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en allongeant le procédé. Celui-ci n'exige presque jamais la séparation de la lèvre souvent adhérente à la mâchoire supérieure ; celui-là nécessite commiméraent ce préliminaire douloureux , pour l'introduction de la carte sur laquelle il doit couper. L'usage de cette carte , ou des autres moyens conducteurs du bistouri, est très^gênant en certains cas. L'usage des ciseaux n'offre point cette difficulté. En employant l'un, les parties, fortement tirées en bas pour faciliter son action , sont souvent inégalement incisées ; en se servant des autres, les chairs, fixées sans tiraillement entre leur double lame , se coupent toujours de niveau. Plusieurs praticiens célèbres font aujourd'hui , en France et en Angleterre , un usage exclusif du bistouri ; presque tous les grands maîtres de l'art se sont servis des ciseaux qui ont encore en Europe d'illustres partisans. On leur reproche de nécessiter l'emploi alternatif des deux mains, et de couper rarement, d'un seul coup , le bord qu'ils rafraîchissent : mais l'histoire du procédé opératoire répondra à la première objection (xxxvi) ; la seconde n'est-elle pas commune aussi au bistouri ? Peut-on souvent inciser en deux fois , et l'angle de la division , eî les bords qui s'y terminent ? Enfin c'est un principe général , que toutes les fois qu'une partie est libre , mince et comme fiiottante, les ciseaux cjui la fixent valent mieux, pour la couper, que le bistouri qui exige préiiminairement un moyen de la maintenir.

'- XII. Il suit de ce parallèle, trop minutieux peut-être, i*^. que si des avantages égaux sont attachés , sous quelques rapports , aux ciseaux

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el au bistouri, jamais le second n'a sur les premiers une priorité réelle; 2". que dans le plus i^rand nombre de cas au contraire , ceux-ci pre.'sentent au praticien une facilité qu'il chercheroit inutilement dans l'autre. C'est sur ce double motif que Desault fondoit la préférence qu'il donnoit aux ciseaux , pour remplir la première partie de l'opération : nous verrons , en décrivant le procédé opératoire , sa manière de les employer.

XIII. On convient généralement aujourd'hui des avantages de la forme anguleuse de l'incision des bords. La facilité qu'elle offre pour la réunion ; la certitude qu'elle donne d'éviter en haut le trou incommode , résultant du défaut de contact , en bas la difforme échancrure que produit la non résection de l'angle arrondi qui termine les bords ;, la faculté de la lèvre plus grande inférieurement que supérieurement de se prêter à l'extension : tout concourt à justifier la pratique universellement adoptée sur ce point , et à bannir celle qui, d'abord présentée par Celse , modifiée ensuite par divers auteurs , recommandée par Guillemeau , Thevenin , consistoit à donner aux deux incisions latérales la forme d'un croissant. Les règles générales de la résection des bords sont , i". d'emporter toute la pellicule rouge qui les recouvre, et de couper par conséquent sur la peau; 1^ . de leur donner une grandeur égale , pour qu'en se rapprochant ils s'adaptent avec exactitude , et ne fassent pas , comme on dit, le cul-de-pouîe; en sorte que, si l'un, plus oblique , offre plus de longueur que l'autre , il faudra réséquer celui- ci de manière à f^n empor-

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1er plus vers l'extréniitë libre que vers l'extrémité adhérente , tandis qu'au contraire , sur le premier , on emportera autant en haut qu'en bas ; de là résulteront une obliquité et une longueur égales. 5^. Les incisions ne doivent point être faites en biseau , mais découvrir autant de la partie antérieure que de la partie postérieure des lèvres ; cependant , si On emploie les aiguilles , peut- être n'y auroit-il pas de mal d'intéresser les bords un peu plus aux dépens de la seconde , de réséquer au contraire un peu plus aux dépens de la première , si on a recours aux agglutinatifs ; 4°. le bord à inciser le premier sera celui qu'on éprouve le plus de difficultés à fixer entre les doigts , parce que , ensanglantés par cette première incision , ceux-ci glissent sur les parties , et ne peuvent aussi efficacement les assujettir.

§. m. Des mojens de contact entre les deux bords rafraîchis de la division,

XIV. La réunion des bords de la division n'offre jamais, dans le bec-de-lièvre, des difficultés qui puissent arrêter le praticien. Ici la perte de substance est presque nulle. Les lèvres lâches et facilement extensibles cèdent sans résistance au moindre effort qui les rapproche ; la contraction musculaire seule est à vaincre , et l'on sent combien il est facile de surmonter cette puissance. Mais , si le contact des bords de la lèvre est toujours aisé à procurer , on ne trouve pas la même fcicililé à le maintenir avec exactitude pendant tout le temps nécessaire à l'adhésion réciproque des deux surfaces rafraîchies. Ici ce n'est pas , comme dans la plupart des autres plaies , la-

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Simple réunion qu'on exige ; c'est une réunion précise , régulière , qui doit à peine laisser sur les parties une trace de son existence. Si le premier but de l'art est de corriger un défaut de conformation nuisible aux fonctions, le second^ non moins intéressant pour certaines personnes , est d'ajouter à la figure les agrémens que lui refusa la nature.

XV. Il s'en faut donc que le cboix des moyens propres à maintenir réunis les bords de la division , soit indifférent pour le chiruigien jaloux de perfectionner les procédés qu'il emploie ; et le parallèle de ces moyens mérite sans doute une attention plus sérieuse que celui des instrumens trancbans destinés à la division des parties (xî).

XVI. Dans le bec-de-lièvre , comme dans la plupart des plaies longitudinales , le bandage unissant et les sutures sont les deux seuls moyens de reunion ; Ja sUuation , autre moyen de contact entre les bords d'une plaie , ne pouvant ici être miss utilement à profit. Les sutures ont toujours été et sont encore universellement employées , et l'usage exclusif du bandage unissant offre des iuconvéniens trop sensibles pour trouver des partisans judicieux. Mais quelles sutures doivent être employées ? Peut -on indifférenmient recourir aux sècbes et aux sanglantes ? Les unes ou les autres offrent-elles des avantages particuliers qui doivent en motiver la préférence ?

XVII. Si, pour décider celte question, l'histoire de l'art est consultée , nous voyons presque généralement la suture sanglante mise en usage par les grands maîtres , dont la pratique est toujours , en faveur d'un procédé , un préjugé au

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nioins avantageux. Ceîse la pratiquoit , on plutôt la voyoit pratiquer aux médecins de son siècle. Les Arabes empruntèrent celte pratique , et Guy de Chauîiac , leur copiste , l'employoit avec avantage. Van Horne ne paroissoit pas en connoitre d'autres ; Paré l'a fait graver , Guillemeau la re-; commaiidoit ; Fabrice d' Aquapendente la mettoit toujours en usage ; tous nos traités modernes d'opération la proposent et la décrivent comme exclusivement convenable ; Garengeot , Ledran , Heister , Petit, etc., n'indiquent que ce moyen de contact entre les bords rafraîchis.

xviii. Mais, au milieu de cette pratiqile presque généralement adoptée , plusieurs hommes distingués quittèrent la voie commune , et la suture sèche ou les emplâtres agglutinatifs comptèrent aussi leurs partisans. Franco décrit deux procédés ; Tun se pratique avec les aiguilles ^ l'autre, borné aux agglutinatifs, est suivi, selon lui, de moins de difformité. Silvius , au rapport de Muys , a guéri , par ce dernier moyen , un grand nombre de becs-de-lièvre. G. Wolf Wedel espère , en le mettant en usage , ne pas prolonger au-delà de huit jours la guérison de l'enfant. Les plaies de la face en général , et le bec-de-lièvre , en particulier , ne nécessitent jamais ^ selon George Purman , que la suture sèche.

XIX. Enfin Louis , considérant d'un côté que la plupart des auteurs ne prescrivent la suture san= glante que dans la supposition d'une perte de substance , s'étant persuadé , d'un autre côté , que cette supposition est presque toujours fousse dans le cas dont il s'agit , et que l'action musculaire est la seule puissance qu'il faille surmonter^

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eiabllt en principe , i°. que la puissance qui rapproche les lèvres doit s'exercer, non sur leurs bords, mais sur les muscles (pii écartent ces bords ; 2°. que le bandage unissant doit seul représenter cette puissance ; 5*^. que la sulure est un moven de contact et non de rapprochement entre les lèvres de la division ; [^^ , que les emplâtres aggliitinatifs suffisans pour maintenir ce conlact , et ne déterminant pas d'ailleurs , comme la suture sanglante , une irritation favorable à la contraction nmsculaire , doivent toujours obtenir, sur celle-ci , la préférence du praticien.

XX. Les bases sur lesquelles repose cette doctrine sont en général vraies , de iiiêine que les trois premiers principes établis par Fauteur (xix); et , sous ce point de vue , l'art lui doit un pas vers la perfection. Mais il s'en faut qae le dernier principe soit marqué au même com que les autres ; et il est aisé de démontrer qu'en ne considérant la suture sanglante que couime moyen de contact, et non de rapprochement, elle offre toujours des avantages supérieurs à ceux Aq% emplâtres agglutinatifs. Le parallèle de la manière d'agir de ces deux moyens , suffira pour en convaincre. Je ne considérerai d'abord ici que la suture entortillée la plus généraleîuent reçue, me réservant de présenter ensuite quelques considérations sur l'entrecoupée.

xxT. 1*^. La suture sèche est toujours exempte de douleurs avant et après l'opération. L'usage des aiguilles en occasionne peu pendant l'opération , parce que leur trajet dans les chairs est à peine sensible , et que la peau est presque seule douloureusement affectée par les petites plaies

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résulianles de leur entrée et de leur sortie. L'expérience prouve qu'après l'opération leur séjour n'est pas douloureux ; 2^. les emplâtres agglutiiialifs ne produisent point une irritation capable d'augmenter l'action musculaire. Si cette irritation résulte de la suture sanglante , son effet est toujours nul , soit par l'action du bandage , opposée à celle des muscles,, soit par la résistance qu'elle-même oppose à leurs efforts ; 3°. en recourant au premier moyen , on évite les déchirures causées quelquefois par le second ; mais jamais, lorsque celui-ci est méthodiquement employé , le praticien ne s'y trouve exposé ; 4*^. on n'a point , par la suture sèche , de nouvelles plaies, d'où peuvent résulter et une trop grande inflammation , et une suppuration trop longue ; mais l'expérience prouve que ce double accident n'est point attaché à la suture sanglante.

XXII. Il suit de ces premiers rapprochemens , que les inconvéniens , tant préconisés de la suture entortillée , méritent à peine d'entrer dans la balance pour le choix d'un procédé ; mais , si nous y plaçons ces avantages, il sera aisé de voir de combien elle l'emporte.

xxiiT. 1^. Les agglutinatifs ne réunissent exactement les bords de la division qu'à leur partie antérieure. Postérieurement reste une feï'jte d'où peut s'échapper le sang , et où peut venir s'introduire la salive. De là , dans le premier cas , la possibilité d'une hémorrhagie que j'ai vue sur^ venir cinq heures après une opération pratiquée par un célèbre chirurgien ; dans le second , le défaut d'agglutination des bords. A l'usage des aiguilles n'est point attribué ce double inconvé^

tiîent. Portées très en arrière dans l'épaisseur de la lèvre , elles réunissent les bords postérieurement , tandis que les fils entortillés autour d'elles les assujettissent antérieurement ; de là im contact toujours exact dans toute l'épaisseur de ces bords.

2°. Si l'un des os maxillaires est plus saillant que l'autre , les deux portions réunies de la lèvre ayant un point d'appui inégal , et n'étant pas suffisamment reteunes par les emplâtres agglutinatifs , perdront leur niveau , et se déplaceront suivant leur épaisseur. L'un restera en avant , soutenu par l'os maxillaire saillant ; l'autre se déprimera en arrière , et alors il pourra arriver ce que Desault éprouva un jour, dans un cas où il employa le piocédé de Louis. Le tiers antérieur du bord gauche de la division se réunit au tiers postérieur du bord droit; en sorte qu'en devant et en arrière restèrent deux surfaces non réunies qui devinrent le siège d'une longue suppuration, et la cause d'une réunion difFornie. J'ai vu, dans un autre cas, le même inconvénient résulter du même moyen. La solidité de la suture sanglante, le point d'appui que donnent les aiguilles aux lèvres qu'elles iraversent , préviennent toujours ce fâcheux déplacement. 3°. En employant la suture sèche , les deux bords , toujours plus fortement rétractés inférieurement par les puissances musculaires , y forment , en se réunissant , une petite échancrure , au lieu du bouton plus ou moins saillant que présente dans l'état naturel la partie moyenne et inférieure de la lèvre supérieure. Je démontrerai , en décrivant le procédé opératoire , qu'il est toujours facile , en dirigeant

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convenablement l'aiguille inférieure , sinon de former le boulon , au moins d'éviter l'échancrure. 4°' Si la fente se prolonge dans le nez , surtout si les os maxillaires ne sont pas de niveau, il est difficile de réunir par les aggluiinatifs l'angle supérieur de la division , et alors reste un trou incommode au-dessus de la réunion. Il est très-rare qu'avec des précaïuions , l'usage des aiguilles entraîne cet inconvénient -, la pratique de Desauît ne le lui a , je crois , offert qu'une fois , dans un malade qu'il confia à mes soins après l'opération , et cbez lequel , peu instruit encore , je cessai trop promptement le bandage. 5^. Quelque parfait que soit ce bandage , il n'est jamais assez solide pour n'éîre en aucun cas sujet à se déranger. S'il se déplace , les aggîutinatifs pourront-ils aussi efficacement que les aiguilles suppléer à son défaut d'action ? 6^. D'ailleurs une partie de la suture entortillée n'agit-elle pas comme la suture sèche ? Les fils intimement adhérens à la peau par l'intermède du gluten du sang, ne représentent -ils pas les aggîutinatifs ? En tenant rapprochés les deux: bords de la division , ne préviennent-ils pas la déchirure des aiguilles? 7°. Terminons ces rapprochemens entre la suture sèche et la sutin^e sanglante , par le résultat de l'expérierjce , et nous verrons ce dernier moyen être constamment suivi du plus heureux succès pendant les dix années où Desault a pratiqué à THôtel-Dieu, Moreau , qui l'avoit précédé , le suivoit comme tous les autres , et les mêmes succès couronnoient ses opérations.