REFECTION DU COL

Moitié antérieure, grossie 4 fois 1/2, du col de l'utérus de 72 heures représenté fig. 334, p. 299.

Ca, cul-de-sac antérieur du vagin. — Gl, glande dilatée à l'union de la portion vaginale et du canal cervical.

Oi, orifice interne du col, à 35mm au-dessus de l'orifice externe ■ — X, limite inférieure de la caduque ; — a, b, c, limite entre le bloc vasculo-conjonctif et la muqueuse du col dont l'épaisseur maxima, au centre du canal cervical, mesure 4ram. L'ëpithélium de surface et glandulaire est presque partout intact; les glandes sont dilatées; les plis allongés, hypertrophiés. — V, V, V, V, vaisseaux très dilatés.

Fig. 349.

Moitié postérieure, grossie 4 fois 1/2, du col de l'utérus de 46 jours représenté fig. 325, p. 292.

CP, cul-de-sac postérieur — E V, épithélium pavimenteux de la muqueuse vaginale M V. — me. couche musculaire circulaire du vagin. — ml, couche longitudinale se poursuivant sur l'utérus.

Oe, orifice externe du col; Oi, orifice interne. — CU, cavité utérine; MU, la muqueuse épaisse de 1"". — La limite entre le bloc vasculo-conjonctif et la muqueuse du col est accusée sur la figure par un pointillé blanc. Epaisseur maxima de la muqueuse 2H"n. Ses plis ont repris leur ténuité et leur délicatesse normales ; les glandes se devinent à peine â ce grossissement. Les vaisseaux du bloc conjonctif ont considérablement diminué de volume. — a, a, a artères hélicines bien visibles.

B. ÉTUDE CLINIQUE DES SUITES DE COUCHES ASEPTIQUES

Dans tout ce iravail de régression que nous venons d'étudier, nous n'avons reconnu aucune trace de processus pathologique, aucun vestige « de cette véritable irritation suppuratoire » que décrivait encore Cazeaux.

Atrophie simple, physiologique connue disait Robin, t\<- la musculature et de ses vaisseaux ; dégénérescence graisseuse el élimination des lambeaux de la surface muqueuse : réparation par division cellulaire des glandes, de l'épithélium et du tissu interglandulaire, il n'y a là rien qui puisse produire le complexus, à différents litres morbide, que les anciens décrivaient sous le nom de Suites de couches physiologiques.

Ces suites de couches, dites physiologiques ou naturelles, étaient en réalité, vous allez le voir, un singulier mélange où la tradition avait confondu, à coté de phénomènes vraiment physiologiques, des phénomènes pathologiques. Les suites de couches naturelles ne sont pas plus l'idéal physiologique que ne l'étaient la guérison des plaies par suppuration et la fièvre dite traumatique ; ce sont, à un faible degré il est vrai, des suites de couches pathologiques. Ce que je veux décrire uniquement ici ce sont les suites de couches aseptiques, c'est-à-dire les suites de couches naturelles modifiées par l'intervention de l'art qui a permis d'en dissocier tout le côté pathologique.

Elles sont essentiellement caractérisées 1° par la normalité de la courbe thermique :

2° par l'absence de « toute irritation suppuratoire o donnant naissance à des lochies purulentes ;

3° par nu étal général et local tels qu'une fois la courbature, les tranchées et la montée du lait passées, c'est-à-dire à partir du 5° jour, la femme ne comprend pas et supporte mal qu'on la maintienne au lit, tant toutes ses fonctions s'exécutent de la même façon qu'à l'état normal, tant o elle se sent bien et forte .

Pour bien marquer la différence capitale qui sépare les suites de couches aseptiques des suites de couches naturelles, voyons la des-

cription que Baudelocque donnait de ces dernières et qui a servi de moule à presque toutes les descriptions de ses successeurs. Ils lui ont, sans le citer, emprunté des phrases entières.

« Une espèce d'accablement ou de lassitude semblable à ce qu'on éprouve à la suite d'un exercice violent et immodéré succède peu de temps après l'accouchement à l'agitation excitée par le travail; mais bientôt l'action du pouls se réveille, la chaleur se ranime, la peau devient humide, une moiteur salutaire se déclare, les membres recouvrent leur première liberté, l'ordre des fonctions se rétablit; et le plus grand calme succédant à cet effort de la nature permet à la femme de se livrer paisiblement à la joie d être mère » et surtout au sommeil qu'elle appelait à grands cris depuis longtemps. Elle s'éveille reposée et a déjà « oublié ».

Jusque là nous sommes en pleine physiologie.

Mais voici que « du 2e au 3e jour il se détermine tout à coup une crise plus ou moins forte qu'on nomme communément fièvre de lait.

« Cette crise s'annonce par quelques élancements dans le sein; bientôt après il y survient du gonflement et de la tension ; son volume augmente insensiblement et au point que la peau, chez certaines femmes, semble menacée de crevasses. L'engorgement s'étend fort souvent au loin du côté des aisselles et rend quelquefois la respiration difficile et laborieuse. Le pouls pendant ce temps acquiert de la force et de la fréquence ; la tète s'apesantit et le visage se colore : une espèce de lassitude universelle sciait sentir et la femme éprouve des picotements pattout le corps. Une sueur plus oïl moins abondante et dont l'odeur aigre dénote assez le caractère laiteux ramène le calme à sa suite. Elle continue souvent pendant 24 heures et plus, en ne laissant que de courts intervalles. L'on ne doit rien faire qui puisse la troubler et il pourrait être également désavantageux de la provoquer en surchargeant la femme de couvertures, ou bien en lui donnant de ces boissons échauf-

SUITES DE COUCHES DITES PHYSIOLOGIQUES — FIEVRE DE LAIT LOCHIES PUIUFORMES 315

fantes contre l'usage desquelles nous nous sommes déjà expliqués. Il faut seulement favoriser cette évacuation quand on y trouve la nature disposée.

« Ce n'est qu'à la fin du 4e jour ou le 5e même d'ordinaire que les mamelles commencent à se détendre. »

Et que se passe-t-il cependant du côté des organes génitaux ?

« Pendant les premiers jours il se fait un dégorgement abondant par la vulve. C'est d abord du sang très pur, dont la couleur et la consistance commencent à s affaiblir plus tôt ou plus tard et diminuent insensiblement de sorte qu'après 24, 36 ou 48 heures pour l'ordinaire, il ne passe qu'une espèce d'humeur lymphatique et roussàtre qui ne tarde pas à changer de nature. Elle devient plus épaisse, plus blanche et comme purulente ce qui lui a fait donner le nom de lochies puriformes, tandis qu'on appelle les deux premières espèces lochies sanguines et séreuses.

« La source de ces différentes espèces d'écoulements semble quelquefois se tarir du 2e au 3ejour mais pour 24 heures seulement ou environ. La matière des lochies parait alors refluer dans le sang ; il s'en fait une sorte de transport vers les mamelles qui coïncide avec la lièvre de lait.

a Cette suppression des lochies pendant la crise en est une suite si naturelle qu'on ne doit pas s'en mettre en peine. Cet écoulement se rétablit de lui-même quand les sueurs deviennent moins abondantes, et l'humeur des lochies ressemble alors en quelque sorte à une matière tantôt laiteuse, tantôt bourbeuse ou comme purulente qui acquiert par la suite plus ou moins de consistance ».

Retenez bien cette description. Elle est la photographie des suites de couches que vous devez, à l'heure présente, considérer et traiter comme pathologiques.

Déjà du temps de Cazeaux, dont les vues à cet égard se retrouvent sans correction de Tarnier à la date de 1880, on avait constaté que « la sécrétion laiteuse, chez les femmes bien portantes, ne s'accompagne pas habituellement de fièvre. »

Mais Cazeaux s'empressait d'ajouter : « Cependant lorsque ce gonflement des mamelles est considérable, il peut se manifester de la céphalalgie ; quelquefois, mais rarement, quelques légers frissons, plus souvent de la chaleur, delà

sécheresse de la peau, sécheresse qui au bout de quelques heures, est remplacée par une sueur très abondante; il y a de la soif, l'appétit se perd, la langue est légèrement blanchâtre; le pouls s'accélère, et d'abord petit et serré, il devient bientôt large et souple ; la face est rouge et animée. JM. Pajot professe que rarement le nombre de pulsations s'élève au dessus de 100 par minute.

« Cela est généralement exact, mais il y a des exceptions, des susceptibilités particulières et M. Béhier a compté jusqu'à 130 pulsations chez une femme dont les couches étaient très régulières. Pendant ce mouvement fébrile qui est ordinairement assez léger, le gonflement des mamelles augmente toujours de plus en plus, etc.

« La durée de la fièvre de lait est de 12,24,36, rarement 48 heures ; puis ensuite tout se calme.

« Quelquefois cependant, la fièvre paraît se prolonger pendant 3 ou 4 jours ; mais assez souvent elle est alors liée à une phlegmasie profonde ou présente bientôt une intermittence très marquée, et peut dégénérer en véritable fièvre intermittente, dont le sulfate de quinine fait assez souvent justice » .

Et revenant encore sur ce fait singulier que chez beaucoup de femmes cette fièvre de lait manque « malgré une tuméfaction considérable des seins et une sécrétion laiteuse abondante, fait beaucoup plus commun qu on ne le pense généralement », Cazeaux, que retient toujours la tradition, s'empresse d'ajouter : « Mais je suis loin, pourtant, de considérer tout mouvement fébrile survenant chez une femme en couches, même au moment où commence la sécrétion laiteuse, comme l'indice d'une phlegmasie apparente ou cachée. Rien de plus simple, en effet, cjue d'attribuer à la tuméfaction et à la douleur dont les glandes mammaires sont le siège, la réaction générale qui les accompagne et diminue ou cesse dès que les seins ont diminué, ou dès que l'organisme s est familiarisé avec ce nouvel état » .

Tarnier et Chantreuil, en 1881, soutiennent encore que si « la fièvre qui survient si souvent dans les premiers jours des suites de couches physiologiques ne doit pas être, dans la majorité des cas, rapportée au fait de la sécrétion du lait mais le plus souvent à des complications génitales ou abdominales — néanmoinS)

ETtnr CLINIQUE DES SUITES DE COUCTIES ASEPTIQUES

dans un certain nombre de cas, beaucoup moins nombreux que 1rs précédents, sans être exceptionnels, un constate chez des acccouchées qui m- présentent aucune des affections que nous is de signaler, de la céphalalgie, des fris- 3, un pouls parfois très fréquenl 120 et audessus . une température élevée [39 degrés centigrades par exemple et ces phénomènes i.iiix. coïncidant avec uni" augmentation de volume des seins, remplis de lait et indurés, disparaissent quand ce liquide est évacué, soit qu'il se soit écoulé spontanément, soit qu'il ait été pris par l'enfant. Dans ces cas, il existe bien réellement une Cèvre qu'il nous semble légitime d'appeler lièvre de lait, car elle doit être attribuée à la rétention du lait dans les conduits galactophores. »

Et ils ajoutent : « Dans les cas normaux, de beaucoup les plus fréquents, où il n'existe pas de Gèvre de lait, on observe cependant, en général, pendant la période qui correspond à la sécrétion laiteuse, une accélération du pouls et ordinairement la température ne s'élève pas pendant la période de sécrétion lactée au-dessus de 38° 2 ».

Tel était encore, en 1883, l'enseignement de la Maternité. Alors que j'étais interne, en 1885, j'entendais couramment les sages-femmes des hôpitaux, lauréates de la Maternité, en présence d'une élévation de température vespérale de 38 a 39 survenant du 3e au 5e jour, dire : a rien d'étonnant, la montée laiteuse est très forte » et >e rabattre, si les seins étaient plats, sur la visite du Jeudi ou du Dimanche, une contrariété, un écart de régime ; les plus savantes invoquaient même la stercorhémie, etc. Et j'ai dû bien des fois, tout Irais émoulu de chez Lister, batailler pour traiter ces fièvres de lait, stercorhémiques ou autres par des injections intra-utérines qui les arrêtaient net. Simple coïncidence pouvait-on dire alors. Mais les partisans de toutes ces fièvres singulières durent pourtant bien finir par se rendre à l'évidence. A mesure que s'affinait l'antisepsie obstétricale on les vit en effet diminuer dans des proportions énormes, et même disparaître sur des séries de plusieurs centaines d accouchements, alors que persistaient les causes auxquelles on les attribuait naguère. Et l'on - accorde aujourd'hui à y voir, rétrospectivement, des cas de fièvre due à la résorption de matières insuffisamment aseptiques par les

plaies utéro-vaginales que laisse derrière lui l'accouchement.

La fièvre dite de lait n'était pas, n'est pas autre chose qu'une forme atténuée de l'infection puerpérale dont vient souvent témoigner, 15 jours ou 3 semaines plus lard, une bonne phlegmatia -impie ou double.

Si j'ai longuement insi-té sur ce point, c'est que les livres auxquels j'ai emprunté mes citations sont encore entre les mains de nombreux praticiens; il importe de bien établir que les suites de couches doivent être considérées comme pathologiques et traitées comme telles dès que la température axillaire atteint 38° centigrades.

Et d'ailleurs, la disparition parallèle de la fièvre de lait et de ces lochies purulentes si précoces et considérées elles aussi comme physiologiques, de même que de cette «gravis odor puerperii, qui pouvait coïncider avec un état absolument normal des organes génitaux » — à une époque où l'on ne prenait pas la température, — tout cela ne vient-il pas confirmer ce diagnostic rétrospectif ?

L'écoulement lochial alcalin, fourni par la plaie ulcrinc en voie de réparation aseptique, est de coloration plus ou moins rouge, sans odeur. C'est d'abord du sang pur, le 1er et le 2e jour ; puis, du 2' au .'!' '. de la sérosité sanguinolente dans laquelle on retrouve, outre des globules sanguins et des lambeaux de caduque de moins en moins considérables, des globules blancs, des cellules epitlu liales cylindriques, des cellules de la caduque en dégénérescence graisseuse, des granulations graisseuses, bref des débris de tous les matériaux que nous avons vus en régression ou en prolifération dans la muqueuse en train de se restaurer — plus tout ce que ramasse le flot au col, au vagin, à la vulve.

Généralement du 12° au 15° jour, les lochies reprennent la teinte franchement sanguine (petit retour de coin lies attribué par lïemy et autres à l'ovulation). Puis elles cessent plus ou moins rapidement ou sont remplacées par les sécrétions blanches des glande- régénérées dont l'abondance va progressivement diminuant jusqu'au retour de couches. C'est là tout ce qu'il me semble utile actuellement d'en dire et d'en savoir. Leur quantité moyenne est de 4 à 500

APYREXIF.

LOCHIES SANGUINES

TRANCHEES

grammes pendant les premiers jours, très variable d'ailleurs suivant les sujets.

En résumé les suites de couches aseptiques sont essentiellement caractérisées par ce fait que le travail d'involution s'y accomplit sans l'ombre de réaction locale ou générale. Comme les peuples heureux elles n'ont pas d'histoire, et j'aurai dit tout ce qu il vous importe d'en savoir au point de vue pratique quand j'aurai signalé :

Le frisson plus ou moins violent qui en marque le début ;

Les tranchées ou arrières-douleurs des 48 premières heures;

Le ralentissement, actuellement contesté, du pouls ;

La paresse plus ou moins marquée de l'intestin et de la vessie.

Le frisson du début, qui peut s'accompagner de claquement des dents et de tremblement des membres, est sans signification pronostique fâcheuse lorsqu'il est vraiment physiologique, c'est-à-dire sans accompagnement d'élévation de température ni d'accélération persistante du pouls. Il semble purement nerveux et analogue au frisson de la miction.

Les tranchées ou arrières-douleurs sont produites par les contractions persistantes de l'utérus que l'on sent, que l'on voit durcir sous la paroi abdominale.

« Chez quelques femmes, dit Baudelocque qui les a le premier bien décrites, ces douleurs s'annoncent dès les premiers instants qui suivent la délivrance; elles se succèdent de minute en minute (ou mieux à intervalles plus éloignés, cinq minutes à une heure, et variables) comme celles de l'accouchement auxquelles elles ressemblent beaucoup, et se soutiennent ainsi avec force pendant plusieurs heures, quelques fois pendant un jour entier. Ensuite elles s'éloignent et en devenant plus rares elles perdent de leur violence ; mais presque toujours elles se font sentir jusqu'au moment de la révolution du lait. » Elles sont exaspérées et souvent prolongées par « la présence d'un caillot ou d'un lambeau de membranes qui ne peuvent être expulsées que par des efforts semblables à ceux de l'accouchement » ; réveillées par les frictions de l'utérus; par la succion du mamelon.

« Ces tranchées, aussi peu ordinaires après

le premier accouchement que communes à la suite des autres sont souvent, il faut l'avouer, plus à charge que les douleurs de l'enfantement même; elles sont quelquefois si fortes et les femmes en souffrent si cruellement qu'on est obligé de leur donner quelques gouttes de teinture de Sydenham dans une cuillerée d'eau de fleurs d'oranger et de tilleul », ou un lavement avec 30 ou 40 gouttes de laudanum.

C'est parce qu'elles empêchent le sommeil et produisent chez certaines femmes nerveuses une agitation considérable qu'il les faut calmer, lorsqu'elles se prolongent d'une façon anormale, et non pas, comme l'écrivait encore Tarnier en 1882, parce qu' « elles peuvent donner lieu à une métrite. »

Le ralentissement du pouls est,depuis 1864, considéré comme un phénomène quasi caractéristique des suites de couches normales.

Signalé en passant par R. Whytt dès 1765, puis par A. H. Mac Clintock en 1861 comme purement constitutionnel, il fut surtout bien étudié par Blot dans un mémoire publié en 1864 dans les Archives générales de Médecine et dont voici les conclusions textuelles :

« 1° Chez les femmes en couches bien portantes, on voit généralement survenir un ralentissement du pouls plus ou moins marqué.

« 2° La fréquence de ce phénomène varie nécessairement avec l'état sanitaire, comme le prouvent les trois séries d'observations faites par nous successivement à la Clinique et à l'Hôtel- Dieu.

« Dans l'état physiologique, le ralentissement du pouls nous paraît un fait général, en rapport avec la déplétion utérine; son degré seul varie; il ne tient pas à une disposition particulière à quelques femmes qui auraient naturellement et ordinairement le pouls lent. Celles qui font le sujet de mes observations ont été suivies assez longtemps pour que j'aie pu m'assurer que chez elles le pouls avait, en dehors de l'état puerpéral, la fréquence physiologique ordinaire.

« 3° Quant au degré du ralentissement, il peut varier beaucoup; j'ai vu trois fois le pouls tomber à 35 pulsations par minute; le plus communément il oscille entre 44 et 60.

« Le régime alimentaire n'exerce pas une influence manifeste.

« 4° On le trouve plus souvent chez les multipares que chez les primipares, ce qui peut

ÉTUDE CLINIQUE DES SUITES DE COUCHES ASEPTIQUES

s'expliquer par la fréquence plus grande des accidents puerpéraux chez 1rs dernières.

« 5" La durée du ralentissement varie de quelques heures à dix ou douze jours: elle est en général d'autant plus longue que le ralentissement est plus considérable, pourvu toutefois qu'un accident morbide ne tire pas subitement les femmes de l'état physiologique.

« G0 La marche du ralentissement du pouls est presque toujours la même; il commence ordinairement dans les 2'» heure- qui suivent l'accouchement, il va en augmentant, reste un certain temps stationnaire. puis disparaît peu à peu.

« On le voit souvent persister, même à un dénie très prononcé, pendant la période des couches qu'on décrit généralement sous la dénomination, souvent impropre, de fièvre de lait.

« 7° La longueur du travail ne paraît pas exercer une influence notable sur son développement et sur son degré: au contraire le moindre étal pathologique l'empêche de se produire ou le fait disparaître; on l'observe après l'avortement. après l'accouchement prématuré, spontané ou artificiel, comme après l'accouchement à terme.

« Les tranchées utérines, même intenses, ne le font pas disparaître. Il n'en est pas ordinairement de même des hémorrhagies. On peut cependant l'observer quelquefois après celles qui n'ont pas été abondantes.

« 8° La position couchée, assise ou debout le font varier très notablement.

« 9° Le ralentissement du pouls est un signe pronostic très favorable; on ne le rencontre que chez les femmes bien portantes; dans un service d'hôpital, sa fréquence indique un état sanitaire excellent, sa rareté doit faire craindre l'invasion prochaine des états morbides qu'on voit si souvent régner sous forme épidémique.

« 10° Quant à sa cause, il ne faut pas la chercher dans une sorte d'épuisement nerveux, comme je l'avais cru tout d'abord ; les recherches sphygmographiques auxquelles nous nous sommes livrés, avec M. Marey, montrent d'une manière manifeste qu il est en rapport avec une augmentation de la tension artérielle après l'accouchement. »

Depuis lors de nombreux mémoires — parmi lesquels se distinguent plus particulièrement ceux de Falaschi de Sienne 1.X7I . et de Louée (1880 sur le pouls puerpéral physiologique — sont

venus confirmer dans ses grandes lignes le travail de Blot.

Voici résumées les principales conclusions de Louge :

Le pouls d'une femme jeune, bien portante, (•veillée, au repos, étant hors l'état de grossesse de 72 à 7"), les movennes obtenues sur 20 femmes grosses du 5e mois jusqu'à la fin de la grossesse sont :

Pour la position couchée 84.0.

— assise 80.5.

— debout 80.9.

Le pouls pendant le travail s'accélère de 5 à li pulsation- par minute pendant les douleurs préparantes, de 15 à 20 pendant les contractionefficaces en dehors de l'effort, pour retomber en moyenne à M2 aussitôt après l'expulsion du fœtus, remontera 100 ou 120 pendant le frisson physiologique et descendre enfin plus ou moins brusquement, après la délivrance, au-dessous de la moyenne phvsiologique.

A partir de ce moment les courbes obtenues pendant les couches les plus régulières présentent généralement l'un des trois types suivants :

1° Le pouls oscille pendant toute la durée des suites de couches entre 72 et 80, sans jamais descendre au-dessous. C'est la courbe sans ralentissement.

2" La fréquence oscille entre 72 et 80 maison observe à certains jours des couches, variables, une diminution momentanée; le pouls descend à 00, à 58 puis s'élève de nouveau. C'est la courbe la plus commune ii ralentissement mixte.

3° La fréquence du pouls, qui se tenait entre 70 et 84 après la délivrance, se ralentit manifestement et graduellement, oscille en moyenne entre 50 et 46, présente le maximum du ralentissement le matin du 7e jour, puis s'élève successivement au chiffre normal. C'est la courbe à ralentissement franc; elle forme une ligne à concavité supérieure.

Ce ralentissement, que Blot dit s'observer presque constamment, Falaschi chez le quart des accouchées, Olshausen dans 63 "/odes cas, Louge l'a noté chez une primipare sur quatre, et chez une multipare sur trois.

Le degré est variable — moyenne 40 à 50 (Olshausen; ; 44 à 50 (Falaschi); 44 à 56 (l'îlot ; 48 à 52 Hemey); 50 à 60 (Louge).

RALENTISSEMENT DU POULS

Les minima observés sont : 44 (Hemey) ; 42 (Lorain) ; 40 (Lôhlein) ; 38 (Falaschi) ; 36 (Meyburg); 35 (Blot); 34 (OIshausen); 30 (Mac Clintock).

Le ralentissement se manifeste de 8 à 48 heures après la délivrance. Sa marche est presque toujours la même: il va d'abord en augmentant, reste stationnaire, puis disparait progressivement. Parfois il cesse pendant quelques jours pour reparaître ensuite.

La durée du ralentissement varie de 1 à 12 jours.

Quant à l'époque où il atteint son maximum elle est variable, ainsi qu'en témoignent les divergences des auteurs :

Fin du 2" jour (Blot).

De la 4Se à la 60e heure (Falaschi .

Du 5e jour au Séjour ^Lôhlein).

Du 5e au 7e jour (OIshausen).

Matin du 7e (Louge).

Soir du 7e jour (Baumfelder).

7e à 9e (Deubel).

9e jour (Meyburg).

C'était donc là une donnée qui semblait bien assise lorsque tout récemment Karl Heil, assistant de Kehrer à Heidelberg, reprenant cette étude dans un mémoire intitulé : « Existe-t-il un ralentissement physiologique du pouls pendant les suites de couches ? » est arrivé à des conclusions diamétralement opposées et que voici :

« Chez les femmes bien portantes, au repos, le pouls tombe fréquemment, hors l'état de grossesse, au-dessous de la moyenne admise 75 (65 et au-dessous dans 49 °/0 des cas).

« Chez les femmes enceintes, au repos, le pouls tombe fréquemment au dessous de 75 (60,8 °/0) ; au-dessous de 65 (24,45 %) ; audessous de 60 — minimum 48 — (11, 45 %)■

« Le nombre 65 et au-dessous s'observe plus fréquemment au cours de la grossesse que dans aucun des 10 premiers jours des suites de couches.

« Dans 45 °/o des cas le nombre moyen des pulsations pour les suites de couches est supérieur au nombre moyen pendant la grossesse.

« Dans 12 °/0 des cas seulement la moyenne des pulsations est au moins de plus de 10 pulsations inférieure à la moj-enne correspondante pendant la grossesse. 10°/o de ces cas ont trait à des multipares.

« L'examen d une courbe, tracée d'après les moyennes établies pour chacun des premiers jours des suites de couches, montre que du 1er au 8e jour la moyenne va de 71 à 75 pulsations pour s'élever à 78 le neuvième et à 81 le dixième.

« En faisant les réserves que commandent le nombre relativement restreint des cas (100) et les causes d'erreur que comporte l'étude d'un phénomène aussi délicat, aussi sujet à variations que le pouls, l'auteur pense avoir néanmoins démontré qu'on ne saurait admettre, dans la mesure où cela a été fait Jusqu'ici, un ralentissement physiologique du pouls pendant les suites de couches. Il a d ailleurs noté fréquemment un pouls lent, mais c'est là un phénomène qu'on rencontre aussi bien dans la grossesse. 11 ne saurait donc plus être question du ralentissement phvsiologique du pouls des accouchées ; le pouls à la vérité peut être lent, et c est-là un phénomène de bon augure, mais il ne représente pas un attribut propre, exclusif aux suites de couches. »

En présence d'assertions à ce point contradictoires, et pour éclairer ma religion et la vôtre, j'ai institué deux séries d'observations.

Ire Série. J'ai pris chaque matin à 9 heures pendant un temps variant de 4 à 32 jours (savoir : 4 à 10 jours, 5 obs. — ■ 10 à 20 jours, 13 obs. — 20 à 30 jours, 7 obs. — 30 à 40 jours, 7 obs. ■ — ) le pouls de 32 femmes grosses couchées, hospitalisées à la Clinique Baudelocque au cours des 3 derniers mois de la grossesse.

Sur les courbes ainsi obtenues j'ai accentué la ligne correspondant à 75 pulsations à la minute.

Et j'ai pu ainsi séparer aisément mes observations en 3 catégories :

a) celles dans lesquelles la courbe reste constamment au-dessus de 75.

b) celles dans lesquelles la courbe reste en grande partie au-dessus de 75 avec quelques rares descentes au-dessous de ce chiffre (de 1 à 5), les minima ainsi notés étant 72, 70, 68, 67, 60, 60, 60.

c) celles dans lesquelles la courbe est franchement à cheval sur 75 avec minima de 70, 68 et 64.

d) celles enfin dans lesquelles la courbe est tout entière au-dessous de 75 avec minima de 61 et 58.

ÉTUDE CLINIQUE DES SUITES DE COUCHES ASEPTIQUES

La conclusion chiffrée est celle-ci :

Sur 32 femmes grosses observées au cours des rniers mois :

Pouls constamment au dessus de 75 ou avec rare- descentes au-dessous. 20 = 81 %

Pouls à cheval sur 75 4= 12. ."i

Pouls franchement au-dessous de 75 2 = 6,25°/0

Eu d'autres termes, sur .'!2 femmes grosses il en est 22. soit 68,75' 0chez lesquelles la courbe du pouls du matin ne descend pas au-dessous de 7o.

D'autre part j ai pris le pouls dans le< mêmes conditions, c'est-à-dire le matin seulement, sur 18 accouchées, et matin et soir sur 17. pendant un minimum de 0 jours et un maximum de ll>. Séparant les courbes (dont les fig. 350 à 355 représentent les principaux types) comme précédemment j'ai obtenu les chiffres suivants :

Sur 35 femmes accouchées bien portantes, à température normale :

Pouls au-dessus de 75. . 1 = 2,85 % Pouls à cheval sur 75. . 20 = 57.14 % Pouls au-dessous de 75. 14 = 40 °/0

En d'autres termes sur 35 femmes accouchées, à température normale, il en est seulement 4, soit 1 1 ,'i2 % chez lesquelles la courbe du pouls ne descend pas au-dessous de 70, reste constamment au-dessus de 70 fig. 350).

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