MODELAGE

4°. MODELAGE ACCOMMODATEUR DE LA TÊTE FŒTALE.

Il arrive parfois (une dizaine de fois par an à la Clinique Baudelocque) que chez une primipare à parties molles extérieures très résistantes , la période d'expulsion ayant marché jusque là d'une façon à peu près régulière , le détroit inférieur musculaire s'étant laissé forcer, la tête butte contre l'orifice vaginal, s immobilise à la vulve et y reste un quart d'heure, vingt minutes, une demi-heure. Elle est sortie du bassin mou; le front a dépassé le coccyx qui le cale en appuyant à la racine du nez ; elle ne rentre plus dans l'intervalle des contractions (fig. 187). La vulve largement dilatée laisse constamment accessible au doigt et à l'œil une circonférence sous-occipitorétro-bregmatique, la pointe de l'occiput et les deux bords pariétaux ; la suture lambdoïde et la partie postérieure de la sagittale.

Fig. 187.

Temps d'élection pour l'étude du chevauchement et de la formation d'une bosse sëro-sanguine médiane. La tête est arrêtée au détroit vulvo-vaginal après le passage du détroit inférieur.

En observant de près on voit et on sent à chaque poussée la pointe de l'occipital s'enfoncer sous les pariétaux, tandis que sur la ligne sagittale se forme un pli cutané très saillant de près d'un demi-centimètre. Il semble que le cuir che-

velu devienne trop large pour les os qu'il enveloppe; et de fait, au dessous du repli cutané, on distingue le bord coupant ou crénelé formé par l'un des pariétaux en saillie sur celui du côté opposé. On peut même constater que ce bord empiète davantage à l'acmé de la contraction. A mesure que celle-ci décroît on voit et on sent s'effacer le pli cutané et le chevauchement du bord pariétal qui pourtant, lui, ne disparaît pas complètement.

Les .mêmes phénomènes se reproduisent à chaque effort ; et cependant la lutte continue entre l'anneau vulvo-vaginal inextensible et la tête malléable qui peu à peu se réduit, s'accommode, cherche à passer à la filière. Si la réductibilité de la tète ne peut donner assez et que l'anneau résiste toujours, on assiste à la production d'une déchirure dite centrale du périnée.

Bien que la tête — il est facile de le constater par les repères osseux et la mensuration — ne bouge pas d'une ligne, bien qu'elle ait toujours la même circonférence engagée, il semble, après vingt minutes, une demi-heure de ces efforts infructueux, que la saillie de sa portion découverte augmente. La peau qui ne se plisse plus comme tout à l'heure semble se soulever des os ; tendue, rénitente, violacée, cedématiée, quelquefois couverte de phlyctènes lenticulaires, elle semble recouvrir une collection liquide qui croît à vue d'oeil; elle ne tarde pas à former un bourrelet saillant immédiatement en dehors de l'orifice vulvaire On croirait voir s'élever dans une ventouse la peau soulevée par l'afflux sanguin; on croirait assister à la formation d'une de ces bosses sanguines du front qui s'élèvent rapidement après un traumatisme limité.

Si à ce moment l'anneau vulvo-vaginal cède quelque peu, on voit s'engager une circonférence plus grande, et l'on aperçoit alors sur la partie maintenant découverte : 1° la bosse sanguine formant à la portion de tête nouvellement sortie comme une calotte hémisphérique juchée sur le sommet ( caput succedaneum ) ; 2° à sa base un sillon circulaire au delà duquel la peau n'est ni soulevée ni ecchymosée, sillon qui témoigne de la constriction subie, en ce point jusqu'alors frontière, par les téguments du crâne bridés sur les os comme par une jarretière.

Dès lors on s'explique aisément la formation de la bosse séro-sanguine : gêne, obstacle à la

ETUDE ANALYTIQUE DU TRAVAIL

'circulation en retour de toute la portion tégumentaire mise à nu et cerclée, comme par une jarretière, par l'orifice inextensible.

Si ['issue lardait encore, on verrait à la bosse sanguine première s'en ajouter une seconde concentrique jusqu'aux limites de la nouvelle circonférence engagée et immobilisée.

Enfin la résistance une fois vaincue et la tête expulsée, vous serez frappés de la différence de forme qu'elle présente avec les tètes vite sorties. Cette différence lient d'une part à la bosse sérosanguine, d'autre part à une sorte de modelage de la tête qui a diminué les diamètres sagittaux et transversaux au profit de l'oceipito-mentonnier. C'est ce que vous pourrez constater au bout de 48 heures, alors que la bosse aura disparu, en reprenant les diamètres de la tête.

Ainsi, grâce à la dystocie vulvaire, vous avez pu assister à la production sous vos yeux des phénomènes dits plastiques :

le chevauchement des os;

la bosse séro-sanguine ;

la déformation ou mieux le modelage de la tête fœtale.

Reprenons avec quelques détails l'étude de ces phénomènes mécaniques.

Vous comprenez sans peine que les phénomènes en question puissent et doivent se produire non seulement à la vulve, mais à tous les étages du canal parturient, car partout se retrou- Vent les conditions causales :

Absence de compression d'une région plus ou moins large du pôle fœtal, qui s'engage par sa pointe, au delà d'une résistance opposée par la filière à la circonférence limitant la région découverte.

C'estainsi que vous trouverez le plus habituellement chez les primipares la bosse sanguine ou séro-sanguine sur le pariétal droit dans les gauc/ics, sur le pariétal gauche dans les droites (fig. 188 , au lieu de la voir médiane comme dans le cas que nous venons d'étudier.

Pourquoi'.' Parce que la tète, engagée avant le début du travail, est restée assez longtemps en transversale ou en oblique antérieure au détroit inférieur, offrant au vide du canal vaginal la peau du pariétal antérieur, alors qu'en-deçà la tète est serrée par les os ou le détroit inférieur musculaire qui l'attardé fig. 1S(J et 190 ,

« C'est dans le deuxième temps du travail, dit Mmc Lachapelle, c'est quand la tête est dans l'excavation, avant d'avoir exécuté sa rotation horizontale que l'ecchymose s'opère principalement : la tête est alors serrée de toutes parts, excepté du côté de l'arcade du pubis : or, dans ses positions diagonales, comme dans les transversales, c'est son côté, c'est sa partie latérale qui correspond plus ou moins directement à celte arcade. Là, il n'y a pas de résistance, là les

Fig. 188.

Engagement an détroit vulvaire de la circonférence sousoccipito frontale. Remarquez entre le pouce el l'index gauches L'asymétrie du sommet de la tête. C'est l'angle postéro-supérieurdu pariétal gauche qui porte la bosse séro-sanguine. La tète n'ayant fait que traverser le bassin mou, après sa rotation

finale de dégage] f, la bosse séro-sanguine que vous voyez

s'est formée dans la profondeur, avant la rotation, pendant que la tête stationnait en occipito droite {fig. 189). C'était alors le pariétal gauche qui se présentait à la filière. S'il s'était aci d'une occipito gauche (flg. 190) la bosse sanguine serait sur le pariétal droit.

humeurs, le sang peuvent s'accumuler ; ces humeurs y séjournent, parce que leur passage dans les vaisseaux voisins est gêné par la compression des parois du bassin ; là donc, il doit se formel' une tumeur, une ecchymose, et, si cela dure davantage un thrombus. Qu'on se représente une ventouse soustrayant à la pression atmosphérique une portion de la peau et on aura l'idée de l'arcade du pubis dont l'aire vide et libre soustrait un côté de la i.ie à la pression du bassin. »

PHÉNOMÈNES PASSIFS — ACCOMMODATION DE LA TETE — MODELAGE

Fig. 189 (Barbour).

Coupe sagittale (moitié gauche) d'une VI pare morte d'entérite au début du travail, col presque complètement effacé, membranes intactes. La tète profondément engagée en position droite, variété transversale, est inclinée sur le pariétal antérieur, le gauche, qui, se présentant à la filière, porte la bosse séro-sanguine B S. (Revoyez la fig. 39 et sa légende).

' w \ss%.

Fig. 190 (Braune).

Coupe sagittale (moitié gauche) d'une femme morte à terme, en travail, à la dilatation complète, membranes intactes. Présentation du sommet, engagé dans le détroit inférieur, en position gauche, variété antérieure. C'est le pariétal droit qui s'of re à la filière dilatée ; c'est lui qui porte la bosse séro-sanguine en voie de formation.

ETUDE ANALYTIQUE DU TRAVAIL

C'est ainsi encore que, s'il s'agit d'une multipare chez laquelle la tête a posé longtemps au détroit supérieur fig. 191 . puis s est engagée d un coup el a été expulsée en une contraction, vous

le pariétal postérieur, au fond du bassin en inclinaison sur le pariétal antérieur, on trouvera deux bosses sanguines, l'une à l'état de vestige, l'autre, la dernière en date, plus marquée. Si

Fig. 191.

Coupe sagittale, moitié gauche, d'une femme moite d'hémorrhagie par insertion vicieuse ilu placenta quelques instants après la rupture artificielle des membranes. Présentation du sommet en position gauchi-, variété transversale. La tête et inclinée ait détroit supérieur sur son pariétal postérieur, pariétal gauche. C'est lui qui se présente à la filière, lui qui porte la bosse sérosanguine. Vous la verrez mieux sur la fig. 30, p. 30 et sur la fig. 195, p. 168.

Fig. 192.

Tète ayant séjourné au détroit supérieur pendant 10 heures, après rupture des membranes et dilatation presque complète, en position droite, variété transversale. Expulsion immédiat» après symphyséotomic. C'est le pariétal droit qui porte la bossi séro-sanguine.

trouverez la bosse séro-sanguine sur le pariétal postérieur 'fa. 191, 19>, 193).

S'agit-il d'un cas où la tête s'attarde successivement au détroit supérieur en inclinaison sur

Fig. 193.

Tète ayant séjourné au détroit supérieur après rupture artificielle des mbranes pendant "heures, en position gauche,

variété transversale. Extraction immédiate par version après symphyséotomie. C'est le pariétal gauche qui porte la bosse séro-sanguine.

enfin la tête fait uni- troisième station au détroit inférieur ou vnlvaire après rotation, il se superposera aux deux bosses sanguines pariétales, latérales, une troisième busse médiane occipitale.

PHÉNOMÈNES PASSIFS — ACCOMMODATION DE LA TETE — MODELAGE

Il faut donc dire : les bosses séro-sanguines et notvja bosse séro-sanguine.

Alors même que la tète ne s'attarde qu'au détroit supérieur, ilse forme deux bosses successives : une avant. Vautre après la rupture des membranes.

Schrôder, d'accord en cela avec les classiques de tous les pays, a écrit : « La bosse sanguine

surer si la bosse séro-sanguine existait avant la rupture des membranes. »

Nous avons pu examiner à ce point de vue cinq coupes par congélation, dont trois personnelles, de femmes en travail, et nous assurer que dans toutes il existait une bosse sanguine très prononcée. Or, chez trois de ces femmes les membranes étaient intactes ; chez deux autres, la

WftK$.

Fig. 194.

Coupe sagittale (moitié gaurhel de la région pelvi-périnéale de la femme représentée en coupe (fig. 172, p. 153., Voyez sur le serment céphalique resté en place, mais vidé du cerveau, la bosse séro-sanguine déjà très prononcée, bien que la poche des eaux soit intacte et le col incomplètement effacé comme vous pouvez vous en assurer sur la fig. 126. p. 120. Remarquez que cette bosse occupe exactement toute la portion du sommet sous-tendue par la poche des eaux, et à laquelle ne s'adapte plus la paroi résistante du segment inférieur utéro-cervical.

est extrêmement rare avant la rupture de la poche des eaux, si bien que les cas dans lesquels on a observé une bosse sanguine, la poche des eaux étant intacte, appartiennent aux plus grandes

exceptions. »

Il faut modifier ainsi la phrase classique : « On a eu exceptionnellement l'occasion de s'as-

mort est survenue par anémie aiguë immédiatement après (quelques minutes) la rupture des membranes.

Il suffit d'examiner la pièce ci-jointe [fig. 194) pour comprendre que si, comme le dit Schrôder et comme j'en suis convaincu, « cette tumeur résulte de ce que la partie du crâne sur laquelle

ETUDE ANALYTIQUE DU TRAVAIL

elle se forme est soumise à une pression moindre que le reste du corps foetal . elle doil se former, comme ici. avant la rupture des membranes, dans toute la portion de la tète sous-tendue par le coussinet élastique de la poche des eaux, soit sur toute la porlion où ne s'adapte pas la résistante paroi du segment inférieur.

Vienne alors la rupture des membranes ; la bosse sanguine primitive va s'exagérer là où existent un nouveau vide et une nouvelle pression minima, dans l'étendue de la surface découverte par l'orifice dilaté. A mesure que la dilatation progresse, la bosse seconde croît en largeur; elle sera très large si la tête reste attardée longtemps au-dessus d'un orifice dilaté comme une petite paume de main [fig. l'J'l .

Elle sera plus large encore si, à la dilatation complète, la tête s'immobilise.

est un phénomène précoce, antérieur à la rupture des membranes. Il n'est pas besoin pour le commencer d'une compression bien énergique.

Cette plasticité du crâne fœtal est, comme l'a bien indiqué Kùnecke, un facteur important du travail . I, anneau pelvien, au-dessus duquel se trouve le plus souvent la tête au début du travail, est immuable dans ses dimensions ; les parties molles qui le doublent ne tardent pas à être réduites autant qu'elles en sont capables. Tout s'arrêterait là souvent, vu les dimensions respectives du mobile et de la filière, si la tète fœtale n était pas susceptible de se modeler au passage, de se rétrécir dans certains diamètres.

La tète est réductible et capable de subir un modelage qui accommode sa forme et ses dimensions à celles du canal à parcourir.

Il suffit de saisir et de comprimer transversa-

Fig. 195.

Coupe sagittale (moitié gauche du s mii'l .1 • ta l !•• repi êsentée an place dans la fig. 191. La substance cérébrale a été enlevée.

— 1, Cuir chevelu. — 2, Epanchement séro-sanguin sus-périostique. — 3, Périoste. — 4, Epanchement sanguin sous-périostique.

— 5 5, Pariétal postérieur. — 5' 5', Pariétal antérieur. — Grandeur naturelle.

Les auteurs ne <ont pas d'accord sur le siège exact de l'épanchement séreux ou séro sanguin. Tarnier lui donne pour origine « ! in/il- Iration du tissu cellulaire sous-cutané. »

Dans les coupes que j'ai pu étudier, il est aisé de voir que l'épanchement séro-sanguin siège non seulement dans le tissu cellulaire souscutané mais entre l'aponévrose péricrânienne el le périoste. Celui-ci est congestionné el l'on trouve, au-dessous de lui, une nappe hémorrhagique, sorte de premier degré du céphalématome. Il n'y a pas d'épanchement sanguin franc, collecte sous la dure-mère fig. VX< .

De même que la bosse sanguine, le chevauchement des os et le modelage qui en résulte,

lement une tète d'enfant nouveau né, mort ou vif, entre le pouce et les autres doigts appliqués sur les bosses pariétales pour constater que, sans y mettre de force, le diamètre bi-parietal diminue de cinq millimètres, en même temps que la suture sagittale se rétrécit et que l'un des pariétaux monte, chevauche sur celui du côté opposé.

11 suffit d'autre part d'appuver légèrement sur l'occipital au niveau de sa pointe pour sentir celle-ci s'enfoncer seins les pariétaux qui l'encapuchonnent ; de même en serrant les tempes, ou en déprimant le frontal d'avant en arrière, on perçoit nettement le chevauchement de ses deux moitiés l'une sur l'autre et de toutes les deux sur ou sous les pariétaux.

PHENOMENES PASSIFS

ACCOMMODATION DE LA TETE — MODELAGE

Tout cela se comprend aisément lorsqu'on se souvient de la conformation anatomique du crâne fœtal, de l'indépendance des os de la voûte, de leur union à distance par des bandelettes membraneuses élastiques comblant des sutures et des fontanelles de largeur variable. Très limité pour les têtes à sutures étroites et à os durs, le chevauchement, le jeu des différentes pièces osseuses, devient monstrueux sur les tètes hydrocéphales dont les pariétaux donnent au palper une sensation analogue au choc rotulien dans l'hydarthrose. C'est pire encore après l'évacuation du liquide (voyez la fig. 1961.

Fig. lit;.

Hydrocéphalie, 1,690 gr" de liquide. Fille de 't. 330 grammes, présentant le siège. Evacuation par le canal vertébral, — 1 = 3.

Dans les conditions normales, ce chevauchement est bien moins marqué. C'est au niveau de la suture sagittale qu'il se voit le mieux sur une tête préparée, dépourvue de parties molles ; on le voit sur la pièce ci-jointe (fig. 197) mesurer cinq millimètres ; si l'on suppose avant le chevauchement une suture de cinq millimètres de large, ce qui est commun, on voit que du fait du chevauchement bi-pariétal le diamètre transverse peut diminuer sans grande peine de près de un centimètre.

Les deux figures ci-jointes fig. 197 et 198) font bien voir le chevauchement occipital et frontal et le mécanisme de l'effacement de la fontanelle postérieure et du rétrécissement de la fontanelle bregmatique.

Fig. 197.

Tète d'un enfant mort-né de 3.320 grammes. Présentation du sommet en gauche transversale. Le pariétal gauche chevauche de 5 millimètres sur le droit. Les frontaux chevauchent sur les pariétaux. 2/3 de nature.

Fig. 198.

La même tète, vue d'arrière pour montrer le chevauchement de l'occipital sous les pariétaux et l'effacement de la petite fontanelle qui en résulte.

ETIDE ANALYTIQUE DU TRAVAIL

A quel moment du travail se produit ce chevauchement accommodateur? Dès le début. 11 est même probable que, commencé aux premières contractions et pour l'engagement, le chevauchement ne fera, par la suite, que s'accuser dans le sens firimitif. C est au moins ce qui ressort des nombreuses constatations que j'ai faites pour le

le pubis. Dans les cas exceptionnels à inclinaison sur le pariétal antérieur, c'est ce pariétal qui chevauche sur l'autre retenu et enfoncé par le promontoire.

( lomme la bosse séro-sanguine, ce chevauchement, en tous sens, se produit dès avant la rupture des membranes; — c'est ce que prouve la

Fii.i. 1«9.

Moulage (pris immédiatement après l'extraction) de la tête d'un fœtus de 3,450 grammes . dirait par l'opération césarienne

post montai. Il s'agissait d'une f me éclamptique, en travail: dilatation du diamètre d'une pièce de ■: francs, i». »< ti«- intacte

I e fœtus dont on entendait nettement les battements cardiaques, quelques minutes avant la mort de la mère, présentait le sommet, engagé en droite postérieure. Il ne put être ranimé. Voyez le chevaui-hcment marqué de l'occipital et des frontaux sous les pariétaux, celui du frontal gauche sur le droit. — 2,3 de nature.

chevauchement des pariétaux lors de l'engagement au détroit supérieur. Lorsque l inclinaison au détroit supérieur était sur le pariétal postérieur, ce qui est la règle, c'était ce pariétal qui chevauchait sur l'autre une fois l enfant sorti ou extrait. L'autre est retenu et enfoncé, relevé par

pièce ici reproduite: la tèle d'un fœtus à terme extrait par l'opération césarienne chez une femme morte au cours du travail. — Le chevauchement augmente après la rupture de la poche et on le sent alors aller et venir sous l'influence des contractions.

PHENOMENES PASSIFS ACCOMMODATION DE LA TETE MODELAGE

Une fois produit il faut quelque temps pour qu'il disparaisse alors que la compression a cessé ; si le foetus succombe pendant l'extraction ou quelques instants après, la tête préparée montre le même chevauchement que celui qu'on a noté', avant la préparation; de sorte qu'on peut, à l'examen d'une tête osseuse, dire quelle a été l'inclinaison d'engagement, la position étant connue.

Fig. 200.

Enfant de 3.j01 grammes, né en présentation du siège. Primipare. — OF, 116 — SOB, 98 — SOF, lui — BP, 98. 1 = 4.

dans les jours qui suivent la naissance, et longtemps après parfois, aussi caractéristiques que celles que certains peuples produisent après la naissance en comprimant la tête latéralement à l'aide de planchettes, d'instruments, d'appareils ad hoc.

Voyez les figures ci-jointes [fig. 199 à 209 qui montrent la forme de la tète dans les présentations du sommet, du siège, de la face et surtout du front.

Fig. 201.

Enfant de 3.440 grammes, né en présentation du siège. Primipare.— OF, 100 — SOB, 102 — SOF, 107 — BP, 95. 1 =3.

Enfant de 3,810 grammes, né en présentation de la faee (M. I. G.). Déformation résultant et du modelage des os et de la bosse séro-sanguine qui porte ici au maximum sur le front et les paupières. Remarquez sur les fig. 203 et 204 la déflexion persistante de la tète qui n'avait pas encore disparu le 20e jour. — OF, 140.

Nous avons insisté sur la réduction du bi-pariétal que peut produire le chevauchement ; mais ce que la tête perd dans un sens elle le gagne dans un autre, car elle n'est que bien peu réductible absolument parlant.

C'est à cette compensation, régie par une loi, que la tète doit de prendre une forme caractéristique pour chaque présentation.

Les « déformations » qui en résultent sont,

La tète qui se rapproche le plus du type antepartum — qu'on a pu établir à l'aide de têtes extraites par l'opération césarienne pratiquée pendant la grossesse, avant tout début de travail — est celle de l'enfant né en présentation du siège (fig. 200, 201 et 205).

C'est surtout en la prenant comme point de repère qu'on est frappé de la déformation qui résulte de la présentation du sommet (fig. 199).

ETUDE ANALYTIQUE DU TRAVAIL

La tête est comprimée, d'une part, d'une bosse pariétale à l'autre; d'autre pari, du front à la nuque : elle subit un allongement compensateur de ses diamètres occipito-mentonnier et occipitofrontal. Il se produit là quelque chose d'analogue a l'allongement de l'oeut' dur décoquillé (|ue la pression atmosphérique fait pénétrer dans une carafe où on a fait le vide. Le Iront se déprime tandis que l'occiput s'allonge en pain de sucre fig. 206 . d'autant plus que la bosse sanguine est plus prononcée.

en arrière fig 207 et 208 . 11 y a ici encore allongement des iliamètresorcipito-mentonnieret, en compensation de l'aplatissement de la nuque au bregma, une augmentation frappante du bi-pariétal fig. 207 bis .

Ou a le type de la tête dolichocéphale; c est un effet que Hecker a pris à tort pour la cause de la déflexion, ainsi que 1 ont prouvé par leurs mensurations Breisky et Kleinwâchter.

Dans la présentation du front variété frontale de la face la déformation caractéristique est

Fi J. J0."i.

Tête d'un fœtus de 3.350 gr.. né en présentation du siège. 1 =3.

Fig. ioti.

Tète d'un fœtus de 3.020 prr.. né en présentation du sommet.

Fig. Mfï.

Tète d'un fœtus de 2,950 gr., né en ■••ntation de la face.

Fig. 207 '</.■>•.

La tète de la ftg. 207, \ <i<- à irrière

Fig. 206 bis.

La tût-- de la /':/. 206, vue d

Dans la présentation de la lace, la déformation caractéristique tient, d'une part à la présence sur la lace d'une bosse séro-sanguine volumineuse fig. 2n2 à 204 . d'autre pari et surtout à l'énorme réduction «pic doivent subir le crâne du bregma à la nuque el I arrière tête dans le même sens pour pouvoir entrer avec le cou ci les épaules. Il existe souvent dans la région bregmatique une véritable enscllure. L'occiput est comme étiré

duc : 1" a la prcscncc sur le Iront d'une bosse séro-sanguine ordinairement volumineuse, - < tendanl de la grande fontanelle à la racine du nez ; 2" à l'aplatissement du crâne dans la direction sus-occipito faciale, aplatissement qui augmente notablement les diamètres sous-mento-bregmatique, el occipito-frontal, déprime brusquement les pariétaux en arrière et porte très bas vers la nuque la voussure de l'occiput fig. 209 el 210).

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ACCOMMODATION DE LA TETE