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| ter vers une tumeur polypeuse maligne si l’on trouve des signes indicateurs tels que les selles hémorragiques, la présence des ganglions et l’altération précoce de l’état
général avant l’invagination.
Or, il est curieux de noter que le symptôme sur lequel on semble le plus en droit de compter à savoir les selles hémorragiques n’a été constaté qu’une seule ont et cependant.4 malades sur 5 ont été pendant un certain
temps plus ou moins long observés à l'hôpital. Les ganglions perceptibles à la palpation n’ont également
jamais été constatés:
Peut-on tirer quelques indications de l'état général 3 du malade? Homozre dit du sien qu’il était pâle et. __ maigri à son entrée et devint rapidement cachectique.
Celui de STERNBERG a notablement maïgri depuis un mois. Rien ne faisait penser chez le jeune’ homme de
M. PoTHERAT ni chez notre malade à une affection néoplasique de de nature maligne.
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RES ‘ ee 6 PRONOSTIC ET TRAITEMENT.
SP Le pronostic est celui de linvagination c’est-à-dire LA ; fort grave —- 63 pour 100 de guérisons d’après la statis- A 1 | - tique de AUVRAY (ocelusion intestinale aiguë par inva- # à gination — Gazelle des hôpitaux, 3 juillet 1900, n° 75) 103 À | il est encore assombri par la nature maligne de la tumeur #4 £ et la possibilité de généralisation ou de récidive post- : opératoire. | ; :
AT-Dess malades dont nous publions l’observation, 3 sont. ; ? a : morts; sans doute ne faut-il pas tenir trop grand 3 compte des cas de HomoLLe et de STERNBERG puisque. . ces malades n’ont pas été opérés. Actuellement il n’en Læ serait plus ainsi et à moins d’impossibilité absolue une ee
intervention palliative telle qu’un anus contre nature serait au moins tentée. At ‘En règle générale une opération plus complète peut
‘être exécutée. Nous savons que le diagnostic d’invagi-
nation parpolype tant bénin que malin ne peut généra TP lement être fait. On se trouve donc-au cours de linter- £ à vention en présence d’une invagination dont la cause 2 est inconnue. .
Or, le plus souvent cette invagination est réductible :
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« Lorsqu'il s’agit d’un polype de lintestin (ademone, lipome, myome, polypeux etc.) la désinvagination reste assez souvent exécutable. » Chirurgie d’urgence LEJARS-
Edition 1906 p. 465. La présence d’une tumeur plus ou
moins mobile peut alors facilement être constatée. Le procédé le plus rapide, le moins shockant et le plus sûr serait sans doute lincisoin de lintestin, Pablation du polype après ligature du pedicule et l’enterorraphie latérale. |
Mais comment reconnaître alors la nature de ce polype,
nous avons vu à quoi se réduisait la symptomato-
logie, l’état général n’est pas toujours modifié, les gan-
glions. mésentériques sont souvent absents, ou même peuvent ne pas être vus : « En sectionnant le meso je vis dans son épaisseur une tumeur grosse comme une noix ef qui jusque-là m'avait échappé... la tumeur développée dans le mésentère était un ganglion » dit M. Porxe-
-RAT, et plus loim: «Il s'agissait d’un lymphocytome de
la paroi intestinale, le ganglion avait subi une altération concordante. »
La seule intervention indiquée en pareil cas est donc la résection de l'intestin : « Bien entendu lorsque la tête
de l’invagination est constituée par un néoplasme la
résection s'impose également et à un double titre. »
Chirurgie d’ugence Lejars p: 469.
Mais on peut se trouver en présence d’une invagination irréductible et alors la tumeur peut ne pas être constatée à travers les parois intestinales. De nombreux procédés ont été étudiés pour le traitement de ces invagina-
tions irréductibles. Les procédés rationnels sont : la résection en masse du boudin ou sa résection à travers une fente de la gaine qui est ensuite reférmée. Ce dernier procédé amènerait sans doute la découverte de la tumeur mais exposerait une section de l'intestin très rapprochée de la base d'implantation, le polype pouvant en effet ne pas être fixé à l’apex du segment invaginé, de plus il laisserait en place les ganglions mésentériques. |
: L'opération quis’impose est donc la résection qui devra être effectuée même si la désinvagination a été possible et cette résection devra être suffisamment large. (
Sans doute dans les cas que nous étudions la base d'implantation est ‘petite puisqu'il s’agit de tumeurs polypiformes et on ne risque guère de laisser dans la paroi intestinale des cellules cancéreuses, mais comme dans toute ablation de tumeur maligne la règle est ici de nettoyer le plus possible la région de ses ganglions et seule une résection un peu étendue de l'intestin corréspondant à une égale résection du mésentère remplit cette condition.
Dans l’observation que nous ra pportons une résection de 10 centimètres environ fut pratiquée. On aurait pu se contenter d’abord et pour aller au plus vite d’extérioriser l’anse invaginée et pratiquer un anus contre nature. L'’anus contre nature seul, qui laisse dans le
ventre le foyer d’occlusion en imminence de gangrène
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A ou de perforation ne en effet absolument irrationnel.. = Mais combiné à l’extériorisation cet anus présentait 4
encore des inconvénients, il devait porter sur la portion
initiale de l’intestin grêle, etil aurait fallu ensuite, faire
subir en quelqués jours, à cette malade de 74 ans, une ee
seconde et peut- -être une troisième tee tion pour re
rétablir le cours des ne dans l'intestin et fermer
l’abouchement à la peau. Ces raisons firent choisir
la résection. L'examen histologique pratiqué par ls
- suite est venu plus complètement « encore. justifier le
choix de ce procédé.
A © Re à LA | Et s 4 7 ; HE Y ® NV CRT de CONCLUSIONS à | . to LE 45 | : ee £ È 4h Les tumeurs polypiformes malignes de l'intestin grêle 730 < “4 sont relativement beaucoup pie rares que les tumeurs polypiformes bénignes. LE TEE à Eu Ces tumeurs DO SEnE généralement l’occlusion par à s invagination et non par leur présence seule. 1600 = . Elles sont le plus souvent sarcomateuses et exposent A aux métastases. E .‘ Étel ! La symptomalologie est celle de l’invagination, il en {10P
est de même du pronosticimmédiat, qui doit pour la suite être réservé étant donnée la nature de la tumeur.
L'intervention qui s'impose est la résection large
: de l'intestin, même si la désinvagination a pu être obte-
nue; à la condition toutefois que le malade soit en état à
de-supporter une opération aussi longue. Dans le cas 24 . F ; L É : A 4 3
contraire l’extériorisation de l’anse invaginée, suivie FRA
d’anus contre nature parerait aux accidents les plus <
| | menaçants. Par la: te si l'âmélioration se produit Eh on devra dans un second temps pratiquer une entéroanastomose et refermer cet anus, cela d'autant plus 2 rapidement que celui-ci siègera pius” près de l'origine ue
de 1 ’intestin grêle.
HOVIUR: RE TS * Le Doyen: Le Président de la thèse :
HE ROGER A EP CEIUTS Vu et permis d'imprimer :
Le Recteur de l'Académie de Paris, PS APPELL.
a se : :
Ps :
