XXXIII. Comme les corps frappans présentent

communément

PLAIES DE TÈTE. l']

communément des angles plus ou moms saillans , on conçoit la raison de la fréquence des fractures directes, toujours plus grandes que celles des contre -coups , qui ne peuvent survenir que par Faction de corps larges et convexes. Passons , au reste, sur de plus amples détails théoriques, déplacés dans un ouvrage tout consacré à la pratique.

§. III. Des Signes.

XXXIV. Pour établir avec précision les signes caractéristiques des fractures du crâne , il faut supposer quatre élats différens , auxquels peuvent se rapporter tous ceux qu'offre la pratique ;

1°. dénudation aux os du crâne fracturés ; 2^. plaie sans dénudation , recouvrant la fracture ; 5°. contusion sans plaie , correspondant également à la division; 4°. uulle trace sensible de lésion aux tégumens externes.

XXXV. Il n'est pas de doute dans le premier cas ; l'inspection seule suffit pour nous indiquer la division, lorsque la plaie, exactement nettoyée, offre l'os bien à découvert. Une suture , selon la remarque d'Hippocrate , le trajet d'une artère ou l'impression de l'instrument qui a fait la plaie , pourroient seuls jeter ici de l'incertitude , facile à lever cependant , dans le premier cas , par les connoissances anatomiques , qui nous disent là où existe ou non une suture ; dans les deux autres , par le secours de la rugine , qui , laissant toujours la trace de la fente , après avoir enlevé une portion considérable de substance osseuse, nous indique que c'est une division de l'os , mieux que ne pourroit le faire Fencre versée sur sa

To^îE II. B

ï8 RIALADIES de la TETE.

surface dénudée , moyen si généralement eiî usage depuis le père de la médecine.

XXXVI. Dans le second cas (xxxiv) , de deux choses l'une ; ou la fracture est avec écartement considérable, esquilles, enfoncement, etc. ,etc. , et alors le tact seul suffit pour la faire reconnoître à travers la plaie des tégumens qui la recouvrent , ou elle ne présente qu'une simple fêlure ou une fente ;. et , dans ce cas , rien ne peut nous l'indiquer , que la dilatation de la plaie et la dénudation de l'os : opération toujours inutile , comme je le prouverai bientôt , tant que les accidens ne se manifestent pas , et même souvent lors de leur apparition. Quelques auteurs ont prétendu que le mauvais état des bords de la plaie , leur gonflement , leur suppuration sanieuse indiquoient une fracture subjacente; mais, i °. souvent il y a division et plaie , sans que ce signe ait lieu ; 2°, il existe quelquefois sans que la fracture l'accompagne.

XXXVII. La règle précédente est applicable au diagnostique de la fracture , dans le troisième cas (xxxiv); il est ici seulement une attention, en touchant le lieu contus , pour rechercher s'il y a division de l'os : c'est de ne pas s'en laisser imposer par certaines tumeurs sanguines , dont les bords durs et rénitens , le centre mou et compressible , offrent à une main peu exercée le sentiment d'une fracture avec enfoncement. C'est au. célèbre Petit qu'est due cette remarque ^ répétée depuis par tous les auteurs qui ont écrit sur celle matière.

xxxviii. Dans le quatrième cas (xxxiv) , où aucune lésion extérieure ne se manifeste , comme

PLAIE s DE TETE. I9

iî arrive si souvent dans les contre-coups , si le tact n'indique pas la fracture , quels signes avonsnous pour la reconnoître ? ils sont rationnels ou sensibles : les premiers laissent toujours un dei^ré d'incertitude tel , et sur l'existence , et sur le lieu de la division à l'os , que jamais on ne peut asseoir sur eux un solide diagnostique. Leur exposé suffira pour en juger.

XXXIX. 1°. Bruit , comme d'un pot qui se casse, entendu à l'instant de la chute ; mais le trouble du malade lui permet-il alors de rien distinguer? Ce bruit est-il Tinévitable résultat de la division ? 2°. Hémorrhagie du nez , des oreilles , des yeux. Le coup ne peut-il pas rompre dans ces cavités quelques petits vaisseaux , sans intéresser le crâne ? 3°. Douleur à l'endroit de la fracture , quand le malade mange , ou qu'un corps placé entre ses dents est tiré avec force. Qui empêche qu'une simple contusion à l'os , au péricrâne , ne produise cet effet ? L'expérience d'ailleurs prouve qu'il n'existe pas toujours avec la fracture ; même insuffisance dans ce signe , lorsqu'en pressant en tout sens la tête , on rencontre un point plus sensible qu'ailleurs , indice, selon les auteurs, Bell en particulier , de la solution de continuité à l'os, 4^. Mouvement automate du malade, qui porte son doigt à l'endroit de la fracture. Il suffit qu'un point soit douloureux pour déterminer ce mouvement; et combien d'autres causes que la fracture produisent ici la douleur ! 5% Tuméfaction , empâtement, oedématie à l'endroit fracturé. Combien la pratique n'offre- 1 -elle pas souvent la fracture sans le signe , et ce signe sans la fracture ! 6^. Trace imprimée à l'endroit

de la division , sur un large cataplasme , place pendant un certain temps sur la lête. L'expérience a désavoué ce signe , surtout dans la pratique de Desault , qui , pour d'autres raisons , faisoit constamment usage de ce cataplasme dans les plaies de la lête. 7^. Force de la percussion , direction du coup, masse de l'instrument, etc. A-t-on toujours cet instrument sous les yeux ? le malade est-il en état d'en rendre compte? 6°. Détachement du péricrâne de dessus l'endroit fracturé. Que de fractures sans ce phénomène ! combien de fois ce phénomène ne s'est-il pas présenté sans fracture ! 9^. Perte de connoissance , vertiges , vomissemens , paralysie. Tous ces signes indiquent la lésion du cerveau, et on sait cp'elle existe souvent sans division au crâne : d'ailleurs combien de fractures sans ces symptômes !

XL. Il résulte de l'examen où nous venons d'entrer sur les signes des fractures du crâne , que , si la vue , dans la dénudation des os , ou le tact , lorsque les tégumens les recouvrent , ne nous indiquent pas la division , il est impossible de prononcer avec quelque certitude , et sur sou existence , et sur le lieu qu'elle occupe , d'après les signes rationnels indiqués par les auteurs.

XLi. Il est donc absolument nécessaire , pour s'assurer de la réalité de la fracture , de mettre l'os à découvert , par des incisions convenables. Mais quelle règle dirigera le chirurgien dans ces incisions ? Au milieu de l'incertitude que laissent les signes donnés pour les plus positifs , tels que l'empâtement , l'expérience du cataplasme , la douleur locale, le détachement du péricrâne. etc. ,

quel principe guidera le bistouri ? Ne risquerat-on pas de labourer inulilemejat une partie des tégumens de la tête , d'augmenter , par les douleurs qui en seront l'inévitable résultat , les accidens de la maladie ; d'allonger singulièrement le traitement , par la lenteur de la cicatrisation des plaies aussi étendues ?

XLii. Je prouverai (lxxx) que l'indication du trépan n'existe jamais sans les accidens de la compression du cerveau. Ainsi , qu'importe jusqu'à ce qu'ils surviennent, la connoissance delà fracture? Changera-t-elle le traitement ? non , sans doute. Pourquoi donc , sans aucun but réel , fatiguer le malade par de douloureuses rechercbes?

xLiii . Si les accidens de la compression se manifestent; telle est, comme je prouverai (li-lxiv), leur incertitude , que rarement il est indiqué d'ouvrir le crâne. Or , sans celte indication , que sert encore de connoître l'endroit fracturé ? la fracture bien constatée n'ajoutera pas à la nécessité du trépan , puisque , par elle-même et pour elle-même , elle ne l'exige jamais. Les incisions , dans l'un et l'autre cas , ne pourroient avoir l'avantage que de dégorger le tissu cellulaire et les tégumens tuméfiés. Mais n'est-il pas d'autres moyens d'y parvenir?

XLiv. Il résulte de là que les auteurs ont étendu à un trop grand nombre de circonstances le précepte des incisions , pour découvrir les fractures du crâne ; on n'en sera pas étonné, si on considère qu'il n'est qu'une conséquence immédiate du précepte si généralement adopté , de trépaner toutes les fois que ces sortes de fractures existent.

XLV. S'il n'est pas commun de rencontrer de cas où il faille avoir recours à ces incisions , pour recKercher une feule ou fêlure , sans aucun sij^ne apparent , il n'en est pas de même lorsque l'ccartement des bords de la division est considérable ; alors elles sont nécessaires lorsqu'il faut donner issue aux fluides qui s'échappent par rinlerstice ; lorsqu'il y a enfoncement , esquilles , cas dans lequel il est indiqué d'enlever , de redresser les pièces osseuses ; lorsque des tumeurs sanguines recouvrent la fracture ,- circonstance où il faut évacuer le sang épanché , etc. ; mais alors nous n'avons pas de doute sur le lieu de la fracture que le tact indique ( xxxvj ) , et il n'est pas dangereux de multiplier d'inutiles et fatigantes incisions.

XLvi. Si les accidens nécessitoient indispensablement la recherche d'une fêlure ou d'une fente , sans lésion aux tégumens , l'empâtement favorisé par l'application des cataplasmes , la douleur locale , le mouvement du malade , portant sa main constamment au même endroit , serviroient foiblement à diriger le praticien. Une plaie existe-t-elle ? on en écarte les bords , on la fait pénétrer jusqu'à l'os ; et , si on voit la fracture , on incise suivant la direction qu'elle présente , soit vers un angle de la plaie , soit dans tout autre endroit. La division est-elle capillaire ? la rugine sert à la découvrir. Passons sur ces préceptes très-détaiîîés par les auteurs , et sujets à presque autant de modifications qu'il se présente de cas.

plaiesdetête. ^5

§. IV. Des Accidens.

XL VII. Les fractures du crâne présentent en général par elles-mêmes un caractère peu fâcheux. Tout moyen propre à favoriser leur consolidation est communément superflu , et le pronostic funeste qu'en tirent les praticiens ne dépend que des accidens qui les accompagnent , et qu'elles produisent. Or ces accidens , suites des fractures, peuvent se rapporter à un effet unique , la compression du cerveau, que deux causes différentes, l'épanchement et l'enfoncement , peuvent également faire naître. Il est essentiel d'examiner ces deux causes avant que de traiter de la cure des fractures du crâne , sur laquelle elles ont une influence marquée.

§. V. De la Compression du Cerceau par Vépancliement.

XLViii. Mon objet n'est point ici de traiter de l'épanchement purulent , suite de l'inflammation du cerveau ou de ses membranes , qu'il faudroit pour cela préliminairement connoîlre. Je ne considérerai que celui formé plus ou moins promptement , par l'effet même du coup qui a été porté sur le crâne , renvoyant à un article particulier la suppuration du cerveau.

XLix. Or cette espèce d'épanchemcnt peut avoir heu , i°. entre le crâne et la dure-mère; 2°. entre cette membrane et la pie-mère ; 3'^. dans la substance même ou les cavités du cerveau. Dans le premier cas , il y a toujours décollement de la dure-mère d'avec les eaux du crâne dans ïuie plus 011 inouïs grande étendue ; et alors les

sources de Pépanchement sont , et les vaisseaux de comiTiunication de Tune aux autres , inévitablement rompus , et les vaisseaux du dipîoé j qu^a également rompus la fracture. Dans les deux autres cas , l'épancbement est Teffet de la secousse générale , qui déchire les vaisseaux sanguins du cerveau , de la pie-mère , comme elle rompt ceux des oreilles du nez , lorsqu'il survient hémorrhagie à ces cavités.

L. La première espèce d'épanchement peut survenir dans toutes les parties du crâne ; elle est ordinairement mortelle à sa base ; toujours elle se trouve circonscrite dans un espace plus ou moins grand. La seconde est constamment telle , que ce fluide, disséminé entre la dure-mère et l'arachnoïde, occupe presque tout leur intervalle, et par là occasionne toujours une pression peu sensible, à moins que la quantité de fluide extravasé ne soit considérable. Dans la troisième espèce, le sang est également disséminé , si l'épanchement a eu lieu dans les circonvolutions ; il est circonscrit , s'il existe dans la substance cérébrale ou les ventricules : ces remarques sont essentielles, comme nous le dirons bientôt.

Li. Quelle que soit l'espèce de lepanchement, on le voit également arriver sans fracture , comme avec division aux os. Examinons, dans l'un ou l'autre cas , quels signes peuvent nous faire présumer, i"*. son existence, 2°. le lieu qu'il occupe. Cette recherche est indispensable pour porter un jugement exact sur la nécessité du trépan , dont le bot est le plus souvent de donner issue à cet épanchement.

LU. Les auteurs ont indiqué comme symptômes

de Texislence de répanchement , l'assoiipîssement, la perte de counoissance , les veriii^es , la slnpeiir , le délire niêine du malade. Ces phénomènes sont en effet le résultat de la compression du cerveau. L'expérience de ceux chez lesquels cet organe , mis à nu dans une de ses parties , a été comprimé, ne laisse là-dessus aucun doute; mais ils peuvent également provenir de la commotion , de l'inflammation de la substance cérébrale ; il faut donc , pour la certitude du diagnostique, fixer quand ils dépendent de l'une , ou quand ils sont dus aux autres. Petit a donné le caractère suivant : L'assoupissement arrivé à l'instant du coup est l'efFet de la commotion ; survenu quelque temps après , il est le résultat de l'épanchement. Mais , i®. combien d'épanchemens si subits, que quelques instans s'écoulent à peine entre le coup et leur formation ! Faut-il long-temps aux vaisseaux nombreux , qui sont alors rompus , pour produire cet accident? D'ailleurs, le plus souvent , quels renseignemens exacts peut-on avoir sur ces sortes de malades ? 2°. La commotion et répanchement ne peuvent-ils pas se succéder , ou plutôt n'est-ce pas ce qui arrive communément ? Un homme toiube , une commotion légère est la suite de sa chute ; à l'instant l'assoupissement survient. Cependant la commotion se dissipe, mais répanchement se forme, eli'assoupissement continue, quoique par une cause difîérente. A juger d'après Petit , n'est-ce pas à la commotion que devroit être ici attribué l'accident ? On voit cependant le contraire, puisque l'épanchement a continué l'effet qu'elle a momentanément produit \ S'', répanchement et la commotion ne

^6 maladiesdelatêtë.^

peuvent-ils pas se compliquer ensemble ? et alore auquel des deux attribuera-t-on les accidens ? Si l'assoupissement cesse et se reproduit alternativement , on l'attribue communément à Fépanchement ; mais D^sault a souvent observé ce phénomène sur des malades dont les cadavres ne lui ont offert aucune trace de sang épanché.

LUI. On distingue en général plus facilement les symptômes causés par Finflammation , de ceux produits par l'épanchement , parce que les premiers ne surviennent que quelques temps après l'accident , six , huit , douze jours même. Mais si , comme il arrive quelquefois , il se manifeste plutôt ; si, dès qu'il a été contus , le cerveau s'engorge , alors quel signe dislinctif? La fièvre précède , dit Petit, la première espèce d'assoupissement ; elle n'est que consécutive à la seconde . Mais combien de fois l'inverse n'a-t-il pas été observé î J'en ai rapporté deux exemples dans le Journal de Chirurgie. Dans l'un , la fièvre avoit précédé Tassoupissement , et on trouva du sang épanché ; dans l'autre , nulle fièvre n' avoit élé i'avant-coureur de ce phénomène , et les membranes furent trouvées enflammées. Si l'épanchement et l'inflammation se compliquent , quels signes caractéristiques ? Au reste , lorsque l'inflammation existe isolément , et qu'elle ne survient qu'au bout d'un certain temps , l'ensemble de ses symptômes prend un aspect fébrile qui la décèle ordinairement.

Liv. 11 résulte de ce que je viens de dire , que l'assoupissement , la perte de connoissance , le délire , etc. , offrent des caractères trop vagues , et que , d'après leur existence , on ne peut jamais

PLAIESDETETE. 27

affirnialivement prononcer sur celle de l'épanchement.

Lv. La paralysie est-elle un signe plus certain ? Comme l'assoupissement , elle indique, il est vrai, répanchement sanguin, mais, comme lui, elle indique aussi la commotion , l'inflammation. Qu'elle survienne à l'instant du coup , qu'elle arrive quelque temps après , nous ne pouvons pas en tirer de règle plus assurée que dans le cas précèdent \ même incertitude sur le précepte de Petit. On dit que la "paralysie d'un côté annonce répanchement du côté opposé ; qu'il y a aussi des rapports marqués entre la paralysie des extrémités supérieures , inférieures, etc. , et le siège de l'épanchement dans certaines parties du cerveau. Mais combien de fois les ouvertures de cadavres ne jettent-elles pas de l'incertitude sur ce principe ! Combien de fois n'a-t-on pas trouvé à l'Hôtel - Dieu èes, épanchemeus du côté affecté , en même temps que du côté opposé, ou bien le sang généralement répandu, tandis que la paralysie étoit locale ? Je suppose d'ailleurs ce principe vrai; distingue-t-il à nos yeux la compression du cerveau , des autres affections de cet organe ? En supposant qu'il la distingue , nous indique-t-il avec précision le lieu de l'épanchement dans un des côtés de la tête?

Lvi. Ce que nous venons de dire de la paralysie s'applique aux convulsions , qui sont en plus ce que la paralysie est en moins. Fui -il vrai qu'elles existent constamment du côté de l'épanchement , qui nous dira qu'elles reconnoissenî cette cause ? qu'elles ne dépendent pas

28 MALADIES DELÂTETE,

de raffeclion du cerveau ? L'observ-ation prouve / au contraire , qu'elles en sont le plus commun effet.

Lvii . Aux convulsions et à la paralysie , comme effets généraux , se rapportent divers phénomènes particuliers , tels que les vomissemens spasmodiques , les déjections involontaires de matières fécales , d'urine , l'immobilité de l'iris dilatée ou r être oie dans son ouverture , et autres accidens que plusieurs causes produisent , et qui pour cela ne pcuvenl en caractériser aucune.

Lviii. Même jugement sur les signes tirés de l'hémorrbagie du nez et des oreilles , de la fièvre , de la routeur au visage , de la difficulté de respirer , de la respiration stertoreuse , de la force avec laquelle le coup a frappé , etc. Tant de causes peuvent donner lieu à ces symptômes , que le praticien ne peut jamais en distinguer une spécialement.

Lix. Les différens phénomènes que nous venons d'examiner n'ont rapport qu'à l'existence de l'épanchement , sans en déterminer le lieu. Or je crois avoir prouvé ( lu- lviii) qu'ils ne peuvent jamais , en aucune circonstance , nous indiquer d'une manière positive cette existence. Supposons cependant qu'ils nous en aient donné îa preuve ; c'est peu pour l'indication du trépan , il faut encore savoir là oii existe le fluide épanché; premièrement , s'il se trouve entre îa dure-mère et les os du crâne , dans l'intervalle des méninges, ou dans le cerveau ; secondement , à quel point de la boîte osseuse il répond.

Lx. Or il est évident que nul signe , nul caractère ne peuvent nous instruire avec précision^

dans lequel de ces trois endroits il se rencontre , ne peuvent nous dire si , existant sur la dure-mère, il ne se trouve point aussi audessous, ou dans les ventricules ; ce qui cependant seroit essentiel. Mais supposons encore que nous soyons assurés de l'existence du fluide épanché sous les os du crâne mênje : à quel lieu répond-il ? Ici même vague , même incertitude. L'exposé des signes donnés par les auteurs eu convaincra.

Lxr. La douleur plus vive que le malade ressent dans un endroit du crâne , le mouvement automate par lequel il y porte la main , la tendance à se coucher sur un endroit plutôt que sur un autre , peuvent dépendre de mille causes autres que l'épanchement , et les praticiens sont généralement d'accord sur l'incertitude qui en résulte pour le diagnostique. La douleur que le malade éprouve dans un point, en mâchant , ou si on tire avec force un corps placé entre ses dents, n'est pas plus positive pour l'épanchement que pour la fracture (xxxix).

Lxri. Admettra- t-on comme indice d'un fluide épanché , le décollement du péricriuie , fondé sur ce principe, si préconisé par quelques Anglais , que là où cette membrane se détache , là la duremère s'isole aussi des os du crâne ? Mais chaque jour l'expérience renverse à l'Hôtel-Dieu cette doctrine , et dans le cas de sang épanché , et dans le cas de suppuration du cerveau ou de ses membranes, en nous montrant l'épanchejnent sans décollement , et le décollement sans épanchement subjacent.

Lxiîi. Les fractures ont paru à tous les auteurs

3o MALADIES DE LA TETE.

un signe plus réel du lieu de l'épanchement sanguin. Il ne peut en eiï^t y avoir rupture au diploé, ont- ils dit, sans déchirement de ses vaisseaux , bémorrhagie , et par suite épanchement : de là principalement le précepte de trépaner dans toutes les fractures. Mais l'expérience et la raison infirment également cette assertion. i°. L^expérience : d un côté , que de fractures Fouverlure des cadavres ne nous montre ~ l- elle pas sans aucune espèce d'épanchement ! D'un autre côté, combien de fois n'y arrive-t-il pas épanchement sans nulle fracture , ou dans tout autre endroit que celui qui a été divisé ? Desault assuroit que ces deux cas se sont offerts bien plus souvent à lui, que celui où un épanchement étoit subjacent à une fracture. D'où il suit qu'il y a autant , au moins , de probabilité contre que pour l'opération du trépan, dans le cas de fracture à découvert , même lorsque les accidens indiqués par les auteurs , comme signes d'épanchement , se manifestent. 1°, La raison ne nous dit-elle pas qu'il peut V avoir fracture sans décollement de la dure-mère , autre que celui nécessité par l'écartement des bords, et décollement de la duremère sans fracture , ou décollement dans un endroit différent de celui qui a été rompu ; de même que les os du crâne se divisent aillein^s que là où ils ont été frappés , que les bords de la division peuvent même être tellement rapprochés , qu'aucun suintement ne devient possible , comme on le voit ordinairement arriver , quand la table externe a été seule intéressée , l'interne étant restée intacte (xxix) ?

Lxiv. L'opération du trépan confirme ce que

P LAIES DETETE. Oï

nous avançons ici. Dans les grands hôpitaux , où l'habitude de voir forme aux chirurgiens un diagnostique solide , qui ne sait qu'on trépane le plus souvent sans rien rencontrer sous la fracture ? Quel praticien peut dire , à moins que le sang ne s'échappe entre les bords de la division , je trouverai là un épanchement ? En supposant même que le sang s'échappe, ne peut-il pas venir seulement des vaisseaux du diploé , rompus par la fracture , et non de l'épanchement ? La duremère ne peut-elle pas avoir resté adhérente à l'endroit fracturé, ou au moins ne s'être détachée, couime je l'ai dit , que dans un très-petit espace, et d'une quantité déterminée par l'écartement des bords de la division ? L'observation l'a prouvé à Desault en plusieurs rencontres.

Obs. L Un maçon tombe d'un échafaudage, se fait une large plaie avec dénuda lion du pariétal gauche , qui est divisé par une fracture transversale. A l'instant du coup , il tombe dans l'assoupissement. On l'amène à l'Hôtel-Dieu, oii l'on observe la fracture sensiblement écartée dans ses bords, et laissant échapper un sang fluide et noirâtre : le pansement ordinaire est employé ; l'éméiique est administré ; vains secours : les accidens aug;menient ; le malade meurt , et , à l'ouverture du cadavre , on ne rencontre aucun épanchement dans toute l'étendue des os du crâne. La dure -mère étoit à peine décollée à l'endroit fracturé.

Lxv. De ce que nous venons de dire (lx-lxhi) il résulte d'abord qu'aucun signe positif ne nous indique si un épanchement sanguin se rencontre au-dessus , au-dessous de la dure-mère , ou dans

les cavités cérébrales : en second lieu , qu'en le supposant entre le crâne et la dure-mère , jamais nous ne pouvons être assurés à quel point de cette boîte osseuse il correspond : or j'ai prouvé précédemment (lii-lvtii) que l'existence même de l'épanchement est constamment douteuse.

Lxvi. Jusqu'ici nous n'avons considéré le diagnostique de répanchement que sous le rapport des accidens qui peuvent 1 éclairer : or le vague de ce diagnostique s'accroîtra , si on considère que souvent le sang s'épancbe sans qu'aucun accident en résulte : par exemple , lorsqu'il se trouve disséminé entre les membranes du cerveau (l) , ou lorsqu'il ne se forme que lentement , et, si l'on peut dire ainsi , goutte à goutte , entre le crâne et la dure-mère , où il occupe quelquefois alors une large surface ; double circonstance dont l'ouverture des cadavres , comparée à l'état des malades pendant leur vie , a démontré souvent la réalité.

LxviT. Si nous résumons maintenant tout ce quiâ été dit sur les signes de l'épancbement sanguin , voici quel en est le précis : De deux cboses Fune ; ou les lésions de la tête , par causes externes , s'accompagnent d'accidens , ou elles en sont exemptes. Dans le premier cas , i°. nulle certitude sur l'existence de l'épanchement -, 2^. en supposant cette existence^ nulle certitude sur le lieu qu'il occupe , même dans le cas où il y a fracture à découvert. Dans le second cas , nulle certitude sur la non existence de l'épanchenient. D'après ces données , qui osera asseoir sur le diagnostique les règles du traitement ? Qui s'exposera à des recherches imprudentes, à moins que

telle

PtAlESDETETÉ. 35

telle soit la réunion des symptômes , que les plus fortes présomptions en soient le résultat ; mais combien ce cas est rare ! JNous reviendrons au reste sur cet article, dans le traitement des fractures du crâne.

LxViii. Les effets de l'épancliement sanguin ne sont pas seulement de comprimer Je cerveau; ce n'est là qu'un résultat primitif; lorsque le malade n'a pas été victime des accideus qui en dépendent, il est encore à craindre qu'au bout d'un certain temps les os du crâne ne s'affectent, ne se carient ^ ne se nécrosent ; qu'une inflammation ne ^rvienne aux membranes du cerveau , ou dans la substance de cet organe. Plusieurs observations attestent ces ravages secondaires; mais, en général, il paroît que les auteurs les ont trop exagérés , et que le sang peut être absorbé dans plusieurs circonstances, surtout quand il est disséminé sur une large surface et en petite quantité ; quand il occupe , par exemple , l'intervalle des méninges, les anfractuosités du cerveau, et même quelquefois lorsqu'il existe entre le crâne et la dure-mère.

Lxix. Les remarques suivantes sont une preuve de ce que j'avance; i**. dans^ l'opération du trépan , le plus communément on n'évacue qu'une petite quantité de sang épanché : or celui qui reste ne produit pas toujours les accidens consécutifs indiqués ci-dessus; 2^. dans les cinq dernières années où Desault a exercé la chirurgie à l'Hptel-Dieu de Paris , il n'a point employé le trépan dans les cas nombreux de plaies de tète , avec fracture au crâne , qu'il a eues à traiter. Les plus grands succès couronnoient cependant sa Tome IL G

54 MALÀDIESDELATETE.

pratique , à moins que la nature des accldens n'indiquât une lésion au cerveau , telle que tout moyen devenoit superflu. Or, dans le grand nombre des malades guéris, n'est-il pas probable que plusieurs avoient des épanchemens sanguins? Si les symptômes indiqués par les auteurs présentoient quelque certitude, on pourroit assurer qu'un grand nombre enétoit affecté : donc , ou l'épanchement s'absorbe ;, ou, s'il ne s'absorbe pas , souvent il ne produit aucun accident secondaire. Cette observation est importante ; elle diminue la force de ce raisonnement tant répété , savoir qu'il vaut mieux faire beaucoup de trépan^ inutiles , que de manquer de découvrir un seul épancbement , parce qu'il n'y a point de proportion entre les dangers de l'opération et ceux de la maladie.

§. VI. De la compression du Cen^eau par t enfoncement des os du Crâne»

Lxx. L'enfoncement des os du crâne est le résultat d'une fracture , avec esquilles , fragmens , que l'action du corps frappant déprime au-dessous de leur niveau naturel. Quelques auteurs admettent un enfoncement indépendant de toute solution de continuité. Mais cette espèce ne peut arriver que dans deux cas : i®. lorsque les os sont encore mous , comme cbez les enfans ; et alors , dès que la cause cessera d'agir , leur élasticité les rendra à leur forme primitive ; 2^. dans le cas de rachitis ; et alors l'enfoncement sera progressif, il surviendra aux os du crâne , comme arrivent dans cette maladie la torsion des côtes , la courbure du fémur , du tibia , et la déviation de la colonne vertébrale. Ces deux sortes d'enfoncé-

PL Aï E s D E TE T E. 55

mens sont rares et tonjours étrangers à rindication du trépan , puisque le premier n'est qu'instantané , et que le second , se forniani lentement, habitue peu à peu le cerveau à être comprimé , change insensiblement sa figure , la rend concave, k l'endroit qui lui correspond , ce qui occasionneroit un vide , si on enlevoit la pièce enfoncée. Lxxi. Les mêmes signes qui indiquent la compression du cerveau pamn épancheiiient sanguin, la caractérisent aussi lorsqu'elle est le résultat de l'enfoncement , assoupissement , vertiges , perte de conuoissance , paralysie générale ou partielle , pouls plein , embarrassé , respiration pénible, etc. , etc. Mais ici plus de certitude se rencontre dans le diagnostique, sous certains rapports. En effet, le tact , lorsque les os ne sont pas découverts , la vue même dans les plaies avec dénudation, nous indiquent quelquefois l'existence de la cause dont dépendent ces accidens , ou plutôt nous donnent des présomptions sur cette cause, qui peut ne pas être seulement l'enfoncement , mais bien encore la commotion , Tengorgement du cerveau , lesquels se compliquent fréquemment avec lui. On conçoit en effet combien il est difficile que cet organe n'ait souffert aucune altération dans des secousses aussi considérables que celles nécessaires pour produire ces sortes de fractures. L'épancbement luimême est encore une plus fréquente complication de l'enfoncement ; en sorte qji'on peut dire, en général , qu'il est rare qu'une seule cause produise les accidens qui accompagnent les lésions à la tête , et que jamais le praticien ne peut assurer d'où ils provienheut. Au reste , renfon-

cernent est souvent très-diffieile à reconnoître , surtout s'il y a gonflement aux tégumens qui recouvrent la fracture , et si les os sont peu déprimés; alors évitez Terreur indiquée (xxxvii).

Lxxii. Quoique nous ignorions presque toujours si les accidens dépendent exclusivement de renfoncement, en supposant même qu'il existe; examinons-les cependant , abstraction faite de toute autre cause. Or ils présentent alors un pronostic plus ou moins funeste, selon le degré de dépression , l'étendue , la forme des pièces osseuses. La mort est l'inévitable suite de ces grands enfoncemens , qui, comprimant le cerveau dans une large étendue , détruisent son organisation ^ rompent ses vaisseaux , ou y forment un obstacle invincible à la circulation. Mais, si l'enfoncement est peu considérable , si la pièce osseuse n'a pas dépassé de beaucoup le niveau des autres os, il est rare alors que ce cas soit mortel. Le premier effet d'un semblable enfoncement est de produire, il est vrai , l'assoupissement , et la plupart des autres symptômes de la compression ; mais peu à peu le cerveau s'iiabitue à cet état de gêne , la circulation , d'abord troublée , se rétablit ; et , si une autre cause , telle que la commotion , l'inflammation , n'entretient pas les accidens , on les voit peu à peu se dissiper , le malade revenir à lui au bout d'un certain temps , recouvrer insensiblement ses fonctions intellectuelles , et l'usage entier de tous ses sens, guérir enfin avec son enfoncement, qui est sensible au tact sous ]es tégumens, et qu'il garde toute sa vie, ou bien qui se relève peu à peu spontanément , en sorte que les pièces osseuses se trouvent , au bout d'un

PL A 1 E s D E TE T E. 7)^

certain temps , au niveau les unes des autres» Desauk a vu souvent ces deux modes de terminaison .

Lxxiii. On sent combien il est essentiel;, pour l'indication du trépan , d'avoir une idée exacte de ces effets primitifs de la compression du cerveau par enfoncement^ et du degré de danger qu'ils présentent. Il n'est donc pas inutile de confirmer ce que j'avance ici par des exemples. Tous les auteurs qui ont écrit sur les plaies de tête, citent quelques faits où nous voyons l'enfoncement des os du crâne, abandonné à la nature , guérir trèsbien , malgré les accidens qui le compliquent. Magatus rapporte plusieurs observations semblables , entre autres celle d'un enfant de dix ans et d'un adulte , chez lesquels les os ne furent point relevés , et qui guérirent cependant : Seullet, dans son Arsenal de chirurgie^ Ruysh, Mérj, Rohault , Palfin , nous disent également avoir vu des cas où tous les symptômes se sont peu à peu dissipés sans aucuns secours externes : la plupart des chirurgiens allemands , au rapport de Magatus , ne trépanoient dans aucun cas ; et cependant leur pratique étoit suivie d'autant de succès que celle des chirurgiens italiens et français. Une foule d'autres faits , répandus dans les traités d'opérations , prouvent que les accidens de Yeu~ foncement ne sont pas le plus souvent mortels par eux-mêmes ; et nous en aurions bien plus de preuves , sans doute , sans le précepte si généralement adopté , de trépaner dans ce cas. Ce qui confirme ceci , c'est la pratique de Desauk ^ (|ui, pendant les cinq dernières années de sa vie, OÙ il avoit banni le trépan de l'Hôtel-Dieu, a

guéri plus de fractures avec enfoncement , qu^auparavant où il avoil recours à celte opération pour relever les pièces enfoncées. Des exemples ont été publiés dans le Journal de chirurgie ; dans les observations manuscrites qu'a laissées Desault^ plusieurs cas analogues se rencontrent. Que serviroit d'en grossir ce mémoire? J'en rapporterai seulement une recueillie par Launay.

Obs. il Jean Forlry , âgé de i5 ans, est apporté , le 4niars 1793 , à rHôlel-Dieu, sans connoissance , avec les extrémités froides , le pouls dur, petit, serré; on examine la tête; une large plaie, compliquée de fracture et d'un enfonce- Bient sensible , est observée à la partie latérale

droue.

Aussitôt toute la tête rasée et mise à nu est recouverte d'un large cataplasme; on met le malade dans des draps chauds, et on lui pratique une copieuse saignée : le soir , le pouls se relève, le malade reprend connoissance; un grain d'émétique est prescrit : le lendemain et les jours sui- Vcjns , ce moyen est continué , aiin de combattre les affections du cerveau, qui pouvoient se joindre à l'enfoncement : le troisième , la parole, jusqu'ici perdue, revient au malade; tout trouble dans les idées disparoît ; les bords de la plaie se dégorgent; on sent facilement l'enfoncement : les jours suivans, mieux, toujours plus marqué : le seizième, pesanteur de têle; émétique renouvelé : le quaraniiènie , cicatrisation complète de la plaie extérieure; guérison entière du malade j disparition totale de l'enfoncement; niveau rétabli entre les os du crâne.

Lxxiv. On peut donc établir en principe^

1^. qu'il est un degré de con) pression du cerveau, par l'enloncenieut , où la mort est inévitable ^ si les pièces osseuses ne sont pas promptement relevées ; 2*^. qu'il est un autre degré où celte compression , même toujours continuée , cesse de devenir mortelle , et où le cerveau peut reprendre toutes ses fonctions , et le malade guérir , comme si les pièces osseuses avoient été relevées : celte distinction ne doit pas être perdue de vue.

§. VII. Du Traitement des Fractures du Crâne.

Lxxv. C'est un principe aujourd'hui presque généralement adopté, consacré dans les Mémoires de l'Académie de Chirurgie , reconnu par Petit , et par la plupart des auteurs français qui ont écrit depuis lui , avoué des praticiens anglais les plus distingués , que toute fracture du crâne indique l'opération du trépan , soit pour prévenir les accidens s'ils n'existent pas , soii pour remédier à ceux qui se sont développés. Nous allons examiner cette question , sur laquelle tant de pages ont été déjà entassées , sans que plus de lumière ait lui souvent pour celui qui a à la décider auprès du lit du malade. Pour mettre dans cet examen plus de méthode , nous rapporterons à deux cas difïérens tous ceux qui peuvent se présenter; i^, la fracture du crâne peut être simple et isolée de toute espèce d'accident; 2°. elle peut se compliquer de cet assemblage de symptômes , qui est le résultat ordinaire de la compression du cerveau , soit que cette compression dépende de l'épanchement , ou qu'elle soit l'effet de l'enfoncement ^ distinction qui sera

établie dans la suite. Tâchons , clans chacun de ces cas , de résoudre le problème de l'indicatioa du trépan.

§. VIII. Du Traitement des Fractures y lorsqu aucun accident ne se manifeste.

Lxxvi. Faut-il trépaner si la fracture est sans les acçidens de la compression ? Oui , répond 1g général des praticiens , fondé sur ce raisonnement spécieux au premier coup d'œil : d'un côté, nul danger n'accompagne le trépan ; de Tautre ? de funestes acçidens peuvent être la suite de la fracture : mieux vaut donc courir les hasards de l'inutilité de l'opération , que des acçidens de la maladie. Cet argument suppose, i°. que Topération est indifférente par elle-même; 2*\ que, s'il survient des acçidens , le trépan y remédiera : examinons cette double assertion,

LxxYii. Il n'est pas vrai d'abord que nul danger n'accompagqe le trépan; jamais on ne donne impunément accès à l'air dans une grande cavité, comme à la poitrine, au bas ventre, à la tête| vérité frappante , surtout dans les endroits humides , malsains , où l'influence de l'air est si funeste. Par exemple, c'est une observation constamment faite par Desault , que presque toujours l'opération est malheureuse à l'Hôtel-Dieu de Paris. A son entrée dans cet hôpital, il la pratiquoit comme les autres, et il ne l'eût point abandonnée sans la suite non interrompue de revers quil éprouva. Boudou, l'un de ses prédécesseurs , avuit fait la même remarque , et Quesnay même en reconnoîtia justesse, dans son mémoire éur le trépan dans \çs cas douteux. Si de Fan^-^

PLAIESDETETE. /jï

logie pouvoient se tirer des indications , ce fait nous élonneroit moins en voyant la plupart des affections externes prendre dans les grands hôpitaux un fâcheux caractère , les opérations y être souvent mortelles ; tandis que, toutes choses égales du côté du sujet, de la saison , de la température , elles réussissent dans un lieu plus sain ; les ulcères, les plaies, s'y présentent sous un aspect qui leur est étranger ailleurs.

Lxxviii. Il faut l'avouer, le peu de succès du trépan vient en partie, dans les grands hôpitaux, de ce que , plus éclairés qu'ailleurs , les chirurgiens ne l'appliquent souvent que dans des cas extrêmes, où les indications sont précises , et alors le malade périt , non de l'opération , mais de la maladie ; tandis que dans la pratique ordinaire on le met en usage sur de légères indications , et alors la guérison s'obtient malgré l'ouverture du crâne , communément inutile. Mais à cette cause se joint certainement l'influence de l'air sur des membranes presque toujours malades ^ souvent enflammées , comme le sont , dans le cas de fractures au crâne, celles du cerveau. Bell a fait cette remarque, qui mérite une attention particulière. En supposant l'intégrité des membranes cérébrales , leur inflammation ne sera-te]le pas le résultat du contact de l'air? Le même auteur s'est assuré , par de nombreuses expériences sur les animaux vivans , que le quart de ceux qui étoient soumis au trépan , périssoient de ses suites ; il a vu des hommes sur qui on l'appîiquoit, et dont les membranes étoient très-saines, périr peu après d'inflammation survenue aussitôt ^près l'opération. Desault a fait de semblables

42 MALADIESDELATÊTE.

remarques. On peut donc établir en principe, que toujours le trépan est une opération dangereuse, surtout dans les grands hôpitaux.

lÎxxix. Mais, abstraction faite des dangers du trépan, qui sait s'il sera utile, en supposant que des accidens viennent à se manifester (lxxvi)? Ces accidens dépendront ou de Fépanchement sanguin , ou de l'inflammation , ou de l'épanchement purulent : mais, i°. pour peu qu'il se soit écoulé de temps depuis l'accident , il est rare que répanchemeni sanguin soit à craindre ; 2^. le trépan remédiera- t-il à l'inflammation des méninges ? Non sans doute , il la favoriseroit au contraire par le contact de l'air ; 5*^. sera-t-iî avantageux , pratiqué d^avance , dans le cas où une suppuration viendroit à succéder à cette inflammation ? Non , parce que d'un côté il est incertain en quel endroit des méninges se formera cet épancliement; de l'autre, en supposant qu'il arrive vis-à-vis l'ouverture du crâne , le plus souvent elle sera insuffisante pour" lui donner issue; carie pus visqueux, tenace, disséminé sur toute la surface de la membrane , à laquelle il adhère fortement, ne pourra s'échapper qu'en très-petite quantité , comme je le prouverai dans la suite ; double raison qui rend ici le trépan inutile , pour prévenir l'épancîiement purulent.

Lxxx. De ce que nous venons de dire i! résulte , i^. que le trépan est très-dangereux par lui-même ; 2^. que , dans les fractures où on l'emploie avant les accidens, il peut quelquefois^ les déterminer , jamais en prévenir la formation très-rarement y remédier , au cas qu'ils viennent à se manifester. D'après ces deux données gêné-

PLAIESDETÊTE. 4^

raies , qui s'exposera à faire courir au malade les hasards d'une opération irès-grave , incertain si les accidens surviendront; si, au cas qu'ils arrivent , leur nature exigera le trépan ; si l'engorgement , rinflaujmalion du cerveau ne leur donnera point naissance , sans que la suppuration se déclare; si, au cas que celle ci y succède, le trépan lui correspondra ; si elle pourra s'échapper à travers l'ouverture ? Ne vaut - il pas mieux , d'après tant d'incertitudes de succès et de certitudes de non-succès , attendre , pour l'opération , que les accidens se manifestent, et se régler sur eux ?

Lxxxï. Tirons, de ce que nous venons dédire (lxxvi-lxxx), cette conséquence, que nous pouvons établir comme un principe pratique , savoir, que le trépan n'est jamais indiqué par la seule existence de la fracture , avant que les accidens de la compression du cerveau se soient manifestés , et que jusque-là le but du praticien ne doit être que de prévenir les effets de l'irritation du cerveau , produits par la fracture , son engorgement, son inflammation , et par suite sa suppuration. Les saignées , suivant l'état du pouls , les stimulans , les évacuans remplissent cette indication : au reste, nous reviendrons sur les moyens.

§. IX. Du Traitement des fractures quaccom^ pagneiit les accidens indiqués par les auteurs y comme signes de Vépancliement,

Lxxxii. Mais supposons qu'à la fracture se joignent les accidens de la classe de ceux que les auteurs ont indiqués, comme signes de la com-

pression du cerveau, faudra-t-iJ alors pratiquer le trépan? Pour examiner méthodiquement celte question , distinguons deux cas; i^. celui où aucun enfoncement n'existe , et où les symptômes sont censés dépendre del'épanchement,, quoique toujours cependant nous en soyons incertains (lxvii) ; 2°. celui où il y a une dépression manifeste des pièces osseuses. Dans l'un et l'autre, voyons quelle doit être la conduite du praticien.

Lxxxiii. Faut-il trépaner dans le premier cas? Ici le but du chirurgien ne peut être qiie de donner issue à l'épanchement : or, pour remplir ce but , voyons quel avantage il peut retirer de l'opération; l'épanchement se trouve ou dans le cerveau , ou entre les méninges , ou sous les o& du crâne (xlix).

Lxxxiv. S'il y a sang extravasé dans le cerveau,. le trépan devient nul , non qu'il soit mortel , comme on le croyoit , d'intéresser cet organe , surtout à sa superficie , mais parce que constamment incertain et de l'existence et du lieu de l'épanchement , on ne peut au hasard faire inutilement des incisions toujours dangereuses, pour aller à sa recherche. Quelques exemples heureux , rapportés par les praticiens , font exception , mais n'autorisent pas des règles générales.

Lxxxv,. L'épanchement esl-il entre la pie-mère et la dure-mère à la superficie et dans les anfractuosités du cerveau? Presque toujours alors ^ comme [e l'ai dit (l) , il se trouve disséminé sur toute la surface des membranes , et dans tout leur intervalle , en sorte qu'il faudroit que le crâne fût percé d'ouvertures en divers points, pour qi-;?

|>artoul les ouvertures correspondissent à Tépantjhement ; car l'expérience prouve que tout le fluide ne viendra pas , comme on l'a dit, des diverses parties où il est épanché , sortir par une seule ouverture, parce que là il trouve moins de résistance. Dans les cas où l'on a incisé la duremère pour donner issue au sang , une petite quantité est sortie, quoiqu'après la mort on ait trouvé toute la surface des membranes comme enduite de ce fluide.

Lxxxvi. Reste le seul cas où le sang se trouve entre la dure-mére et le crâne. Or, ici même, si , comme il arrive souvent , l'épanchement se propage jusqu'à la base du crâne, quel avantage aura l'opération ? Il faut donc , pour que nous puissions raisonnablement en espérer du succès , qu'il se rencontre au dessous des pariétaux , du coronal , de la portion supérieure de l'occipital , ou écailleuse des temporaux.

Lxxxvii. Or, pour décider dans ce cas la question (lxxxtiî) , résumons les motifs qui peuvent nous éclairer. Du côté de l'opération ellemême , de grands dangers l'accompagnent toujours , surtout dans les hôpitaux , et lorsque les membranes du cerveau ont violemment souffert (lxxvii-lxxix); du côté de l'uiihté dont elle peut être , tout est incertitude ; nul signe , nul iadice de son indication. i°. Nulle certitude souvent du lieu où est la fracture (xxxix). 2°. En supposant qu'on la découvre , nulle certitude s'il existe un épanchemeni , et si les accidens qui se manifestent ne sont pas dus à d'autres causes (lii-lix). 5'. En supposant l'existence de 1 épanchement , nulle certitude si la lésion du

cerveau , sa commotion , son engorgement , ne se compliquent point avec lui , et ne rendront pas nulle l'opération , en perpétuant les accidens malgré que le sang épanché aura élé évacué (lu). 4°. En supposant que l'épanchement existe isolément 5 nulle certitude s'il n'est pas dans le cerveau , ou entre les méninges (lx). 5°. En supposant qu'il soit entre le crâne et la dure-mère , nulle certitude s'il ne se rencontre pas à la base du crâne (lxxxvi). 6°. En supposant qu'il ne s'y prolonge pas , nulle certitude du lieu où il correspond , et où par conséquent l'on doit trépaner.

LXXXVI II. Il est évident qu'une seule des circonstances que je viens d'indiquer suffit pour rendre infructueuse l'opération du trépan ; par conséquent , que de probabilités contre elle , dans le cas de fracture , même accompagnée des accidens qu'on regarde comme symptômes de la compression î Telles sont ces probabilités qu'on peut assurer , disoit Desault , que les cas où l'opération sera inutile , soit qu'on ne trouve pas l'épanchement, soit qu'il ne puisse s'évacuer , soit qu'il se complique avec des lésions du cerveau , qui ont autant et plus d'influence que lui sur la production des accidens , que ces cas seront beaucoup plus nombreux que ceux où elle pourra être avantageuse. Ajoutez à cette considération celle des dangers de l'opération , et vous verrez si l'une et Tautre ne contrebalanceront pas les nombreux argumens de Petit, Quesnay , Pott , Beli , Sabatier , etc. , pour prouver la nécessité du trépan , qui sans doute seroit toujours urgente, si l'on pouvoit avec précision déterminer là où existe le fluide extravasé.

PLAIESDETETE. 47

Lxxxix. D'après cet exposé, que répondre à îa question que nous nous sommes proposée (lxxxiii). Voici, sur ce point , quelles ont été les opinions de Desault. Il enseigna long-temps qu'on devoit toujours trépaner dans le cas de fracture avec accidens , fondé sur ce raisonnement , qu'il vaut mieux courir les hasards de l'inutilité de l'opération , que les dangers de l'épanchement. Sur cette base fut appuyée sa pratique à la Charité et à l'Hôtel-Dieu, les premières années qu'il y exerça la chirurgie : mais peu à peu Texpérience lui apprit qu'on ne couroit pas seulement les hasards , mais les dangers de l'opération , et que sur dix malades , si deux ou trois sont sauvés par elle , autant peut-être périssent de ses accidens , ses ^ffets étant nuls pour les autres. Alors il commença à ne l'employer que dans les cas de la plus manifeste indication ; enfin il la bannit totalement les cinq dernières années , fondé sur la double raison de ses dangers et de son inutilité ordinaire (lxxx vu) , et sur les succès obtenus par la méthode qu'il empioyoit, et que nous développerons ; succès tels , qu'en comparant les années où il avoit fait usage du trépan , à celles où il s'en étoit abstenu , le nombre des malades guéris dans celles-ci surpassoit évidemment le nombre de ceux qui avoient été sauvés dans les autres.

xc. Remarquons que cette doctrine et cette praiique de Desault, dans ses dernières années, mérite 5 de la part des chirurgiens, une considération à laquelle n'a point droit celle qu'il professoit dans les commencemens. Alors, en effet, l'expérience ne l'avoit point éclairé , tandis qu'elle

48 MALADIES DE LA TEtË*

seule , dégagée de toute théorie , Tengagea dans la route quil a suivie jusqu'à sa mort.

xci. Il est une circonstance cependant qui paroît rendre urgente l'opération ; c'est celle où à travers la fracture se fait un sulntenjent trèssensible , en même temps que les accidens de la compression se manifestent et continuent au même degré , malgré le suintement. Mais d'abord j'ai prouvé que ce cas même n'est pas un indice certain de l'épanchement (lxiv) ; en second lieu ^ il est possible quelquefois dans les jeunes sujets de donner issue , sans ouvrir le crâne , au fluide extravasé. L'observation suivante de Giraud en est une preuve.

Obs. III. A.Pichot, âgée de i r ans, est apportée à l'Hôtel-Dieu le 27 thermidor an 4? ^f-* îectée de tous les accidens de la compression , à ïa suite d'une chute d'un second étage. Assoupissement, perte de connoissance , pouls foible , respiration pénible , etc. Appelé auprès d'elle , Gault, en ce moment chirurgien de garde , croit sentir une fracture sur le coronal , envoie chercher le citoyen Giraud , qui pratique une incision aux tégumens , et trouve en effet cet os divisé transversalement dans toute son étendue. Ecartés l'un de l'autre , les bords de la division laissent échapper un suintement sanguin considérable , indice probable de l'épanchement. Pour lui donner issue , un morceau de bois , en forme de coin, placé entre les bords, les écarte, augmente l'intervalle , et supplée au trépan. Un pansement méthodique est ensuite appliqué.

Le lendemain , même intensité des accidens ; la nuit, vomissement bilieux : le troisième jour,

mieux

PLAIESDETÊTE. 40

riileiix un peu sensible , pansement renouvelé , légère suppuration établie; é.iiéiique donné en lavage : le quatrième , plus de force daqsle pouls; émétique renouvelé ; nulle évacuaùon jusqu'au huitième : le neuvième , émélique supprimé : le onzième , conuoissance en partie revenue à la malade ; sommeil tranquille depuis quelques jours ; le morceau de bois avoit été oié : le quatorzième jour , selles copieuses ; amélioration du pouls : le quinzième jour , conuoissance bien rétablie ; chaque jour pansement renouvelé : rien de nouveau jusqu'au trente -deuxième ; purgatif léger ce jour-là; évacuations: le quarante-troisième , cicatrice déjà avancée : le cinquante-troisième , complètement achevée sans exfohation à l'os : le soixante-douzième , sortie de la malade, xcii. On sent que ce moyen n'est applicable qu'à un très -petit nombre de cas , même dans l'enfance , où les os prêtent facilement : et sans doute que , s'il est une circonstance où le trépan est indiqué , c'est celle de ce suintement , avec permanence des accidens. Au reste , si la fracture est assez grande pour laisser échapper le fluide épanché , à quoi bon agrandir les issues ?

§. X. Du Traitement des Fractures avec enfoncement et accidens de la compression,

xciii. Faut-il trépaner dans le cas où la fracture est avec enfoncement et symptômes de la compression? De deux choses l'une ; ou les accidens sont très-intenses, menacent prochainement le malade , ne paroissent point diminuer au bout d'un certain temps, et augmentent même malgré tous les moyens généraux (lxxiv) ; ou Tome II. D

6o MALADIES DE LA TETE.

Lien, moins graves, ils ne frappent qu'à un degré assez peu considérable ; les fonctions inlellectuelles restent stationn aires , diminuent même après quelques heures , soit qu'on ait employé les saignées, etc., soit qu'on n'y ait pas eu recours, et même laissent espérer un mieux bientôt plus réel.

xcit^. £)ans le premier cas , si l'ensemble des phénomènes nous donne , sinon une certitude , du moins de fortes probabilités pour croire qu'ils sont dus à la compression des pièces osseuses plutôt qu'à la commotion du cerveau , surtout si les os étant à nu , ils nous paroissent très-audessous de leur niveau naturel , il est toujours instant de recourir au trépan pour relever l'enfoncement. Desault Fa constamment conseillé dans ce cas extrême , que la pratique , il est vrai , n'offre pas souvent.

xcv. Dans le second cas , abstenez - vous toujours d'ouvrir le crâne. En effet , j'ai prouvé (lxxii-lxxiv) que le plus souvent, lorsque l'enfoncement n'est pas considérable , le cerveau s'habitue peu à peu à la pression qu'il éprouve , qu'alors on voit les accidens cesser à mesure que la circulation des humeurs commence à s'accommoder à l'état où se trouvent les vaisseaux, et que le malade guérit ainsi , soit que la dépression des os subsiste , soit que d'elle-même elle s'efface. Pourquoi donc exposer aux hasards de l'opération un malade où tout nous fait présumer qu'elle ne sera pas nécessaire ; surtout si on a soin de combattre , par les moyens appropriés , les affections du cerveau , autres que celles dépendantes de la compression ?

IfCvi. Mais comment reconnoîire ]es limiles de Vun et l'autre cas ? Comment dire là où le trépan est indiqué, là où il cesse dt devenir nécessaire? A une ijrande expérience seule appartient le droit de prononcer. L'aspec! des syn^piômes , l'état du pouls , celui des lorces , peuvent bien offrir des bases à noire décision , mais elles seront toujours pe«i solides, tant que l'habitude de voir î3e les aura pas affermies. \u reste ce degré d'enfoncement , lorsqu'on peut le connoître , jette toujours un graud jour sm* ces indications. Est-il probable , en effet , que les accidens , s'ils sont très-graves , reconnoisseni cette cause , lorsque les os n'ont que très-peu dépassé leur niveau ? L'affection du cerveau ne doit elle pas alors être plutôt présumée , et ne doit-on pas préférer au trépan les moyens propres à combattre cette affection ?

xcvii. Si les pièces enfoncées peuvent être relevées sans avoir recours à l'opération , il faut toujours employer cette voie , dans laquelle je ne renferme point cependant l'usage du tire-fond , et autres instrumens analogues , dont la pratique a tant de fois démontré les inconvéuiens.

xcviii. Les pièces osseuses enfoncées n^agissent pas seulement sur le cerveau par la compression qu'elles exercent ; portées contre ses membranes , dans sa substance même , elles déchirent , irritent, contondent , déterminent l'inflammation ; dans ce cas , comme le plus communément elles ont été retournées sur elles-mêmes, le trépan devient inutile pour les relever ; on peut presque toujours y parvenir, en les saisissant avec des pinces ou autres instrumens : recourez

52 MALADIESDELATETE.

à l'opéi ation cependant , si vous ne pouvez les enlever autrement , et que les accidens soient intenses,

§. XI. Des cas où les accidens se moinifestent sans fracture apparente,

xcïx. Jusqu'ici nous n'avons presque considéré les accidens de la compression du 'cerveau, que comme compliquant une fracture dont l'existence est certaine , soit que la plaie l'ait laissée à découvert , soit que les incisions l'y aient mise. Mais si l'art n'a pu parvenir à la rencontrer ; si même elle n'existe pas , comme il arrive souvent , tandis que les accidens de compression se manifestent , quelle conduite doit tenir le praticien ? Aura-t-il recours au trépan ? Mais à quel endroit du crânel'appliquera-t-inià où a porté le coup? là où le malade se plaint? là où il porte la main? là où les os sont dénudés , et d'une couleur plus terne? là où est détaché le péricrâne? Je ne reviendrai pas sur l'incertitude de tous ces signes , qui ne peuvent établir ici l'existence de l'épanchement , ni le lieu qu'il occupe (lix et lxv) ; je me contente de citer une observation qui prouvera combien , dans ce cas , le trépan est inutile.

Obs. IV. Un homme tombe d'un premier étage sur un tas de foin ; se rend chez lui un peu étourdi ; se plaint le soir d'une pesanteur de tête ; tombe , au bout de quelques heures , dans l'assoupissement , le délire et autres signes d'épanchemens. Desault est appelé , c'étoit dans les premières années de sa pratique. Nulle trace de lésion externe aux légumens , excepté un peu d'empâtement sur le coronal ; on incise là ; nulle

PLAIESDETETE. 55

fracture : on trépane ; nul épanchement. Les accidens continuent; la paralysie survient au côté droit ; on applique une couronne sur le pariétal gauche; même défaut de succès. Cependant le malade se couche sur le côté trépané ; nouvelle couronne appliquée sans trouver d'épanchenient ; le malade meurt ; on trouve le crâne sain , et un épanchement sous le temporal droit.

c. Sans doute que, sur une foule de malades , quelques-uns offriront le hasard heureux de rencontrer l'épanchement ; mais doit- on sacrifier à la probabilité de ce bonheur , qui ne dit encore rien pour la guérison , puisque d'autres accidens resteront sûrement à combattre ? Doit - on lui sacrifier la probabilité mieux fondée des accidens qu'entraînera l'ouverture du crâne, et sur le petit nombre de malades où elle auroit des avantages , et sur le plus grand nombre où elle sera inutile? Desault ne le pensoit pas.

^. XII. Conclusion.

CI. De tout ce que nous venons de dire sur les fractures du crâne , résultent les conséquences générales suivantes : i®. que le précepte du trépan a été étendu à un trop grand nombre de cas; '2°. qu'une fracture indépendante de tout accident n'en est jamais une indication • 5°. que , dans le cas d'accidens sans enfoncement , l'incertitude de l'existence du lieu de Tépanchement , et ^ savoir si une affection plus grave du <"'^j''^?,^^ ^^? le complique point , jointe aux ^^^g^''^ ^^ * operation , doivent , dans l^ F^^^ grand nombre de cas , arrêter le pratic^» ; 4^- ^F^, s'il y a enfoncernent quelquefois l'opéiation est indiquée , le ' ^ ^ D S

plus souvent elle est superflue ; 5^ qu'il faut lou-» jours s'en abstenir , quand on ne rencontre point de fracture.

en. Quelle méthode curative doit donc être appliquée aux fractures du crâne avec les accidens présumés de la compression? Pour la déierminer , rappelons-nous que ces accidens dépen-^ dent, en effet, le plus communément de la commotion existant seule ; que , s'il y a compression au cerveau , très souvent il y a en même temps commotion et engorgement; que, si la compression iBxiste seule , il y a toujours une tendance des fluides à se porter sur le cerveau irrité , soit par la fracture , soit par la secousse qu'il a reçue ,. soit par l'épanchement ou l'enfoncement, et h produire consécutivefuent une inflammation.

cm. Il résulte de là , i^. que les évacuans , les stimulaus , les saignées et autres moyens propres à combattre les effets primitifs de la commotion, et à prévenir l'inflammation, sont très -souvent excîus'vement indiqués dans les fractures du orâhe ; 2"*. qu'en supposant réelle l'indication du trépan , ils sont encore toujours essentiellement nécessaires, soit pour détruire l'affection actuellement existante du cerveau , et se compliquant avec 1 enfoncement ou l'épanchement , soit pooç^ empêcher le développement des accidens , auxquels ceux-ci peuvent donner lieu , s'ils existent «ieuls. Or y comïue le plus souvent nous ne con-

.*"^us pas l'indication du trépan , quoiqu'elle existe ir • *• . -1 •

, ' "^ -^«iuil que presque toujours on doit se borner dans Je. c^,^^,,,^, ^ ^^g moyens gêné-, raux, aux évacuans sm ^y,. ^ ^ue nous exami-. îieroas spécialement dans le. ^ï-ûde^. suivaas. H

PLAIES DETETE. 55

me suffît d'en indiquer ici l'usage , pour montrer quels furent les principes de Desault dans son traitement des fractures du crâne , et que son but n'étoit point , comme on le lui a prêté , de faire absorber, au moyen de l'émétique , le fluide épanché , ou même de relever , je ne sais comment , les pièces d'os enfoncées. Quel tableau n'est pas défiguré , si les mains de l'ignorance ou de l'envie vous le présentent?

civ. Peut-être 5 au reste , peut-on lui reprocher de n'avoir pas combiné quelquefois la méthode précédente , avec l'application du trépan ; d'avoir trop exagéré et l'incertitude de l'épanchement , et les dangers de sa recherche. Sans doute que, placé dans un air plus sain, moins funeste aux lésions externes, il auroit eu une pratique différente , et qu'il l'auroit réglée sur ces principes généralement reconnus, savoir: i°. que le trépan sauve à plusieurs malades la vie qu'ils perdroient sans lui , par les effets de l'épanchément ou de l'enfoncement ; 2°. que , dans plusieurs cas , il n'y a pas de proportion à établir entre les dangers et la fréquente inutilité de l'opération d'un côté ; de l'autre , les avantages qu'elle présentera , si on tombe sur le lieu de l'épanchement. C'est au praticien à concilier au lit du malade les diverses raisons qui Tindiquent et qui l'excluent ; et il verra que , si c'est beaucoup trop étendre les bornes du trépan que de l'appliquer à tous les cas de fracture* avee signes de compression , c'est en rest^^ii^dre aussi trop l'usage que de le rejeté»" dans tous les cas. Mais , avouons-le , il est ««possible ici de tracer, comme ont voulu le faire plusieurs chirurgiens

de ce siècle , des règles généralement applicables ; l'art fournit les principes , et la pratique les conséquences ; trop multiplier les uns , c'est souvent embrouiller les autres.

ARTICLE TROISIÈME

De la Commotion du Cerveau dans les plaies

de tête.

§. I. Qu est-ce que la Commotion?

cv. La commotion est un des effets les plus fréquens de l'action des corps conlondans sur le crâne. Il n'est pas facile , d'après ce qu'ont écrit sur elle les auteurs, d'en donner une idée exacte. On la définit communément un ébranlement de toutes les parties du cerveau. Mais quel changement produit sur l'organe cet ébranlement ? Quel est son effet immédiat ? C'est ce qu'il importe de déterminer. Cet effet est-il un affaissement géné.ral , ou une espèce de contusion , d'irritation universelles? L'observation si connue de Litlre , et plusieurs autres rapportées depuis lui par divers praticiens , semblent répondre par l'affirmative à la première question , en nous montrant , dans le cadavre de personnes mortes subitement par une violente commotion , un intervalle manifeste entre la dure-mère et le cerveau , sensiblement plus affaissé que dans l'état ordinaire. Mais la manière dont l'ouverture de ces i^îvdavres a été faite , l'épancbement de sang forme sous l^s membranes , et occupant cet intervalle , n'en oni41s point imposé ici ? Pour qui eonnoît la structure organique du cerveau , il est difficile de concevoir comment il peut ainsi

PL A I E s DE T ET E. Sj

se retirer sur lui-même , et diminuer tout à coup de volume, l! paroîi que la pression exercée sur lui , soit par réj)ancliement, soit par l'enfoncement , est la seule cause capable de produire ce phénomène,

cvi. Loin de faire naître un affaissement , la commotion donne lieu , au contraire , à un engorgement du cerveau , engorgement qui cependant n'est c[iib consécutif, et qu'il faut Lien distinguer de la commotion elle-même , puisque celle-ci est la cause , et l'autre l'eflet. Tel un vésicatoire détermine d'abord l'irritation , puis le gonflement inflammatoire de la partie sur laquelle on l'applique.

cvii. D'après cela , il paroît que l'effet primitif de la commotion consiste essentiellement en une espèce de contusion , d'irritation générale du cerveau , occasionnée par la secousse qu'il a reçue dans toutes ses parties , secousse qu'il est facile de concevoir , lorsqu'on se rappelle la manière dont agissent les corps contondans sur la boîte osseuse du crâne. Frappée par un de ces corps , elle change de forme , s'aplatit dans le sens de la percussion , s'élargit dans le sens opposé , comme il arrive dans ce cas à tout corps rond et élastique : de là un ébranlement universel 5 une compression totale de Torgane qui est contus , irrité , et où les fluides ont dès lors de la tendance à se porter.

cviiï. La vérité de cette doctrine est prouvée par l'expérience , qui nous apprend • i^. que dans le plus grand nombre de cas l'inflammation du cerveau succède à sa commotion , qui en est alors la cause très probable j 2^. que le meilleur moyen

de prévenir cet effet secondaire , c'est de déterminer sur un autre point de l'économie animale une irritation artificielle , qui oppose son influence à celle de l'irritation produite sur le cerveau par la commotion.

§. II. Des Variétés et des Signes,

CI X. Quelle que soit la nature de la commotion, elle présente une foule de variétés , que déterminent surtout les degrés divers dont elle est susceptible. Que de nuances entre ce léger étourdissement , effet subit d'un coup un peu violent , et cette désorganisation complète , qui anéantit , à l'instant du coup , le mouvement et la vie ? Ces nuances sont relatives à la somme plus ou moins grande de mouvement communiqué ; à la forme du corps qui a frappé , ou contre lequel est venue heurter la tête : à la résistance que présente le crâne : en général l'ébranlement est en raison inverse de cette résistance , à la disposUion du sujet.

ex. De là les modifications si nombreuses sous lesquelles ont coutume de se présenter les signes de Ja commotion. Examinons ces signes , tous relatifs au système nerveux.

CXI. 1°. Ebloui ssemen s plus ou moins considérables , offrant tantôt une lumière vive , tantôt une moins éclatante , dont le degré indique en général celui de l'ébranlement ; *2°. chute du malade , tantôt subite , tantôt précédée de quelques Tnouvemeus chancelans , et semblables à ceux que tom encore souvent ^ après le coup , cel animaux que l'on assomme pour l'usage de nos tables. Dans le premier cas il n'est pas facile de distinguer auisqviels des dcn.x, du coup même ou

de la commolion , est due la chule ; dans le second , nul doute ; en sorte qu'ici elle est caractéristique. Si la commotion est légère , le malade ne tombe pas , il n'éprouve que des vertiges ; il chancelé; le trouble du système nerveux , subitement communiqué au système musculaire , explique ces phénomènes ; 5^. perle de connoissance , assoupissement quelquefois complet , souvent interrompu ; alors le malade se réveille , répond , retombe ; 4°. confusion , trouble dans les idées, délire même continuel, suivant le degré du mal ; perte de mémoire , telle quelquefois que les choses nouvelles s'oublient, les anciennes restant gravées. Desault citoit l'histoire d'un porteur d'eau qui , dans le principe , n'avoit présens que les objets qui l'avoient frappé récemment , et qui bientôt après ne se ressouvenoit que de ceux qui avoient affecté son enfance ; 5^. pouls mou , foible ; 6®. respiration petite pendant quelques instans , puis tout à coup plus grande. Le malade semble ronfler , état désigné sous le nom de respiration stertoreuse , et qu'il est facile d'expliquer par le défaut de forces, général à tous les organes , et particulier au poumon qui s'enibarrasse, et force ensuite, pour se dégorger , le malade à une forte inspiration ; 7*^. paralysie partielle ou générale , immobilité de l'iris , insensibililé de celte membrane à la plus vive lumière , déjections involontaires de matières fécales , de l'urine ; 8°. convulsions , spasmes de l'estoi^ac , d'où naissent les vomissemens, qu'il fa^t bien distinguer de ceux produits quelques jours après par l'affection bilieuse àc^ premières voies ; cj% hémorrhagie des diverses cavités de la tête.

6o MALADIES DF. LA TÈTE.

cxii. Cet exposé des symplômes observés chez les malades affectés de commotion , indique dans Je système nerveux un trouble général , un défaut d'harmonie entre le cerveau et les organes du mouvement et des sécrétions , défaut que peut également produire la compression de l'organe , par un fluide épanché, ou par une pièce osseuse enfoncée. De là les difficultés du diagnostique sur lesquelles je ne reviendrai pas , les ayant suffisamment exposées (lii-lïx) ; j^observerai seulement que la différence des symplômes , tirée par quelques modernes , i*'. de la respiration gênée et embarrassée , selon eux , dans la compression j plus libre dans la commotion; 2°. de l'état du pouls lent et irrégulier dans l'une , mou et égal dans l'autre ; 5^. des effets produits sur lui par la saignée , qui en diminue toujours la force dans celle - ci , et la laisse à peu près la même dans celle-là , est toujours extrêmement incertaine , et ne peut jamais indiquer d'une manière positive leur existence isolée.

§. III. Des accidens y effets de la Commotion,

cxiii. La mort est toujours l'inévitable suite des grandes commotions ; telle est alors l'étendue du désordre , que tout moyen est inipuissant pour rétablir les fonctions du cerveau. Mais l'ébranlement a-t-il été moins considérable , ces fonctions reviennent peu à peu et à un degré plus ou moins parfait ; souvent le malade porte toujours l'influence funeste de son accident. L'imbécillité , l'oubli total du passé , un changement marqué dans le caractère, en sont quelquefois le résultat durable. On connoît l'histoire de

PLAIES DE TETE, 6l

ce fou qui , plus heureux , a recouvré l'usage de la ralsoii par une violente commotion. Ordinairement ces effets ne subsistent pas ; mais il y a long-temps trouble , confusion dans les idées , dans la mémoire , etc.

cxiv. Ce ne sont là que des accidens consécutifs de la commotion ; il en est de primitifs , qui doivent plus spécialement fixer notre attention, par rapport au traitement. Ils ont rapport ou au cerveau lui-même , ou à d'autres organes. J'ai dit que le premier effet de la commotion sur le cerveau étoit d'y déterminer une espèce de contusion générale , d'irritation universelle ; de là , selon l'expression des médecins humoristes , une tendance des humeurs à s'y porter ; de là divers engorgemens du cerveau , analogues à ceux qui , dans les autres viscères , sont le résultat d'une irritation quelconque. Quelquefois légers et peu sensibles , ces engorgemens se terminent par une prompte résolution , et alors , bientôt dissipés , les accidens jettent peu d'incertitude dans le traitement; mais souvent de plus fâcheuses suites succèdent à la commotion. Le cerveau devient le siège d'une inflammation , dont le caractère est soumis à l'empire des lieux , du tempérament , de la constitution , etc. Je ne m'arrête point ici à cet accident , qui fera le sujet d'un chapitre particulier , et je passe aux effets de la commotion sur les autres viscères.

cxv. L'état actuel de tous les organes est lié par le système nerveux à celui du cerveau , leur centre commun ; de là et l'enchaînement de ses affections avec les leurs , et l'influence qu'ils reçoivent de la commotion ; mais dans aucun

62 MALADIES DE LA T è T Ê.

cette influence n'est plus marquée que dans îeâ voies biliaires. Tous les auteurs l'ont reconnue , en rangeant , parmi les effets consécutifs de l'ébranlement , les nausées, les dégoûts , l'affeclion saburraîe des premières voies , les vomissemens bilieux , distincts de ceux spasmodique* ment produits à Tinstant du coup.

cxvi. La plupart ont fait mention aussi des engorgemens divers , dont le foie devient alors le siège , de la tension , de la rénitence , de la douleur à l'hypocondre droit qui les indique ; principalement des abcès qui les terminent , et que nous observons si souvent dans les sujets morts de semblables accidens.

exvii. Plusieurs ont cberché dans le trouble de la circulation l'explication de ces phénomènes, Bertrandi , Pouteau , David ont cru , l'un , que plus de sang ; les autres , que moins de fluide qu'à l'ordinaire , se rendoit alors au cerveau ; de là les dangers ou les avantages de telles ou telles saignées , pour prévenir l'embarras du foie. Mais la théorie seule enfanta tous ses systèmes , que je me dispense d'exposer , et dont l'expérience chaque jour renverse l'édifice mal assuré.

cxViii. Bornons-noùs donc à ce que l'observation stricte nous démontre ; savoir : i°. qu'il existe un rapport inconnu , mais réel , entre le cerveau et le foie , rapport plus spécial qu'entre les autres viscères ; 2°. que par lui l'affection du premier détermine presque toujours , dans les fonctions du second , une altération démontrée sur le cadavre par les traces d'engorgement , d'inflammation , par les abcès qu'on y observe ;

PLAIESDETETE. 65

snr le vivant, par les nausées , les vomlssemens LiJieux , etc. : ce rapport n'est pas borné au cerveau ; ses enveloppes internes et externes en reçoivent également l'influence (x).

cxix. Tous les praticiens ne conviennent pas également de cette connexion immédiate des deux viscères , et l'affection du foie ne leur paroit être , dans les plaies de tête , qu'un effet de la secousse générale. Mais alors pourquoi cet effet s'attache-t-il si spécialement à un organe? Pourquoi les autres ne l'éprouvent-ils pas aussi ? Cette réflexion simple lève toute difficulté. Il paroit que le système nerveux est ici l'agent principal de communication , sur laquelle la circulation n'influe qu'indirectement.

cxx. Après avoir considéré l'action du cerveau affecté de commotion sur le foie , il faudroit examiner la réaction de celui-ci sur le cerveau ; mais je traiterai spécialement de cette réaction , en parlant de l'inflammation bilieuse dont elle est mie des causes principales.

cxxi. Les abcès au foie sont une complication presque inévitablement mortelle de la commotion ; l'art doit donc spécialemnt s'appliquer à empêcher leur formation dans le traitement que nous allons examiner.

§. V. Du Traitement.

cxxii. Puisque l'effet primitif de la commotion est de produire sur le cerveau une irritation , (cvii) d'où naît ensuite et son engorgement , et souvent l'affection des voies biliaires (cxiv-cxvii)j prévenir ce double effet consécutif, en détruisant le principe qui le produit , t^île est ici l'indication

essentielle ; il faut aussi ranimer par des secousses , imprimées à tout le système , l'action troublée des forces vitales. Or l'art a en général trois moyens principaux de remplir ces indications diverses: i^. les saignées^ 2^, les stimulans; 5°. les évacuans. Examinons les avantages de chacun, et les limites qui doivent les circonscrire.

cxxiii. L'utilité de la saignée a été exagérée par le plus grand nombre des auteurs , dans les plaies de tête , et surtout lorsqu'elles sont compliquées de commotion. Ici presque toujours il y a une foiblesse générale, dépendante de la lésion du système nerveux , et qu'indiquent l'état du pouls , de la respiration, et tout l'appareil des symptômes. Ajoutez à cette foiblesse la disposition fréquente des premières voies, et vous aurez déjà une double contre-indication générale de ce moyen. La perte considérable de sang , par l'effet même du coup , la plénitude de l'estomac à l'instant où il a été reçu , en sont encore des contreindications particulières.

cxxiv. Cependant, si ces deux dernières circonstances n'existent pas , si le pouls est mou et grand , le visage rouge , les yeux vifs , recourez alors à une première saignée ; souvent par elle le pouls s'affoiblit , le visage perd sa rougeur, les signes de foiblesse se manifestent , les premières voies s'embarrassent ; abstenez-vous dans ce cas d'une seconde saignée. Dans la circonstance contraire , on peut y avoir recours : mais en général Desault assuroit n'avoir jamais employé une troisième.

cxxv. Les praticiens attachent , en général , beaucoup d'importance à telles ou telles saignées,

toutes

toutes cependant assez inditTerenles par elîesinêmes ; si quelques circonstances Jes distin-* guent, ce sont celles-ci : la saignée de la jugulaire , à l'avantage de dégorger inimédialeuient le cerveau , réunit l'inconvénient de nécessiter une ligature qui forme , au sang descendant, un obstacle plus grand que le relâchement produit par Fouverture du vaisseau : d'un autre côté , sans ce secours , il ne sortira pas de sang ; abstenezvous donc ici d'ouvrir la veine , à moins qu'elle ne soit très-gonflée , comme dans les plaies du cou , par exemple. Les sangsues et les ventouses sont toujours un moyen préférable.

cx-XYi. Aubras, l'ouverture de toutes les veines est indifférente , puisqu'elles partent d'un tronc commun 5 et on ne sait sur quels principes certains auteurs conseillent de piquer la céplialiquCi Mais , en général ^ on observe que la saignée a ici moins d'influence sur le cerveau que lors^ qu'on la pratique au pied. Les défaillances , plus faciles à produire par cette espèce de saignée, en sont la preuve. Recourez-y donc préférablement si l'engorgement est considérable , si les symp^ tomes sont violens et opiniâtres. Bornez-vous à celle du bras, s'il est moindre ; n'employez la jugu^ laire que de la manière indiquée ci-dessus (cxxv).

cxxvii. Les stimulans , second genre de re^ niède que nous avons à examiner, présentent, en général, d'assez grands avantages dans la commotion-, 1°. ils déterminent , sur un point autre que le cerveau , une irritation artificielle , qui prévient l'engorgement , effet de celle fixée snr lui ; 2°. ils agissent sur le système sensible, qu'ils réveillent de son engourdissement.