DUREE DU TRAVAIL

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Nombre d'heures après les premières douleurs.

Temps écoulé depuis la dilatation complète.

Tableau graphique de la durée totale du travail chez 1.000 Tableau graphique de la durée de la période d'expulsion chez

primipares (trait plein) et chez 1.000 multipares (trait 1,000 primipares (trait plein) et chez 1,000 multipares (trait pointillé). pointillé).

du périnée. Que si la même précipitation peut s'observer chez une primipare, c'est que son plancher pelvien, son périnée, sa vulve ont les mêmes propriétés et peuvent prêter de la même façon que chez une multipare. Que si au contraire le périnée est de ceux qui résistent, peu importe la force et la précipitation des douleurs et des efforts expulsifs réflexes ou volontaires ; il faudra toujours quelque temps pour triompher de cette résistance, et ce temps s'écartera bien peu des minima qui rentrent dans le calcul de la moyenne générale et qui sont nombreux. J'entends, cela va de soi, que l'accoucheur est présent et maître d'opérer, pour retarder le dégagement, comme il a été dit ci-dessus.

La prolongation du travail a, par contre, des inconvénients indiscutables.

Pour la mère c'est le surmenage que trahissent l'accélération du pouls, la sécheresse de la langue, la pulvérulence des narines, les fuliginosités des lèvres et des dents, la dépression des forces, l'abattement, le délire, l'élévation de la température qui peut aller de 38 à 40°. Il y a une « fièvre du travail » qu'on ne peut mieux comparer qu'à celle qui suit les excès sportifs, et qui semble devoir être attribuée à une autointoxication. Cette fièvre est éphémère et tend,

comme l'albuminurie du travail qui parait être un phénomène de même ordre, à la terminaison par lysis dans les 12 heures qui suivent l'accouchement.

Le trouble organique profond que révèlent les différents symptômes que nous venons d'énumérer, diminue à coup sûr la résistance de la parturiente à l'auto ou à l'hétéro-infection. De plus, la prolongation du travail, augmentant fatalement le nombre des explorations digitales et ralentissant le zèle de l'entourage, multiplie les occasions de fautes involontaires contre l'antisepsie.

Outre ces inconvénients qui sont communs à la prolongation du travail quelle que soit la période envisagée, il en est qui sont propres à la période d'expulsion. Ce sont ceux qui résultent de la compression ischémiante qu'exerce la tète, engagée et arrêtée au détroit inférieur, sur les parties molles de l'excavation et du bassin mou: eschares du vagin et de la vulve, eschares de la cloison recto-vaginale et vésico-vaginaleaboutissant aux fistules, œdème du périnée favorisant les déchirures étendues. A vrai dire, on a singulièrement exagéré lorsqu'on a fixé à 2 ou 3 heures la durée de la période d'expulsion compatible avec l'intégrité des cloisons vésicale et

PRONOSTIC Dl TRAVAIL

rectale. Nous avons vu maintes fois la période en question durer 4, 5, 6, 7 rt même « heures sans qu'il en résultât d'eschares perforantes. La seul.' Gstule que j'aie vue, attribuable au séjour prolongé de la tête engagée dans un bassin normal, s'est produite clic/ une primipare laissée 12 heures en période d'expulsion par une sage-femme.

Pour l'enfant la prolongation des périodes d'effacement et de dilatation n'a pas, en général, d'inconvénients graves, en dehors de certaines dispositions anormales des annexes impossibles d ailleurs à prévoir et à diagnostiquer.

Il faut cependant faire ici une réserve : les troubles de la circulation, l'asphyxie du fœtus avec les conséquences indiquées plus haut respiration prématurée, expulsion du méconium) sont à redouter lorsque le travail de dilatation se prolonge après rupture prématurée ou précoce des membranes et disparition du tampon hydrostatique qui protège le fœtus et ses annexes contre la compression résultant de l'application directe et brutale de la contraction utérine. On sait que, dans les conditions les plus physiologiques, lorsque l'œuf est intact, la contraction utérine produit un trouble passager de la circulation fœtale. Ce trouble se traduit à l'oreille de l'accoucheur par une modification du rythme cardiaque accélération puis diminution dans l'intensité el le nombre de battements à l'acmé de la contraction, retour progressif à la normale-. Le fait est d'observation courante. On discute sur sa cause (augmentation de la pression intra-cardiaque, asphyxie légère par compression du placenta, compression cérébrale). A fortiori ces troubles doivent s'accentuer et s'accentuent en effet souvent lorsque les eaux sont écoulées.

C est pour le fœtus et non pour la mère que les « couches dites sèches » méritent jusqu'à un certain point leur mauvaise réputation. Celle façon d'en comprendre l'action — au cas où,

pour une cause quelconque, le travail trahir

longueur— dilfère de l'ancienne qui plaçait dans la rupture prématurée ou précoce des membranes la cause de la difficulté et de la lenteur de l'accouchement. Certes, quand la présentation, le bassin on les parties molles s'opposent à ce que le fatUS joue le rôle dilatateur de la poche des eaux absente, la rupture des membranes est une cause de dystocie. .Mais non dans les conditions normales que nous envisageons seules ici.

Voici en elfet les résultats auxquels est arrivé Bataillard en étudiant la durée du travail dans 198 cas où lapoche des eaux s'était rompue au début du travail :

Positions obliques postérieures \ Vv'""'Pares- 15 fa 32-

t .Multipares. . 5 h. 59.

n„„;,- , ,• ... i Primipares.. 11 h. 27.

positions obliques antérieures !

/ Multipares. . G h. 16.

Il suffit de comparer ces chiffres à ceux de la page 174 pour s'assurer de l'innocuité des couches sèches pour la mère, au point de vue mécanique.

C'est surtout pendant la période d'expulsion (jue la prolongation du travail agit en mauvaise part sur le fœtus : c'est alors que le trouble de la circulation, produit par la contraction utérine, atteint son maximum, et qu'il suffit à créer par sa répétition les différents degrés de la mort apparente que nous aurons à étudier par la suite, voire la mort du fœtus.

On sait qu'il est extrêmement commun de trouver le cordon enroulé une ou plusieurs fois autour du cou du fœtus. Cette disposition qui, sauf le cas rare où elle produit une brièveté marquée de la tige funiculaire, n'a pas d'inconvénient sérieux tant que le fœtus est encore dans l'utérus, peut devenir une cause de souffrance et même de mort lorsque la nuque vient, après la rotation finale, prendre appui sur le pubis. Le cordon peut être comprimé en ce point, et c'est là uni' cause de souffrance et de mort du fœtus propre à la période d'expulsion.

Les inconvénients ci-dessus énumérés de la prolongation du travail, l'assombrissement du pronostic qui en résulte pour la mère et pour l'enfant expliquent assez le nombre incalculable de travaux dans lesquels on s'est attaché à dégager les causes qui peuvent influencer la durée du travail.

C'est ainsi que pour les primipares, par exemple, on a cru trouver une de ces causes dans l'âge avancé de la parturiente.

C'était chez les cliniciens français du xvne et du XVIIIe siècles, une croyance presque générale et de tradition que l'accouchement des primipares âgées était plus difficile.

Pe Soranus d'Ephèse ier siècle à Mauriceau XVIIe), en passant par Avicenne x' et les compilateurs de la Renaissance, la même phrase revient sans cesse: « Mulieresannis confectae...

LES PRIMIPARES AGEES

raulier post annuni quintum et vigesimum primo concipiens... mulier nimis annosa, ut cum excessit 40 annos... mulier annosior... senescentes mulieres difficillime pariunt ».

Et cela s'explique aisément : « Senescentes autem mulieres, ob id difficulté!' pariunt quia (ut inquit Galenus, Cap. 7) collum matricis habent durum, cartilaginosum et prope osseum ».

Reconnaissez- là l'origine de l'aphorisme fameux et classique de Mauriceau : « Les difficultés qui se rencontrent aux accouchements arrivent de la part de la mère si elle est trop vieille étant grosse de son premier enfant; d'autant que, pour lors, les parties qui sont trop sèches et plus dures ne peuvent pas prêter à la dilatation nécessaire ; et outre cela, les vieilles ont l'articulation du coccyx ou croupion plus ferme ».

Et Dionis d'ajouter dans son langage pittoresque : « Si l'on prend deux peaux de brebis, savoir d'une jeune et d'une vieille, et que l'on en fasse des gants, ceux qui seront faits de la peau de la jeune brebis se ganteront aisément, et s'accommoderont à la grosseur delamain ; maisceux qui seront faits de la peau de la vieille auront de la peine à se ganter, parce que les fibres étant plus dures et plus desséchées, ne pourrontpoint s'étendre ».

Deventer, Puzos, Smellie, Deleurye, etc., adoptent la proposition et l'explication de Mauriceau.

Dès le xvme siècle, cependant, s'accuse chez de La Motte, Mesnard et Rœderer, une opposition qui va grandir avec Mme Lachapelle.

« 11 a de tout temps, dit-elle, régné une opinion que je ne puis partager. Tout le monde croit que la dilatation des passages est plus difficile chez les femmes avancées en âge; il n'est pas un accoucheur qui ne redoute un premier accouchement chez une femme de 30, 35 à 40 ans; il n'est pas une femme de cet âge qui ne voit avec effroi arriver le moment de sa première couche. L'expérience m'a trop souvent prouvé la fausseté de ces préventions pour que je puisse les adopter. Sans doute, on voit souvent le travail lent et pénible chez une femme âgée et qui n'a point eu d'enfant; mais n'en est-il pas de même des plus jeunes ? La proportion, j'ose l'assurer, est parfaitement égale. Si quatre sur dix ont, parmi les jeunes primipares, un accouchement facile, quatre sur dix, parmi les plus âgées accouchent avec promptitude et facilité ».

Mais la tradition est tenace, et tandis que Cazeaux et Depaul se rangent du côté de Mme Lachapelle, Dubois, Stoltz, Jacquemier, Wigand, Michaelis, Nœgele, etc., adoptent et propagent les idées de Mauriceau. Pajot, dans ses cours, invoque encore, après Galien, le racornissement des tissus, tout en déclarant que sa pratique n'est pas d'accord avec la théorie.

En présence de ces affirmations contradictoires, les accoucheurs modernes ont fait appel à la statistique. Les monographies de Cohnstein (1872), d'Ahlfeld, d'Aschenborn, de Schramm, de Bidder, etc., firent de l'accouchement chez les primipares âgées un tableau si sombre, si manifestement exagéré, qu'elles suscitèrent en particulier de la part de Mangiagalli et de notre compatriote Coccio,une réaction tendant à dénier tout caractère spécial à l'accouchement en question.

De fait, il est impossible d'accepter les conclusions de Cohnstein dont le relevé de 393 cas comporte 27 0/0 de mortalité maternelle (avant l'antisepsie) ; 44,8 0/0 de mortalité fœtale et 73 0/0 d'interventions dont 55 0/0 par le forceps ! Pour réduire à sa juste valeur ce travail partout cité de Cohnstein, il suffit de remarquer que sa statistique est composée de faits hétérogènes recueillis dans les journaux et les revues, et que l'auteur y a tout confondu depuis les bassins viciés (43 0/0), jusqu'aux présentations anormales et vicieuses (12,5 0/0).

Si la statistique d'Ahlfeld, établie dans des conditions plus rationnelles (Clinique et Polyclinique de Leipzig), est moins effrayante, elle indique néanmoins un chiffre encore énorme d'interventions (68 0/0), une mortalité élevée pour les mères et les enfants, la fréquence des déchirures périnéales, et enfin une prolongation moyenne de 7 heures dans la durée du travail.

Les accoucheurs allemands, acceptant ces données générales, cherchent alors qui dans la prédominance des garçons, qui dans l'augmentation du poids de l'enfant avec l'âge de la mère, les causes de la difficulté de l'accouchement chez les primipares de 30 à 40 ans et plus.

Avec Hecker (1875), Coccio (1875), on fait retour à l'opinion de Mme Lachapelle. On parle à nouveau « de l'innocuité relative des accouchements chez les primipares âgées », sauf une légère prolongation du travail portant pour les

PKON'OSTIC Dl' TRAVAIL

uns sur la dilatation, pour les autres sur l'expulsion. Mangiagalli va plus loin ; s'appuyant à son tour sur la statistique de la Maternité de Milan, de 1X71 à ISSU, il conteste l'importance di - causes supposées de la difficulté de l'accouchement, telles que l'ankylose du coccyx, la rigidité des parties molles, « hypothèse gratuite et n priori », le développement plus considérable du fœtus.

Certes il relève, comme sesprédécesseurs, chez les primipares âgées prises en bloc, des interventions plus nombreuses, une mortalité maternelle et fœtale plus grande; mais parce que, dit-il, il y a dans les faits par lui rassemblés une énorme proportion de viciations pelviennes. « Le plus grand nombre de ces femmes, précisément par suite de leur difformité, échappent plus longtemps que les autres à la loi de l'amour légal ou non qui fait de l'homme un chercheur d 'épouse ou d'amante. C est leur difformité et non leur âge qui chez elles aggrave le pronostic lorsqu'elles deviennent enfin justiciables de l'accoucheur ».

11 y a du vrai dans cette thèse de Mangiagalli. 11 s'y trouve surtout une indication précieuse pour les statisticiens. Si l'on veut dégager la formule de l'influence de l'âge, il faut comparer ■des choses comparables et la question doit être posée comme suit:

« Lorsque, chez une primipare ayant dépassé la trentaine, existent les conditions physiologiques : présentation du sommet, fœtus de poids moven, bassin normal, utérus sain au moins en apparence, l'accouchement et le pronostic diffèrent-ils de ce qu'ils sont chez une primipare avant 30 ans ? »

Le travail de- Mangiagalli suscita une nouvelle levée de travaux de contrôle. Rumpc 1882 . Dieterlen 1882 , Steinmann 1884 , Kleinwachter iss', . Courtade 1884 . Ekard 1885-87 . tendent à confirmer la réputation fâcheuse des primipares âgées, mais en atténuant cependant les conclusions de Gohnstein, d'Ahlfeld, d'Aschenborn, etc.

C'est la conclusion à laquelle arrive également moncollègueet ami Truzzi. Après avoir réuni 20i> cas de 1852 à 1888 Maternité de Milan, la même où Mangiagalli avait opéré , mettant à part les bassins viciés 30,8 i» i» . les semi-crétin. -s. crétines ou idiotes 4,8 0 i» . ne prenant que les accouchements à terme et les bassins normaux.

il trouve que la prolongation du travail est en moyenne de 7 heures .

J'ai tenu à résumer dans ses grandes lignes l'historique de cette question si controversée. Certes, ainsi que le dit Truzzi, il faut tenir compte de ce quasi consensus des statisticiens. Mais comment d'autre part ne pas être influencé par le dire de M"" Lachapelle?

L'impression qui m'était restée de onze ans de pratique hospitalière étant à peu de chose près la même que celle de Mme Lachapelle, j'ai voulu l'étayer de chiffres. Sur mon conseil et sous nia direction , mon élève et ami Dubé s'est occupé de chercher dans les faits recueillis à la Clinique Raudelocque quelle était « toutes choses égales d'ailleurs n l'influence de l'âge avancésur la durée d'un premier accouchement.

J'insiste sur ce point « toutes choses égales d'ailleurs ». Lorsque j'ai évalué ci-dessus la durée moyenne de 1 accouchement chez la primipare en général, dans les conditions phvsiologiques, normales, qui seules doivent nous intéresser ici, il va sans dire que j'ai éliminé de parti pris : présentations vicieuses, bassins viciés, placentas prsvias, fibromes utérins, etc., etc. 11 faut agir de même pour les primipares âgées.

Eh bien, la présentation étant celle du sommet, la tète engagée ou fixée, le bassin normal, etc., bref les conditions physiologiques paraissant exister toutes, quelle est la durée moyenne du travail avant 20 ans de 20 à 30 ans, après 30 ans ?

Vous allez pouvoir, en examinant les quatre tableaux ci-joints p. 179 et 180', vous convaincre que si Mme Lachapelle avait de sérieuses raisons pour parler comme elle a fait, Mauriceau, privé du secours du forceps, en avait de bonnes aussi pour redouter l'accouchement chez une femme « trop vieille étant grosse de son premier enfant ».

Les calculs qui m'ont permis d'établir les tableaux graphiques ci-joints portent : 1° sur les primipares âgées de plus de 30 ans accouchées à Lariboisière et à Baudelocque de 1883 à 189(j c'est-à-dire dans un même service, sous la même direction, par les mêmes assistants. J'entends les primipares âgées qui, se trouvant dans les conditions indiquées plus haut, ont accouché spontanément ; 2" sur deux séries semblables de primipares jeunes et de primipares d'âge moyen.

LES PRIMIPARES AGEES

Durée totale du travail en heures.

Tableau graphique de la durée totale du travail : 1» Chez 100 primipares de 20 à 30 ans (trait pointillé); 2° Chez 100 primipares de moins de 20 ans (trait plein).

Tableau graphique de la durée totale du travail : 1° Chez 100 primipares de 20 à 30 ans (trait pointillé); 2° Chez 100 primipares de 30 à 46 ans (trait plein).

Les moyennes obtenues pour ces trois séries sont les suivantes :

Durée totale Durée

du travail. de l'expulsion.

Primipares jeunes .... 13 h. 5 1 h. 15

» d'âge moyen 13 h. 28 1 h.

» âgées 13 h. 19 1 h.

C'est-à-dire qu'à ne considérer que les moyennes en question toutes les primipares se valent.

En examinant les tableaux on note encore que, quel que soit l'âge, 60°/o environ des accouchements sont terminés dans les 13 premières heu-

res; et que la période d'expulsion ne dure pas plus d'une heure chez 66, 7°/0 des primipares jeunes, chez 66, 8% des primipares d'âge moyen, chez 51 °/0 des primipares âgées.

Voilà qui légitime la proposition optimiste de Mme Lachapelle. Et pourtant les mêmes tableaux vous montrent déjà une légère tendance à plus de lenteur chez les primipares âgées. Voyez en effet qu'après la 20e heure la courbe de ces dernières reste un peu plus élevée, plus traînante aussi que celle des primipares jeunes et d'âge moyen.

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Temps écoulé depuis la dilatation complète.

Tableau graphique de la durée '!<• la période d'expulsion :

1° Chez Ion primipares de 20 à 30ans(trail pointillé); 2" Chez lun primipares de moins de 20 ans (trail plein).

Tableau graphique de ta durée de la période d'expulsion.

1" Chez 100 primipares de 20 a 30 ans (trait pointHIé) ; 2" Chez lui primipares <!•' 30 ;i 16 ans (trait plein).

Remarquez de même que pour la période d'expulsion, tandis qu'on ne relève plus après la 3e heure que 5, 12",,, de primipares jeunes el que V 3 ' ,, de primipares d'âge moj en, on reste encore en présence de 14, 5 °/0 de primipares âgées.

h où Ion ilnii conclure que s'il y n des traînardes à tous les âges il yen n environ U)"i„ <lr />///* c/tez les primipares âgées, el que le ralentissement 'lu travail, dans ces cas exceptionnels, porte à la fois sur les deuxpériodes, dilatation et expulsion.

Mais voici i|ui est encore plus caractéristique el va vous expliquer le pessimisme de Maunceau qui n'avait pas de forceps.

Si pour nos trois séries de primipares réunissant les conditions physiologiques el nor-

males, au moins en apparence, nous recherchons la fréquei les terminaisons artificielles par

forceps, nous avons :

Sur 301 prim"5 jeunes 5 forceps = 1,6° ,

Sur 288 » d'âge moyen 5 forceps = 3,l " ,, Sur 219 '> âgées. . . 55 forceps = S5° ,,

Je répète qu'il ne s'agil ici, pour 1rs 3 séries, que de femmes à bassin estimé normal, accouchant d'un enfant de 2.500 grammes an moins présentant le sommet sans procidence, en dehors de toute complication telle que placenta praevia à hémorrhagies ou Gbrômes capables, en dehors de la question d'âge, de troubler la marche du travail.

Pour ces 55 cas qui expriment bien la dystocie spéciale aux primipares âgées la durée

LES OCCIPITO-POSTÉRIEUJIES

totale moyenne du travail est de 28 h. 30 et celle de la période d'expulsion est de 3 h. 30.

23 femmes ont dépassé 30 heures de durée totale (savoir 12 de 30 à 40; 4 de 40 à 50; 4 de 50 à 60; 1 de 62; 1 de 72 et 1 de 111 heures.)

17 femmes ont dépassé 3 heures 30 de période d'expulsion (savoir 10 de 4 à 5 heures, 3 de 5 à 9 heures; 3 de 7 heures ; 1 de 15 heures.)

En étudiant de près ces 55 observations de forceps on s'aperçoit bien vite que ce n'est pas du côté du sexe ou du poids de l'enfant qu'il faut chercher l'explication de la difficulté d'accoucher. Il y a en effet 28 filles pour 27 garçons et, quant au poids, 42 n'atteignent pas 3. 500 et 1 seul atteint 4.000.

On remarque encore que dans aucun cas on n'a reconnu l'ankylose du croupion invoquée par Mauriceau.

Force est donc de chercher l'explication de cette lenteur d'une part dans cette coriacité plus grande des tissus qu'invoquait Pajotaprèstant d'autres, sorte de modification régressive impossible à déceler anatomiquement ; d'autre part dans la fréquence de la dégénérescence myomateuse du muscle utérin à partir de la trentaine. Il est en effet digne de remarque, et Pinard y insiste dans ses leçons, que tandis que nos deux séries de primipares jeunes et d'âge moyen ne nous présentent pas un seul cas où l'on ait noté au palper ou au toucher la présence de fibromes, ceux-ci ont été dûment constatés 13 fois, soit dans près de 4 °/0 des cas chez nos primipares âgées. On est en droit de se demander si, dans les cas en apparence normaux, que nous avons seuls fait servir à nos calculs, il n'y aurait pas à incriminer des dégénérescences de même ordre, encore trop peu marquées pour se révéler à l'exploration superficielle, mais cependant capables déjà de troubler la contraction du muscle utérin.

Quoi qu'il en soit de l'explication, le fait est là. brutal, et il se traduit par une légère surélévation de la mortalité fœtale en connexion avec le travail, mortalité qui dans notre statistique atteint (accouchements spontanés et artificiels) 5 % au lieu de 1,32 °/0 chez les primipares jeunes et de 1, 3S °/0 chez les primipares d'âge moyen.

A côté de cette question d'âge des primipares, il en est une autre qui, depuis le xvne siècle, préoccupe fort les accoucheurs aussi bien chez les primipares que chez les multipares.

C'est celle des variétés obliques postérieures, des occipito-postérieures, comme on dit encore.

Il s'est établi à leur sujet, graduellement, par répétition quelque peu routinière d'un aphorisme de Mauriceau, une sombre légende sur la longueur de l'accouchement, les dangers que courent et la mère et l'enfant, les interventions multiples tant manuelles qu'instrumentales qu'elles nécessiteraient.

Lorsqu'on serre la question d'un peu près on s'aperçoit bien vite qu'à l'origine de cette légende il y a une connaissance insuffisante du mécanisme. Vous vous souvenez que, pour les accoucheurs du xvne siècle, les postérieures se dégagent toujours face en dessus, occiput en arrière. D'où cette conclusion que les accouchements des postérieures sont contre nature. De là à les proclamer difficiles il n'y a qu'un pas, car un accouchement baptisé contre nature est a priori considéré comme imposant une intervention... qui souvent crée la dystocie. Il y a d'autres exemples à l'appui de la proposition qui précède. Rappellerai-je que l'accouchement par la face, si redouté et si maltraité des anciens, est devenu relativement simple à partir du jour où Bœr (de Vienne) l'a abandonné aux soins de la nature ?

Au discrédit jeté par Mauriceau, Puzos, de la Motte, Rœderer, Smellie, Baudelocque, M"10 Boivin, sur les postérieures en général « parce qu'un nageur avance plus vile sur le ventre, face en dessous, que sur le dos, face en dessus » est venu se joindre depuis Capuron, qu'ont suivi Velpeau et Depaul, un discrédit spécial aux obliques postérieures gauches. Elles seraient les moins favorables de toutes « à cause que l'intestin rectum gêne la rotation en arrière » ; même alors que cette rotation se fait « l'accouchement est très difficile et même impossible sans le secours de l'art ; il ne faut jamais compter sur la nature ; le forceps est toujours indispensable pour assurer le salut de la mère et de l'enfant. » Chose curieuse, mais qui ne vous surprendra plus, le pronostic sombre des postérieures a survécu à la doctrine erronée de la rotation habitue/le en occipito-sacrée qui lui avait donné naissance. Même après que Nœgele eut démontré que les postérieures se transformaient en face en dessous, Mme Lachapelle écrivait encore (2 ans après seulement il est vrai) : « On ne peut nier que dans ces cas l'accouchement spontané soit possible; des multitudes d'exemples le prouvent

PRONOSTIC DU TRAVAIL

tous les jours ; mais le simple raisonnement nous indiijiie assez quelles nombreuses sources de difficultés découlent d'une semblable position. » Scanzoni, Cazeaux, Hubert, Hyernaux, Depaul, Sentes, etc., font encore à ce sujet de grandes réserves.

Et Tarnier écrit en 1876 : « Les positions postérieures font à juste titre le désespoir des accoucheurs. Dans ces positions, en effet, l'accouchement est presque toujours long et pénible lorsqu'il s'effectue naturellement, et sa terminaison artificielle par le forceps est difficile et parfois même dangereuse ».

Et en 1889: « La vérité est que les accouchements en occipito-postérieure — que la tête tourne correctement ou que l'occiput se place vis-à-vis le sacrum — sont des accouchements longs, pénibles, dont l'issue est incertaine, compromettant les enfants, exposant les mères, par suite de la prolongation inusitée du travail, à des compressions dangereuses et à des opérations. « Cette révolution fort étendue, plaçant la tète en OlDP, OIDT, OlDA et enfin en occipitopubienne s'accomplit cependant intégralement dans l'immense majorité des cas — 96°/0 d'après M. West — mais douloureusement, péniblement, avec des arrêts, des reculs, un va et vient désespérant, lentement par conséquent, en 5 ou 6 heures de plus que si l'occiput eût été primitivement placé en position antérieure».

Elevé théoriquement dans cette crainte des postérieures et des interventions complexes qu'elles nécessiteraient, je n'ai pas été médiocrement surpris, au cours de mes deux années d'internat chez Pinard 1885 et 1887 . de voir avec quelle aisance la nature, laissée à elle-même, se tirait habituellement de ce pas prétendu difficile.

Et pour prendre tout de suite des postérieures celles qui le sont le plus, les 6 occipito-sacrées que j'ai pu observera cette époque, sur 311 occipito-poslérieures, se terminèrent spontanément, par l'expulsion de 5 enfants vivants et d'un macéré. Les enfants pesaient 2.640, 2.000, 2.980, 3. 150 et 3. 270grammes. La durée du travail n'avait pas dépassé la moyenne ordinaire.

De 1890 à 1895 je relève sur les registres de la clinique lîaudelocque 35 accouchements face en dessus dont 30 spontanés et 5 artificiels : 35 enfants vivants à la naissance.

Je résume dans le tableau ci-contre p. 183 les points principaux de ces 35 accouchements.

La durée moyenne du travail est :

Pour les primipares de. . . 12 h. 57 Pour les multipares de . . . 7 h. 30

La durée moyenne de la période d'expulsion est : Pour les primipares de. . . . 1 h. 37 Pour les multipares de » h. 29

L'intervention par le forceps est exceptionnelle. Si l'on veut en effet réfléchir que les deux forceps chez les multipares n°* 34 et 35 ont été faits sur des têtes en transversale qu'on a volontairement ou non dégagées en occipito-sacrées ; que l'un des forceps de primipare n° 33 a été fait sur une tète en gauche postérieure oblique, c'est-à-dire concavité des cuillers tournée vers le front ce qui est une faute , on voit qu'en réalité il n'a été fait que deux applications dé forceps pour des occipito-sacrées n"s 31 et 32 . Une seule était vraiment indiquée 32 .

Que l'accouchement ait été spontané ou artificiel tous les enfants sont nés vivants. 5 sont morts dans les heures ou jours suivants. Un pesait 860 grammes; 2 étaient syphilitiques; 1 pesant 2.080 grammes, né après 6 heures de travail et 15 minutes d'expulsion a succombé 4 jours après; 1 pesant 2.560, né après 1 h. 40 de travail et 5 minutes d'expulsion est mort le lendemain. Donc : mortalité nulle du fait de la position occipito-sacréc.

Si j'ajoute que les suites de couches ont été normales et les lésions périnéales de même fréquence et de même étendue que pour les occipito-pubiennes.je me crois autorisé à répéter avec plus d'assurance ce que je faisais écrire en 1889 par mon élève et ami Bataillard: « Le dégagement face en dessus est une terminaison fort rare de l'accouchement dans les variétés postérieures. Sa fréquence peut être évaluée à moins de 2 ° /„. Toutes les causes naturelle- ou artificielles troublant ou entravant l'accommodation sont favorables à sa production mulliparité, faible volume du fœtus, erreurs de manœuvres manuelles ou instrumentales . II est des détroits inférieurs pour lesquels la rotation en OS semble le mécanisme normal ainsi qu'en témoigne la répétition de ce mode de dégagement au cours de plusieurs accouchements. Cette terminaison ne prolonge pas nécessairement la durée du travail qui peut marcher très rapidement ».

LES 0CCIP1T0- POSTERIEURES

35 OCGIPITO-SACRÉES (Clinique Baudelocque 1890 à 1895)

Primipares : 8. Multipares : 27.