ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE DE LA DELIVRANCE

Fig. 284.

Coupe de la paroi d'un utérus vide du fœtus, extrait par l'opération de Porro, et plongé immédiatement dans l'alcool après injection histologique des vaisseaux du cordon. Grossissement de 5 1/2 diamètres. — Notez les ondulations de la muscu-

leuse 6, 6, 6, et la dislocation déjà prononcée de la sérotine qui ne tient plus que par des tractus (5, 5, 5) dont une partie restera finalement adhérente à la musculeuse. Suivez en 4, 4, 4, la ligne ondulée que forme la face interne de la caduque pariétale et de la caduque sérotine. Sur cette dernière en C et en C 2, deux villosités crampons se voient solidement adhérentes. Suivez également en 2, 2, 2, 2, le chorion membraneux et le chorion placentaire, le premier totalement, le second partiellement séparé de sa couverture amniotique 1, 1, 1. — v, v, v, sont les vaisseaux ombilicaux. — 3, 3, 3, des troncs villeux coupés à leur naissance du cborion. — ei, ei, ei, espaces intervilleux.

Fig. 285.

Grossissement à 20 diamètres de la portion de la coupe ci-dessus avoisinant la villosité crampon C dont on distingue bien l'attache à la bordure ondulée 4, 4, 4, du placenta maternel.

En 2 est le fond du cul-de-sac que forment maintenant les membranes par suite de la moue que fait le placenta tassé en dehors de sa zone d'insertion. — F, F, F, sont des brisures de l'adhérence placentaire; 4', 4' les brides de là caduque disloquée qui rattachent encore celle-ci à la musculeuse 6, 6, 6, et qui vont se briser à leur point de moindre résistance très variable comme on peut voir. En X, X, X, on aperçoit des espaces clairs à contours plus nets, manifestement préformés et qui sont des espaces vasculaires ou glandulaires. Il semble qu'il ne va rester adhérentes à la musculeuse que des parcelles insignifiantes de caduque.

ÉTUDE ANALYTIQUE DE I. A DELIVRANCE

Nous y voyons en effet fig. 2iS(> que là où le placenta maternel va se détacher en totalité, les villosités crampons, reconnaissables à leurs vais- . vf' seuls injectés au bleu et au rouge. s'enfoncent dans la caduque jusqu 'au voisinage immédiat de lu musculeuse.

Grossissement à 30 diamètres de la portion de la coupe 284 avoisinant la villosité crampon C-,

C, caduque sérotine. — C. c'. c', portion profonde de ta caduque. — c. c, c. c, sa limite vers le placenta fœtal v. v, v, v. Celte limite se \"il très bien à L'union avec la villosité crampon marquée II. — vf. vf. vaisseaux injectés de cette villosité. — vf. vf, vf . vaisseaux fœtaux pénétranl profondément dans le placenta maternel. — Ac. artère de la sérotine.—Vc, Te, veines de la sérotine.— G, espace glandulaire. — ei, espaces intervilleuz.

Ailleurs, elles n'arrivent qu'à mi-distance; ailleurs encore, elles n'adhèrent qu'à la superficie de la sérotine.

L'absence de villosités au niveau de la caduque pariétale, la persistance dans la profondeur d'espaces glandulaires, aisé ment reconnaissables. modifient dans une certaine mesure le mécanisme du décollement des membranes extra-placentaires.

L'àmnios, le chorion et les caduques vraie et réfléchie forment ici jig. 288 une couche de4 à 5 fois plus épaisse que sur l'utérus gravide à terme fig. 380 . L'àmnios fortement froncé, d'autant [dus que le décollement est plus avance fig.281 , dessine à la surface libre de cette couche membraneuse de- surli's de villosités saillantes, des papilles d'une extrême élégance. Il est en partie adhérent au ri n ni on sou s-jacen t. en pari ie décollé. Sur la//;'. 2SS il a complètement disparu. Comme l'àmnios, le chorion m- gondole, se fronce en certains points ei forme avec la réfléchie de- saillies ei des rentrées qui donnent à la surface membraneuse un aspect fortement vallonné.

Entre le chorion et la paroi musculaire égale ment ondulée on voit, au delà de la bande déeé-

nérée de la réfléchie, plus aisément reconnaissable ici 3. fig. 288 que sur l'utérus gravide, grâce au tassement de >es éléments, on voit : 1" une couche compacte de caduque 4à5 avant à peine le tiers de l'épaisseur totale ; et au-dessous, 2° un ti-su aréolaire à grandes mailles, qui fait immédiatement penser à la couche dite des grands espaces glandulaires. Mais un examen plus attentif montre qu'une partie seulement de ces espaces, ceux qui sont les pi us rapp n m- hé- de la musculature, jusqu'à la toucher parfois ( G) . -ont des coupes de cavités glandulaires reconnaissables à un revêtement épithélial ça et là liien conservé ou à la netteté de leurs contours en l'absence d'épithélium. Pour le reste, il s'agit de lacunes interstitielles F du tissu décidiial du contour déchiqueté desquelles se détachent des lambeaux flottants, traces des déchirures qui leur ont donné naissance. Dans la caduque se -oui produits des tiraillements et des glissements mécaniques non pas limiié- à une zone préformée, mais étendus à la totalité delà membrane. Et il sullii d'examiner la préparation ci-jointe $£.288 pour se convaincre que la séparation de la portion caduque de la muqueuse s'y fera à des profondeurs très variables.

Les modifications de la musculeuse sous-jacente, produites par la rétraction, sont également très caractéristiques fig. 2S'i . La paroi a augmenté considérablement d'épaisseur puisqu'elle >'esl réduite en surface. Les faisceaux de fibres cellules, naguère disposés en lames parallèles à la surface membraneuse lisse, forment maintenant ih> lignes dentelées,vallonnées comme les membranes elles-mêmes. Cette disposition en zigzag, serratique, des faisceaux musculaires s'étend

ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE DE LA DEUVItANCË

Membranes décollées provenant du même utérus qui a fourni les préparations 284, 285 et 286. Grossissement de 60 diamètres.

7, 7, face profonde de la caduque; 7', une des brides rompues qui la rattachaient à la portion non caduque ; 6, 6, face superficielle de la caduque; 4, 4, 4, couche cellulaire du chorion. Entre les deux, en 5 5, restes de la réfléchie; — 3, couche conjonctive du chorion, — 2, couche conjonctive de l'amnios, — 1, épithélium amniotique.

Fig. 28S.

Membranes en voie de décollement ; mémo utérus même grossissement.

L'épittiélium amniotique est détaché. — 1. couche conjonctive de l'amnios. — 2, couche cellulaire du chorion, — 3, vestiges de la rélléchie. — 4, 4, 4, face superficielle de la caduque pariétale. — 5. 5, limite entre la couche compacte et la couche disloquée. — F. F. F, fentes de dislocation. — G, G, G, espaces glandulaires reconnaissables à leurs conteurs réguliers et à leur épithélium conservé. — 6, 6, musculeuse.

Fig. 289.

Membranes adhérentes avant toutdébut de travail. 60 diamètres.

A, amnios. — Ch, chorion. — R, réfléchie. — C, caduque vraie. — M, musculeuse. — A, artère de la musculeuse. — V, sinus veineux de la musculeuse.

ÉTUDE ANALYTIQUE 1)1 LA DELIVRANCE

assez loin dans l'épaisseur de la paroi; puis les ondulations deviennent plus douces, et on revient graduellement, dans la couche sous-péritonéale, au feutrage précédemment étudié.

Voici donc nettement établi ce fait capitalau point de vue du mécanisme île la délivrance

normale :

Le décollement du placenta et des membranes ne se fait qu'un certain temps après la rétraction utérine qui suit l'expulsion du fœtus ; il est produit par les contractions de l'utérus rétracté, par les arrière-douleurs.

Le placenta plissé et vallonné sur sa face fœtale. réduit en surface, mais augmenté d'épaisseur, saillant au niveau de ses bords, adhère encore partout, après l'expulsion du fœtus, à la portion de paroi qui lui donne attache. Celle-ci, gênée dans son retrait par ces adhérences persistantes, présente une épaisseur moindre que le reste de la paroi du corps libre de se réduire et de se rétracter au maximum.

Il résulte de ce retrait inégal que le placenta, encore adhérent à la paroi du corps utérin, se trouve enfermé dans une sorte de loge supérieure cavité du corps , séparée du segment inférieur et du col affaissés par un épaississement assez brusque de la paroi utérine dont rien à ce niveau n'empêche le reliait fig. 282 et 293 .A cet épaississement, que nous avons déjà vu se dessiner sur l'utérus parturient de Braune.Schrodcr a donné un nom que nous conservons pour la facilité de ladescription : c'est / anneau de contraction.

La pause plus ou moins longue qui suit l'extraction du fœtus et qui correspond à l'enchatonnement physiologique du placenta, pause pendant laquelle l'utérus large et mou descend à l'ombilic fig. 290 el 291 ,est en général rapidement sur\ ie de nouvelles contractions perçues par la main de l'accoucheur qui seul l'utérus durcir. mais non encore perçues par l'accouchée.

Si la main, dans un but de recherche, a été introduite dans l'utérus, elle sent pendant la contraction le placenta se sillonner, se plisser davantage et, quittant sa surlace d'insertion, tomber en s'inversant, face fœtale en avant, dans l'anneau de contraction. Ainsi renversé, il forme du côté «le sa lace utérine détachée i sorte de coupe dans laquelle s'accumule

une faible quantité de sang.

Les contractions suivantes du fond de l'or-

gane, du corpstout entier, libre maintenant de toute entrave, chassent au dessous de l'anneau de contraction, dans le segment inférieur et le col mous, flasques, paralysés, ne demandant .pi à s,- laisser distendre, le placenta de plus en plus inversé qui derrière lui attire, dé-colle et retourne les membranes. Le sang extravasé est toujours emprisonné dans la coupe rétro-placentaire; pas une goutte ne s'écoule au dehors fig. 294 .

Le peu d'importance de 1 hémorrhagie qui accompagne et suit le décollement du placenta est bien fait pour surprendre.

Si l'on comprend sans peine que la caduque extra-placentaire, pourvue à terme de vaisseaux rares et atrophiés, puisse se décoller sans donner issue au sang maternel, comment s'expliquer que le décollement, la déchirure du si riche réseau vasculaire de la sérotine ne s'accompagnent pas à l'ordinaire d'un écoulement sanguin considérable ? Surtout si l'on se souvient que les vaisseaux qui parcourent cette sérotine et qui tous, y compris l'énorme sinus circulaire, sont largement déchirés par le clivage dû placenta maternel, sont dépourvus de parois propies autres que l'endothélium.

11 semble a priori qu'il doive y avoir là, ci i ée par le décollement du placenta, une vaste fuite par laquelle l'appareil circulatoire de la mère va pouvoir se vider en quelques instants, comme il le fait à la suite de la rupture d'une varice vulvaire et pour les mêmes raisons.

De fait le décollement dit prématuré du placenta, sous l'influence par exemple d'une brièveté anormale du cordon ombilical, donne lieu à une hémorrhagie foudroyante et rapidement mortelle.

De fait encore, dans certains cas heureusement exceptionnels aujourd'hui, on voit l'accouchée succomber en quelques instants à l'hémorrhagie au cours de la délivrance ou dans les quelques heures qui la suivent. Dùhrssen ne disait-il pas récemment qu'en Prusse il meurt de celle façon plus de 300 femmes par an !

L'intensité el la gravité de ces hémorrhagies de la zone d'insertion placentaire s'expliquent assez : 1" par l'énorme développement de la circulation artérielle et veineuse de l'utérus gravide; 2" par l'absence de valvules suffisantes dans les gros houes veineux, veines utérines et veines utéro-ovarienaes, qui mettent les sinus