V. vessie

PI, placenta. — Ca. caillot qui lui adhère.

M, M, membranes. — FJP.taco totale du placenta. — CaV, caillot vaginal.

B. ÉTUDE CLINIQUE ET CONDUITE DE LA DÉLIVRANCE

Connaissant le mécanisme de la Délivrance spontanée, nous pouvons aborder l'étude de la conduite à tenir pendant la Délivrance normale.

Un mot la résume : l'abstention, l'abstention tant que le placenta n'est pas engagé dans le vagin.

L'observation de milliers de faits avant prouvé qu'il faut en moyenne une demi-heure pour que cet engagement soit accompli, M. Pinard a pu poser en principe ceci :

« Lorsqu'il n'y a pas d'hémorrhagie, n'intervenez pas pendant la première demi-heure qui suit l'expulsion du fœtus ».

C'est assez dire qu'il vous faut laisser à la nature le soin d'accomplir : l°Ie décollement du placenta et des membranes ; 2° leur expulsion au moins partielle hors de l'utérus.

Nous sommes sur ce point dans la tradition de Puzos dont les réflexions sur la délivrance méritent d'être lues et méditées par vous.

« L'expulsion du placenta, disait-il, est aussi constamment l'ouvrage de la nature que celle de l'enfant : il est donc question d'attendre, pour délivrer une femme naturellement et avec douceur, que les douleurs expulsives s'établissent.

« Dans la confiance où je suis que l'expulsion du placenta est autant l'ouvrage de la nature que le travail qui fait venir l'enfant, puisque les douleurs qui constituent le travail se continuent jusqu'au moment de sa sortie, mon sentiment est qu'on ne doit jamais presser son extraction tant qu'il n'y a rien qui oblige à la précipiter.

« Je ne saurais passer à un aussi grand praticien que l'a été Mauriceau, le précepte absolu qu'il donne au premier volume de son Traité d'accouchements de délivrer la femme aussitôt que l'enfant est sorti, dans la crainte, dit-il, que la matrice ne se referme et que le temps de nouer le cordon et de mettre l'enfant en sûreté ne devienne par sa longueur un obstacle au passage du placenta. Tant qu'il reste quelque corps enfermé dans la matrice d'un volume tel que le placenta d'un enfant à terme, l'orifice est la partie laplus lente à se resserrer: il est donc possible

d'y passer la main une heure et plus après la sortie de l'enfant; et l'on doit conséquemment attendre une partie de ce temps l'expulsion naturelle du placenta, si aucun accident n'oblige d'en précipiter la sortie.

« Pendant qu'on est occupé à faire les ligatures, la matrice se resserre peu à peu, et son resserrement et sa contraction tendent àdécollerle placenta s'il ne l'est pas ; et s'il l'est à le chasser du côté de l'orifice et à le mettre à l'aide de quelques tranchées et de quelques efforts involontaires de la mère à portée d'être senti avec le doigt, introduit dansle vagin. Ce progrès qui s'est fait sans que l'art s'en soit mêlé, laisse peu de besogne à faire à la personne chargée de tirer le placenta; on est tout étonné qu'en s'armant du cordon pour le faire venir on le trouve prêt à sortir au moindre effort ; quelquefois même il est chassé pendant cet intervalle par une ou plusieurs tranchées, avant qu'on se soit occupé de son extraclion. Voilà l'avantage qu'on retire du délaique je préférerai toujours à la précipitation qui peut causer la rupture du cordon si le placenta n'est pas encore décollé, et la perte de sang s'il ne l'est qu'en partie; quelquefois même le renversement de la matrice si le cordon est aussi fort que l'adhérence du placenta est considérable.

« J'avoue que dans le commencement que j'ai pratiqué les accouchements, je suis tombé plusieurs fois dans deux inconvénients opposés l'un à l'autre. D'abord par timidité pour l'opération (délivrance artificielle), j'agissais si fort et si longtemps sur le cordon que j'en cassais quelquefois. Ensuite, plus expérimenté et moins timide, j'allais peut-être chercher le délivre un peu trop tôt et dès les premières résistances que je sentais. Heureusement ces petites fautes qui n'ont été suivies d'aucun accident, ont beaucoup servi à m'instruire ; elles m'ont appris à connaître la force ou la faiblesse du cordon ombilical et à attendre une demi-heure et quelquefois une heure l'expulsion du placenta, dans le cas où le cordon avait une force suffisante et quand je n'étais pas gagné par l'abondance du sang; ou bien à ne pas

ETUDE CLINIQUE I I CONDUITE DE LA DELIVRANCE

me fiera sa faiblesse et à prendre le parti d'aller chercher le placenta ; après néanmoins avoir laissé agir quelque temps les tranchées naturelles, les efforts volontaires de la mère et la tension, médiocre du cordon. J'ai remarqué en conséquence que depuis longtemps je n'ai pas été obligé, chaque année, de délivrer dix fois par violence ; mais il faut beaucoup d'expérience pour bien faire cette distinction ».

Essayons de vous transmettre cette expérience.

Il faut, disons-nous, lorsqu'il n'y a pas d'hémorrhagie, laisser à la nature le soin d'accomplir: 1° le décollement du placenta et des membranes; 2° leur expulsion au moins partielle hors de l'utérus.

L'engagement profond du placenta dans le vagin est le seul signe qui puisse vous indiquer que le décollement des membranes est terminé ou en tout cas très avancé.

Il est d'autre part très facile de s'assurer qu'il n'y a pas d'hémorrhagie externe ; il suffit pour cela de regarder la vulve. Il est plus délicat de reconnaître l'absence d'une hémorrhagie latente se faisant dans l'utérus, derrière le placenta, dans la loge rétro-placentaire.

Aussi, dès que l'enfant est expulsé, avant de songer à la ligature du cordon, pendant que s'atténuent les battements de celui-ci, le médecin doit-il par le palper surveiller l'utérus, chercher s'il se rétracte ou s'il reste inerte.

Portez donc immédiatement votre main sur le ventre: vous devez trouver le fond de l'utérus au niveau de l'ombilic (fig. 298). L'organe entier est aisément perçu « sous la forme d'une tumeur régulière dont la pari ie supérieure est légèrement convexe et qui présente sa plus grande largeur à quelques centimètres au-dessous du fond. Klle est située habituellement sur la ligne médiane ; mais il n'est pas rare de la rencontrer inclinée à droite ou à gauche, le plus souvent à droite (Pinard) ».

Cette tumeur ne présente pas constamment la même consistance; elle durcit et se relâche alternativement, et est plus large, moins dure, moins saillante dans ce dernier cas que dans le premier. Pendant qu'elle durcit, c'est-à-dire pendant qu'elle se contracte, elle est globuleuse, surtout si. ce qui est la règle, le placenta et les membranes s'inversent suivant le mécanisme de l'audelocque.

La perception de cette tumeur hypogastrique globuleuse et bien régulière Globe de sûreté . indique nettement qu'il n'y a pas d'inertie du muscle utérin, par suite pas d'hémorrhagie interne, et que le premier temps de la délivrance se passe normalement.

Rassuré de ce côté, et ayant constaté qu'il n'existe plus de battements du cordon, vous allez pouvoir vous occuper de lier et de sectionner celui-ci ; après quoi remettez 1 enfant, enveloppé dans une serviette ou dans un lange chaud, à la garde ou à une parente qui s'en occuperont jusqu'à ce que la délivrance soit terminée. Mieux encore mettez-le dans son berceau.

Et revenez à votre surveillance de l'utérus ; il s'agit maintenant de suivre le décollement du placenta et sa descente dans le segment inférieur utéro-cervical, sa chute sur l'orifice externe.

Tout en palpant de temps à autre la région ombilicale {fig. 298), vous allez pouvoir faire une première toilette vulvo-vaginale.

Un drap propre habituellement le drap de siège déroulé i est passé sous le siège de l'accouchée et dissimule les taches produites par le méconium, le liquide amniotique, la petite quantité de sang qui, dans certains cas, suit immédiatement l'expulsion du fœtus, les matières fécales etc. ; il permet de plus de contrôler la quantité de sang normalement perdue à chaque relâchement utérin. La vulve et ses poils, la face interne des cuisses, les fesses, sont lavées à l'aide d'un tampon d'ouate antiseptique ou d'un linge fin très propre, bouilli et trempé dans une solution antiseptique ; à l'aide de la même solution une injection très chaude [4S°j est faite dans le vagin où, baignant le col, elle excite l'utérus (muscle thermosystaltique) à se contracter énergiquement. Une compresse antiseptique est alors placée sur la vulve, les jambes sont rapprochées : et vous continuez à attendre à moins que le délivre ne vous tombe dans la main pendant un effort d'expulsion).

En général, lorsque ces différents petits soins sont achevés, le placenta est décollé et tombé sur l'orifice externe .

C'est alors qu'au lieu de trouver le fond de l'utérus au niveau de l'ombilic vous le rencontrez à 'i "ii 5 centimètres au-dessus (fig. 209 ; mais il est toujours globuleux et dur. Son développement apparent est dû, vous le savez, non à du sang accumulé dans la cavité utérine, mais au passage