A. EFFACEMENT ET DILATATION

Quand l'utérus parturient se contracte, il se redresse un peu, exagérant la saillie de la paroi abdominale antérieure; ce redressement dû en grande partie à la contraction des ligaments ronds ne va d'ailleurs jamais, contrairement à une opinion classique, jusqu'à ramener l'axe utérin, la femme étant dans le décubitus dorsal, dans l'axe du détroit supérieur. Noyez fig. 108 et 109;.

point, qu'il trouve à se loger ailleurs. Il tend naturellement à se porter là où il rencontre le moins de résistance. Ce point de moindre résistance c'est, l'étude anatomique nous l'a montré, le segment inférieur pour les raisons suivantes : il présente au voisinage de son centre une solution de continuité : l'orifice interne du col et le canal cervical ; ses parois sont moins riches en libres musculaires; ces fibres musculaires sont elles-mêmes plus grêles.

Ainsi le pôle inférieur de l'œuf, formé de mem-

Fig. -lus.

Fig. 109.

Profils d'une primipare en travail, à terme, pendant Iflg. 103) et en dehors (fig. 10S) d'une contraction utérine. Les deux silhouettes sont à peu de chose près superposables.

Comme tout muscle creux qui se contracte, 1 utérus tend à diminuer sa capacité ; il fait effort sur son contenu , il presse l'œuf dont il augmente la tension. Le liquide amniotique étant incompressible il faut, s'il est chassé d'un

branes extensibles, étant soumis à un excès de tension, tend à se hernier dans le canal cervical dout il ouvre , dilate , efface l'orifice interne jusque-là fermé.

Cette tension, cette hernie du pôle inférieur

I I I ni ANALYTIQUE m m v\ Ml

de l'œuf, de la poche des eaux, comme on dit, dilate d'autanl | » 1 1 1 -— aisément l'orifice el la partie supérieurs, puis la totalité du canal cervical, que la contraction utérine n'esl pas aussi totale qu'on le dit généralement .

La portion qui se contracte el pousse l'œul s'arrête à la limite supérieure du segment inférieur, là où l'on voit sur les planches de Braune fig. 66 Chiara et Zweifel, se dessiner l'anneau ilii pour cela </<■ contraction Contractionring*. Il suffit pour s'en assurer < l « - répéter .1 l'occasion I expérience d'Hofmeier: on pratique le loucher intrautérin chez une multipare ayant un rétrécissement ilu bassin el en travail depuis plusieurs heures déjà; la tête est au-dessus du détroit supérieur.

L'orifice externe est largement perméable : !<■

Fig. 110. (HOFMEIER).

Le segment inférieur et le col dans Vintei valtc des contractions lorsque la tète est retenue au-dessus un détroit supérieur.

T, tête. — P, poche des eaux Oasque.

C. R, anneau de contraction, limite supérieure du segment inférieur passif. — O. i : orifice interne du col. — Oe externe.

col pend lâchement dans le vagin, traversé par une poche en boudin fig. Ilo .

Dan- l'intervalle ilrs contractions, il est impossible de sentir la limite supérieure du col, c'està-dire l'orifice interne qui est confondu avec le segment inférieur aussi flasque que le col. Si

l'on pousse l'index plus haut, le long de la paroi

antérieure de l'utérus, on arrive, à trois travers de doigt au-dessus du bord supérieur de la symphyse, sur la saillie de l'anneau de contraction laibleuienl tendu.

Laissez ledoigl en place. Dès qu'une contraction se produit vous l.i sentez se traduire par une augmentation de saillie et de tension de l'anneau de contraction avant même que vous puissiez la percevoir par le palper. Ce n'esl que quand la poche des eaux se tend à son tour que le segment inférieur cesse d'être flasque et qu'on sent l'orifice interne tonner un second anneau distinct au dessous du premier, à 'i centimètres au dessus de l'orifice externe. Au-dessous le 10I reste fiasque.

A mesure que la contraction faiblit on sent disparaître l'orifice interne, puis la tension de la poi lu- et celle du segment i ii férieur : mais l'anneau de contraction reste encore distinct à '1 ou ."1 centimètres au-dessus de l'orifice interne.

Conclusion : h- segment inférieur, comme le

Fig. lit. (HOFMEIER).

Le segment inférieur et le col pendant la contraction. Les lettres ont la même signification que dans la ligure 110. c. tupe sagittale, moitié gauche.

col, est passif pemlant l 'accouchement; seules les zones supérieure et moyenne du corps se contractent pour chasser l'œul qui agit sur le

reste a la façon d'un coin dilatateur.

Il est une preuve plus nette encore de cette

activité du corps et de cette passivité du segment inférieur et du col. Lorsque, dans les conditions que nous venons d'étudier, la poche se rompt, la tète est retenue par le bassin et empêchée de venir remplacer la poche des eaux dans son action de coin dilatateur ; vous pouvez alors, même

PHENOMENES PASSIFS

POCHE DES EAUX

en pleine contraction, introduire les doigts, parfois la main à l'aise dans le col et le segment inférieur non tendus, tandis que l'anneau de contraction ferme hermétiquement l'entrée de la cavité utérine, tant que dure la contraction.

Cette division, si nette ici, de l'utérus en portion active et en portion passive va nous aider à bien comprendre le mécanisme de la dilatation par l'action du coin membraneux ; sachez cependant qu'elle n'est absolument vraie que quand le travail dure depuis un certain temps déjà.

Au début du travail, en effet, le segment inférieur se contracte lui aussi comme le reste; il résiste à la pression excentrique qu'exercent sur lui les zones moyenne et supérieure, par l'intermédiaire du coin fœtal ; la preuve c'est qu'à ce moment lorsque vous pratiquez le toucher vous sentez, au moment de la contraction, l'orifice interne se resserrer.

Mais la lutte est inégale entre la musculature puissante des zones moyenne et supérieure et la faible musculature du segment inférieur et du col.

Peu à peu l'action prédominante des premières s'accuse ; la zone inférieure s'épuise : l'orifice ne se rétrécit plus au moment de la contraction, mais il résiste encore et c'est en vain que les doigts ou le forceps voudraient le contraindre à s'ouvrir extemporanément. Sa résistance n'est pas complètement vaincue; il n'est pas encore dilatable.

Enfin les zones supérieure et moyenne triomphent ; segment inférieur et col sont devenus passifs, paralysés. C'est le moment où, bien que les bords de l'orifice n'aient pas complètement disparu, bien que la dilatation ne soit pas beaucoup plus grande que 5 francs, ils sont néanmoins extemporanément dilatables. Si le coin foetal est là, l'orifice s'ouvre rapidement au maximum sous l'effort d'une seule contraction ; on a remarqué depuis longtemps, vous le savez, qu'il fallait bien plus de temps pour amener la dilatation à 5 francs, que pour la porter de 5 francs à la dilatation complète.

Si le coin foetal n'agit pas pour dilater l'orifice, par suite d'inertie du corps utérin fatigué, le forceps va pouvoir l'attirer sans difficultés; au besoin le ballon de Champetier complétera la dilatation en quelques instants.

C'est alors seulement que non plus d'une façon relative, comme au début, mais d'une façon absolue l'utérus est divisé en 2 portions :

L'une qui pousse,

L'autre qui se laisse pousser et ouvrir ;

L'une contractile et énergiquement contractile, (fond et corps),

L'autre flasque et paralysée, (segment inférieur et col).

Nous sommes loin de la doctrine ancienne qui faisait de la dilatation de l'orifice « le résultat des tiraillements exercés sur les fibres circulaires du col par les fibres longitudinales et obliques du corps ». Les fibres du corps et du fond pouvaient être, disait Hubert de Louvain, comparées à des arcs de cercle qui viennent se continuer par leurs extrémités avec les fibres circulaires du col ; et comme la cavité utérine, occupée par l'œuf, est renflée à sa partie moyenne, « ce tiraillement s'exerce en haut et en dehors, et tend par conséquent à ouvrir l'orifice utérin ».

S'il en était ainsi , l'orifice devrait s'ouvrir aussi bien et aussi vite dans les cas de rétrécissements très prononcés du bassin, alors que la poche se rompt au début du travail. Et cependant l'orifice ne s'ouvre pas ; s'il s'ouvre c'est lorsque la bosse séro-sanguine agit sur lui ; en tout cas la dilatation n'est jamais complète.

Ce qui revient à dire qu'(7 n'y a pas de dilatation possible sans coin transmettant excentriquement à l'orifice la pression intra-utérine.

Le coin physiologique c'est la poche des eaux.

B. LA POCHE DES EAUX

Il y a longtemps déjà que nous parlons de la poche des eaux et nous ne l'avons pas encore définie. C'est que nous ne savions rien de son anatomie sans laquelle nous ne pouvions choisir entre la définition de Baudelocque et celle des modernes.

Pour Baudelocque la poche des eaux est une tumeur plus ou moins large et tendue dans le moment de la douleur que forment, à mesure que l'orifice se dilate, les membranes qui s'y présentent et s'y engagent ; ce qui implique que c'est une descente, une hernie des membranes au travers d'un orifice qui s'ouvre sur place ou à peu près.

Pour les modernes, au contraire, c'est la portion des membranes que l'orifice met à nu en se retirant ce qui implique que l'œuf ne bougeant pas c'est l'orifice qui se retire en haut pour le découvrir d'après le mécanisme ci dessus indiqué d'Hubert de Louvain.

I I I III \\ U VI li.'l

III ÏIIVVAII

Ni Baudelocque ni les modernes n'apportant de preuves .1 l'appui de leur dire restons pour le moment dans le vague el disons ;

La poi he des eaux est la portion de l'uni intact, accessible au doigl pendant le travail, ■ r~i .1 dire le /><i/r inférieur de Voeuf.

Par quoi peu! être constitué ce pôle inférieur de l'ceul ?

1 Prenons d'abord le type de beaucoup le plus commun, celui que représentent 1rs Ggures 112 et 113; le placenta, c'est à dire le chorion

lemenl les figures 5, 6, 7. 8, 35, 39, 66, 7s ,1 que vous retrouverez plus loin aux ligures 12.!. 12'), 127, 131, I < >7. I >ans ■ • ' ■ 1 — ces cas le | ><>l <- inférieur de l'u-iii est exclusivement constitué par les membranes; la poche des eaux sera exclusivement membraneuse, fig. 113.

2 Supposons maintenant que, comme dans la figure I 14, le placenta empiète largement sur le segment inférieur sans que cependant il arrive ,m voisinage de l'orifice interne. Le bord du placenta e'st tout près du pôle inférieur de l'œuf. < tr

Fig. 112.

Coupe sagittale (moitié gauche vide du foetus) d'une socondipare moi le sul. il. un. -ni au s- incis I -1 environ de la grossesse.

(Pour les détails de la coupe, revoye2 la figure 27, p. 2", et pour l'ensemble la figure 34, p. 32).

Le placenta est inséré sur la paroi postérieure du corps de l'utérus, empiétant de 5 centimètres sur le fond, n'atl pas le segment inférieur. Sun bord déetivereste distant de 10 centimètres de l'orifice interne du * .,l ; il correspond au promonl

Le segmenl inférieur esl en totalité tapissé par les mem-

bn s. [mi tout adhérentes à la caduque et passant comme un

pont sur l'orifice interne fermé, Amnios et Chorion intimement unis ne se i évèlent que par une ligne blanche très ir.ir.ee ri très régulière; la caduque ne se distingue pas, même à la loupe, de la musculeuse utérine.

Ce mode d'insertion du placenta sur le corps utérin, avec empiétement partiel sur le fond, est la règle; il implique comme règle au-~i la formation d'une poche des eaux exclusivement membraneuse.

Sur 36 pièces anatomiques étudiées par Pinard et mol, à ce point de vue, en 1802, l'insertion placentaire se trouvait :

■îl fols sur la paroi postérieure comme ici: 12 i"i~ sur la paroi antérieure,

1 fois sur le fond,

l fois sur la paroi latérale droite.

villeux, est inséré non pas au fond de l'utérus comme on le dit ordinairement c'esl une exception . muis partie sur le fond <■[ partie sur les parois antérieure ou postérieure du segmenl moyen de l'utérus, n'empiétant pas <>n empiétant peu sur le segmenl inférieur.

C'est celle insertion i;ue vous montrent éga-

>i. dans ces cas comme dans les précédents, l'insertion du cordon se fait le i>ln- souvent au centre même du gâteau placentaire fig. 114 , il arrive assez fréquemment qu'elle se fasse vers la périphérie, plus ou moins prèsdu bord, sur ce bord même, en un mot, qu'elle suit excentrique.

PHENOMENES PASSIFS

POCHE DES EAUX

Fig. 113. (Vox S.EXINGER).

Coupe sagittale (moitié droite, vide du fœtus) d'une primipare de 18 ans, morte en travail prématuré (S mois), de septicémie chirurgicale. Le bassin est vicié ; diamètre conjugué 92 mm. Présentation du sommet, engagée, position gauche, variété transversale. Garçon de 2300 gr. (voy, fig. 124, p. 119.) —1 = 4.

Nous sommes à la fin de la période d'effacement. A travers l'orifice externe perméable le doigt explorateur sent la poche des eaux. Cette poche est ici exclusivement membraneuse. Voyez le placenta inséré sur la paroi antérieure du corps de l'utérus, n'empiétant ni sur le fond ni sur le segment inférieur que tapissent seules les membranes.

C'est le cas le plus fréquent. La poche est moyenne : 13 "m de flèche. (Revoyez-la en grandeur naturelle, fig. 85. p. 89.)

Fig. 114. (Winter)

Coupe sagittale (moitié droite, vide du fœtus), d'une femme de 32 ans, morte dans le coma éclamptique, au début du travail. — 1 = 3,7.

Bassin normal. Présentation du sommet, engagée, position droite.

Nous sommes au début de la période d'effacement. Voyez la poche des eaux en voie de foi'mation ; l'amnios et le chorion, adhérents entre eux, sont décollés de la caduque jusqu'à 1 cent, en avant et 25°"" en arrière de l'orifice interne du col qui commence à s'ouvrir.

Le placenta s'insère sur la paroi antéro-latérale droite de la partie inférieure du corps de l'utérus ; il empiète largement sur le segment inférieur. Son bord déclive n'est qu'à 2 centimètres de l'orifice interne. Revoy. la fig. 81 p. 85.

Il',

I i I 1)1 VN \i \ I [QUE 1>L TRAVAIL

Un pas de plus et on a le placenta dit en raquette fig. L15). On voit même, rarement il esl \ rai — 133 cas sur 15,000 accouchements, — les éléments vasculaires du cordon se dissocier, diverger longtemps avant d'atteindre le bord placentaire fis. 1 L6.

Les vaisseaux, divergents à partir du point a, courent.cn formant comme les nervures d'une feuille palmée . dans les membranes du pôle inférieur de l'œuf m, entre l'amnios et le chorion ; il en résulte de a vers c. une fourche ou patte d'oie. La poche des eaux en pareil cas sera

Fig. 115.

1" degré de l'insertion vélamenteuse du cordon.

Placenta dit en raquette. Insertio furcatis.

Le cordon, au lieu de s'insé-

i'it dm à l'ordinaire sur le

pi h ■ciiia. s'insère sur les membranes à 'J centimètres environ du bord du placenta.

De if point les vaisseaux dissociés gagnent le placenta, les m i-, ci ce sont ici les plus m «nluciix, par le plus cuurt chemin, les autre- en diverge int el en courant un certain temps à distance du bord placentaire, cuire l'amnios et le chorion.

Le cordon s insère alors sur les membranes in velamenta), l'insertion esl dite vélamenteuse Wnisberg, 1770. Dans certains cas exceptionnels, l'insertion vélamenteuse se fuit en a fig. 117

Fig. 116,

[nseï ti.ni vélamenteuse type.

Le cordon s'insère à I0c. du bord du placenta donton n'aconservé qu'une portion. On voil par

Iranspnrcnroila pièce a été pholngl aplii litre deux

plaques.de verre) les vaisseaux funiculaires largement dissociés, diverger el ramper longtemps entre les membranes axant d'aborder le placenta à la partie moyenne et aux deux extrémités de son bord le plus rapproché.

L'ensemble de la région membraneuse ainsi sillonnée ressemble assez aune fourche ou aune patte d'

Notez que si le placenta était inséré comme dans la ligure 117 ci-contre, une partie des vaisseaux foetaux sillonnerait la pocliedes eaux.

donc à la luis membraneuse el vasculaire. Fig. I 17.

C'est là une disposition qu'il faut bien connaître malgré sa grande rareté. Signalée d'abord

pour gagnerde là le bord déclive du placenta en c. par notre compatriote de Strasbourg. Lobsteïn

PHENOMENES PASSIFS

POCHE DES EAUX

(18011, elle a été depuis bien étudiée par Benckiser (1831). E. Martin en a figuré {fi g. 41 p. 61 de Naegeie et Grenser) un très bel exemple ; Ahlfeld

de même {fig. 118). Lefèvre en a relevé 6 cas sur les 15,000 observations des archives de Pinard.

Fig. 117.

Insertion vélamenteuse du cordon ; poche des eaux en voie de formation sillonnée de vaisseaux fœtaux : P, Pubis. - S, Promontoire - V Vessie. - U, Utérus. - u, coupe de sa paroi. - P, face fœtale du placenta inséré bas. - c, son bord déclive. o orifice interne du col. - a, Point où le cordon s'insère aux membranes. - 4, 5, b, les trois branches de la veine ombilicale se rendant à la périphérie du placenta accompagnées à distance par les artères. - 1 . 2, 3, Rameaux de la branche b, se rendant à la portion déclive du placenta en sillonnant le pôle inférieur membraneux; m, la poche des eaux. -1-2.

KTL'DE ANALYTIQUE DU TliAVAII.

Vous voyez sur la figure 1 18 que les vaisseaux ombilicaux, les vaisseaux du fœtus, étaient procvias, dans la poche, et que fort heureusement la déchirure des membranes qui a donné issue au fœtus s'est faite le Ion" d'un de ces vaisseaux.

Fig. 118. (Ahlfeld).

Insertion vélamenteuse. Vasa funiculi ombilicaUs prsevia.ha rupture des membranes s'est faite entre les vaisseaux. Artères en noir, veines en blanc.

Mais vous comprenez que la déchirure, qu'elle soit spontanée ou artificielle, puisse intéresser un vaisseau, l'ouvrir, d'où une hémorrhagie mortelle pour le fœtus.

Naegele en 1830 a vu un cas de ce genre à la Clinique d'Heidelberg. C'est le cas classique dit de Benckiser.

« »n sentit dans la poche. qui était très résistante, un cordon privé de pulsations, de la grosseur d'une plume d'oie, dirigé d'arrière en avant.

A partir de la rupture de la poche il s'écoula continuellement du sang (150 à 180 gr. , jusqu'après l'accouchement qui fut terminé à l'aide du forceps. L'enfant était exsangue et ne donnait plus que quelques signes de vie qui ne tardèrent pas à s'éteindre tout à fait. Le cordon ombilical se ramifiait sur les membranes de l'œuf à une distance de près de 7 cent, du bord du placenta; une branche de la veine, dont le trajet passait juste au-dessus de l'orifice utérin, s'était déchirée au moment de la rupture de la poche.

Il existe plusieurs observations analogues de FUcker, de Meyer, de Hecker, deValenta, de Panis, de Langerhans, de Léopold fig. I loi, etc. Mais le plus souvent, et c'est ce que j'ai vu six luis sur sept à Lariboisière et à Baudelocque, ce qui est représenté dans la figure d' Ahlfeld {fig. I 18 , l.i rupture se fait parallèlement au vaisseau, C'est ce qu'il ne faudra pas oublier lorsqu'on aura à pratiquer en pareil cas la rupture artificielle des membranes.

Fig. il'1 li.i opold).

Insertion vélamenteuse praevia, placenta bilobé. Déchirure de 4 branches artérielles (Ai el d'une veine 1V1 .111 moment de la rupture spontanée des membranes. Liquide amniotique naélan- - Modification lente, puis cessation des bruits du 1 ceur, 12 heures après. Expulsion de l'enfant mort -i heures après la rupture.

.'>" Enfin, dans d'autres cas, heureusement très rares aussi, ce ne sont plus les membranes avec ou sans vaisseaux qui forment le pôle inférieur

(CHAMPETIEK DE KlBES cl \.\UML11J.

Coupe sagittale (moitié lucbe. vldi du fœtus) d'une femme

morte d'bé 'hagie. Insertion vicieuse du Placenta, P

pnevia. La poche étail m mbraneuse dans -.1 portion ai

(2 franc) lors de l'entrée à l'hôpital, quelques heures avant la

mort.