Pour ce qui est du grand sympathique l'utérus puise :

L° au plexus ovarique',

2 au plexus hypogastrique.

Chacun de ces plexus correspond à un pédicule vasculaire distinct : l'ovarique, au pédicule vaseulaire utéro-ovariou ou supérieur; l'hypogastrique. au pédicule utérin ou inférieur.

Le pif. nm ovarique qui tire son origine des plexus rénal, solaire el lombo-aortique, suit, en l'enlaçant, l'artère utéro-ovarienne. Il pénètre avec elle dan- le ligament large, donne un grand nombre de lilets \ l'ovaire, quelques-uns à la trompe, et se perd par ses dernières ramifications dans le corps de l'utérus fig. L06 .

Lep/exHS hypogastrique, beaucoup plus compliqué, naii du lombo-aortique qu'il quille avec