AXATOMIE ET PHYSIOLOGIE DE LA DELIVRANCE

surface d'insertion placentaire. Le placenta ne peut suivre ce retrait; il quitte nécessairement la paroi utérine, comme un gâteau de terre glaise appliqué à une plaque de caoutchouc tendue quitte celle-ci lorsqu'on la laisse revenir à ses dimensions primitives ». Telle est la doctrine développée par Ribemont dans sa thèse d'agrégation.

D'autres, avec Ahlfeld, faisaient intervenir, après Baudelocque et M. Duncan, une hémor-

préparante , qu'il fallait l'intervention des arrière-douleurs pour séparer le placenta, on lui répondait par le vieil argument de Deventer : « la femme et les animaux cela fait deux. »

Il fallut les recherches de Schroder et surtout celles de Barbour, de Pinard et Varnier, simultanément poursuivies à Edimbourg et à Paris, pour trancher le débat.

Schroder, mis sur la voie par la pièce ci-dessus représentée et étudiée par \\uge{fig.2S0), a surtout

Fig. 281 (Zweifel)

Coupe juxta-médiane (moitié gauche) de la pièce dont le moulage est représenté page 100 'fig. 101 et 102). VII pare, éclamptique, morte immédiatement après l'expulsion de la tète et sa rotation externe. Le foetus est plus qu'à moitié sorti de l'utérus. Le siège a quitté la cavité du corps dont les parois se rapprochent et se rétractent derrière lui, sans cependant décoller le placenta. Nulle trace d'hématome rétro-placentaire en voie de formation. Il va suffire que le siège quitte à son tour le segment inférieur et le col pour que le placenta non décollé se trouve enchalonné physiologiquement comme dans les firj. 282 et 203.

rhagie rétro-placentaire survenant au moment où le siège du foetus sort de la cavité utérine et dont l'extension excentrique séparait le placenta de la paroi.

Lemser avait beau dire que l'expérimentation chez les animaux allait contre cette hypothèse, qu'il n'avait jamais vu cette hémorrhagie rétroplacentaire (voyez à l'appui fig. 281), que la rétraction post parium elle-même n'était que

fourni des preuves cliniques. Barbour a apporté au débat des constatations macroscopiques faites sur des fragments d'utérus enlevés par l'opération de Porro, et auxquelles on pouvait objecter qu'elles s'écartaient par trop du mécanisme physiologique. Pinard et moi nous avons fait la démonstration indiscutable en versant au dossier des utérus recueillis plus ou moins longtemps après l'expulsion du fœtus, chez des femmes mortes avant la délivrance.

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Dan- l'exposé qui \.i suivre, je m'occuperai exclusivement de cette question :

La rétraction post partum est-elle l'agent du décollement du placenta et des membranes ?

Voyez la fig. 282. Elle représente l'utérus rétracté, et renfermant encore le placenta, d'une

j . li m i | j.i t-c de 2(1 ans. recueilli dan> 1rs conditions

suivantes par Pinard et par moi.

Une femme enceinte de 7 mois J 2 environ est apportée, au mois de niai 1889, à l'hôpital Lariboisière, dans le service du Dr Gérin Roze ; elle est sans connaissance, perd du sang en abondance par les organes génitaux, et présente une éruption généralisée. On porte le diagnostic de scarlatine hémorrhagique. Le roi est effacé et l'orifice externe commence à se dilater. Le lendemain, à 11 heures du matin, la tête du fœtus apparaissant à la vulve et la femme étant à l'agonie, l'interne du service extrait, à l'aide du forceps, un enfant mort-né qui commence à desquamer et n'a pas été pesé.

La femme ayant succombé immédiatement après l'extraction du fœtus, on sectionna le cordon ombilical et l'on ne fit aucune tentative de délivrance.

I. utérus enlevé par nous 24 heures après la mort, après symphyséotomie, avec la plus grande partie de la vessie, le vagin et la région périnéovulvaire, fut étalé à plat dans un mélange réfrigérant où il a séjourné pendant 2'/ heures. Au bout de ce temps, la congélation étant parfaite. . la pièce fut sciée suivant le plan médian vertical antéro-postérieur.

C'est la photographie de la moitié gauche que représente la fig. 282.

Qu'y voyez-vous ?

Une rétraction parfaite de l'utérus telle que, semble-t-il au premier abord, vous ne pouvez en imaginer de plus complète. La cavité utérine a disparu: le peu qui reste entrouvert de la cavité de l'œuf, résulte d'un artifice de préparation destiné à vous faciliter la lecture de la pièce.

La rétraction s'accuse non seulement par l'effacement total île la loge fœtale, mais encore par la condensation de la musculature qui, au droit de la partie moyenne de la paroi antérieure, mesure maintenant trois centimètres d'épaisseur,

Pourtant le placenta n'est décollé en aucun de ses points. Les membranes adhérent partout sauf, et vous deviez le prévoir d'après notre étude

de la poche des eaux . au niveau de I ancien segment inférieur et dan- le col.

Le placenta a donc pu, sans lâcher prise, s'accommoder à la réduction de sa surface d'insertion produite par la rétraction utérine; il s'est plié sur -,i face foetale au niveau du fond, a fait saillir ses bords qui. de linéaires qu'ils étaient sur l'utérus gra\ ide, sont de\ enus épais et arrondis. Il - est tassé, d'où son augmentation d'épaisseur; il bombe vers la cavité de l'œuf au lieu de bomber vers la paroi comme sur l'utérus gravide.

Il n y a pas trace d'hémorrhagie rétro-placentaire.

En résumé, la rétraction ayant agi il n'y a pas de décollement. La comparaison de la terre glaise et du caoutchouc est jugée.

Mais remarquez que m la rétraction a agi il n'y a pas eu de contractions post partum, pas d'arrière-douleurs, la patiente ayant succombé au moment même où le fœtus était extrait de l'utérus.

La rétraction que vous voyez là, n'est pas la rétraction maxima que vous observerez après faction des contractions post partum. Comparez en effet cet utérus, renfermant encore le placenta adhérent, à celui d'une femme morte quelques heuresaprés l'accouchement et la délivrance fig.283 . 11 vous paraîtra manifestement que la rétraction que vous jugiez parfaite est incomplète. Sur la fig. 283 les deux parois et le fond ont 3 centimètres d'épaisseur; sur la pièce de la fig. 282, la condensation du muscle, résultai de la rétrac limi parfaite, ne s'est produite que sur la paroi antérieure et au droit de la portion de paroi postérieure luis-.ee libre par le placenta encore adhérent.

C'est là une constatation que nous avons pu faire sur toutes les pièces analogues que nous possédons.

Conclusion : la rétraction utérine qui suit l'expulsion du fœtus n'implique pas le décollement placentaire ; c'est une rétraction imparfaite bien différente, au niveau de la zone d'insertion du placenta, de celle que l'on constate après l'intervention des contractions post partum.

Elle est préparante niais non efficiente. Elle disloque l'adhérence niais ne la rompt pas. La solidité d'attache est assez grande encore pour que, si vous tirez sur le cordon à ce moment, la paroi utérine suive l'inversion forcée que VOUS imposez au placenta.

AXAT0M1E ET PHYSIOLOCIE DE LA DELIVRANCE

Fig. 282 (Pinard et Varnier).

PI, placenta non décollé; 1, son bord supérieur; 2, son bord inférieur; 3, 3, sa face maternelle adhérente; 3'. sinus rendus béants par la traction du fil suspenseur. — C, C, C, cavité de l'œuf. — 4. membranes adhérentes jusqu'en 5; 7, membranes décollées du segment inférieur; 6, ligne de séparation; 7', membranes engagées dans le col et reparaissant en M dans le vagin. O i, orifice interne. — O e, orifice externe. — C, paroi antérieure du col. — P. v., paroi postérieure de la vessie V. — 8, cul-de-sac vésico-utérin. — 9, Douglas. — 10, cul-de-sac postérieur du vagin. — P P', péritoine. 1=1.

Coupe médiane et verticale (moitié droite) d'un utérus de même âge que le précédent, après l'expulsion du délivre.

AP, aire placentaire. — Ma, paroi antérieure. — Mp, paroi postérieure présentant la rétraction parfaite.— C u, cavité utérine; f, son fond. — C o, cavité cervicale. — Va, vagin. — Cp, cul-de-sac postérieur. — Ca, cul-de-sac antérieur.— 2, Douglas. — 1, cul-de-sac vésico-utérin. — V, Vessie. — P, péritoine. — S, S, S, sinus thromboses. 1=1 .

ETUDE ANALYTIQUE DE LA DELIVRANCE

Si maintenant nous voulons voir dr près ce travail préparatoire de dislocation des attaches utéro-placentaires el juger de ce qui reste .1 faire ~.n\\ à la nature, soit à l'art pour décoller le délivre, examinons la fig. 284. Elle montre à un grossissement de 5 1/2 diamètres le bord du placenta, et la région membraneuse y attenante, sur un utérus recueilli immédiatement après l'extraction du fœtus et plongé' vivant dans le liquide conservateur. On a pris juste le temps de pousser une injection dans les vaisseaux du cordon, pour permettre de mieux distinguer ce qui est fn* t a 1 et maternel.

Voyez-y la caduque sérotine — par suite de la réduction en surface de son aire d'insertion musculaire rétractée — ramassée en'une couche deux fois plus épaisse que celle qu'elle formait sur l'utérus gravide à terme, et débordant sur la gauche l'ancienne zone d'insertion. Elle sur-

plombe maintenant de deux centimètres au moins la caduque pariétale voisine, au lieu de se continuer en ligne droite avec elle. Les membranes fœtales, chorion et amnios, subissent le même retroussis. Il en résulte, en même temps qu'une saillie très prononcée du bord placentaire, la formation d'un cul-de-sac amniotique, amniochorial de près de deux centimètres de profondeur, au niveau duquel l'amnios pariétal et l' amnios placentaire arrivent au contact par leur surface épithéliale. C'est là qu'il faudra tenter de pousser vos doigts, lorsque vous aurez à faire la délivrance artificielle.

C'est donc d'une part grâce à ce débordement périphérique, d'autre part et surtout grâce à la façon dont elle ramasse tous ses éléments en la bande épaisse et fortement vallonnée que vous voyez-la, que la caduque a pu, jusqu'à un certain point, suivre le retrait de l'utérus sans abandonner la paroi musculaire.

Mais si le décollement de la sérotine n'est pas accompli, il est remarquablement préparé.

Le placenta fœtal s'est également tassé et réduit en surface, tandis qu'il augmentait d'épaisseur; les villosités y sont plus serrées, plus accolées qu'auparavant, les espaces villeux réduits et déshabités en grande partie; l'apport sanguin est diminué par la rétraction, peut-être même complètement arrêté'. Bref le placenta fœtal s'est lui aussi accommodé à la réduction du plaeenta maternel.

Voyez en effet, à la face profonde de la caduque, tout -ni soisinage delà musculaire, se dessiner nettement, et se prolonger sur la paroi voisine, un espace clair que coupent de minces tractus de tissu décidual dont la plupart sont obliquement dirigés en dehors, de la zone d insertion au placenta. 11 semble qu'il se soit fait un glissement du placenta et de la caduque qui partout lui reste adhérente, de la périphérie vers le centre. Ce glissement a disloqué la couche profonde de la caduque et y a créé des solutions de continuité au niveau desquelles il est impossible de reconnaître la moindre trace des anciens espaces glandulaires des premiers mois.

A examiner de près cette figure 284, on se rend compte qu il va suffire, pour que le décollement ainsi préparé soit un fait accompli, que se déchirent ou achèvent de se décoller de la paroi musculaire les minces tractus de caduque qui lui adhèrent encore.

Mais, et c'est un point sur lequel il nous faut insister ici, lorsque ce décollement sera achevé il ne restera qu'une couche extrêmement mince de tissu décidual recouvrant la zone d'insertion ; en certains points même la musculeuse sera mise à nu. Si bien qu'à l'endroit considéré la caduque sérotine va tomber en totalité avec le placenta, qu'en ce point elle est en totalité' placentaire fig. 2.S.Y. Je suis donc absolument d'accord avec Ruge et avec Ilofmeier lorsqu'ils affirment, après Kôlliker,quela prétendue couche spongieuse glandulaire de Léopold et Friedlander, couche jouant pour ces auteurs un rôle capital dans la séparation du placenta, n'existe pas ; les larges espaces qui donnent cette apparence, sont pour une grande partie des espaces sanguins rendus béants parle tassement île la caduque, et pour une autre part des solutions

de continuité produites à même les couches

cellulaires dont les plus profondes sont aussi les

moins dégénérées. L'absence de toute ligne de séparation préformée nous explique comment, en certains points de la zone placentaire, il reste une couche relativement épaisse de caduque adhérente à la paroi utérine, tandis qu'ailleurs le placenta fœtal arrache, entraîne avec lui la totalité de la sérotine.

L'examen à un fort grossissement de la préparation figurée page 248 nous permet de saisir Mille fait la cause de ce décollement variable île la sérotine.