ÉTUDE CLINIQUE 1)1 TU W \H

Vous voyez alors le périnée bomber et se développer pendant la douleur fig. 91 e1 02 . puis s'affaisser aussitôt après, en même temps que la tête, qui s'était montrée à la vulve, remonte et rentre dans le bassin ffo-, 93 .m grand désespoir de la parturienle I i s

efforts se répètent dans le même ordre, la tête o-agnanl chaque fois quelques millimètres, jusqu'à ce que la vulve présente une circonférence d'environ 25 centimètres. Elle rentre toujours mais comme à regret. Encore un effort : la tête ne rentre plus //.if. 94 .

Fig 92.

L EXPULSION'

Alors le périnée reste distendu après la contraction, et la tête, qui en paraît presque entièrement enveloppée, ne remonte plus après la douleur. Tout cela vous est familier car vous connaissez à fond le mécanisme.

C'est à ce moment qu'il vous faut redoubler d'attention : la fin est proche ; ii la faut retarder.

Si vous laissiez faire à ce moment, en un ou deux efforts la résistance faible de l'orifice vulvn-hvménéal, qui seul maintenant retient la tète, serait vaincue : d'abord par la circonférence sous-occipito bregmatique, et aussitôt après par la sous-occipito frontale. La tète, lancée en déflexion brusque {fig. 100', déchirerait du front la fourchette et le périnée. Il faut empêcher cette déflexion finale brusque.

fig. ys.

Fig. 91 (Période d'expulsion, suite). A l'acmé d'une des poussées qui suivent l'achèvement de la rotation. Vous sentez le travail que lait, dans la profondeur, la tète qui engage sa circonférence SOB dans le détroit pubo-coccygien. Tandis qu'elle entrouvre à peine la vulve et qu'elle ne tend pas encore notablement le périnée ano-vulvaire, vous devinez, à la dilatation et à la turgescence hémorrhoïdaire de l'anus, l'effort que développe en arrière, sur le coccyx et le périnée postérieur, la déflexion commençante de la tète, l'engagement dans le détroit musculaire.

Fig. 92 (Période d'expulsion, suite). A l'acmé d'une des poussées suivantes (un quart d'heure après).

Même saillie du périnée postérieur; mais quelle différence dans le périnée antérieur qui maintenant bombe et s'allonge â son tour tandis que, dans la vulve largement ouverte, s'engage déjà une circonférence céphalique de près de 25 centimètres. Ce n'est pas encore, il s'en faut, la SOB. C'est maintenant le front que la déflexion pousse à refouler le coccyx jusqu'à 11' environ du pubis : il y arrive presque ; il semble que tout va se terminer cette fois-ci. Néanmoins — comme après l'effort dont on voit reflet sur la figure 91 — une fois la contraction passée, la télé va rentrer soit brusquement, soit peu à peu, et les parties revenir à l'état représente figure 93. La tête qui tout à l'heure était presque dans l'attitude que montre la figure S5, est encore une fois revenue, sous l'influence de l'élasticité du plancher pelvi-périnéal, à son point de départ, c'est-à-dire à l'attitude de la figure 90.

Fig. 93. (Période d'expulsion, suite). La région périnéo-vulvaire au repos, après la poussée que montre la figure 92, et avant celle que montre la figure 94.

Fig. 94. (Période d'expulsion, suite). A l'acmé de l'effort qui met fin au 4' temps de l'accouchement : dégagement de la circonférence SOF au détroit coccy-pubien. La seule différence avec la figure 92, c'est que la tête ne rentrant plus, les parties vont rester en l'état après l'effort, au lieu de revenir à l'état de la figure 93.

Le détroit intérieur est vaincu (i' temps'. Les efforts ultérieurs vont, rapidement, s'employer à vaincre par dtflexion croissante de la tête le détroit vulvaire (5' temps). C'est le moment de s'occuper de la protection du périnée.

Fig. 95. (Période d'expulsion, suite). Coupe sagittale d'une femme morte au cours de la période d'expulsion, au moment où se trouve la femme représentée figure 94. Le front a dépassé le coccyx qui le cale et qui empêche la production du retrait par flexion. — Tracé calqué ad naluram par M. Champetier de Ribeset publié par moi en 1888.

La paroi postéro-inférieure du bassin mou mesure 15e 1/2; savoir ~oam pour le périnée coccy-anal que distend le front; 40mm pour l'anus, 40mm pour le périnée ano-vulvaire. Diamètre antéro-postérieur du détroit vulvaire ~ômw.

C'est pour faire passer la tête de la position de figure £0 à la position de figure £5 qu'on fait dans la pratique, en particulier chez les primipares, le plus grand nombre des applications de forceps.

I II DE CLIXIQfE DU TRAVAIL

C'esl ce que se sonl [in >|i< >~.'~ de tout temps. depuis de La Motte el Puzos, les accoucheurs qui. pendanl la douleur, soutenaient de la paume d'une main le périnée plus ou moins distendu, afin d'en prévenir la déchirure ou d'empêcher la tête de sortir trop brusquement. « Lorsque l'extrémité postérieure de la tête es( engagée dans la vulve, comme dans une espèce de couronne, si le frein ou la fourchette n'est pas trop distendu, on permet à la femme de satisfaire au besoin qui la presse de pousser en bas; et pendant ce temps, sans discontinuer de soutenir le périnée, on favorise l'issue de celte tête, en la pressant en dessous el vers l'anus Je la femme comme pour obliger l'occiput à s'élever du côté du mont de Vénus ». Nsegele, fig. 96 .

/••/;/ 96. iN.H.I'.l.E).

Renoncez à cette pratique.

Ce soutien est inutile; le périnée déchire sous la main qui le cache.

Ce n'est pas soutenir le périnée qu'il faut : ce

soutien est nuisible ; il empêche le retrait et

applique étroitement les parties menacées sur le Iront menaçant. Ce qu'il faut c'est empêcher le front de sortir avant que le passage des bosses pariétales et le dégagement de la nuque aient diminué la tension postérieure de l'orifice vulvaire. Comment y arriver '

Voici la méthode que j'emploie et que j'enseigne depuis dix ans. et a laquelle m'a conduit

l'étude attentive d'un grand nombre il'' laits a

l'époque où, pour ma thèse sur le détroit inférieur, j'eus à refaire l'analyse clinique de la période d'expulsion.

La parturiente en posture d'expulsion fig. 97. 98, 99 est très rapprochée du bord droit du lit. L'accoucheur, assis sur une chaise placée tout contre te même bord, appuie sur le lit son coude

droit et le bord cubital de son avant bras et de sa main fig. 98 et 99 . Sun pouce en abduction forcée s'applique solidement , par la pulpe, a la portion de la tète située immédiatement au-devant île la fourchette. L'appui solide du coude donne une puissance considérable à la contre-pression de résistance que le pouce sera appelé a exercer pendanl les efforts. Les autres doigts, fléchis dans la paume de la main, ne touchent pas le périnée. Celui-ci reste tout entier accessible à la vue. et vous pouvez sans cesse surveiller sa distension, son amincissement, etc. Vous voyez de même la calotte crânienne et tout l'anneau vulvaire.

La figure 97 vous montre le pouce en place, guettant l'arrivée du bregma à la fourchette, au cours de lapousséequi suit l'immobilisation de la tête dans le bassin mou. Le pouce laisse s'accomplir la première partie du 5e temps, c'est-à-dire l'engagement de la circonférence S O B dans le détroit vulvaire. Mais il se tient prêt à résister, si besoin est, à toute progression ultérieure.

C'est ce qu'il fait sur la figure 98. Le pouce s'est abattu comme un taquet sur le bregma qui vient d'apparaître; sa poussée d'avant en arrière arrête net la déflexion et par suite la progression de la tète. 11 s'agit de ne plus laisser avancer le Iront qui distend le périnée antérieur, et d'appeler à l'aide votre main gauche. Celle-ci, par dessus la cuisse droite, agit à son tour comme suit. Du petit doigt elle refoule vers la nuque la commissure antérieure; d'où un premier soulagement pour 1 anneau vulvaire que sollicitait un diamètre plus

voisin de l'O F i| le l'S O F revoyez fig. 97 :

en même temps du pouce et de l'index votre

gauche repousse l'une après l'autre, par dessus la bosse pariétale correspondante, les lèvres droite et gauche de I orifice vulvaire : d'où pour celui-ci nu nouveau et pins considérable soulagement.

El maintenant attention, c'est le moment critique, Laisse/ se faire un peu. très peu de

déflexion. Voici le front prêt a soi tir fig. 99

et 1(10 . Tâchez de taire suspendre l'ell'ort, et en tout cas arrêtez de nouveau la déllexion. de toutes vos forces. Patientez ainsi quelques secondes. Vous allez voir millimètre à millimètre d abord, puis vile, le demi-anneau vulvaire postérieur se retirer, avec le périnée qui l'attire, par « I « - -~ — 1 1 — le front, les yeux, le nez, la bouche et enfin le menton qu'il faudra souvent dégager d'un coup de doigt car il sera resté, ou à peu près, là où le montre la ligure 100.

L'EXPULSION

La région përinëo-vulvaire au cours de la poussée qui su il l'entrée du front dans le bassin mou. Le bregma, encore caché par le périnée antérieur, approche de la commissure où votre pouce l'attend.

Fig. 99.

Au moment où le front approche de la commissure distendue au maximum, votre pouce arrête encore une fois la déflexion. Le dégagement (fin du 5' temps) va se faire, non par progression du front mais par retrait du périnée.

Fig. 98.

La première partie du 5' temps est achevée : la circonférence sous-occipito-bregmatique est engagée dans le détroit vulvaire. Votre pouce arrête la déflexion ; l'auriculaire gauche dégage bien l'occiput ; le pouce et l'index gauches libèrent les bosses pariétales.

Fig. 100. (Smellie).

Coupe sagittale d'une femme au cours de la période d'expulsion, au moment où se trouve la femme représentée fig. 99. La tète fœtale engage sa circonférence sous-occipito frontale dans le détroit vulvaire. La fin du 5' temps est proche, et si elle est trop brusque, par déflexion, la commissure va sauter et le périnée déchirer. (Pour l'explication des lettres, voir la fig. 90 — ST, le côté gauche de l'orifice de la matrice).

ÉTUDE CLINIQUE DU TRAVAIL

La tète sortie, rapidement si vous n y prenez garde, vous avez en mains, avec un tas d'autres choses, un gros enfant de 3500 gr. qui incontinent se met à crier.

Mais assez souvent la tête, complètement déo-acée, s'immobilise un instant « face en dessous ». Si vous laissez faire, et si le siège de la mère est bien soulevé par le coussin, vous

Fig. VU. ZWEIFEU

L EXPULSION'

allez, au cours de la poussée suivante, voir la tête tourner lentement. Cette rotation externe de la tête reporte l'occiput vers le côté de la mère qu'il occupait avant le 3e temps, avant la rotation interne. Ainsi lorsque, comme dans le cas ici figuré (cas ordinaire) l'occiput s'est engagé en 0 I G, la face se tourne vers la cuisse droite (fig. 101) et le sommet vers la cuisse gauche (fig. 102 i.

vulvaire. Voyez : c'est l'antérieure qui, marchant la première, va apparaître d'abord et s'engager à la commissure antérieure. Elle s'y fixera tandis que l'épaule postérieure, parcourant et distendant le plancher du bassin mou en forçant le tronc à s'incurver sur son plan latéral droit, va se dégager à la fourchette en agrandissant, si vous ne l'attardez, la déchirure qu'a pu commencer la tête. — Le reste sort sans mécanisme.

Fig. 103.

Il est certain que, au moins pour la plus grande part , comme l'a montré Gerdy , la rotation externe de la tête ne fait que révéler à l'accoucheur l'accomplissement du 6e temps qui se passe clans la profondeur, c'est-à-dire la rotation interne des épaules et du tronc, aboutissant à l'orientation antéro-postérieure, à l'adaptation du diamètre maximum bis-acromial au diamètre coccy-pubien du détroit inférieur et du bassin mou [fig. 101 et 102; comparez avec la. fig. 100, rotation non faite). Tout en tournant, les épaules ont franchi le détroit inférieur musculaire ; elles s'apprêtent à franchir, fin du 6e temps, le bassin mou et le détroit

Le cordon lié, coupé, l'enfant séparé de la mère, l'accouchement proprement dit est terminé.

L'utérus est dur, bien revenu sur lui-même; rien ne saigne (fig. 103).

Bientôt les douleurs reprennent ; puis tout à coup la femme éprouve le besoin de pousser, « d'accoucher une seconde fois ». Elle pousse, et vous trouvez, entre ses jambes, le délivre spontanément expulsé : placenta et membranes.

La délivrance est faite ; l'accouchement complètement terminé (fig. 104).

fcTIDE ANALYTIQUE DU TRAVAIL

B ÉTUDE ANALYTIQUE DU TRAVAIL

Il m'a paru indispensable de faire d'abord l'étude clinique el synthétique de l'accouchemenl depuis le début jusqu'à la fin, — c'esl la méthode des auteurs du commencement de ce siècle — plutôl que de commencer, comme les modernes, par les définitions, divisions et subdivisions du travail de l'accouchement, c'est-à-dire par l'Etude analytique.

De la description précédente ressort tout d'abord ceci : l'accouchement comprend deux actes distincts :

1er acte : accouchement de l'enfant ou Accouchement proprement dit.

2e acte : accouchement du placenta et des membranes ou Délivrance.

Le 2e acte méritant à lui seul un chapitre spécial, nous n'étudierons ici que le l'r : / accouchement proprement dit.

Partant de la description synthétique, nous pouvons diviser ce premier acte en plusieurs scènes ou périodes.

La l1^ période, de la première contraction douloureuse efficace, c'est-à-dire de l'ouverture de l'orifice interne à la disparition complète du canal cervical : i 'es1 la période d'effacement.

La seconde, de la disparition complète du canal cervical à la disparition complète des bords de l'orifice utérin d'abord lenticulaire, terminée par la rupture spontanée de la poche des eaux : c'est la période de dilatation.

La troisième, <\c la dilatation complète de l'orifice utérin à la dilatation complète de l'orifice vulvaire, terminée par l'issue du foetus : c'esl la période d'expulsion.

Au cours de ces 3 périodes et des explorations

qui nous ont permis cette division, nous n'a\ onguère exploré le foetus; nous l'avons tenu pour ce qu'il est, c'est-à-dire pour un projectile, et une seule chose nous a arrêtés : sa progression de plus en plu- marquée pendant la .'!• période.

Si mm- l'avons négligé à ce point c'est que nous avons longuement étudié par ailleurs, les péripéties de cette progression : c'est surtout qu'il n'est pour rien dans l<- résultat final. Qu'il soit vivant, qu'il soit morl il est chassé el c'est tout :acte mécanique,passif. La mère seule travaille, el ce sont les phénomènes par lesquels

se traduit son travail, que nous nous proposons

d'étudier ici.

(les phénomènes sont appelés par les Auteurs phénomènes physiologiques de l'accouchement, par opposition aux phénomènes mécaniques qui seraient les différents mouvements imprimés au fœtus dans sa traversée des voiegénitale-.

( les phénomènes dits physiologiques, toujours d'après les auteurs, sont au nombre de 5 :

1° Les contrite/ions de /utérus et des muscles abdominaux.

2" l.n dilatation de l'orifice utérin.

3° La formation de In poche des cour et sa

rupture.

4° /. écoulement des glaires sanguinolentes.

5° /. ampliation du engin, du périnée et de la en/ce.

dette division établie, les auteurs étudienl successivement chacun de ces phénomènes, presque sur le même plan.

Il \ a là quelque chose de choquant. Décrire sur le même plan, classer dans la même catégorie :

la cause : la contraction utérine;

l'effet: la dilatation de l'orifice utérin, du \ agin, du périnée el de la \ul\ e ;

le moyen : la poche des eaux :

enfin un phénomène aussi accessoire que l'écoulement des glaires sanguinolentes, voilà qui me paraît illogique.

En quoi la dilatation de l'orifice utérin, I ampliation du vagin el de la vulve, la rupture de la poche des eaux sont-ils de- phénomènes moins mécaniques que ceux que subil le fœtus? Est-ce

PHENOMENES ACTIFS

CONTRACTION UTERINE

que ce sont là des phénomènes actifs comme la contraction utérine? N'est-il pas évident que ce sont des phénomènes passifs comme les mouvements de descente, de rotation etc., qu'exécute le fœtus ?

Nous laisserons donc de côté ces divisions surannées et nous dirons :

Les phénomènes du travail de l'accouchement peuvent et doivent être divisés en 2 grandes classes :

1° Les phénomènes actifs : c'est à dire la contraction utérine, cause de tout, qui commence et termine le travail, aidée à la fin par les contractions volontaires ou involontaires des muscles abdominaux.

2° Les phénomènes passifs qui sont :

Pendant le temps qui s'écoule du début du travail au commencement de la dernière période, la formation de la poche des eaux qui efface le col et dilate l'orifice utérin, d'où résulte fatalement le détachement du bouchon cervical sous forme de glaires sanguinolentes.

Pendant la dernière période : le modelage et l'expulsion du fœtus qui distend le vagin, le périnée et la vulve.

On voit que nous faisons rentrer dans la deuxième catégorie, celle des phénomènes passifs, ce que les auteurs ont distingué sous le nom de phénomènes plastiques. A quoi bon en effet cette nouvelle division ? Est-ce que le chevauchement des os, la déformation de la tète, la bosse séro- sanguine ne sont pas des phénomènes passifs ou mécaniques au même titre que les différents mouvements d'inclinaison, de rotalion, de progression, de déflexion que nous avons vu s'exécuter sous l'action combinée de la contraction utérine et de la résistance du canal à parcourir ?

Ceci posé, reprenons plus en détails que nous n'avons pu le faire dans notre exposé clinique, l'élude analytique :

1° Des phénomènes actifs ; 2° Des phénomènes passifs.