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E III pare. 32 ans .1 terme, accouchée le 10 janvier à 9 h. 80 du malin d'un garçon de 3500 grammes.
Durée du travail •'> heures 1/2; de l'expulsion, lu minutes '!<■ li délivrance, 10 minutes. Rupture artificielle des membranes à la dilatation complète. Premier allaitement, lymphangite mammaire.
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I pare de 18 ans, à terme, accouchée le 30 janvier à 3 heures du matin d'une fille de 3100 grammes. Durée du travail 14 heures, de l'expulsion 30 minutes, de la délivrance 35 minutes. Rupture spontanée précoce des membranes. Angine herpétique.
La tendance au ralentissement du pouls chez la nouvelle accouchée apparaît plus nette encore lorsqu'on étudie certaines courbes de suites de couches pathologiques [fig. 362, 363, 364). La ligne d'abord descendante du pouls, brutalement interrompue par le crochet de la poussée fébrile, retombe plus ou moins vite au-dessous de la normale dès que la complication est enrayée. Le ralentissement est simplement retardé (18e jour, fig. 364).
La surveillance du pouls a donc une grande importance au cours des suites de couches. Comme
le remarque justement Léopold c'est d'abord le pouls (fig. 363 et 364) qui s'écarte de la normale à l'occasion des complications légères ou graves de l'état puerpéral. Il est, comme le baromètre, impressionné un temps plus ou moins long avant que l'orage se manifeste. Je ne saurais cependant souscrire à cette proposition de Fehling: « j'omettrais plutôt l'observation de la température que celle du pouls. » Le dernier mot doit toujours, au point de vue des incications de la thérapeutique intra-utérine, rester à la courbe de température.
ÉTUDE CLINIQUE DES SUITES DE COUCHES ASEPTIQUES
Tandis que chez les femmes enceintes, à La lin de la grossesse, le nombre des mictions es1 en moyenne de 6 par 2 'i heures quantité moyenne excrétée chaque fois 275" . il esl commun d'observer chez les ii"n\ elles accouchées une grande tolérance de la vessie el une tendance marquée a la rétention d'urine.
Sur 22 'i femmes accouchées spontanément et normalement, à terme ou près du terme, à la clinique Baudelocque, et dont les observations s i • n i résumées dans la thèse de Recht 1894 . on a noté le temps qui s'est é< oulé entre la délivrance et la première miction spontanée. ( >n voit que celle-ci s'est faite :
Dans les 12 premières heures : 130 fois, soit 58 % :
Entre la 12e et la 25e h.: 79 fois, soit 35,26 " ,,:
Entre la 25e et la 36e h.: 15 fois, suit 6,69 « ...
Pour la répartition aux différentes heures, la courbe ci-dessous en donne idée.
C'est-à-dire que la paresse vésicale est pins user i liez les primipares que chez les multipares.
La rétention est en résumé fréquente ; mais elle cesse spontanément dans les 36 premières heures des suites de couches. Après quoi les femmes urinent en moyenne 3 fois par 2'i heures moyenne 482° par miction .
Le fait que chez les primipares dans près de 50 % des cas. on a pu attendre 24 heures, et < l;i ii - 10°/0 des cas jusqu'à 36 heures, l'évacuation spontanée de l'urine, montre assez que la rétention post parium est habituellement bien tolérée. Aussi ne pouvons-nous nous rallier ,i la pratique si longtemps classique du cathétérisme fait, de propos délibéré, 6 ou 8 heure- après la délivrance, sous prétexte que ci le séjour prolonge de l'urine dans la vessie produit presque fatalement l'inflammation de cet organe ' . etc.
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Fig. 365.
Courbe indiquant, pour 224 cas, la fréquence de la première miction dans les 3U heuies qui suivent l'accouchement.
Ainsi dans 41,91°/0 des cas chez les nouvelles accouchées, considérées en bloc, l'urine est retenue plus de 12 heures dans la vessie distendue.
En étudiant séparément les primipares et les multipares, on arrive aux proportions suivantes :
Première million De la 12« ù la De la 25» à dans les 13 premii ri - ... |, iu 3tie h.
heures.
Primipares 40,77 % 4S,54 •/„ 10,07 °„
Multipares 72,79°/. 23,97% 3,30.
Comme l'ont montre, dès 1880, les recherches de I Monod, c'était le cathétérisme non aseptique, et non pas la rétention, qui produisait cette cystite des nouvelles accouchées, si fréquente naguère que, dans une thèse de 1882, vous pourrez lire : « Sur 210 accouchées, on eut 42 fois à pratiquer le cathétérisme et 29 fois, (soit dans près de 70 °/0 des cas), il y eut cystite.»
Certes on peut à l'heure actuelle éviter ou au moins réduire, dans des proportions considérables, cette complication du cathétérisme. Mais il en reste une autre. Dien que cela semble
MICTION
DEFECATION
d'abord paradoxal, on peut dire que la cause la plus fréquente de la rétention d'urine prolongée, véritablement pathologique, chez les nouvelles accouchées c'est le cathétérisme précoce.
L'observation en a été faite depuis longtemps. Robert dit à ce sujet dans sa thèse de 18S2 : « à l'hôpital de la Clinique, quand une femme n'a pas uriné 7 ou 8 heures après l'accouchement on la sonde. Or j'ai vu des femmes qui n'avaient pas pu uriner le matin, et que l'on avait oublié de sonder, y arriver très facilement le soir. »
Tandis que le même auteur, sur 216 accouchées, a observé 42 cas de rétention d'urine (soit près de 20 %) — à la clinique Baudelocque, sur 6666 accouchées, 20 seulement ont été reconnues justiciables du cathétérisme, (soit 0,30 °/0). Encore faut-il observer que, sur ces 20 femmes, il en est seulement 12 chez lesquelles l'accouchement avait été de l'ordre de ceux que nous étudions ici, c'est-à-dire spontané et normal. Chez 8 il y avait eu accouchement artificiel.
Mais que l'accouchement ait été spontané ou artificiel, la rétention n'a pas été de longue durée ; 1 seul cathétérisme a suffi dans 15 cas ; dans 1 cas il en fallut 2 ; dans 3 cas 3 ; dans un seul la rétention se prolongea 11 jours.
Quelles sont, lorsqu'on fait ainsi le cathétérisme tardif, les quantités d'urine qu'il faut s'attendre à retirer de la vessie et annoncer d'avance à l'entourage?
Nous avons mesuré après 19 heures, 1300, 1500 et 2100 grammes ; après 21 heures, 1650 gr. ; après 25 heures, 1500 gr. ; après 36 heures, 2000 gr. ; après 40 heures, 1650 gr. ; après 48 heures, 1500 gr.
Ces chiffres montrent que ce n'est pas la durée de la rétention qui doit commander le cathétérisme. Il faut, pour juger de l'opportunité du cathétérisme, s'appuyer sur la constatation de symptômes bien nets d'intolérance vésicale ou d'une distension exagérée de la vessie.
Nous verrons ultérieurement quelles sont les précautions à prendre pour assurer l'innocuité du cathétérisme.
En résumé si vous êtes comme nous bien convaincus de l'action parésiante du cathétérisme précoce, et si vous vous rappelez que presque jamais la paresse vésicale, lorsqu'elle n'est pas entretenue par une intervention inopportune, ne dure plus de 36 heures, que la rétention d'urine
n'a, dans ces limites, chez la femme récemment accouchée, aucun inconvénient, vous ferez comme nous : vous exigerez la miction spontanée. Et vous vous apercevrez bien vite qu'en agissant ainsi vous n'aurez à recourir au cathéter que dans des cas absolument exceptionnels.
La paresse intestinale qui est la règle chez la femme, et qui s'exagère encore d'ordinaire pendant la grossesse, est portée à son maximum pendant les suites de couches.
A part quelques cas exceptionnels où le séjour au lit fait disparaître une constipation jusque-là opiniâtre, et quelques autres, moins rares, où la défécation s'accomplit spontanément pendant les 3 premiers jours des suites de couches, les nouvelles accouchées restent habituellement, et sans inconvénient d'ailleurs, de 4 à 5 jours sans garderobes. Nous avons pour habitude de ne rien faire contre cette constipation ; elle a l'avantage d'éviter toute souillure de la vulve par les matières pendant la période de réparation défensive de la muqueuse utérine, des plaies périnéales et vulvaires.
La constipation cède le plus souvent à une prise d'un cachet de 25 à 50 centigrammes de Cascara sagrada le soir du 4e jour, appuyée au matin du 5e par un lavement additionné de une à trois cuillerées de glycérine, de une à deux cuillerées de gros miel ou d'un jaune d'œuf battu dans l'huile. 11 est ordinairement nécessaire, pendant toute la durée du séjour au lit, de recourir aux mêmes moyens tous les deux jours.
Ces moyens, surtout mécaniques, nous paraissent préférables à l'usage des purgatifs auxquels nous n'avons recours, sans en craindre d'ailleurs l'effet sur l'allaitement, qu'après échec du traitement précédent.
Mais les purgatifs échouent à leur tour dans certains cas rares où les matières, stagnant depuis longtemps dans le gros intestin, ont acquis un volume et une dureté tels que la défécation revêt les allures d'un accouchement dystocique. Il y a lieu en pareille occurrence d'aider, par le travail des doigts largement enduits de vaseline et introduits dans la partie inférieure du rectum, à la dilatation du sphincter et au morcellement du bol fécal.
Le massage et l'expression du rectum par la voie vaginale sont contre indiqués au début des suites de couches, mais peuvent rendre de grands services au cours des deux dernières semaines.
