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/ J.f i'C fe V.c.

Coupe (vue à un grossissement de 29 diamètres) d'une portion de la caduque sérotine et du placenta fœtal, passant par l'embouchure d'une veine de la caduque Vc, Vc, Vc, dans l'espace intervilleux.

On suit bien en C, C, C. etc., la limite du placenta maternel et du placenta fœtal dont les villosités V, V, V, etc., sont les unes libres dans l'espace intervilleux ei, ei, etc., et les autres cramponnées à la surface libre de la caduque.

^^^^^^^^^^ On reconnaît en I et II deux grosses villosités crampons.

i La villosité I présente de nombreuses <-oupes de vaisseaux '] fœtaux i'vî | reconnaissables à la matière à injection qui les 1 a pénétrés; cette injection e! les caractères des cellules 1 accusent nettement en regard des lettres V et C la ligne • d'adhérence ondulée et pénétrante de la villosité crampon. Les autres lettres (X et Fc) réparties dans la caduque troul veront leur explication plus loin.

Fig. 271 (Hof.meier).

Coupe terminale d'une série nombreuse d'un Placenta à

terme. La veine (Vene), qui sur les coupes précédentes mon-

JOccid.sa-ot. trait dos parois continues, semble trouée en ce point parles

villosités<ZoMcrc)qui y pénètrent ; elle communique en effet

librement avec l'espace intervilleux. — Decid.serot., la ea-

— - duque.

Decidua

Fig. 272 (HoFMEiEn).

Coupe d'une veine {Vene) de la caduque sérotine (Decidua): voyez comme les villosités (Chorionzotten) pénètrent avant dans sa lumière; à gauche coup': d'une veine plus petite avec des villosités pénétrantes.

Grossissement 10 ; 1.

ETUDE ANALYTIQUE DE LA DÉLIVRANCE

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NOTIONS D OVOLOGIE

UTERUS A TERME

Mais pratiquement c'est tout comme s'il l'était , car ce plancher c'est une écumoire. D'autre part il doit se faire un trou béant au droit du sinus circulaire.

Restent, pour en avoir fini avec cette étude du placenta, deux questions :

a) Par quoi l'espace intervilleux est-il limité vers le plancher ?

b) Quelle est la constitution du manteau des villosités ?

Ce qui revient à nous demander si les espaces intervilleux. dans lesquels circule le sang de la mère, sont des espaces à paroi limitante fœtale ou à paroi limitante maternelle .

Voici les deux doctrines opposées qui restent actuellement en présence et entre lesquelles il est impossible de se prononcer.

Doctrine de Waldeyer.

Partons d'une embouchure veineuse (Emb. V, fig. 274) surle plancher; elle se continue en apparence avec la paroi déciduale de l'espace intraplacentaire.

Mais en regardant de plus près, Waldeyer croit voir qu'à l'endothélium du vaisseau fait suite une couche de cellules plates épithélioïdes. On dirait que l'épithélium de la muqueuse utérine, de la caduque sérotine s'est conservé mais très aplati et très modifié. Or il n'en peut rien être, car en examinant des œufs d'un mois en place on a pu constater la disparition complète de cet épithélium.

Qu'est-ce donc que cette couche de cellules plates qui tapissent ce qu'on appelle la face interne de la sérotine, c'est-à-dire la face qui regarde l'espace intra-placentaïre et qui se continuent sur les collines de caduque, sur les septa?

-Fig. 274.

Schéma de la doctrine de Waldeyer. — Le sang des vaisseaux fœtaux Ao et Vo de la villosité libre VI 1, prise comme type, serait séparé du sang maternel qui baigne cette villosité : 1° par leur endothélium ; 2° par une mince couche d'épithétium chorial Ep. en. atrophié; 3° par l'endothélium maternel que l'on voit des veines Vo et des artères Ao de la caduque se prolonger en noir End. m sur la bordure déciduale de l'espace intervilleux et sur les villosités. On n'a représenté qu'un seul tronc villeux TV avec son crampon et trois rameaux VU, VI?, VI"*.

Dans cette hypothèse le placenta, au lieu d'être une formation exclusivement fœtale (ecto-placenta), serait une formation feetomatemelle. Les espaces intervilleux seraient des capillaires maternels monstrueusement dilatés engainant étroitement les villosités fœtales qui les invaginent.

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L'interprétation en est difficile. Sans rien affirmer Waldeyer incline à la considérer comme la , ontinuation de l'endothélium vasculaire.

I .1 difficulté gît dans ceci : qu'au niveau du poinl d'implantation des villosités crampons dans les collines de la caduque cette couche épithélioïde , supposée maternelle, semble se continuer avec l'épithélium de la villosité cho-

riale production fœtale.

Waldeyer incline à penser qu'il n'y a là qu'une apparence, et qu'à l'épithélium chorial, dont l'existence et l'origine fœtale ne sont pas douteuses, se superpose une enveloppe de cellules endothéliales maternelles.

La signification morphologique des espaces intervilleux serait par conséquent celle-ci : capillaires maternels dilatés à parois invaginées par 1rs villosités sous - jacentes recouvertes elles-mêmes de leur épithélium fœtal persistanl quoique très altéré [ftg. 274).

Tout récemment Keibel, examinant un œul humain de quatre semaines, aurait vu d'une part les villosités tapissées par leur double revêtement cellulaire fœtal et ectodermique : d'autre pari 1rs espaces intervilleux pleins de sang partout enfermé dans une membrane endothéliale qui formait comme une troisième enveloppe à la villosité.

Dams ces espaces endothéliaux maternels s'ouvriraient les artères et les veines utéroplacentaires.

Ce qui revient à dire qu'entre le sang fœtal et le sang maternel il y aurait quatre membranes cellulaires :

1° L'endothélium vasculaire fœtal.

2° et 3° double ou simple couche d'épithélium chorial suivant 1 époque considérée.

V Endothélium vasculaire maternel.

Le placenta serait une simple modification de la muqueuse utérine. Ce sont a peu près les conclusions du professeur Duval pour la jument et la truie. Mettez épithélium maternel au lieu d'endothélium, voilà toute la différence.

Doctrine de Prenant, etc., ou mieux application partielle au placenta humain des recherches de M. Duval sur le placenta îles rongeurs.

Le placenta achevé serait représenté exclusivement par des villosités vasculaires fœtales plongeant à nu dans le sang maternel.

Il ne s'agirait plus d'une simple modification de la muqueuse utérine, mais bien d'une néofor-

mation d'origine fœtale, d'une édification ectodermique spéciale.

Chez les rongeurs, dans la première moitié de la gestation, le sang maternel remplit des lacunes creusées dans une vaste néoformation ectodermique d'origine fœtale épithélium chorial . C'est l'ecto-placenta, sorte d'épongé dans les mailles fœtales de laquelle circule le sang maternel non contenu dans des capillaires.

Les capillaires superficiels de la sérotine sont en effet investis par des poussées de l'épithélium chorial : leur endothélium disparaît alors, d'où réduction de ces vaisseaux à l'état de lacunes creusées dans le tissu ecto-placentaire d'origine embryonnaire, lacunes parcourues par le sang maternel.

Cette éponge ecto-placentaire est bientôt pénétrée par les capillaires fœtaux de l'allantolde ; lorsque cette pénétration est complète, les dispositions sont telles que le sang fœtal est séparé du sang maternel seulement par deux ban ières, la paroi du capillaire fœtal et l'épithélium chorial.

A la lin de la gestation les choses se modifient encore : les éléments ectodermiques s'atrophient, sont résorbés, et n'apparaissent plus qu'à l'état de noyaux flétris disposés par plaies, de distance en distance, ne formant pas une couche continue à la suri. ne extérieure des capillaires fœtaux.

Comme ces noyaux ne forment pas une couche continue il n'y a pas lieu d'en tenir compte comme barrière interposée entre le sang fœtal et le sang maternel.

Il n'y a donc alors entre les deux sangs qu'une seule couche de séparation, représentée par la simple et mince paroi cndotliéliale des capillaires fœtaux.

Qu'on suppose schématiquement un chevelu de capillaires plongeant librement dans un liquide, et l'on aura le schéma du placenta des rongeurs à la un de la gestation.

Chez l'homme ce serait une disposition intermédiaire. I. épithélium de la villosité persisterait, très altéré il est vrai fig. 277 . d'où l'existence d'une double barrière cellulaire entre le sang maternel et le sang fœtal.

La solution n'interviendra que le jour où un observateur habile, favorisé des dieux, pourra réunir une série embryologique sans lacunes des premières semaines, et se livrer sur elle aux patientes recherches qui ont permis au professeur Mathias Duval d'élucider la même question chez les rongeurs, etc.

NOTIONS D'OVOLOGIE UTERUS A TERME

Schéma de l'ectoplacenta. — Le sang des vaisseaux Fœtaux Ao et Vo de la villosité libre VI. 1, prise comme type, n'est séparé du sang maternel baignant cette villosité que par leur endothélium et une mince couche d'épithélium chorial Ep. ch. atrophié (voyez ftg. 277).

T. V. Tronc villeux allant se cramponner a la sérotine par son axe connectit. Trois villosités libres s'en détachent marquées des chiffres 1, 2 et3; on n'en a représenté qu'une avec ses vaisseaux. Le tout est engainé d'épithélium chorial Ep. ch. qui limite par conséquent tous les espaces sanguins maternels sauf du côté du plancher décidual.

Vc. Veine de la caduque s'aboucbant dans l'espace intra-placentaire et dont l'endothélium End. m. ne dépasse pas les points aa'. — Ao. Artère de la caduque dont on voit l'embouchure Emb. a ; l'endothélium s'arrête lui aussi en bb'.

Coupe transversale d'une villosité jeune, non encore vascularisée. (Œuf de 14 jours environ).

a. Syneitium. — b. Manteau cellulaire. — o. Tissu muqueux axial (comparez avec la fig. 239, p. 213).

Fig. 277 (Eckardt).

Coupe transversale d'une villosité à terme.

a. Ce qui reste du revêtement ectodermique de la villosité

o. Tissu muqueux axial. — b. Les vaisseaux fœtaux.

I \n M II un I M I \ ni I l\ RANCE

b) Anatomie et physiologie de la Délivrance.

Connaissant la disposition du placenta el des

membranes dans l'utérus gravide à ter , nous

pouvons aborder avec fruit l'étude des modifications qu'ils vont subir dans l'utérus parturient.

Lorsqu'on réfléchit au nombre et à l'intensité des contractions habituellement nécessaires a l'expulsion du fœtus, aux modifications profondes, — changements alternatifs d'épaisseur et d étendue — qu'entraînent, au niveaudela zone d'insertion du placenta, chaque systole et chaque diastole du muscle utérin, à l'impossibilité où semblent se trouver placenta et caduque sérotine non contractiles de s'accommoder à ces allées et venues successives, on est porté à admettre a priori la doctrine de Baudelocque : « Los efforts répétés que fuit lu matrice pour se délivrer de I enfuit sont ordinairement ceux qui détruisent les adhérences du placenta et des membranes de l'oeuf. ■•

De fait les observations très nombreuses d'avortements , les observations plus rares d'accouchements prématurés, celles, il esl vrai exceptionnelles, d'accouchements à terme ou au moins très près du terme où l'oeuf a été expulsé en bloc, le fietus étant enfermé dans les membranes intactes, tendent à prouver que l'explication de Baudelocque doit être admise pour quelques cas particuliers.

L'observation a montré cependant — et c'est Schrôder qui le premiera ébauché cette démonstration complétée par les études anatomiques de Barbour, de Pinard el Varnier — L'observation a montré, disons-nous, que tel n'est pas le mécanisme de la délivrance à terme ou près du terme, (l'est d'ailleurs ce que devait faire prévoir la persistance des échanges fœtomaternels jusqu'à la dernière minute de l'expulsion de l'enfant.

Contrairement à ce qu'on croyait naguère le placenta, pour ne parler d'abord que de lui. est susceptible de s'accommoder, sans se décoller au cours du travail, au va-et-vient

de sa zone d'insertion et à la rétraction de celle-ci qui suit l'évacuation des eaux.

La fig. 278vous montre le placenta sur l'utérus plein d'une femme morte pendant la grossesse.

La fig. 27it vous le montre sur l'utérus d'une femme morte pendant le travail, épaissi, vallonné, plissé au niveau de sa face fœtale, naguère encore aussi lisse sauf les reliefs vasculaires ombilicaux que la paroi membraneuse extraplacentaire, un peu saillant à sa circonférence où le bord commence à faire une légère moue hors des limites de l'ancienne surface d'insertion. Le placenta semble s'être tassé, s'être réduit en surface pour suivre la paroi diminuée d'étendue. Mais il lui reste partout adhérent; et l'on devine qu'au moment d'une contraction cette adhérence sera consolidée par la force de restitution du contenu, comprimé de toutes parts et réagissant.

Même état sur la planche de Braune, à la lin de la période de dilatation rexoy. fig. 60, p. 74).

Mais de ce que le placenta ne se décolle pas. de ce qu'à l'œil au rien ne semble profondément changé au niveau de sa surface d'adhérence, s'ensuit-il qu'il n'y ait pas là, accessible au seul microscope, un travail préparatoire de séparation qu'accentueront la rétraction j>ost partum et les arrières douleurs ?

Ruge qui, en ISSO, a examiné la zone d'adhérence d'un placenta d'utérus en travail à terme c'est le placenta ^\^ la fig. \'22 p. lis a noté comme particularités l'avant frappé, dans la comparaison qu'il en tii avec les placentas d'utérus gravides, ce qui suit :

« La direction des villosilés n'est plus perpendiculaire à la caduque ; elles lui sont ou parallèles ou très obliques, dissociées çà et là par des épancheiiienls sanguins circonscrits ?'. Le nombre des villosilés crampons a diminué; une partie déjà d'entre elles -ont séparées de la sérotine qui leur donnait attache.

AXATOMtlï ET PHYSIOLOGIE DK LA DÉLIVRANCE

Fig. -278.

Coupe de la paroi d'un utérus gravide extrait par hyslérectomie abdominale quelques heures après la mort (éclampsîe), et conservé dans l'alcool. Le placenta PI, intéressé par la coupe dans son milieu, ne fait pas le plus petit relief à sa périphérie; ses bords 1 et 2, très amincis, ne se distinguent pas à travers l'amnios (a, a, a, a) qui, sans ressaut, passe de la zone extra-placentaire sur le placenta.

P, le péritoine. — M, M, M, la paroi musculaire ayant au maximum 4"™ d'épaisseur. Si à l'œil nu le placenta et la musculeuse se laissent aisément distinguer l'un de l'autre, il est impossible de différencier les portions maternelle et fœtale du placenta.

Fig. 279.

Tranche de la paroi d'un utérus en travail, congelé in situ. On aperçoit en fuite la face fœtale du placenta, Ff, bosselée par les vaisseaux ombilicaux naturellement injectés ; ils transparaissent sous l'amnios (a, a, a) dont on voit à la fois la coupe et la surface. La coupe a porté non loin de l'insertion du cordon dont les vaisseaux naturellement injectés s'aperçoivent en v, v, v, sectionnés en travers. Si l'épaisseur de la musculeuse est la même que dans la figure précédente, si aucune trace de dislocation n'apparait encore au niveau de la zone d'insertion, remarquez cependant que le placenta n'a plus une face fœtale aussi unie ; il commence à se vallonner, et surtout au niveau de son bord 2 il fait déjà un léger relief. En ce point l'amnios pariétal ne passe plus sans ressaut sur le gâteau placentaire comme il le fait au point correspondant de la fig. 278. Le tassement accommodateur du placenta n'est pas encore très prononcé ; ici, en effet, la poche des eaux était encore intacte. Ce tassement s'accusera un peu plus après le reirait qui suivra la rupture des membranes et l'écoulerhent du liquide amniotique, pour atteindre son maximum aussitôt après l'expulsion du fœtus (voyez fig. 282, p. 245).

ETUDE ANALYTIQUE DE I.A DELIVRANCE

« La surface de la caduque sérotine fig. 280 n'est plus lisse ; elle n'apparaît plus sur la coupe comme une ligne presque droite ; elle est vallonnée comme la face f<vtale du placenta ; sa coupe forme une ligne très ondulée dont les dents pointues s'enfoncent profondément dans le tissu villeux du placenta. Les cellules de la caduque se trouvent avoir, ce qu'elles n'avaient pas auparavant, une direction particulière en rapport avec la disposition dentelée de la surface déciduale vers les pointes de laquelle elles se dirigent. Les vaisseaux sont moins apparents, plus rares, plus grêles, moins remplis, comme s'il s'était produit une ischémie relative.

« Enfin, tandis que la caduque semblait auparavant former un tout compact, indivisible en Stratifications distinctes, c'est-à-dire en compacte et spongieuse des auteurs, elle est maintenant séparée nettement en deux parties, l'une qu'on peut appeler fœtale, l'autre maternelle. La divi-

Sans insister sur ces points de Gne anatomie sujets à révision 1 . le fait qu'il convient de

retenir est celui-ci : En aucun point la séparation du placenta n'est effectuée.

Les contractions du travail, nous venons de le. voir, si elles préparent dans une certaine mesure qui reste à préciser le décollement du placenta et des membranes, n'en sont pas la cause efficiente. Et c'est fort heureux d'une part pour le foetus, d'autre part pour la mère. Les bémorrhagies si souvent mortelles qui accompagnent le décollement, au cours du travail, du placenta normalement ou vicieusement inséré nous dispensent d insister davantage sur ce point.

Mais les contractions ultimes qui accomplissent et la rétraction énorme qui suit immédiatement l'expulsion du fœtus ne sont-elles pas la cause déterminante de ce décollement ?