L.ONCUEUR

Ces derniers chiures montrent assez que la règle de l'accroissement des diamètres avec le poids est sujette à de nombreuses exceptions. Il ne faut pas chercher longtemps, dans une statistique de 300 cas, pour trouver des enfants de 3.500 grammes atteignant les dimensions moyennes d'enfants de 4.500 à 5.000 et inversement. C'est là qu'il faut chercher l'explication de ces faits en apparence paradoxaux observés chez des femmes atteintes de rétrécissement moyen du bassin : après avoir permis l'accouchement spontané d'un ou de plusieurs enfants volumineux le rétrécissement nécessite ultérieurement une syruphyséotomie pour l'extraction d'un enfant de poids inférieur aux précédents. La mensuration de la tête, l'examen de sa réduc-

tibilité nous ont montré en pareils cas des différences de près de 1 centimètre, dans l'étendue du bi-pariétal, à l'actif des enfants de moindre volume, différences qui donnent la clef de ces apparents paradoxes.

Il y a donc là une grande inconnue : le volume et le degré de réductibilité de la sphère céphalique.

Au delà du poids de 5.970 grammes ci-dessus relaté on entre dans le domaine des exceptions infiniment rares.

J'ai fait pour 7 années, de 1890 à 1896 inclus, le relevé des enfants de 4 kilos et au-dessus nés à la Clinique Baudelocque. Ils sont au nombre de 440, serépartissant comme suit :

PnOXOSTIC DU TRAVAIL

Enfants de 4.000 à 4.500 exclusivement 38G * 241 garçons.

) 145 filles.

( 34 garçons.

I 14 filles.

( 3 filles.

Enfants de 4.500 à 5.000 exclusiverm ni

Enfants de 5.000 à 6.000 exclusivement.

Enfant de 6.150 grammes

I 2 garçons.

1 fille.

Avec ce dernier poids nous quittons franchement le domaine de l'eutocie pour entrer dans celui de la dystocie par excès de volume, ainsi qu'en témoigne l'observation que je rapporte ici à titre de document peu banal.

Il s'agissait d'une femme de 46 ans accouchant pour la 9e fois. Tandis que les 7 premiers accouchements s'étaient faits spontanément, par le sommet, le 8e avait nécessité l'emploi du forceps. De ces 8 enfants nés vivants et nourris au sein par la mère, 3 seulement survivent actuellement. Ils étaient « très gros mais n'ont pas été pesés » .

Les dernières règles sont du 28 février 1890: grossesse normale sauf, à partir du 7e mois, de l'oedème des membres inférieurs et un développement considérable de varices préexistantes.

Le 5 décembre 1890, à 9 heures 15 du soir, cette femme est amenée de la ville après avoir subi plusieurs applications de forceps restées sans résultat. Elle est en travail depuis 4 heures du matin et la poche des eaux a été artificiellement rompue à 7 heures du matin.

L'utérus très développé, régulier, contracture. a son fond à 42 centimètres au-dessus du pubis. Le palper est impossible. Par le toucher on reconnaît une présentation du sommet, en position gauche, variété transversale, arrêtée au détroit supérieur. Bosse séro-sanguine volumineuse. Le bassin est normal, la dilatation complète. On ne perçoit pas les bruits du cœur.

A 9 heures 45, M. Potocki, alors chef de clinique, extrait sans lésions vulvo-périnéales à l'aide du forceps une fille mort-née pesant 6. 150 grammes et longue de 61 centimètres.

Le travail a duré' 18 heures. Suites de couches normales.

Délivrance naturelle 1 heure après. Poids du placenta 980 grammes. Longueurdu cordon Lm10.

J'ai conservé le moulage en plâtre de cette infant au Musée de Baudelocque. J'en donne cicontre p. 189 la photographie et, par comparaison, j'y joins la photographie d'un enfant de 5 mois pesant exactement le même poids. L'avan-

tage, sauf pour les diamètres et circonférences céphaliques, reste au nouveau-né.

Si pareil cas se représentait, l'enfant vivant, nous n'hésiterions pas à nous comporter comme si le bassin était rétréci et à sectionner le pubis. User du forceps au détroit supérieur, c'est presque à coup sûr aller à un échec.

Voilà donc une observation qui fait apparaître nettement la dystocie par excès de volume.

J'ai vu. il y a quelques années, M. Pinard extraire par le forceps, chez une multipare obèse, un garçon mort-né de 7 k. 250 gr., ayant un bi-acromial de 24 centimètres. On a rapporté des cas plus extraordinaires. Aug. Martin a dû pratiquer l'embryotomie céphalique sur un fœtus pesant 7 k. 470 gr. sans la substance cérébrale. Brechin (18831 a extrait sans grande difficulté par le forceps un garçon de 8.330 grammes qui a survécu trois semaines. Circonférence céphalique, 39 centimètres. La mère, primipare de 22 ans, mesurait lm60 et pesait 57 kilos. Kùstner parle d'un fœtus de 9.800 grammes (mort-né, extraction par les pieds). Beach enfin (1879 , rapporte l'observation d'un garçon qui pesait 2.) livres 3/4 anglaises, soit 10 kil. 750 gr. ; extraction très difficile surtout pour les épaules ; mort-né ; longueur 75 centimètres ; circonférence céphalique 48 centimètres. Dans ce dernier cas, il est vrai, le père et la mère, géants célèbres du nom de Bâtes, mesuraient 2m30 et 2m.'ï.">. Les cas précédents, dignes de foi, suffisent à montrer quel sombre pronostic comporte l'excès de volume dit physiologique.

Mais lorsque, sans atteindre à ce degré, le fœtus pèse plus de 4.500 grammes la durée du travail, sa terminaison, son pronostic s'en trouvent -ils sérieusement influencés ?

.1 priori, étant données les moyennes diamétrales et circonférentielles que j'ai indiquées plus haut, on est porté' à conclure par l'affirmative. Que dit cependant la pratique?

LES GROS ŒDFS

Prenons pour juger cette question les conditions physiologiques par excellence, les positions occipito-antérieures :

La durée moyenne du travail pour les primipares prises en bloc étant dans ces cas de il heures 11 minutes, nous avons :

Enfants de 2.500 à 3.000. . . 10 h. 5. Enfants de 3.000 à 3.500. . . 12 h. 55. Enfants de 3.500 à 4.000 ... 12 h. 52.

Pour les multipares, la moyenne dans les mêmes conditions étant de 6 h. 42, nous avons :

Enfants de 2.500 à 3.000 ... 5 h. 29. Enfants de 3.000 à 3.500. . . 6 h. 38. Enfants de 3.500 à 4.000. . . 6 h. 54.

Cela suffit à montrer déjà que le poids (le volume' du fœtus exerce une certaine influence sur la durée du travail, que cette influence d'abord légère s'accuse aux environs de 4 kilos. Que sera-ce à 5 kilos, entre 5 et 6 ?

Voici les résultats auxquels me conduit, poulies primipares et les multipares, l'étude de la statistique à laquelle j'ai fait allusion plus haut

et qui comprend 53 enfants de 4.500 à 6.000 grammes. Il s'agissait 10 fois seulement de primipares ; 43 fois de multipares. Remarquez cette proportion.

En faisant la moyenne de la durée du travail pour ces deux catégories, on a :

Primipares :

Durée moyenne du travail .... 16 h. 23.

de l'expulsion . . 2 h. 31.

Multipares :

Durée moyenne du travail ... 10 heures. — de l'expulsion. 49minutes.

L'influence sur la prolongation du travail devient manifeste. Néanmoins, si nous frisons la dystocie, il ne faudrait pas encore voir les choses trop en noir ainsi que vous allez pouvoir en juger par l'étude des tableaux suivants qui résument les points intéressants de nos 53 observations.

Et d'abord, pour aller tout de suite à ce qui semble devoir être la question principale: Comment se sont comportées nos 10 primipares en présence de ces très gros enfants ?

10 Primipares accouchant d'enfants de 4.500 à 4 760