S DÉPÔTS

urines. Mais ce fluide exlravasé peut élre sotis trois états diffe'rens. Il peut être ramassé dans une poche particulière , et c'est ce qu'on appelle épanchement d'urine proprement dit ; ou élre répandu et comme disséminé dans le tissu cellulaire , dont il produit l'infiltration; ou se présenter enfin sous forme purulente , après avoir excité dans la partie où il se trouve, de l'inflammation et un abcès , qu'on nomme abcès uri* Keux.

Ces sortes de dépôts urineux supposent toujours une crevasse dans quelqu'un des conduits excréteurs des urines , soit dans les reins, soit dans les uretères , la vessie ou l'urètre. Cette solution de continuité peut être le produit de plusieurs causes. Elle est le plus souvent l'efTet de la distension forcée de ces conduits , produite ellemême par la rétention d'urine. Des abcès flegmoneux , formés dans l'épaisseur des parois de ces conduits , ou le long de leur trajet , s'ils viennent à s'ouvrir dans leur cavité , déterminent aussi quelquefois cette rupture. Cc-tte solution de conîmuilé peut encore être faite par une épée ou par tout autre corps étranger qui auroit pénétré jusque dans ces parties. On a aussi des exemples de ces dépôts urineux dépendansdu déplacement de la canule du Irois-quarts , après la ponction de la vessie. On en a vu plusieurs , ils sont même assex fréquens , occasionés par des fausses roules dans l'urètre ; et nous avons quelques observations de pareils dépôts survenus après une forte contusion au périnée , avec déchirure du canal.

Les ravages que causent les urines sorties de leurs voies naturelles sout ordinairement plus

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grands , et ont plus d'étendue lorsqu'elles s'intiltrentdansle tissu cellulaire , que lorsqu'elles sont épanchées dans une poche particulière , et ils sont moindres lorsque les conduits excréteurs sont libres , que lorsqu'ils sont fermés par quelque obstacle, comme dans la rétention. La texture plus ou moins lâche des parties où se forment ces dépôts , apporte aussi de grandes différences dans leurs progrés et leur développement. Quant au lieu qu'ils occupent, il est ordinairement déterminé par la situation de la crevasse qui a donné passage aux urines. Si cette crevasse arrive aux bassinets des reins , à l'entonnoir ou au commencement des uretères , le dépôt se fait ordinairement dans les lombes et les fosses iliaques , entre le péritoine et les parties adjacentes. Si elle a lieu vers la fin de l'uretère , ou dans la vessie , près de son bas-fond , l'infiltration reste asseye communément renfermée dans le bassin.

Mais si cette déchirure existe dans la paroi antérieure de la vessie , près de son sommet , et surtout si elle s'est faite lorsque ce viscère étoit extrêmement distendu et dilaté , les urines se répandent alors derrière et au-dessus du pubis > montent quelquefois jusque dans la région épigastrique , entre le péritoine et les muscles abdo* nnnaux , et , après avoir parcouru le trajet des vaisseaux spermatiques , sortent souvent par les anneaux , pour se répandre dans les aines et W bourses. Si c'est dans l'urètre que se trouve la crevasse , le siège le plus ordinaire des dépôts se manifeste au périnée et dans le scrotum ; il s'étend fréquemment jusque dans la verge et 1* partie supérieure des cuisses , se propage même

s8o DEPOTS

quelquefois sous la peau du bas-ventrè , jusque dans les hypocondres , et sur les côtés de la poi- Irine. Telle est la marclie la plus constante que suivent les urines /lorsqu'elles quittent leurs voies naturelles; mais la plus légère circonstance peut changer cette marche et occasioner des fusées dans plusieurs autres parties du corps.

Il n'est point de fluide dans l'économie aniniale dont l'épauchement soit aussi funeste que celui des urines. Si on n'en procure promptementl'évacuation , elles excitent bientôt une suppi^ration putride dans le tissu cellulaire qui le contient , et le font tomber en pouriture /attirent sur la peau une inflammation gangreneuse , frappent enfin presque toujours de mort les parties qu'elles abreuvent. ♦

Tant que l'épanchement d'urine est borné dans l'intérieur du bassin et dans les régions lombaires et iliaques, sans se manifester à l'extérieur, on n'a point de signe certain de son existence ; les signes çommémoratifs, joints aux symptômes quMprouve le malade, peuvent cependant faire soupçonner cet épanchement : ainsi , lorsqu'à la suite d'une rétention d'urine dansles uretères ou dans la vessie , le malade a éprouvé tout à coup un soulagement marqué , sans que les urines aient coulé par les voies naturelles , qu'il a ressenti au même instant une espèce de fourmillement dansles lombes ou le bassin , qu'au calme dont il n'a joui que quelques heures ont succédé des accidens plus graves qu'auparavant, tels qu'une fièvre ardente , des hoquets, des vomissemens, etc. , on est fondé à croire qu'il s'est fait un épanchement interne. jjVu surplus , celle incertitude dans les signes diar

URINEUX. 281

gnosdques est peu inquiétante , puisque l'art ne peut rien contre tin semblable désordre , et que, quand on auroit I9 preuve de son existence , on n'en seroit pas moins forcé d'abandonner le malade aux ressources de la nature , dont les effort^ sont presque toujours impuissans.

Celle incertitude dans le diagnostique disparoît aussitôt que l'épancbement se manifeste à l'extérieur. Il s'annonce alors par des signes qui trompent rarement. La rétention d'urine qui a précédé ; l'apparition subite de la tumeur urinaire ; les progrès rapides de cette tumeur; l'espèce de crépitation ou frémissement que l'on y sent , semr blable à celui qui a lieu dans l'emphysème ; la tension de la peau œdématiée et luisante , comme dans la leucophlegmatie; la diminution des accidens dépendans de la rétention : tels sont les premiers symptômes qui se mauifesteiat , lorsque l'épancbement est un peu considérable.

Si le malade n^est promptement secouru, et que les urines continuent de s'épancber, la tumeur s'étend de plus en plus ; la peau prend une couleur rouge ou violette; il s'y forme des escares gangreneuses, dont la chute donne issue à une sanie très-fétide , et où se distingue facilement l'odeur urineuse. Cette sanie entraîne bientôt des lambeaux de tissu cellulaire pouri; l'ulcère s'agrandit , et l'appareil est mouillé continuellement par les urines.

Les indications à remplir ne sont pas les mêmes dans tous les dépôts urineux; elles varient selon le conduit qui est percé , la situation particulière et l'étendue du dépôt. Lorsque la crevasse existe dans les uretères , qu'il s'est formé un abcès uri?

sSfl î) É P 6 T s

neux (Ta 11 s les lombes , les secours qu'on peut attendre de la chirurgie^ se bornent à faire l'ouverture de ce dépôt, dés qu'il se manifeste extérieurement. Il est alors au-dessus du pouvoir de l'art de rétablir le cours naturel des urines, d'empêcher qu'elles ne se portent dans la plaie , et que celle-ci ne dégénère en une fistule; il est cependant quelques circonstances où l'on peut concourir efficacement à la guérison radicale; par exemple , si l'abcès éloit occasioné par une pierre arrêtée dans l'entonnoir ou l'uretère , et qu'on pût la recounoître et la saisir avec des pinces introduites par l'ouverture du dépôt, l'extraction de ce corps étranger , en rendant libre la voie naturelle €les urines , favoriseroit la cicatrisation de l'ulcère.

Quand la crevasse par laquelle s'est fait l'épancbement d'urine se trouve dans la vessie ou dans l'urètre, ou. peut alors remplir une indication de plus que dans le cas précédent, et donner issue aux urines au moyen de la sonde introduite et fixée dans la vessie. Par ce secours, non-seulement on arrête sur-le-champ les progrès du dépôt, mais on attaque la maladie jusque dans sa cause, en levant les obstacles qui s'opposoient au cours naturel des urines. L'introduction de la sonde est donc encore ici un moyen de première nécessité. Cette opération présente souvent les plus grandes difficultés. Outre les embarras ordinaires du canal, on a de plus à surmonter les ob-» stades qu'apportent au passage de la sonde les tumeurs urineuses placées sur le trajet de l'urètre. Si ces tumeurs étoient considérables, on pourroil en faire l'ouverture avant de sonder. Le dégor- Ijement , qui en scroit la suite j rcndroit le cathé-

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térisme plus facile. D'ailleurs, nous le répétons encore , et notre pratique journalière nous confirme de plus en plus dans cette opinion, avec un peu d'adresse , de l'habitude de sonder et de la patience , on parvient toujours à faire pénétrer la sonde dans la vessie. Si cependant il arrivoit qu'on ne pût y réussir , faudroit-il, pour arrêter l'épanchement des urines, faire la ponction de la vessie, ou* pratiquer l'opération connue sous le nom de boutonnière ? L'une et l'autre de ces ope-» rations sont proposées par les anciens , et même par un grand nombre de modernes , comme une ressource assurée contre cet accident; mais ap-^ précions ces moyens. En pratiquant la ponction , on ne combat point la cause de la maladie , et l'on ne remédie nullement au désordre qu'ont causé et que pourront causer encore les urines épanchées ; on n'est pas dispensé de faire des incitions dans les endroits où se sera répandu ce fluide; enfin, tant que l'on n'aura pas rétabli la liberté du canal , ou il faudra que le malade soit assujetti à porter constamment une canule dan^ la vessie , ou il ne guérira qu'avec une fistule urinaire. La boutonnière semble devoir être plus avantageuse; mais les difficultés qu'elle offre dans son exécution , jointes à l'incertitude du succès , suffisent pour la faire rejeter.

On ne do^l pas confondre avec la boutonnière l'ouverture d'un abcès urineux au périnée, placé entre un obstacle qui est dans le canal et le col de la vessie. L'on trouve bien l'urètre dans le fond de ce dépôt , et il est facile de porter par la crevasse qui s'est faite à ce conduit , une canule t)u une sonde cannelée , et d'inciser , si l'on veut j

ce eaual jusque dans la vessie. Mais cette opéra^ lion n'est plus la boutonnière , telle qu'elle a él4 décrite et recommandée par les auteurs. On ne voit là que l'ouverture ordinaire d'un dépôt. Ou n'attaque point le conduit dans l'endroit où est l'obstacle qui a empêché les urines et la sonde de passer dans ce canal ; on n'a point à chercher et à suivre la direction de l'urètre , à travers des ré-;- Irécissemens qui en laissent à peine des traces, e% rendent l'opération de la boutonnière toujours difficile , et souvent impraticable.

D'après ces considérations , nous pensons qu'il seroit plus simple et plus avantageux, si l'on ne pouvoit introduire la sonde dans la vessie, de se contenter seulement d'ouvrir extérieu renient les dépôts urineux. Leur ouverture procurant une issue aux urines, en arrêteroit de même l'épanchement , et l'on suppléeroit, sous ce rapport, à la ponction et à la boutonnière. Cette ouverture est d'ailleurs souvent utile, et quelquefois indispensable pour faire cesser lesaccidens qu'attirent répanchement et la stagnation des urines. Il est néanmoins quelques cas où, lorsqu'on est parvenir à introduire la sonde, cette ouverture devient non-seulement inutile, mais même nuisible; par exemple , lorsque la tumeur urinaire est peu étendue , qu'elle a son siège dans l'épaisseur des parois du canal ou le long de son trajet, elle se dissipe presque toujours par le seul usage de la sonde. Il est très-rare cependant que cette tumeur, quel^ que petite qu'elle soit^ se termine par résolution : la suppuralion s'en empare presque toujours; mais. la crevasse qui existe dans l'urètre permet au pus de s'échapper entre ce canal et la sonde, et

Ù K ï N E Ù X. àSS

snppiee à l'ouverture que Fou auroit pratiquée extérieurernent. L'expérience nous apprend aussi que, lorsque cette tumeur répond dans les Lourses , ou qu'elle est située entre la racine de la verge et la symphise du pubis, on parvient à cicatriser les incisions faites dans ces parties; qu'il y reste même souvent une fistule , que l'on ne guérit qu'avec beaucoup de peine. Si l'on ex.cepte ces cas particuliers, il faut toujours ouvrir les dépôts urineux.

La manière d'ouvrir ces dépôts varie selon que les urines sont rassemblées en un seul foyer , ou qu'elles sont infiltrées dans le tissu cellulaire. Dans le premier cas , une simple incision dans toute la longueur de la poche du dépôt suffit pour en faciliter la détersion et la cicatrisation. Dans le second, si l'infiltration est fort étendue, il faut multiplier les incisions. En vain voudroit-on ménager quelques parties : celles qui ont été une fois abreuvées par les urines, n'échappent presque jamais à la gangrène. Les incisions que l'on fait les en préservent rarement; mais, en hâtant l'évacuation de la sanie putride et urineuse retenue dans ces parties , elles préviennent les acoidens qui naîtroicnt de son séjour. Cependant , si'ces incisions élcâent pratiquées peu d'heures après l'épanchement et avant la formation du dépôt, on pourroit obtenir un dégorgement complet et la conservation des parties où résidoit l'engorgejnent. Pour peu que l'on diffère ces opérations , la perte de ces parties est inévitable. On est averti de leur mort prochaine par une espèce de crépitation ou frémissement que l'on sent sous lé bistouri, et qui ressemble assez au bruit du par-

rtÔb DEPOTS tJRÏNÉUX.

chemin que l'on déchire. L'élendue et la profondeur de ces incisions doivent être proportionnées à celles du dépôt. Si répanchement gagne et remplit les bourses, on ne doit point hésiter de faire de longues et prol'ondes scarifications sur la peau du scrotum et sur le dartos , de les étendre sur la verge, en un mot, de les prolonger sur toutes les parties où les urines se seront répandues.

Les praticiens qui n'ont pas Thabitude de voif ces sortes de maladies, pourroient être effrayés de rétendue de l'ulcère résultant de la chute des escares. Quelquefois le scrotum en entier, la peau de la verge, celle des aines, du périnée et de la partie supérieure des cuisses, tombent en gangrène , et les testicules à nu restent suspendus aux cordons spermatiques , et flottent au milieu de cet ulcère énorme. On conçoit à peine comment la cicatrice pourra se faire sur les testicules ainsi dénudés; mais la nature a des ressources sans bornes. Elle collera les testicules et leur cordon aux parties subjacentes, et, attirant la peau de la circonférence de l'ulcère vers le centre , elle recouvrira ces organes , et leur fournira une nou-^ velle enveloppe en forme de scrotum. Celte as-, sertion est fondée sur un grand nombre de faits , où nous avons toujours vu la nature suivre celle marche; La cicatrisation die cet ulcère est même beaucoup plus prompte que ne semble l'annoncer son étendue. Que fait l'art dans tout ce travail ? si Ton excepte l'introduction de la sonde ^ qui, à la vérité, est d'une absolue nécessité pour laguérison radicale, ses secours sont bien bornés et presque nuls pour la plupart des malades } car^

FISTULES URINAI RE S. 287

quand ceux-ci ne sont point épuisés par la longueur de la maladie , qu'ils sont bien constitués et dans la force de l'âge , ils guérissent aussi promptement et aussi sûrement , à l'aide d'un bon régirue et des pansemens simples, que lorsqu'on leur administre des remèdes internes , et qu'on^ait usage de'médicamens topiques composés. La pratique que l'on suit à l'Hôtel-Dieu se borne à l'application de cataplasmes relâchans, que l'on continue jusqu'à la chute des escares. Alors on panse quelquefois l'ulcère avec des plumasseaux chargés de styrax ; mais souvent on ne Se sert que de la charpie sèche , que l'on emploie jusqu'à la fia du traitement. S'il se manifeste pendant la cure quelque complication , on cherche à la combattre par les moyens relatifs à l'indication qu'elle présente. C'est ainsi que, dans le cas de prostration des forces et de tendance à la pourifure , oa donne intérieurement le quinquina , ou quelque autre cordial et antiseptique. Mais, dans tous les cas , la sonde est le moyen essentiel de guérison : sans elle, la cure est presque toujours impar* faite, et l'ulcère ne se cicatrise qu'en laissant une ou plusieurs fistules urinaires.

Fistules urinaires.

On entend par fistule urinaire proprement dite^ un ulcère long et étroit, ouvert dans quelqu'une des voies urinaires ; mais nous donnons aussi ce nom aux ulcères sinueux qui, sans s'ouvrir dans ces conduits, viennent aboutir à quelque point de leur trajet. Ainsi nous distinguerons , par rappart aux voies urinaires , trois espèces de fis-

tules , et nous donnerons à la première le nom de fistule borgne externe, parce qu'elle n'a d'ouverture qu'à l'extérieur; à la seconde celui de bor- j gne interne , parce qu'elle n'est ouverte que dans les voies urinaires; enfin , nous appellerons la troisième complète , parce que , pénétrant par une ouverture dans les conduits urinaires, elle en présente une ou plusieurs à la surface du corps , ou dans quelqu'une de ces cavités.

Parmi les fistules borgnes* externes , nous ne parlerons que de celles qui se terminent près du canal de Purètre , attendu que ce sont les seules; sur lesquelles nous ayons recueilli un assez grand nombre d'observations pour fournir une base solide à quelques préceptes relatifs à leur traite^ ment. Toutes ces fistules reconnoissent pour cause première un dépôt formé près de l'urètre ; et nous avons vu , à l'article des dépôts situés le long de ce conduit , qu'ilsdépendent souvent euxmêmes d'une maladie du canal. Au reste , quelle que soit la cause de ces fistules , lorsque le pus se porte vers les bourses ou le périnée , et se fait jour à l'extérieur, il n'est pas rare que l'ulcère qui en' résulte devienne sinueux, etrésiste aux ressources de la nature , ordinairement si puissantes pour opérer la réunion des solutions de coniiouilé. Cette espèce de fistule peut être entretenue par l'amincissement et la dénudation des parois de l'urètre j disposition fort ordinaire lorsque le dépôt a ^on siège à la racine de la verge et vers la partie du canal placée au-dessus des bourses , par la raison que leur pesanteur tend continuellement à les écarter de l'urètre : l'ouverture trop petite de cette fistule, son orifice plus élevé que son

fond, son trajet étroit et tortueux peuvent aussi, eu s'opposaiit à la libre évacuation du pus , occasioner des clapiers , et rendre cet ulcère de difficile guérison. Il peut encore être compliqué de duretés et de callosités , de carie aux os du bassin , d'altération dans les tendons des muscles du périnée, etc. ; or, on sait que ces diverses complications sont autant d'obstacles à la guérison des ulcères sinueux.

Il est facile de distinguer ces sortes de fistules de celles qui vont aboutir près du rectum. Outre les signes commémoratifs qui suffiroient pour en marquer la différence , on sent avec le doigt , promené le long du trajet fistuleux , une dureté ea forme de corde qui semble se continuer vers l'urètre. Un stylet introduit dans la fistule ^ suit la direction de cette corde , et se trouve arrêté par les parois du canal. On s'assurera d'ailleurs qu'elle ne communique pas dans l'urètre par les considérations suivantes : i*^. les urines n'ont point passé par la fistule , ni le pus par le canal; 2". le stylet avec lequel on la sonde ne peut ni rencontrer ni toucher à nu une algalie introduite dans l'urètre. Ces signes ne sont cependant pas infaillibles; car il arrive quelquefois dans les fistules complètes^ lorsque l'ouverture interne est étroite , et qu'il n'y a aucun embarras dans le canal, que les urines sortent en totalité par ce conduit. Souvent aussi le stylet est arrêté dans les détours du trajet fistuleux , et lorsqu'on parvient à Fenfoncer contre les parois de l'urètre , on ne pénètre pas toujours dans l'ouverture interne , surtout lorsque cette ouverture est étroite , et qu'elle se trouve placée dans un point de la portion dénu-

dee dix canal, qui ne répond pas à la direction de la fistule. La sortie d une pins grande quantité de pus , par une légère pression faite le long du canal , ne laisse aucun doute sur l'existence des clapiers. Quant aux autres conjplications , telles que les callosités, la carie des os , etc. , elles ont des signes propres qui les font reconnoître aiséîiient.

C'est de la connoissance de ces diverses complications que se tirent les indications à remplir dans le traitement de ces fistules. Sont-elles entretenues par le décollement des bourses? une compression exacte sur cette partie suffit quelquefois pour en opérer la réunion. Si ce procédé ne réussit pas , on facilite le recollement par une incision pratiquée sur un des côtés du scrotum, et portée jusque sur la dénudation. S'il existe des clapiers, et qu'ils dépendent de l'étroitesse de l'ouverture, ou de sa situation dans un lieu peu favorable à récoulement du pus, on agrandit cette ouverture, en prolongeant l'incision jusque dans le fo^^er du dépôt. Quand il se rencontre des callosités qui résistent aux cataplasmes et aux fondans les plus actifs, un ou plusieurs trocbisques de minium, introduits dans la fistule, produisent en peu do temps la destruclion de ces duretés., Si les os sont cariés , les tendons altérés , 11 faut attendre Vexfo- Jiation" , et dans tous les cas varier le traitement selon la cause qui entretient la fistule.

Les fistules urinaires incomplètes et internes, ou autrement les fistules borgnes internes, se rencontrent rarement dans les uretères et dans la vessie. La qualité du tissu cellulaire qui environne ces parties , favorise trop les épancbemens et les

infihratioDS urineuses pour borner à une simple fistule interne le désordre qui uaîtroit de la perfolation de ces conduits ; mais ces fistules se rencontrent souvent dans l'urètre. L'ouverlure d'uri dépôt dans l'intérieur de ce canal , Ja crevasse du. même canal à la suite d'une rétention d'urine, une fausse route , la cicatrice de la plaie résultante de l'opération de la taille faite en dehors , sans que les parties soient réunies intérieurement, sont autant de causes de cette maladie.

Le diagnostique de ces fistules se tire des signes commémoratifs , joints à l'écoulement du pus par la verge , avant et quelquefois après la sortie des urines; de la présence d'une tumeur le long de l'urètre, tumeur qui augmente pendant que les malades urinent, disparoît ensuite par la pression , et dont la disposition procure un nouvel écoulement par la verge, d'urines mêlées de pus. Ce signe est le seul- caractéristique; car une ancienne gonorrhëe, compliquée de duretés, peut aussi entretenir Ja suppuration du canal. La douleur, lorsqu'elle existe , n'indique rien de positif; et l'oa ne peut acquérir aucune connoissance certaine par l'introduction de la sonde. Le bec de cet instrument peut , il est vrai , s'engager et être arrêté dans la fistule ; mais un grand nombie d'obstacles , de nature différente , peuveni également s'opposer à son entrée dans la vessie.

On ne parvient à guérir ces fistules urinaires internes, qu'en empêchant les urines d y parvenir et d^y séjourner; ce qui rend l'usage de la sonde indispensable. Il est important que les sondes que l'on emploie ne soient ni trop grosses ni trop petites. Trop grosses, elles rempîiroient exactement

le canal ; lo pus ni les urines contenus dans le sinns fisluleux, ne pourroient s'évacuer. Trop petites , elles laisseroient suinter entre elles et le canal les urines, qui se porteroient de nouveau dans la fistule. On évite ces inconvéniens en se servant d'une sonde de médiocre grosseur. Il faut en continuer l'usage jusqu'à la parfaite délersion et cicatrisation de l'ulcère. L'inutilité des bougies njédicamenteuses et des autres remèdes , tant internes qu'externes, est trop manifeste pour qu'il nous soit permis de nous arrêter aux preuves qui la constatent.

De toutes les fistules urinaires , il n'en est point de plus fréquentes que les fistules complètes. Leur origine est , tantôt dans les uretères, tantôt dans 3a vessie , tantôt dans l'urètre. Celles qui" naissent des uretères s'ouvrent quelquefois dans l'intestin colon p d'où les urines , se mêlant avec les matières fécales, sortent par l'anus. Mais le plus souvent CCS fistules se fout jour à l'extérieur , soit dans les jiégions lombaires, soit dans les régions inguinales. Celles qui communiquent dans la vessie ont aussi difïerentes issues. Quand elles viennentdusommet et de la partie antérieure de ce viscère, elles percent ordinairement les parois de l'abdomen, au-dessus du pubis et vers l'ombilic. Elles abouîissent aussi quelquefois dans les aines. Lorsqu'elles prennent naissance dans la paroi postérieure de la vessie, elles se rendent, tantôt dans la cavité du bas-ventre , où elles sont presque toujours mortelles; tantôt dans les intestins, s'il se rencontre des adbérences entre eux et la vessie qui favorisent cette communication. Quand l'ouverture dans la vessie se trouve près du bas-fond de

URÏNAIRES. 295

ce viscère, la fistule aboutit quelquefois dans le rectum chez l'homme , et dans le vagin chez la femme; mais le plus souvent elle se termine au périnée, dans l'un et dans Fautre sexes. Quant aux fistules qui ont leur origine dans l'urètre , elles s'ouvrent ordinairement en dehors au périnée, dans les bourses , le long de la verge , quelquefois aussi dans le rectum. Il n'est pas rare de voir l'orifice externe de ces fistules très-éloigné de l'interne , et de le rencontrer à la partie moyenne , et même à la partie inférieure des cuisses , aux aines , aux parois de l'abdomen , et jusque sur les côtés de la poitrine. Souvent il n'y a qu'une ouverture dans l'urètre, tandis qu'il en existe plusieurs à l'extérieur, plus ou moins distantes les unes des autres.

Ces fistules sont , la plupart, les suites de rétention d'urine, et reconnoissent les mêmes causes que les maladies dont elles sont l'accident. Celles qui communiquent dans le rectum, chez l'homme, dépendent quelquefois de la perforation qu'on a faite de cet intestin dans l'opération de la taille ; et celles qui pénètrent dans le vagin sont souvent l'effet d'une contusion violente , faite par la tête de l'enfmt dans un accouchement laborieux , ou d'une ulcération occasionée par la pression continuelle d'un pessaire trop grand , et dont les bords sont tranchans et remplis d'aspérités. Les carcinomes du rectum et du vagin produisent encore ces fistules , en s'étendant jusqu'à la vessie.

L'écoulement des urines par Forifice externe de la fistule est une preuve non équivoque de sa communication dans les voies urioaires : ma is ce

^gi FISTULES

sii^^ne ne se renconlre pas toujours , et souvent îî arrive, lorsque le trajet fistuleux est étroit, et qu'il n'y a aucun embarras dans les conduits naturels, que les urines suivent plutôt celte roule que de passer par la fistule. L'espèce de corde que l'on sent le long du trajet fisiuleux , et qui se dirige vers l'urèlre , est un indice bien incertain de la communication dans ce conduit; <ie symptôme est commun à toutes les fistules compliquées de callosités , quelle qu'en soit d'ailleurs la nature. La fongosité en fornje de cul-de-poule que l'on remarque quelquefois autour de l'orifice externe, se renconlre également dans les fistules stercorales. La situation de cette ouverture externe fournit à peine une présomption sur la nature de ]a fistule , puisque nous avons vu dans bien des cas cette ouverture très-éloignée des voies urinaires. Lorsque le trajet fistuleux est étroit et tortueux , les injections ne pénètrent pas toujours dans la vessie ou dans l'urètre: elles s'épanchent ou s'infiltrent dans le tissu cellulaire. Il est souvent difficile , quelquefois même impossible , de recon» iioitre avec un stylet l'orifice interne de la fistule. Quand elle communique dans le rectum ou dans le vagin, on en distingue quelquefois l'ouverture avec le doigt porté dans ces conduits , et souvent on peut y loucher à nu une algalie introduite par Turètre. L'écoulement des urines par la fistule est continuel, lorsqu'elle a son origine- dans la vessie; et il n'a lieu que dans l'instant où les malades font des efforts pour uriner, quand elle s'ouvre dans le canal de l'urètre. Ce signe dislinctif n'est pas constant, et nous avons vu plusieurs fois les urines ne sortir par des fistules vési-

U RI N A I R E 5. 2g5

cales, que quand les malades s'efforçoient de rendre les urines.

Les fistules qui prennent leur origine dans les reins ou dans les uretères, sont entièrement hors de la portée de l'art , à moins qu'elles ne soient entretenues par la rétention d'urine dans la vessie, ou par la présence d'un corps étranger dans le trajet fîstuleux. Le rétablissement du cours naturel des urines, et l'extraction d'un corps étranger, pourroient, en ce cas ,,r contribuer efficacement à la guérison. On n'a ici aucun moyen certain d'empêcher les urines de pénétrer dans la fistule. Il n'en est pas de même des fistules de l'urètre, où l'on peut , pour ainsi dire , se rendre maître de ce fluide. C'est surtout dans ces dernières maladies que les sondes de gomme élastique ont des avantages inappréciables.

Quand les fistules de la vessie ou de l'urètre sont les suites d'une rétention d'urine produite par des obstacles dans le canal , souvent ces obstacles existent encore , quelquefois même ils se sont accrus depuis la formation de la fistule , ce qui rend , dans la plupart des cas, l'introduction de la sonde extrêmement difïicile. Nous ne reviendrons pas sur la manière de conduire cet instrument pour surmonter ces différens obstacles; nous l'avons développée suffisamment , en traitant de chacun d'eux en particulier.

C'est surtout lorsque les fistules s'ouvrent dans la vessie et vers son bas-fond , qu'il faut veiller avec le plus grand soin à ce que la sonde ne soit pas bouchée par quelque corps étranger qui arrête les urines , ou à ce qu'elle ne se dérange point, et qu'elle ne sorte pas de la vessie. Peut-

être , dans ce cas , vaudroit-il mieux , au îleu Je îa boucher , la tenir constamment ouverte , afia de prévenir toute accumulation d'urine dans la vessie et le passage de ce fluide par la fistule. Mais lorsque la fistule vient de l'urètre , on ne retireroit aucun avantage de laisser la sonde ouverte , et l'on rendroit le traitement plus pénible et plus désagréable pour le malade.

Dans l'un et l'autre cas, il faut continuer l'usage de la sonde , non-seulement jusqu'à ce que la fis- Iule soit guérie, mais aussi jusqu'à ce que les obstacles qui empêchoient les urines de couler par les voies naturelles soient détruits. Si d'ailleurs il existe quelqu'une des complications dont nous avons fait mention à l'article des fistules borgnes externes , on aura recours aux moyens indiqués dans le même article ; mais le plus communément la sonde suffit pour opérer la guérison. 11 est cependant certaines fistules , telles que celles qui , de îa vessie , vont dans le vagin ou dans le rectum , qui exigent un traitement particulier.

Les fistules vésicaîes ouvertes dans le vagin , et produites par des accouchemens laborieux , sont presque toujours avec perte de substance. La forte contusion exercée par la tête de l'enfant sur la paroi antérieure du vagin et le bas-fond de la vessie , donne lieu à des escares gangreneuses , dont la chute laisse quelquefois des ouvertures assez grandes pour y introduire le bout du doigt , ce qui en rend la cure extrêmement difficile. Dans le traitement de ces fistules , on a deux indications à remplir ; i°, s'opposer au passage des urines dans le vagin j 2*^. rapprocher.

autant qu'il est possible, les bords de la division pour favoriser leur réunion.

La première de ces indications démontre de plus en plus Tutilité et même la nécessité de la soude. L'introduction en est facile chez les femmes ; mais aussi il est plus difficile de la fixer solidement que chez les hommes. Il est cependant très-essentiel qu'elle soit disposée favorablement dans la vessie pour donner issue aux urines, aussitôt qu'elles arrivent dans ce viscère, et qu'elle soit invariablement fixée dans cette place. Aucun des moyens mis en usage jusqu'ici , ne nous a paru remplir complètement cet objet. Les fils noués ou agglutinés aux poils des grandes lèvres , n'offrent quedesinconvéniens.Onnepeiitfîxerainsilasonde d'une manière invariable , sans que ces fils soient tendus , et par une suite nécessaire les poils tiraillés; ce qui doit occasioner une sorte de douleur à la malade , et faire pénétrer la sonde trop avant dans la vessie. Si Ton ne tend pas les liens, la sonde peut se déranger et même sortir de ce viscère. On ne réussit pas mieux en attachant ces fils aux sous-cuisses d'un bandage en double T , ceux-ci se trouvant tendus ou relâchés, selon que les cuisses sont dans l'extension ou dans la flexion. Il en est à peu près de même lorsqu'on assujettit avec des emplâtres agglulinatifs les cordons de la sonde à la partie supérieure et interne des cuisses.

Guidés par la raison et l'expérience , nous avons vu qu'on ne pouvoir éviter les inconvéniens attachés fi chacun de ces moyens , qu'en fixant la sonde à un point qui conservât toujours la même position, par rapport au méat urinaire. Pour cet

effet , nous nous sommes sei'vis d'une machine en forme de brayer^ dont le cercle , assez long pour embrasser la partie supérieure du bassin, supporte à sa partie moyenne une plaque ovaîaire qui doit être placée sur le pubis. Au milieu de cette plaque est une coulisse dans laquelle glisse une lige d'argent recourbée, de manière qu'une de ses extrémités percée d'un irou , tombe audessus de la vujve au niveau du méat urinaire. Cette lige peut être fixée sur la plaque , au moyen d'un écrou. Après avoir introduit et disposé la sonde dans la vessie , de manière que son bec et ses yeux se trouvent dans la partie la plus basse de ce viscère , on engage le bout de cet instrument dans le trou de là tigerpii est mobile dans la coulisse , où elle est ensuite assujettie, commeon l'a dit pins haut. A l'aide de cette machine , la sonde est invariablement fixée , sans incommoder la nialade , même pendant la marche.

Il faut , dans cette maladie , se servir de sondes dont le calibre soit grand et les yer-xbien percés^ afin que les urines aient plus de tendance à y passer qu'à tomber dans le vagin. On doit, dans les premiers temps du traitement , tenir ces sondes constamment ouvertes.

Pour remplir la seconde indication , et rapprocher, autant qu'on le peut , les lèvres de la division , que nous supposons toujours avec perte de substance , on introduit dans le vagin , soit un lampon de linge, soit une espèce de doigt de gant garnie de charpie , soit un morceau de liège ou de toute autre substance approchant de la forme cylindrique , et enduit ou de gomme élastique ou de cire. Quel que soit celui de ces corps

étrangers qu'on préfère , il doit être assez gros pour remplir le Yagin sans le distendre. En l'enfonçant dans ce conduit, on tend à rapprocher le bord de la fistule , qui est près du col de la vessie, du bord opposé : alors l'ouverture fisluleuse , de ronde qu'elle étoit, devient transversale; disposition que Ton sait être plus favorable que toute autre à la réunion. Ce corps étranger a de plus l'avantage de fermer la fistule dans le vagin, et d'empêcher les urines d'y tomber. En suivant ce procédé , nous sommes venus à bout de guérir de ces fistules urinaires et vaginales très-anciennes , à travers lesquelles nous pouvions facilement porter le doigt dans la vessie. Nous croyons devoir observer que le traitement de ces fistules est nécessairement long, et que souvent la guérison n'a été parfaite qu'au bout de six mois , même un an.

Lorsque le rectum se trouve ouvert dans l'opération de la taille, ce qu'on reconnoît , tant parla sortie des matières fécales à travers la plaie, que par l'introduction du doigt dans l'incision ou dans î'anus , il ne faut pas hésiter à fendre sur-le-champ les parties comprises entre la coupe de la taille , l'ouverture faite au rectum et la mar^e de l'anus. C'est le moyen de prévenir les accidens que doit occasioner le passage des matières fécales dans la vessie , et des urines dans le rectum. Celte seconde opération permet à ces ïî:iatières de s'écouler facilement au-dehors , et la cicatrice se faisant du fond de la plaie vers l'extérieur, le malade guérit sans fistule; au lieu que cet accident est presque inévitable quand on n'a pas pris ce parti -dans les premiers temps. Il est à remarquer

OGO FISTULES.

qu'alors la sonde est insuffisanle pour opérer îa guérison. Cet instrument enjpêelie bien les urines de pénétrer dans les fistules ; mais il ne peut pas s'opposer à l'entrée des humidités stercorales- ,. qui entretiendront la maladie. Il n'y a encore ici d'auire ressource que de fendre l'espèce de pont compris entre les oriiices, tant internes qu'externes des fistules, et la marge de l'anus ^ ce que l'on pratique de la manière suivante.

Après avoir introduit par îa verge un cathéter dans la vessie, on porte parla fistule du périnée une sonde canelée; on l'enfonce jusque dans la eanelure du ealhéler; ensuite ^ à l'aide du doigl placé dans le rectum , on conduit la même sonde par la fistule qui s'ouvre élans cet intestin ; puis ^ après avoir retiré le cathéter, qui devient inutile , et substitué au doigt , qui est dans îe rectum ,, le gorgeret de bois dont on se sert pour l'incision des fistules stercorales , on engage dans la gouttière de ce gorgeret le bout de la sonde ; et à la faveur de la eanelure de celle-ci , l'on divise avee un bistouri droit toutes les parties comprises entre cette sonde et le gorgeret placé dans le rectum. On passe ensuite par l'urètre une sonde de gomme élastique dans la vessie , où on la fixe. On introduil dans le rectum une mèche de charpie longue , que l'on interpose entre les bords de cette nouvelle plaie, afia de s'opposer à leur réunion , avant que les anciens trajets fistuleux soient détergés et cicatrisés. Nous avons eu occasion plusieurs fois de traiter des fistules de cette espèce, où nous avons toujours suivi ce procédé , qui u'a jamais trompa îîos espérances^

uRiNAiRES. Soi

Observation.

Frederic-Louis Omet, âgé de loans^ entra à l'Hôtel-Dieu le 5 septembre 1790, pour se faire traiter d'une rétention d'urine et de plusieurs fistules urinaires qu'il avoit au bas-ventre.

Dès le plus bas âge , cet enfant urinoit difficilement. Pendant long-temps, une gêne plus ou moins marquée à la sortie des urines avoit été la seule incommodité qu'il ressentît. <]ette difficulté s'accrut vers la huitième année, et engagea les parens à demander des conseils. Après l'emploi de divers movens , on en vint à l'introduction de la sonde , qui fut très-laborieuse , et l'on borna les secours médicinaux à l'eau de lin pour boisson habituelle. Pendant un an, le cours des urines fut facile; mais il cessa de l'être à l'occasion d'un coup de* poing violent que l'enfant reçut en jouant, au côté droit des bourses. Aussitôt le lieu frappé devint le siège d'une vive douleur. Bientôt après il y eut du gonflement et un dépôt, et les urines ne sortirent plus qu'à petit jet. On ne chercha pas néanmoins à reconnoître avec la sonde l'état du canal ; on ne s'occupa que du dépôt , qui suivit la marche ordinaire , à cela près que le pus demeura toujours séreux. L'ouverture résultante de ce dépôt guérit, et la difficulté de rendre les urines resta la même.

Peu de temps après , il se manifesta dans la partie antérieure de la région lombaire gauche une tumeur qui , s'étant enflammée et ayant été ouverte, donna du pus, parfois mêlé de quelques gouttes d'urine , et se convertit eu fistule. Après

uo court intervalle , il parut vers le même endroit, mais un peu en dehors , un autre dépôt , dont l'ouverture dégénéra de même en une seconde fistule. Au bout d'un mois, on remarqua dans la même région , un peu au-dessous dvi pubis, un nouveau foyer , et , après un pareil espace de temps, un quatrième dépôt, qui s'approchoit de la région lombaire droite, et n'étoit éloigné de l'arcade crurale que d'à peu près un pouce et demi. Ces ouvertures ne guérissant point ,^ la région liypogastrique offrit quatre fistules. Dans les premiers temps, elles laissèrent sortir quelques gouttes d'urine ; bientôt elles en donnèrent davantage, et enfin il n'en passa presque plus par l'urètre, La petite quantité qui enfijoit ce canal, n'y eouloit que par un filet très-mince et goutte à goutte, quelquefois même par regorgement. L'endroit des bourses qui avoit été le siège du prernier dépôt, se rouvrit, et produisit une cinquième fistuk.

Lorsque l'enfant se présenta à l'Hôtel-Dieu, les fistules étoient extrêmement étroites, placées au centre dé chairs longueuseset environnées de duretés considérables. Cet enfant ressentoit dans tout l'hjpogastre des douleurs assez vives , et n\irinoit presque [)lus par l'urètre.

D'après l'inspection des parties , on fut porté à croire que les urines ne pouvoient parvenir aux parois de l'abdomen que par une crevasse au corps delà vessie, et cette conjecture étoit d'autant plus vraisemblable, que l'on ne sentoit point de cordon qui se dirigeât des bourses vers le canal, ni du côté des anneaux jusque dans le bas-ventre. On ne pouvoit cependant pas rejeter la possibilité

tl'une crevasse à l'urètre , d'autant plus qu'il y avoit une fistule au scrotum ; et , dans ce cas , les urines eussent pu se frayer des routes diverses , depuis le canal jusqu'à l'anneau du coté droit , et fuser entre les parois de l'abdomen, où leur séjour eut déterminé les dépôts qui y étoient survenus.

Dans la vue de guérir les fistules , en rétablissant le calibre de l'urètre et le cours naturel des. urines , Desault essaya d'introduire une algalie dans la vessie. Cet instrument se trouva fort serré par le canal jusqu'au périnée ; cependant , en le forçant légèrement, il avança un peu plus loin, sans néanmoins atteindre la vessie. La dilatation opérée par l'ali^alie procura la possibilité d'intro-^ duire , à l'aide d'un stviet de fer, une petite sonde de gomme élastique , enduite de cérat , et qui , au ïnoyen de quelques légers mouvemens de rotation, parvint enfin dans la vessie , qu'on trouva singulièrement racornie. On fixa la sonde à l'ordinaire avec des fus de coton. Les urines y coulèrent facilement, et l'on remarqua qu'elles laissoient un dépôt purulent. On appliqua sur toute l'étendue des duretés du bas-venlre un cataplasme émol^ lient , et l'on donna l'eau de lin pour boisson. Le cours des urines s'établit dès lors par Ja sonde, et diminuapar les fistules. Le malade lut , ce jour-lk, plus tr.inquille , et ne souffrit point de la présence de la sonde.

Le lendemain, la douleur dans la région bypoga&trique étoit moindre. Le troisième jour , la suppuration se manifestoit déjà aux parois du canal; un mélange de pus et d'urine passoit par les fistules; les duretés qui les accompagnoieut étoient déjà moins considérables. ^

Eutre le quatrième et le dixième jour, il n'yeuE rien de remarquable; seulement la sonde fut nettoyèele sixième, et réintroduite assez facilement. Le pansement et le régime restèrent les mêmes. L'enfant se promena avec la même facilité que s'il n'eût point porté de sonde.

Le seizième jour , toute Turine passoit par la sonde , excepté quelques gouttes , mêlées au pus qui sortoit assez abondamment par les ouvertures fistuleuses. Une partie des duretés étoit détruite , et il n'en restoit qu'à la circonférence des fistules.

Le dix-huitième jour , la sonde étant devenue libre dans le canal , on en introduisit une autre un peu plus grosse , presque sans résistance. On reconnut de nouveau, par le moyen de cette sonde , que la vessie étoit étroite et très-sensible à sa partie supérieure. Le contact.de cet instrument y produisoit une douleur vive qui se répandoit particulièrement dans toute la région hypogastrique. Celte douleur se dissipoit dès qu'on reliroit la sonde , et qu'elle ne dépassoit pas le <îol. On continua les cataplasmes émolliens sur le bas-ventre.

s '* Le vingt-unième jour , il ne restoit plus de traces de fistule au côté droit des bourses. Celle qui se trouvoit dans la région lombaire gauche ne laissoit plus sortir d'urine; ses duretés étoient fondues , et les chairs fongueuses, quil'environnoient auparavant, affaissées. Les autres fistules n'étoient pas aussi avancées; mais il n'y passoit que très-peu d'urine, et seulement lorsque l'enfant faisoit des efforts violens pour aller à la garde-robe.

Le vingt-quatrième jour , la fistule des bourses se trouva cicatrisée, et l'on n'y sentoit plus aucune

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dtirelé. Lies urines passoient également bien par Ja sonde.

Le trente-cinquième jour , les duretés de tout le côté droit de Fhypogastre éloieol presque résoutes ; i! n'en restoit plus que quelques-unes , même très-superficielles. Les fistules ne fournissoieut plus d'urine qu'à des inlervalJes fort éloignés. La sonde éloit beaucoup plus libre dans le canal.

Le quarante-sixième jour, la suppuration de r urètre étoit à peu près tarie , et le quaranteneuvième , ce canal parut aussi libre qu'on pat le désirer. A cette époque , on étoit très-avancé dans la cure des fistules. Celle de la réi^ion lombaîre "auche , et celle du côlé droit , éloient tout* à-f^ùt guéries. Les deux autres fistules, qui occupoient l'intervalle des premières , n'éloient plus fongueuses, ne conservoient que de très-légères duretés , et ne donnoient que rarement issue à quelques gouttes d'urine. Cet état resta absolument le même jusqu'au quatre-vingt-troisième jour. De temps à autre, il passoit trois à quatre gouttes d'urine parles deux fistules qui restoient encore; mais, le plus souvent, ce n'étoit qu'un léger suintement de pus. On continua le même traitement. La sonde fut nettoyée tous les six jours^ et fixée sur le prépuce, parce que le gland éroit devenu d'une extrême sensibilité.

Plusieurs semaines s'écoulèrent sans qu'il passât par les deux dernières fistules une seule goutf e d'urine ; et le cent vingt-unième jour , l'une de ces fistules , placée entre celle qui avoisinoit le pubis et celle de la région lombaire droite , éloit parfaitement guérie.

L'enfaûl se portoit fort bien , et la fonte des duretés se trouva complète le cent quarante -cin^ (juième jour. Trois jours après , la dernière ouverture tisiuleuse étoit aussi cicatrisée , et Ton put alors retirer la sonde. L'enfant urina plus facilement qu'il ne Tavoit jamais fait , et à très-gros jet. Depuis cette époque jusqu'au cent quatrevingt-dix-neuvième jour, le séjour de cet enfant dans l'hôpital permit de s'assurer que la guérisoii étoit parfaite et à l'abri de toute récidive.

Des Bougies,

Après avoir parcouru successivement les divers rélrécissemens du canal de l'urètre et les accidens qui en sont les suites , il nous reste à parler d'un moyen de guérison adopté presque exclusivement par tous ceux qui se sont livrés au traitement de ces maladies. Avant la découverte des sondes élastiques , due au sieur Bernard , on ne connoissoit que les bougies pour détruire les obstacles placés dans le canal, et nous les eussions nous-mêmes employées, si les sondes ne nous eussent offert des avantages que l'on chercheroiî vainement dans les premières.

On peut distinguer les bougies en simples et composées, et ranger dans la première classe les bougies de fd de plomb, celles de corde à boyaii et les bougies élastiques de Bernard. Dans la seconde classe seront placées les bougies adoucissantes, fondantes, suppuratives , détersives^ dessiccatives, escarotiques , caustiques, etc.

Les bougies de plomb ne sont qu'un lil plus ou moins gros de ce métal, passé à la filière. Le fil

fe O U G ï E S, 5o7

que Ton cîioisit pour cet usage doit être parfaitement plein et sai:is pailles. S'il avoit quelque del'aut, il seroit à craindre qu'il ne se rouipît, et qu'un dès fra^^iuens restât dans la vessie ou dans l'urètre. Ces bougies ont été particulièrement recommandées pour les gonflemens variqueux de r urètre et de la prostate. On croyoit qu'étant spécifiquement plus pesantes que les autres bougies, elles dévoient exercer une pression plus j'orte sur le tissu spongieux de ces parties , et procurer une guérison plus prompte. Cet excédant de pesanteur pourroit peut-être agir utilement ; HJais il esè-si peu considérable relativement à l'effet à produire , qu'il ne doit rien ajouter à l'effet sensible de ces boumes. Outre les inconvéniecs qui leur sont communs avec toutes les bougies , leur introduction est souvent difficile, quelquefois même impossible. Si le fil de plomb est mince, il est trop flexible ; il cède à l'obstacle , et se replie sur lui-même , plutôt que de le surmonter. Est-il plus gros , il ne peut entrer dans la portion rétrécie du canal ; il est d'adleurs trop roide pour se mouler aux courbures de ce conduit; et si ou 1 enfonce avec force , on peut blesser les parois de l'urètre , et faire une fausse rouie.

La composition des bougies de corde à boyau est assez indiquée parleur nom seul. On en fait de différentes grosseurs. On leur donne ordinairement une forme conique ou pyramidale , en les amincissant par une de leurs extrémités , dont ou arrondit le bout, tandis qu'on forme une espèce de tête à l'autre extrémité, en la présentant à la flamme d'une chandelle. Ces bougies sont spécialement employées dans les cas où l'on ne peut

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franchir les rétrécissemeûs de l'urètre. On Icâ introduit jusqu'à l'obstacle, et on les fixe dans le canal. L'augmentation de leur volunje par l'humidilé , dilate non-seulement la portion du conduit dans laquelle on les engage, mais encore elle étend cette dilatation un peu au-delà , et la porte jusque dans la partie rétrécie du canal ; ce qui permet à une nouvelle bougie de pénétrer plus avant. En avançant ainsi peu à peu, on parvient enfin jusque clans la vessie. On ne peut pas disconvenir que la corde à boyau n'ait ici beaucoup d'avantages sur les autres espèces de bougies,, et même sur les sondes élastiques. Mais on peut lui reprocher d'être trop roide pendant l'introduction , de causer de la douleur par son gonflement trop prompt, et de s'amollir au point de ne pouvoir être réintroduite , lorsque les malades ont été obligés de la retirer : ce qui nécessite l'emploi d'un grand nombre de ces bougies. Les bougies élastiques du sieur Bernard sont composées d'une tresse solide , imprégnée et couverte d'un enduit de gomme élastique. Elles n'ont aucun des inconvéniens attachés aux autres espèces de bougies. Elles sont assez flexibles pour se prêter à toutes les courbures du canal, et l'on peut d'ailleurs, lorsqu'elles sont creuses, leur donner la courbure qu'on désire, au moyen d'un stylet de fer qui l'a déjà reçue. Ajoutons que leur élasticité les empêche de se replier dans le canal de l'urètre , et enfin que la ojême bougie peut servir un grand nombre de fois.

Les bougies médicamenteuses se font de deux manières : la première, prescrite par la plupart des auteurs , consiste à tremper dans une compo-