SECTION PREMIÈRE

MAIiADIES DE LA TETE.

Mémoire sur les Plaies de tête,

I. Il n'est pas de matière en chirurgie sur laquelle se soit plus épuisée la plume des auteurs, que sur les plaies de la tête. Qui ne croiroit , à voir l'immense recueil de leurs travaux , que Fart est ici voisin de la perfection ? Qu'il en est encore Join cependant ! Que de doutes à lever , que d'incertitudes à dissiper, et dans le diagnostique , et dans le pronostic , et dans le traitement î L'influence funeste de ces plaies sur l'organe important, aux fonctions duquel se lient et s'enchaînerit celles de tous les autres; les phénomènes nombreux , remarquables effets de cette influence ; le vague que laissent ces phénomènes sur les causes dont ils dépendent; le voile difficile à soulever, derrière lequel ces causes restent souvent confondues; l'obscurité qui en résulte dans le ToME^IL A

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choix des moyens destinés à les combattre ; tout semble ici , en semant d écueils la route du praticien, animer ses efforts pour les éviter. Mais ces efforts deviendront nuls, si l'observation n'est pas leur guide. Principe toujours avoué, et toujours trop peu mis en pratique.

II. Ici les hypothèses ne se sont pas multipliées, il est vrai; mais suffit-il que l'imagination n'égare pas le jugement, pour que celui-ci marche assuré ? Il faut quen s'appuyant sur des faits , on n'établisse que sur leur nombre des principes généraux. Quelques observations isolées peuventelles donner lieu à des règles universellement applicables ? C'est sous ce rapport qu'ont erré beaucoup de praticiens trop prompts à établir ici des préceptes ; reproche dont n'est pas même à l'abri le célèbre Petit , sur la matière qui nous occupe.

ïiT. Une autre voie est donc à suivre : observer la nature , rassembler beaucoup de faits , prendre leur ensemble pour principes, hasarder ensuite quelques conséquences. Qui sommes-nous, pour nous détourner de cette voie , surtout dans les lésions d'un organe où le mystère , qui déjà couvre ses fonctions dans l'état naturel , semble devenir encore bien plus impénétrable ?

IV. Pour traiter avec ordre ce que j'ai à dire sur cet objet , j'examinerai ^influence des violences extérieures , i°. sur les enveloppes externes de la tête ; 2°. sur les os du crâne ; 5°. sur le cerveau et ses membranes. De là trois divisions : la première, consacrée à quelques réflexions sur les plaies des tégumens , et spécialement sur un accident qui communément les complique ; la seconde , aux fractures et à la compression du

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cerveau , produites soit par un enfoncement, soit )^ar un ('panchement; la troisiènje, à la commotion , à la contusion , à l'inflauimation , et à la suppuration du cerveau et de ses membranes.

A KTTCLE PREMI E R.

Plaies aux tégumens de la tête,

V. Les autours ont divisé à la tête, comme dans les autres parties, les plaies, suivant l'intrunieut qui les a produites, en plaies piquantes, tranchâmes et contondantes; chacune présente des phénomènes parlicidiers qui les caractérisent, et souvent des indications différentes. Mon objet n'est point de considérer spécialement ces phénomènes et ces indications, parce que rien de nouveau n'a distingué sur ce pomt la pratique de Desault. Je renvoie donc aux auteurs modernes^ à Petit, Polt , au cil . Sabatier, etc. , pour l'histoire des tumeurs sanguines, effets des contusions, des moyens de réunion dans les plaies tranchantes, simples ou à lambeaux, etc.; des couiplications diverses qu'ajoute à ces plaies la lésion des os du crâne; je fixerai seulement l'attention du lecteur sur un accident ici fréquemment observé, quel que soit le mode de la division, que très-peu d'auteurs ont considéré sous son véritable point de vue , quoique tous y aient eu égard : je veux parler de l'inflammation érysipélateuse des tégumens du crâne.

§. I. De Vérjsipèle aux tégumens du crâne , dans les plaies qui les intéressent.

VI. L'érysipèle , espèce d'inflammation dont le foyer semble , dans le plus grand nombre de

cas, se fixer dans les premières voies, est en général une complication assez fi e'quente des plaies, surtout dans les grands hôpitaux, où le mauvais air, le contact d'une foule de corps malsains, la préparation presque toujours mauvaise des alimens , ne contribuent pas peu à produire un état de saburre souvent habituel. Mais nulle part l'influence de cette complication n'est plus marquée que dans les plaies de tête. La plupart des blessés réprouvent dans une plus ou moins grande étendue , et avec des symptômes plus ou moins alarmans. Elle accompagne les plaies produites par des instrumens piquans, tranchans et contondans ; peut-être plus spécialement les premières.

VII. Une douleur, tantôt sourde et obtuse, tantôt aiguë et cuisante , en est l'ordinaire avantcoureur ; un gonflement des bords de la plaie , d'abord léger, bientôt plus étendu, vient s'y joindre ;. en même temps la langue se couvre d'un enduit jaunâtre ; l'appétit se perd ; des nausées , des envies de vomir , des vomissemens de matières bilieuses fatiguent le malade ; il a du dégoût pour toute espèce d'alimens ; quelquefois une rénitence plus marquée, une sensibilité plus vive qu'à l'ordinaire , dans la région du foie , se fait sentir ; en un mot , on voit se déployer l'appareil modifié sous tant de formes des symptômes gastriques.

viîi. Le mal fait-il des progrès , le gonflement s'étend, occupe tout le cuii- chevelu , se propage même au visage , prend une couleur plus ou moins rouge , mêlée toujours , au visage surtout , d'une teinte jaunâtre, prompte àdisparoître sous l'impression du doigt , et à revenir ensuite ; se

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complique souvent d'un empâtement œdémateux; offre d autres fois des vésicules parsemées çà et là, et remplies d'une sérosité jaunâtre.

IX. Les douleurs de tête augmentent; sur la peau , devenue sèche , se répand une chaleur toujours caractérisée par ce de^ré d âcreté , si frappant dans les affections bilieuses; le pouls est dur, petit, serré, tréquent. L*aspect de la plaie change. Est-elle dans son principe , les bords se boursouflent , se sèchent , ne laissent échapper aucun fluide. La suppuration v est-elle déjà établie , elle devient une sanie jaunâtre , fluide, souvent fétide. La tension des té^umens est considérable ; et , si l'art ne parvient à procurer alors la résolution, des fovers de suppuration se forment ; le pus s'ouvre des issues ordinairement derrière les oreilles, à la paupière supérieure, souvent en d'autres lieux. Les svmptômes sont-ils plus intenses, le délire, Tassoupissement se manifestent quelquefois: mais en général, dans ce cas, le caractère bilieux domine moins que le tle^nK)neux. ♦

X. Si l'on réfléchit à la marche exactement tracée de l'accident qui nous occupe , on verra , i^. qu'en général tout se présente ici sous l'aspect bilieux ; 2\ que le siège de la maladie existe essentiellement dans les premières voies dont la saburre entretient les symptômes ; 5". qu'il y a un rapport inconnu, mais réel , entre les organes gastriques et les parties affectées d'érysipèle ; rapport qui deviendra bien plus frappant,, si on considère qu'il est rare que les symptômes deviennent violens, sans que le foie ne s'aflecte ou même qu'un dépôt ne &^y forme , comme l'ont ^

observé beaucoup d'auteurs, el Petit en particulier, sur un grand nombre de plaies h la tête qu'il eut à traiter en même temps dans l'hôpital militaire de Courtrai. Mais ce point fixera plus particulièrement notre attention dans la commotion et l'inflammation du cerveau.

XI. Si, d'après ces considérations puisées dans l'observation stricte de la nature , il étoit permis de raisonner sur sa manière d'agir en ce cas , voici ce qui paroîtroit probable : i®. un des effets par-ticuliers aux plaies de la tête est de produire^ dans les organes gastriques , une disposition bilieuse , qui se manifeste par l'appareil ordinaire de ses symptômes, que nous voyons en effet précéder tous les autres accidens; 2^. cette disposi-' tion , bientôt généralement répandue dans le sys-^ tènie, porte plus particulièrement son influence sur les téguraens de la tête, déjà affectés de plaies, et y déterriiine la série des phénomènes exposée (viii et ix) : d'où il suit qu'il y a vraiment ici une action de la plaie sur les premières voies, et une réaction de celltes-ci sur la plaie. Mais quel est ce lien inconnu qui enchaîne les uns aux autres, les dérangenjens d'organes si éloignés ? Qu'importe sa connaissance ; il suffît qu'il existe pour fonder sur lui nos indications curatives.

XII. Il arrive cependant quelquefois que le caractère bilieux est moins prononcé dans cet érysipèle ; alors les nausées , l'amertume de la langue , etc. , ne précèdent point les accidens; la langue est , au contraire , sèche , aride, rougeâtre même ; la soif devient ardente ; le pouls est plus fort et moins serré ; en même temps le gonfle-

^ pient devient considérable , mais la peau es^ plus

PL AI E s D E T ETE. ';'

tendre , plus rouge que dans le cas précédeni ; des douleurs aiguës , pulsatives , tourmentent le malade ; la face paroît rouge , les yeux enflammes; et alors le délire, Tassoupissement, etc., se manifestent fréquemment. Ce caractère flegmoneux de l'érysipèle se rencontre très-rarement en comparaison du premier, surtout dans les grands hôpitaux , où tout dispose les malades à celui-ci; d'ailleurs, au bout de peu de temps, on voit en général les symptômes se calmer, surtout si les saignées ont été convenablement employées ; et alors la langue commence à se charger, les nausées , les vomissemens surviennent , et tout se montre bientôt sous l'aspect bilieux.

XIII. La plupart des auteurs ont remarqué l'accident qui nous occupe ; quelques-uns en ont tracé la marche ; tous ont cru son siège parement local. Quelques - uns l'attribuent à la stagnation des sucs putrides dans l'épaisseur des tégumens , et quelquefois au-dessous du périerâne. Poît croit que les symptômes indiqués (vJi-x) dépendent seulement de la lésion des tégumens et du tissu cellulaire, tandis que, s'ils prennent le caractère tracé (xii), ils sont dus à la lésion de l'aponévrose épicranienne et du périerâne. La plupart des autres praticiens , sans distinguer, comme Pott , la nature des symptômes , les attribuent tous également à cette lésion , prétendant même que, dans la piqûre de l'aponévrose, l'engorgement est borné aux endroits où elle s'étend; que, dans celle du périerâne au contraire, elle est généralement répandue; opinion évidemment née des applications anatomiques, plutôt que de l'observation de la nature.

XIV. Est-il vrai qu'à la lésion de l'aponévrose el du péricrâne soient en effet dus les accidens ? On aura des doutes sur ce point, si on observe, I °. que l'une et l'autre membrane sont insensibles ; 2°. que cette opinion est née dans un temps où on lui attribuoit une extrême sensibilité; 5*^. que dans les autres parties du corps on voit rarement une plaie dans laquelle une aponévrose ou le périoste ont été intéressés, se compliquer de ces fâcheux symptômes ; 4°. qu'ici il est souvent des plaies qui n'intéressent que les tégumens et le tissu cellulaire , et où on les observe cependant, même avec le caractère flegmoneux ( xii ) ; 5°. qu'il en est d'autres , au contraire , où l'on ne peut révoquer en doute la lésion des parties aponévrotiques et du péricrâne, et où cependant nul accident ne se manifeste ; 6°, qu'il est rare que ces accidens ne cèdent pas à des moyens dirigés principalement sur les premières voies.

XV. Cependant, quand l'inflammation s'est manifestée , qu'elle attaque surtout les parties subjacentes à l'aponévrose , on ne peut disconvenir que la difficulté qu'éprouvent ces parties à se tuméfier par la tension de cette membrane , que l'espèce d'étranglement qui alors en résulte , n'aggravent les accidens , ne changent même leur caractère , et n'indiquent par conséquent de grandes incisions , pour remédier aux effets en détruisant la cause. Mais , en générai , on a trop exagéré l'influence de ce principe ; le plus communément c'est dans le tissu cellulaire , qui existe au-dessus de l'aponévrose, que l'engorgement a son siège , qu'elle ait été blessée ou non : d'où il suit que le précepte des débri--

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démens, si généralement établi, ne doit pas s'étendre à un aussi grand nombre de cas qu on le croiroit en lisant certains auteurs.

§. II. Du Traitement,

XVI. D'après ce qui a été dit (vii-xii) , il est facile de concevoir quel doit être le traitement de l'accident qui nous occupe , s'il se manifeste sous l'apparence bilieuse. i°. Détruire le mal dans son foyer , en attaquant le principe qui l'entretient ; 2°. en combattre localement les effets : tels sont ici les deux grandes indications qui s'offrent naturellement. Que serviroit en effet tout traitement local , si la disposition bilieuse , cause sans cesse agissante , n'est préliminairement détruite ?

XVII. La première des deux indications se remplit en général par les évacuans, qui, débarrassant les premières voies de la saburre dont elles sont engouées , détruisent son influence sur la plaie de tête.

XVIII. Pour satisfaire à la seconde , les émolliens et les résolutifs réunis présentent en général de grands avantages ; ils calment l'irritation , inévitable effet de la blessure ; dissipent les douleurs , et favorisent la résolution : plusieurs auteurs , Kichter , Selle , StoU en particulier , croient inutile l'usage de tout moyen extérieur dans le traitement de l'érysipèJe , principe toujours vrai , lorsque le mal dépend d'une cause interne (alors Desault laissoit constamment la partie exposée au contact de l'air) , mais qu'il seroit dangereux de mettre en pratique ^ lorsqu'une contusion , ou une plaie lui a donné naissance.

Xïx. Sur ces deux indications reposoit toute la

pratique de Desault , dans les plaies avec engorgement érysipëlaieux , où le traitement suivant étoit employé. Dès le premier instant de l'apparition des symptômes gastriques , dès que le plus ïèger engorgement se manifeste sur les bords de la plaie , quelque grande que paroisse la chaleur à la peau , quelque violente que soit la fièvre , un grain de tarlre stibië est donné en grand lavage. Tout retard seroit alors funeste, et le conseil de certains praticiens , qui veulent qu'on prépare le malade par quelques déiayans , ne sauroit ici trouver place ; par là vous donneriez le temps à la disposition bilieuse de se développer, à l'engorgement de s'étendre , et bientôt vous ne seriez plus maître d'empêcher la formation du pus.

XX. En même temps la tête, préliminairement rasée , doit être recouverte , à l'endroit de la blessure , d'un cataplasme arrosé d'une liqueur résolutive ou de compresses imbibées de la même liqueur. Mais il est ici une précaution essentielle, c'est de ne pas étendre ces applications beaucoup au-delà des bords de la division. Là se trouve le point d'irritation ; plus loin l'effetdu remède seroit peut-être de favoriser la tuméfaction des parties.

XXI. Ordinairement les accidens diminuent aussitôt après les, évacuation s produites par l'émétique, et un seul grain suffit souvent, quoique son effet n'ait été que d'augmenter la sécrétion de la transpiration et des urines; mais souveni aussi il faut répéter deux ou trois fois l'usage du même moyen : l'observation suivante, recueillie par Vincendon, en est un exemple.

Obs. I. Un homme, âgé de 52 ans, est apportera l'Hôlel-Dieu , avec une plaie à la têts ^

PLAIESDETETE. If

étendue depuis la réunion de la suture sagittale avec la lambdoïde, jusqu'au petit angle de l'œil droit. L'état d'ivresse du malade ne lui permet de donner aucun renseignement. La tête est rasée; les bords de la plaie sont rapprochés par des bandelettes aggluiinatives , recouvertes de charpie et de compresses imbibées d'eau végéto-mhiérale.

Le lendemain 5 signes de saburre dans les premières voies; douleur dans le cou et les épaules; chaleur acre à la peau ; émétique donné en lavage ; selles copieuses : le troisième jour, gonflement érysipélateux à l'œil droit et aux environs; nouveau grain d'émétique répété le lendemain et le surlendemain : le quatrième jour, réunion des bords de la plaie ; simple bandage unissant conservé : le cinquième jour , fluctuation vers le petit angle de l'œil; cataplasme appliqué sur la partie; gonflement érysipélateux renouvelé; grain de tartre stibié administré en lavage : le sixième , évacuation spontanée du pus par deux issues; tumeur sanguine ouverte à la région temporale droite : le treizième jour , cicatrisation conjplète de la plaie ; signes de saburre; nouveau grain d'émétique : le trentième jour , cicatrisation de l'ouverture faite à la tumeur sanguine : le trente-sixième jour, sortie du malade parfaitement guéri.

XXII. Pendant tout le temps du traitement, une tisane délayante , l'eau de chiendent édulcorée avec Foximel , par exemple , est prescrite au malade ; la diète sévère les premiers jours , et même tant que les accidens subsistent, doit se relâcher peu à peu. En général on observe que y trop prolongée , elle augmente l'acrimonie des

humeurs , et reproduit souvent la disposition bilieuse , surtout dans les lieux malsains , tels qu<i les prisons , les grands hôpitaux , etc.

XXIII. La saignée, que quelques auteurs recommandent ici , présente toujours une somme trèsgrande d'inconvéniens. Desault a constamment observé que les malades à qui on Favoit pratiquée , surtout plusieurs fois avant leur entrée à l'hôpital , éprou voient des symptômes plus graves et plus efFrayans.

XXIV. Lorsque les accidens sont dissipés, que la plaie s'avance vers la cicatrisation , il est prudent de ne pas l'exposer trop vite au contact de l'air. Une rechute funeste en pourroit être la suite , comme le prouve l'observation suivante , communiquée par Derrécagaix.

Obs. IT. Jean Petit tombe blessé à la tête , le 22 avril 1 792 , de plusieurs coups de pot d'étain , se relève , et vient à l'Hôtel-Dieu quelques heures après l'accident. Trois plaies , l'une longitudinaJe au front , l'autre plus petite au sommet de la tête, une troisième à lambeaux près l'angle externe de l'œil , sont réunies et pansées simplement avec des compresses arrosées d'eau végéto-minérale : le lendemain, douleur^ léger gonflement, commencement d'érysipèle et de saburre dans les premières voies; émétique en lavage : le troisième jour, accidens presque dissipés : le cinquième jour , réunion presque complète des plaies ; imprudence du malade , qui , se croyant guéri , se débairasse de son appareil , reste même quelque temps exposé à l'air. Le soir, engorgement , douleur , érysipèle aux environs de la plaie , fièvre , symptômes gastriques. Le lendet»

PLATES DE TETE. l5

inaliî , boisson émélisée : le septième jour, mieux dans les accidens , excepté la tuméfaction augmentée au front : le huitième, ouverture spontanée d'un dépôt formé au centre delà grande plaie: le neuvième , légères douleurs ; nouveau grain d'émétique : le quinzième , cicatrisation de toutes les plaies achevée ; sortie du malade bien guéri,

XXV. Si, au lieu de suivre la marche indiquée (vii-x), les accidens se montroient sous l'appareil de symptômes tracés ( xii ) , les évacuans pourroient , donnés dans les premiers instans , augmenter l'érétisme , qui déjà est considérable : aussi doit - on faire précéder leur usage des moyens propres à le détruire , tels que les saignées plus ou moins souvent répétées , les fomentations émoUientes ; et même , si on soupçonnoit étranglement à l'aponévrose , section incomplète des nerfs , pratiquer de grandes et profondes incisions qui puissent détruire ces obstacles. Bientôt la disposition bilieuse qui se manifeste indique la nécessité de recourir au traitement précédent , lequel convient le plus communément dès l'invasion du mal , surtout dans les grands hôpitaux , où tout semble se montrer sous l'aspect bilieux.

ARTICLE SECOND

Fracture du crâne dans les plaies de tête. §. I. Des Variétés,

XXVI. Les fractures aux os du crâne sont un des effets les plus communs de l'action des corps coiitondansosur cette boîle osseuse. Elles

î/j. MALADIES DÉ LA 'ÎETË.

arrivent en général cle deux manières, i*'. difec^ tement ; 2^. par contre-cjoup. Dans Je premier" mode de division , là 011 agit le corps extérieur ^ là arrive la fracture. Le second est caractérisé par un phénomène contraire , soit que la frac^ ture survienne dans l'endroit diamétralement opposé au lieu frappé , ou qu'elle arrive dans l'os voisin de celui qui a reçu le coup, soit que celui-ci se rompe dans un point autre que celui de la percussion , ou que la table interne seule soit divisée , l'externe restant intacte ; de là résultent quatre espèces essentiellement différentes de contre-coups. Plusieurs auteurs nient en général leur possibilité ; mais aujourd'hui que les plus exactes observations en attestent la réalité, et que la saine physique en démontre le mécanisme , on ne sauroit les révoquer en doute ; un grand nombre d'exemples s'en sont offerts à Desault.

xxvii. Dans la fracture par contrecoup, communément la division est simple ; dans la solution directe, elle peut l'être aussi; mais souvent elle se multiplie , et alors , tantôt à un seul centre viennent aboutir plusieurs traits; c'est la fracture en étoile ; tantôt deux ou trois divisions se rencontrent à angle , tantôt , etc.

xxviii. L'une n'est jamais accompagnée d'esquilles , de fragmens , etc. ; l'autre présente souvent cette complication , toujours d'autant plus funeste, que ces portions d'os peuvent, déprimées par la cause de la fracture , comprimer le cerveau, et donner lieu à de nombreux accidens. La première est ordinairement subjacentc à des tégumens sains; des plains, des cpnlusions,

PLAÏESDETETE. l5

niie dénudatiou de l'os , indiquent souvent la seconde.

XXIX. Toutes deux varient, et dans leur longueur, quelquefois bornée à deux ou trois pouces, souvent prolongée d'un côté du crâne à l'autre; ou même jusqu'à sa base , et dans leur direction longitudinale , transversale , oblique , ou offrant une courbure sensible; et dans leur largeur, dont les degrés différens ont fourni aux auteurs la distinction, si répétée dans l'Ecole, de fêlure , fente et fracture. Un trait capillaire indique la fêlure dans laquelle les bords sont en contact, et où la table interne n'est quelquefois pas intéressée. Plus éloignés dans la fente , les bords de la division le sont toujours manifestement dans la fracture , où les caillots de sang remplissent ordinairement l'interstice. Quelquefois la table externe est seule divisée , l'interne ayant résisté au coup , , et alors il n'y a jamais que fêlure.

xxx. L'épanchement sanguin , la commotion , l'inflammation du cerveau , sont les accidens les plus communs et les plus graves des solutions de continuité aux os du crâne. Quelquefois, au lieu de ces solutions , l'écartement des sutures est le résultat des percussions sur la boîte osseuse ; accident qui communément arrive par contre- coup.

§. II. Des Causes,

XXXI. J'ai établi (xxvi) deux modes de fractures , l'une directe, l'autre par contre -coup. Pour concevoir comment elles arrivent , remarquons d'abord que le premier effet de l'action

l6 MALADIES Î3E LA tÊtÊ.

des corps contondans sur la boîte osseuse , est de lui imprimer subitement une forme différente de celle qui lui est naturelle, de Faplatir dans un sens, de la rendre plus saillante dans l'autre. De là résulte inévitablement , dans les fibres osseuses , une distension , un ébranlement qui , s'ils sont répandus généralement dans les os du crâne, produisent la fracture là où, supérieurs à la ductilité naturelle de ces os, ils trouvent moins de résistance. Or, si le lieu frappé résiste dans ce cas comme lO, tandis qu'un autre point lie résiste que comme 5 , il est évident que là surviendra la solution de continuité : c'est le contrecoup. Moins de solidité se rencontre-t-elle , au contraire , là où tombe la percussion , la fracture sera directe.

XXXII. Mais, pour que les choses se passent ainsi , il est nécessaire , comme je viens de le dire , que le mouvement soit généralement ré-i pandu dans toute la boîte osseuse , ce qui n'arrive que quand le corps frappant , orbe et large , heurte une surface également étendue du crâne. OfFre-t-il au contraire une saillie sensible , une pointe , l'os cède à l'endroit frappé , et le mouvement borné là ne pourra se répandre. Une comparaison rendra ceci plus sensible : placez une main à l'extrémité d'une poutre; qu'à l'autre extrémité on frappe avec un marteau pointu ; l'instrument enfoncera , et aucune secousse ne sera imprimée à votre main ; qu'ensuite la même expérience soit répétée avec un marteau à tête largement convexe , la secousse sera violente. L'application est facile.