Détroit SUp'' I id. I Mort 3 jours après

■) o i n i nétroit inférieur (Ralentissement des bruitst

.i.oiU (rotation non faite.; du cœur. j

•) QQn ( Détroit inférieur i Liquide vert, femme

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épuisée.

Mort le lendemain.

d'une fracture au point d'application des becs, ou d'un enfoncement par le promontoire, chose rare dans les bassins normaux , à incriminer l'instrument.

Le fœlus était, disait-on, mort dos suiles de la souffrance qui avait indiqué son extraction.

Les résultats obtenus grâce à la syruphyséotomie , ont singulièrement modifié nos idées à ce sujet. Xous avons vu souvent extraire et extrait nous-mème vivants par le forceps, après suppression de la résistance osseuse, des enfants qui de par la coloration du liquide amniotique, la modification profonde des bruits du cœur — durant depuis longtemps déjà, en attendant la dilatation — semblaient voués à une mort cerlaine. Xous en sommes arrivés à charger le forceps de bien d'autres méfaits que ceux dont nous l'avions jadis supposé coupable. Et nous avons actuellement la ferme conviction qu'il n'est pas besoin d'une compression plus énergique que celle exercée par le forceps, serré dans

l'anneau osseux du détroit supérieur d'un bassin normal, pour tuer des enfants qui sans cela auraient pu survivre.

Les mêmes raisons qui nous ont fait rejeter à Pinard, à Farabeuf et à moi, l'emploi du forceps au détroit supérieur rétréci, quel que soit d'ailleurs son mode d'application, me portent à le condamner dans les bassins normaux, au moins comme intervention de choix. Le forceps au détroit supérieur transforme en effet le bassin le plus normal en bassin rétréci.

Comment? En pontant l'excavation sacrée, en sênant le mécanisme, en attirant la tête contre le pubis qui y enfonce la cuillère antérieure. Les explications que nous avons données, Farabeuf et moi, dans notre Introduction à l'étude clinique et à la pratique des accoucliements, me dispensent d'insister ici sur ce point. Les chiffres ci-dessus rapportés justifient assez ce que nous disions alors.

C'est en vertu de ces considérations que, clans

PHOXOSTIC DU TRAVAIL

mes leçons de 1895 à ta Faculté, j'ai éliminé des indications de choix du forceps : la tête non enjiafféc quelle que soit la cause obliquité utérine,

placenta, procubitus, déQexion, excès de volt

qui la retienne élevée. Je me -ni- rallié à la pratique ainsi formulée jadis, par M"" Lachapelle : « La tête est très haute, l'enfant vivant, l'utérus inerte, mais plus ou moins rempli d'eau : la version est alors le meilleur moyen. »

Le forceps à pareille hauteur n'est qu'un pis aller qui doit être réservé aux cas où a la tête est haute et ne descend pas, l'utérus vide d'eau et fortement contracté ». Qu'on sache alors et qu'on dise bien que les risques de l'intervention sont beaucoup plus grands que lorsque la tète est engagée. Le forceps n'a en effet, dans ce dernier cas, à imposer à la tète que la faible réduction à lui-même imposée par le détroit musculaire, par les parties molles.

Aussi bien il y a là un chapitre spécial de dystocie qui mérite de plus amples développements. Il sera étudié à part au chapitre : « Dystocie par déflexion incomplète ». Car ce n'est pas seulement alors contre le détroit osseux, c'est aussi contre un orifice qui n'atteint pas la dilatation complète qu'on se trouve souvent avoir à lutter.

Par contre le forceps est l'intervention de choix lorsque la tête est engagée et arrêtée, comme c'est le cas le plus ordinaire, par la résistance du détroit inférieur ou le défaut de rotation.

A ce propos, l'étude de notre statistique montre que lorsque vous aurez à intervenir dans ces conditions, vous aurez à le faire le plus souvent pour engager de force la circonférence sous-occipito frontale bien orientée rotation faite dans le détroit musculaire résistant fig. 217 à 219, p. 199 .

Plus rarement, il y aura d'abord à parachever manuellement, si possible. u\tr rotation arrêtée en oblique antérieure gauche ou droite.

Exceptionnellement enfin vous aurez à achever à l'aide du forceps la rotation d'une postérieure qui s'attarde en transversale.

Voici en effet les chiffres que je relève : Au détroit inférieur, rotation faite, 44°/0- Au détroit inférieur, rotation incomplète, .'Î2 "/„. Au lond de L'excavation, en transversale, 24 "/<>•

En réalité c'est plus de la moitié des cas en occipito-pubienne, car l'introduction de la

première main guide va souvent malgré vous, el n fortiori si vous le voulez . transformer l'oblique antérieure en occipito-pubienne.

Remarquez enfin que nous ne parlons pas des applications de forceps en postérieures obliques droite ou gauche, que nous avons cependant, Farabeul et moi, décrites et figurées longuement . dans notre Introduction . à titre d'exercices opératoires classiques.

C'est qu'en pratique vous pourri'/, les supprimer comme nous les supprimons. Voici ce que m'a démontré l'observation clinique : Lorsqu'on est intervenu, pour des occipito-postérieures obliques, pas une seule fois on n'a eu à appliquer le forceps sur la tète encore en postérieure. Toujours on a eu à saisir cette tète alors qu'elle avait déjà accompli, au moins en partie, son mouvement de rotation, alors que l'occiput était au moins en position transversale. Ceci a une grande importance ; car les règles de l'application du forceps sur une tète en position transversale sont les mêmes que celles de l'application en oblique antérieure ou en occipito pubienne. La question jadis si compliquée se trouve donc singulièrement simplifiée !

A quoi tient, dans notre pratique hospitalière de plus de 10 années, cette absence totale d'applications de forceps en oblique postérieure ? Evidemment à la conduite tenue.

D'abord nous attendons avec patience; et lorsqu'après une attente de 2 ou 3 heures et plus, l'accouchement ne se termine pas spontanément, ce qui est rare, la rotation se fait au moins en partie. Lorsqu'elle ne s'achève pas (cas nécessitant l'intervention), c'est dans le diamètre transverse du bassin que la tête s'immobilise. C'esl donc là, en position transversale, que vous aurez à la saisir et non pas dans le diamètre oblique qu'elle occupait primitivement.

D'autre part, lorsque plus rarement l'état du fœtus ou celui de la mère obligent à faire une opération précoce, avant que la rotation soit commencée, l'expérience nous a montré que la seule introduction, dans la concavité sacrée, de la main sur laquelle on va guider la première cuillère du forceps, déloge l'occiput du voisinage de la symphyse sacro-iliaque et le reporte directement sur le côté du bassin. Et cela sans que L'opérateur le veuille, sans qu'il ait à faire, pour obtenir ce déplacement, le moindre ellort cérébral ou physique, rien en un mol qui ressemble à une manœuvre de rotation manuelle. Dès lors,

INDICATIONS DU FORCEPS

la tête étant en transversale, on n'a plus qu'à appliquer le forceps comme pour une oblique antérieure (concavité vers l'occiput).

D'où vous devez conclure : « Dans tous les cas où l'on est obligé d'avoir recours au forceps avant que la rotation de 1 occiput, engagé en oblique postérieure, n'ait commencé, se comporter comme si la tète était non pas en postérieure, mais en transversale ; car si elle n'est pas dans le diamètre transverse, elle va s'y mettre dès que votre main (tout entière) sera dans le bassin et en arrière ».

Voyons maintenant les indications du forceps chez les multipares.

Ainsi qu'il fallait s'y attendre ces indications sont quelque peu différentes de celles des primipares. Elles dérivent bien moins de la résistance des parties molles que des complications inhérentes à l'engagement tardif de la tète, au défaut d'accommodation pelvienne persistant encore souvent lors de la rupture des membranes (pi'Ocubitus et procidence du cordon par exemple).

Au point de vue du temps qui s'est écoulé entre la dilatation complète et l'application du forceps, nous avons :

lre V2 heure 7 4 secondip. 2 V p. et 1 VII p. 2e '/2 heure 2 2 secondip.

2e heure 2 1 III p. et 1 IV p.

3e heure 2 2 secondip.

4e heure 3 1 secondip. 1 III p. 1 VI p.

5e heure 1 1 secondip.

6e heure 1 1 secondip.

7e heure 1 1 secondip.

En groupant les cas qui rentrent dans cette statistique, on voit que :

9 fois soit 47,8%) il a fallu intervenir d'urgence.

10 fois soit 52,2%, on est intervenu par désespérance, pour arrêt de l'expulsion.

Des 9 interventions d'urgence :

7 dont 1 au détroit supérieur et les autres au détroit inférieur, rotation faite ou non, ont été imposées par une modification profonde du rhythme cardiaque.

2 ' Affection cardiaque 1.

pour une complication Epuisement par 43 h. maternelle. de dilatation, 1.

Des 10 interventions tardives :

5 ont été faites pour lenteur compliquée de souffrance du fœtus ;

5 pour arrêt de progression pure.

Or, sur ces 10 multipares il en est 3 qui en fait doivent être considérées, au point de vue mécanique, comme des primipares, car elles n'avaient encore fait que des avortements ;

2 autres ont dû l'arrêt du travail à une complication dérivée du défaut d'accommodation pelvienne (procubitus ou déflexion au détroit supérieur).

De telle sorte qu'il reste en tout 5 femmes sur 19 chez lesquelles le forceps a dû être appliqué pour résistance du détroit inférieur.

En résumé on peut classer comme suit par ordre de fréquence les indications du forceps chez les multipares :

Souffrance du fœtus avant que la mère ait fait l'épreuve de ses forces expulsives 36,7%.

Souffrance de la mère obligeant à supprimer ou à abréger les efforts

d'expulsion même normaux 10,5%.

Arrêt de progression quelle qu'en

soit la cause 27,2%.

Arrêt de progression compliqué de souffrance du fœtus 27,2%.

Quel est le pronostic de l'application du forceps faite clans ces conditions ?

Sur 19 enfants ainsi extraits, 18 ont

été extraits vivants 94,7%.

1 a été extrait mort 5,3%.

Des 18 extraits vivants, 1 a succombé 3 jours après 5,5%.

Soit au total ... 10, 5 %

Mais lorsqu'on examine ces 2 décès, on voit que dans un de ces cas (enfant de 2,750 gr., mort 3 jours après la naissance) il s'agissait d'une secondipare de 26 ans n'ayant encore fait qu'un avorteraient et chez laquelle le travail dura 56 heures. 3 heures après la dilatation complète, la tête ne tournant pas et les bruits du cœur se modifiant, forceps dans l'excavation. Enfant né étonné, rapidement ranimé, mort le 3 jour.

Ce qui réduit la mortalité, chez les vraies multipares, à 5°/0 environ au lieu de 8°/o chez les primipares. La fréquence des procidences compense à peu près la moindre résistance des parties molles.