LES GROS ŒUFS

Donc et pour nous résumer en présence d'un utérus de 38 centimètres et au-dessus (fig. 215 et 216), ouvrez l'œil et faites des réserves. A une double condition toutefois. Il faut en effet que, dans cet utérus de 38 centimètres et au-dessus, le palper méthodiquement pratiqué vous permette de sentir un seul fœtus et de le sentir nettement.

La grossesse gémellaire et l'hydropisie de l'amnios, la vraie, celle où il y a tension permanente, fluctuation, dilficultés de palper et d'ausculter, peuvent en effet donner à 1 utérus les dimensions indiquées ci-dessus. C'est un point que je me réserve d'étudier en détail au chapitre Grossesse gémellaire.

Femme à terme, la veille Je l'accouchement.

Hauteur de l'utérus, 33 centimètres.

Circonférence abdominale maxima, 95 centimètres.

Diamètre antéro-postérieur maximum du ventre. 28 centimètres.

OIGA, engagée.

Type normal, accouchée d'un garçon de 3.450 grammes.

Fig. 215.

VI pare de 30 ans, photographiée à la même échelle que la précédente le 23 février, accouchée le 5 mars.

D. R. du 10 au 14 mai.

Hauteur de l'utérus, 41 centimètres. — Circonférence abdominale maxima, 103 centimètres. — Diamètre antéro-postérieur maximum du ventre, 30 centimètres.

O I G T, amorcée.

Diagnostic : gros œuf.

Accouchée le 5 mars d'un garçon de 4.070 grammes.

Poids du placenta, 680 grammes.

. Liquide abondant, non mesuré.

Fig. 216.

VII pare de 36 ans, photographiée à la même échelle que les précédentes le 8 octobre, accouchée le 10 novembre.

D. R. du 15 au 18 janvier.

Hauteur de l'utérus, 47 centimètres. — Circonférence abdominale maxima, 111 centimètres. — Œdème sus-pubien.

OIGT. amorcée.

Diagnostic : gros œuf.

Accouchée le 10 novembre d'une fille de 4.100 grammes. — Poids du placenta, 620 grammes ; on a re- ] cueilli 480 grammes de liquide.

l'HONOSTIC DU TIIAVAIl.

En même temps que cet excès de volume de

l'utérus, vous Doterez souvent (toujours c me

dans la grossesse gémellaire et l'hydropisie de l'amnios) de l'œdème de la paroi abdominale, de l'œdème sus-pubien et des membres inférieurs, des varices développées.

Vous accentuerez vos réserves si. pour une multipare, vous avez des renseignements précis sur le poids des enfants précédents. Ainsi chez une III pare de 43 ans accouchant d'un enfant de 4.710 grammes l'interrogatoire nous avait appris que le 2'' enfant en pesait 4.050 ; chez une autre III parc de 41 ans accouchant d'un enfant de 5.150 grammes nous savions que le 2e enfant en pesait 4.750.

Vous accentuerez encore vos réserves si, ayant affaire à une multipare à bassin normal, vous apprenez qu'après 2, 3, 4, 5, 7 accouchements normaux il a fallu employer le forceps, voire le basiotribe.

Ne songez pas à chercher ailleurs, dans la durée de la grossesse par exemple, des éléments de diagnostic. Vous entendrez dire à propos de ces gros enfants que ce sont des « enfants de 10 mois », des cas où la grossesse « s'est prolongée ».

Or, de l'étude des 50 faits sur lesquels je m'appuie, il résulte que la durée moyenne de la grossesse à partir des dernières règles a été de 282 jours;

Que 13 fois elle n'a pas été de plus de 280 jours y compris l'enfant de G. 150);

Que dans plus de la moitié des cas (29) la grossesse n'a pas dépassé le 290e jour (y compris 2 enfants de plus de 5 kilos); que fi fois seulement elle a dépassé 300 jours (4.550, 4.500, 4.960, 4.590 et 5.970).

Aux réserves que vous avez faites quant au mode de terminaison cl quant à la vie du fœius en pareil ras. vous devez encore en joindre quelques-unes.

C est avec ces 1res gros enfants que, chez les primipares, on voil se produire, en dépit des plus grandes précautions, les grands délabrements périnéau.r.

Aux difficultés de l'engagement, de la dilatalion, du passage du détroit inférieur musculaire vient s'ajouter encore la résistance du détroit \ ulvaire à qui la tète demande une dilatation de 357 millimètres, en moyenne. (Test ainsi qu'avec un enfant de 4.760, à bi-pariéta] de 105, nous avons vu la tête, arrêtée pendant 45 minutes

au détroit vulvaire, amener une telle distension et un tel amincissement du périnée «pic le répétiteur

de garde a jugé prudent de faire — ce qu'on ne fait jamais à Baudelocque — un débridement médio-latéral immédiatement suivi de l'issue du fœtus vivant.

C'est ainsi encore que chez une autre primipare accouchant d'un enfant de 4.720 grammes on a vu, pour la même raison, se faire une déchirure centrale du périnée laissant voir le nez et la bouche, déchirure qu'on se hâta de prolonger jusqu'à la commissure à l'aide des ciseaux, pour empêcher l'extension postérieure. La déchirure allaitjusqu'au sphincter anal exclusivement.

Ce n est pas seulement parce que d une façon absolue sa distension et celle de l'anneau vulvovaginal vont être plus considérables, que le périnée court des risques sérieux. C est aussi parce que l'écart proportionnel entre les diamètres et les circonférences S O II et S O F est p/its prononcé chez les gros enfants.

Ainsi, pour ne prendre que les circonférences, voici ce qu'on obtient :

Pnids.

Difléeenas entre In son ri la SOF.

Mais enfin voici la tète dehors; êtes vous à l'abri des ennuis ?

l'as encore : gare aux épaules.

Chez quatre de nos multipares, pour des enfants de 6.150, 5.100, 4.750 et 4.900 gr., on a éprouvé

île sérieuses difficultés à ce moment :

1 fois — 6.150 — il a fallu abaisser artificiellement le bras postérieur.

1 fois — 5.100 — on dut exercer des tractions énergiques en faisant la rotation de l'épaule antérieure de droite à gauche.

1 fois — 4.750 — ■ il fallut tirer très fort.

1 fois enfin — 4.900 — après l'expulsion de la tête on n'a pu engager l'épaule antérieure qu'en allant à la recherche de l'aisselle, en faisant de l'expression à travers la paroi abdominale.

Ce sont là des faits sur lesquels j'aurai à revenir à la dystocie.

INDICATIONS DU FORCEPS

Votre pronostic est fait autant qu'il peut

l'être. Reste une dernière question : L'accouchement sera-t-il spontané ou artificiel?

Cela vous ne pouvez jamais le savoir à l'avance; les apparences sont par trop trompeuses. Tenezvous sur la réserve, surtout s'il s'agit d'une primipare, même les questions d'âge, d'occipitopostérieure et de volume du fœtus mises à part. Que par votre attitude, par vos préparatifs, par des paroles qui semblent vous échapper, l'entourage soit préparé à l'éventualité d'une intervention dont l'indication peut surgir en dehors de toute prévision. Laissez entendre que l'intervention de l'art est très souvent nécessaire, qu'on doit s'estimer favorisé si l'accouchement est spontané.

A la parturiente, .par contre, que « les fers » inquiètent, assurez qu'il dépendra d'elle que tout aille bien à la fin. Si à ce moment l'accouchement traîne en longueur, c'est elle-même qui vous demandera de l'aider; et si, avant qu'elle se sente impuissante, une intervention s'impose d'urgence clans l'intérêt de l'enfant,' vous n'aurez, sauf exceptions bien rares, qu'à effleurer celle corde pour préparer la mère à tout subir.

Cela posé, soyez calme et a}rez le ferme propos de n'agir qu'en cas de nécessité bien démontrée. Croyez en vos anciens : Dans la présentation du sommet, l'intervention active de l'accoucheur est exceptionnellement nécessaire.

J'ai fait à la Clinique Baudelocque (service d'enseignement) une statistique portant sur 6.258 accouchements par le sommet, bassin normal. J'y relève seulement 144 forceps, soit 2,3°/o. Ces 144 forceps se répartissent comme suit : 125 sur 2,961 primipares soit 4,2%.

19 sur 3,297 multipares soit 0,5%.

Etudions successivement les indications de ces interventions chez les primipares et chez les multipares.

Pour les primipares je trouve qu'à partir de la dilatation complète, c'est-à-dire du commencement de la période d'expulsion, les applications de forceps se répartissent comme suit : Dans la lie heure 20 » 2e heure 11

» 3e heure 19

» 4e heure 15

» 5e heure 17

» 6e heure 11

» 7e heure 10

Dans la 8e heure 6

Non noté, tardives 16 J'admets qu'en clientèle il soit difficile, pour ne pas dire impossible, de patienter aussi longtemps qu'on le fait dans une maternité ; j'admets que vous puissiez difficilement dépasser la 4e heure, lorsque tout va bien pour l'enfant et pour la mère s'entend. Le taux de vos interventions se tiendra encore dans des limites fort raisonnables si vous suivez notre conseil, de laisser faire le plus possible la nature, et si vous êtes bien convaincus, avec ÎMme Lachapelle, que « ce n'est £>as une chose indifférente qu'une application de forceps ; l'on ne doit point s'y décider à la légère et pour des craintes vagues et fondées sur des probabilités très douteuses. »

Au seul examen du relevé précédent, vous pouvez comprendre qu'il y a à l'intervention deux sortes d'indications bien distinctes :

Lorsqu'on intervient dans la première ou dans la deuxième heure qui suit la dilatation complète c'est que surgit, soit du côté de la mère, soit du côté de l'enfant, une indication d'urgence qui ne permet pas d'attendre le temps moyen nécessaire à l'expulsion spontanée.

Lorsqu'on intervient après la deuxième heure, c'est d'abord parce que la tête, rotation faite ou non, bute au détroit inférieur dont les parties molles offrent une résistance anormale ; c'est aussi parfois parce qu'à cette indication, qui vous laisserait encore le temps de la réflexion, vient s'en ajouter une autre de tardive urgence pour la mère ou l'enfant.

En groupant les 125 cas de ma statistique, voici ce que j'obtiens :

31 fois soit 24,8%, il a fallu intervenir d'urgence.

94 fois soit 75,2%, on est intervenu par désespérance, pour lenteur de la période d'expulsion, pour arrêt de progression simple ou compliqué de souffrance du fœtus ou de la mère.

Des 31 interventions d'urgence :

21 ont été imposées par une modification profonde du rythme cardiaque indiquant la souffrance du fœtus ;

Eclampsie l

Affection cardiaque. ... 4 Epuisement par la longueur de la dilatation. . 4

Hémorrhagie 1

par une compli cation maternelle.

PRONOSTIC DU TUAVAII.

I (es 94 int( rvi ntions tardives :

(12 <>ni été Faites pour simple arrêt de progn ssion :

-' pour lenteur compliquée de souffrance du fœtus :

3 pour lenteur compliquée d'i puisemenl maternel.

En résumé vous voyez que l'on peut classer comme suil les indications du forceps chez les primipares par ordre de fréquence :

Arrêt de progression quelle qu'en ■—■■il la cause. Le forceps \ is à fronte se substitue à la vis à lergo insuffisante mi mal dirigée 49, 6%-

Mêmes conditions compliquées de souffrance «lu fœtus quelle qu'en soil la i ause 23, 2

Souffrance du fœtus avant <|iie la mère ail fait l'épreuve de ses forces i spulsh es 16,8

Souffrance de la mère obligeant à supprimer ou à abréger les efforts d'expulsion même normaux 8,0

Epuisement de la mère au cours d'une période d'expulsion prolongée. 2. 'i

Quel est le pronostic de l'application du forceps faite dans ces conditions ? J'entends le pronostic pour l'enfant, réservant pour le chapitre Suites de Couches le pronostic maternel.

Sur les I2."> cas ci-dessus, 120 enfants ont été extraits vivants : 96

.". enfants ont été extraits morts : 4'

Mais le forceps ou la souffrance du fœtus <|ni en a néi essité l'emploi ne font pas sentir immédiatement tous leurs effets fâcheux. Il faul donc .i ces i hiffres de mortalité immédiate ajouter ceux de la mortalité secondaire, je veux dire celle des heures et des jours qui suivent. Telle hémorrhagie méningée, telle fracture du crâne survenues au cours de l'extraction peuvent n'a ner

la morl que 3 el 'i jours après la naissa

(Te>i ainsi que des 120 enfants extraits vivants 115 soit 95,84 , sont sortis vivants de la clinique; 5 ont succombé entre temps ^oit 4,16'

La mortalité totale des enfants extraits par le forceps a donc été de 8° o.

Quelle part revient au forceps dans cette mortalité de 8° o ? C'est chose bien difficile, impossible même ■> dire, dans les cas où I indication a été précisément un état de souffrance

du iirin~ préexistant à l'intervention. C'est au contraire chose relativement aisée lorsque l'in-

lervention a été faite, sur infant à rythme

cardiaque non modifié, pour simple arrêt de progression ou indication maternelle. On peut voir par ces cas que le forceps est une arme à deux tranchants, dont le maniement exige des connaissances théoriques approfondies el une longue étude préalable sur le mannequin.

\ oyons donc, d'un peu près, ces 10 décès; el cherchons *i l'on ne pourrait pas y trouver quelques indications pour essayer <le réduire encore cette mortalité fœtale des accouchements artificiels dans les bassins normaux. Voyez tableau i i-i ontre .

El d'abord les enfants morts-nés.

Mis à pari le premier cas, où par suite d'un décollement prématuré <ln placenta le fœtus avait cessé de vivre avant l'application, les 4 autres fois I indication a été la modification des bruits du cœur, la souffrance du fœtus. Remarquez que dans deux de ces observations la période d'expulsion durait depuis plu- de â lu ures, et que c'est, en partie au moins, du fait de cette prolongation que le fœtus a succombé. Il v a donc là une question de limite d'expectation très difficile à apprécier, l 'assi ms.

Mais voici un troisième cas où les bruits du cœur étant légèremenl ralentis, l'application fut faite ail détroit supérieur 2 h. \~> seulement après la dilatation complète. Notez-le, nous alleu- y re\ enir.

C'est qu'en effet, parmi les ."> enfants morts après la naissance nous trouvons encore deux cas où l'application a été faite sur une tête non engagée à la rupture des membranes.

C'est-à-dire que sur neul forceps -ui\i< de mort, 3, soit le tiers, sonl des forceps au détroit supérieur pourtant non rétréci. El comme sur nos I2."> interventions il en esl II seulement faites au détroit supérieur, cela nous donne .1 morts sur II. suit 27..: , contre •">.•>' di mortalité totale dans le forceps banal.

Le moment esl venu de nous demander si, en pareil cas, le forceps n'esl pas en grande partie responsable de la mort du fœtus. Il y a quelques anni es, lorsqu'une intervention par forceps faite au détroil supérieur sur un fœtus à battements cardiaques modifiés, se terminait par l'extraction d'un mort-né, on ne songeai) guère, en dehors

INDICATIONS DU FORCEPS

Mortalité infantile dans les accouchements de primipares terminés par forceps.