Tome IL P

s'adonnent à de pénibles travaux , portent essen^ tieiiement le caractère inflammatoire ; plus tardifs dans leurs progrès, d'autres se manifestent dans les temps humides et froids, s'attachent aux tempéramens pituileux , et participent plus ou moins à l'affection catarrhale ; d'autres enfin , ordinairement contagieux , passent promptement à l'état gangreneux j s'étendent quelquefois aux organes voisins , et presque toujours sont plus ou moins funestes au malade. De là les diverses angines ^ inflammatoire , catarrhale et gangreneuse. La résolution termine souvent les deux premières^mais souvent la squirrhositéde la glande tuméfiée leur succède , gêne la respiration , la déglutition , et nécessite leur ligature ou leur rescision , luiique ressource dans la dernière espèce d'angine. Examinons cette double opération.

La rescision de l'amygdale engorgée etoit pratiquée par les anciens de différentes manières ; tantôt ils déchiroient avec les doigts la membrane qui la recouvre, l'arràchoient ensuite de Ja place qu'elle occupe entre les piliers du voile du palais; tantôt, lorsque trop de résistance se rencontroit , ils alloient la saisir avec un instrument recourbé en crochet , et l'emportoieni ensuite avec le bistouri , que Paul d'Egine nous dit être concave du côté qui répond à la langue.

Timides long-temps dans l'emploi de ces deux procédés , les modernes leur en substituèrent de plus cruels. Le cautère actuel fut proposé, et quelques succès obtenus par son moyen en accréditèrent un instant l'usage 5 les caustiques le remplacèrent ; mais bientôt l'inconvénient de ne

MAtiAÎ)IT:5 Î3É tA ÉOTJtîIEi 227

ipouvoir en borner reffet , le dau^ei' de lenr chuie dans l'œsophage ., les (ireni disp^roîire d'une pratique radonnelle. Alors fui reproduite la resci* sion , qu'on fît lantôi à la méthode des anciens , tantôt avec des ciseaux recourbés sur leur plat, avec un bisiouri également courbé sur ses faces , quelquefois au moyeu des ciseaux conca\es de Levret. A 1 érigne simple des anciens fat substituée une pince à double érigne. Chacun varia au gré de son génie le choix des inslrumcns; simple et facile en un temps , celte opération fut faite eu plusieurs. Enfin , aujouTd'hui la manière ordinaire de la pratiquer est celle-ci : le malade étant assis convenablement , le chirurgien lui fait ouvrir grandeuient la bouche , abaisse la langue avec une plaque quelconque , qu'il confie ensuite à un aide , prend une érigue , saisit l'amygdale , porte sur elle un bistouri ordinaire , fixé sur son manche au moyen d'une bandelette qui ne laisse à découvert que la moitié de la lame , coupe la quantité qui doit être retranchée (or^dinairement c'est au niveau des piliers du voile du palais), reporle de nouveau l'instrument, si tout n'a pas été enlevé; et, quand l'opération est achevée , il prescrit au malade de se gargariser fréquemment la bouche avec une boisson appropriée.

Ce procédé est simple , facile ; il fut longtemps celui de Desault ; mais lui reproche lui est applicable j portée profondément dans la bouche , l'extrémité de l'instrument peut blesser quelques parties , non , comme on l'a dit , la carotide interne , que sa situation reculée met à l'abri, mais la membrane palatine, dans un lieu

autre que celui où elle répond aux amygdales f crainte d'autant mieux fondée , surtout quand l'instrument est tenu de la main gauche , comme quand on opère à droite , qu'à l'instant où avec l'érigne on saisit la glande , tout le gosier se soulève ; un spasme général semble affecier toutes les parties de la bouche» C'est pour éviter cet inconvénient que Desault imagina d'appliquer à la rescision de ces glandes un instrument, d'abord inventé pour couper les kistes de la vessie , et dont la planche 4 offre la figure ; c'est une lame tranchante , renfermée dans une gaine d'argent , qui , échancrée à son extrémité , y reçoit et fixe la glande à extirper. Les instrumens ajoutés à celui-ci sont, pour l'opération, les mêmes que dans le cas précédent. Le procédé est celui-ci :

1®. Le malade étant assis sur une chaise haute, la tête appuyée sur la poitrine d'un aide , le chirurgien lui fait grandement ouvrir la bouche , et, pour la maintenir ainsi , place entre les dents uu corps solide quelconque , que l'aide assujettit.

2^. La langue est abaissée avec une plaque de métal qu'un autre aide retient.

3*^. Le chirurgien saisit, avec une érigne double, la glande qu'il lire à lui en la soulevant un pieu , prend le kiotome, engage l'indicateur et le doigt du milieu dans les anneaux Çi^w) , le pouce dans l'anneau (c^ , le fait glisser sous elle, cherche à l'engager dans l'échancrure arrondie (j-) , au niveau de Fendroit où doit répondre la section.

4^\ Lorsque la portion à exciser est engagée , il la lire davantage à lui pour la tendre , presse contre elle de bas en haut l'instrument , pousse sa lame qui , en traversant l'échancrure , opère

MALADIES DE LA BOUCHE. 2 2f)

la section ; si elle n'est, pas complète , ce qui arrive surtout quand le volume de la tumeur est considérable , la lame est retirée , et le kiotome reporté dans la plaie même qu'il vient de faire , finit la section. N'est-elle pas encore achevée , une troisième tentative est réitérée.

5^. On fait laver la bouche du malade , et on lui prescrit un gargarisme quelconque. Ainsi pratiquée , l'opération est aussi simple, aussi facile et plus sûre que dans le cas précédent. Telle est la disposition de la lame du kiotome , que , lorsqu'elle traverse l'échancrure, elle pousse et ûyie solidement les parties à diviser ; avantage que n'ont ni les ciseaux , ni le bistouri , devant lesquels ces parties fuyent lorsqu'elles sont mobiles. De là la difficulté de leur section. L'introduction de l'instrument est-elle difficile en bas , retirezle , portez-le en haut , en tournant l'échancrure en sens opposé; mais, en général , la première manière de couper est préférable , parce que la glande , à moitié divisée , ne peut point alors ss renverser et menacer d'une prompte suffocation , par l'oblitération de la glotte , comme l'ont éprouvé Wiseman et Moscati. Louis a essayé de prévenir cet inconvénient en conseillant l'usage du bistouri ordinaire , tel que nous décrivons celui du kiotome , c'est-à-dire , le tranchant dirigé en haut ; mais , plus sûr et plus facile , le kiotome doit être préféré : à l'avantage de fixer, en les coupant , les parties molles, il réunit celui de ne point les coniondre , comme la plupart des instrumens de cette nature ^ tel s. que les ciseaux , ]>ar exeuiple ; la disposition oblique de sa îame ffiit qu'elle les divise en sciant.

25o MALADIES DE LA TETE.

C'est , il est vrai , un instrument ajouté à l'arsenal de chirurf;ie ; mais il n'eit point exclusive- Dient applicable à une opération eu particulier; son doiuaine couî prend , avec la rescision de rarnvgdale , celle de la luette , la section des brides de l'intestin rectum , du vagin , de la vessie,, l'amputation des excroissances fongueuses , des polypes du nez , par exemple, si ce mode de les enlever étoit préféré à l'extirpation, et, en général , des différentes tumeurs qui naissent profondément dans les cavités , où nos instrumens , portés au liasard, peuvent intéresser les parties à respecter , où la base de la tumeur exposée à fuir devant le bistoiui , doit être fi\ée pendant que la section s'en opère ; usage que les ciseaux n'y peuvent remplir sans danger. La tumeur à emporter est-elle trop volumineuse pour que sa base soit contenue dans l'échancrure; après avoir coupé une portion , on y en engage une autre , et on réitère le mènje proc^'dé jusqu'à ce que la section soit complète. J'aurai occasion, dans la suite de cet ouvrage, d'exposer ces diverses applications du kiotome ; mais ici se place celle relative à la luette.

Lorsqu'une aifection quelconque a augmenté le volume de cet appendice, au point de gêner la déglulilion , d'occasionner à la base de la langue un incommode et pénible chalouilîement, de mettre obstacle à la prononciation des sons, eniporter sa portion superflue est la seule ressource de l'art : pour y parvenir , Celse recommande de la saisir avec des pinces, et de l'exciser ensuite in férieurement , procédé long-temps en usage , remplacé ensuite par h cautérisalion ^

MALADIES DE LA BOUCnE. 201

puis par la ligalure , renouvelé et eicéculé au moyen de divers instrumens mécaniques , trop longs à rapporter ici , enfin reproduit tel que Celse l'a voit proposé et adopté ainsi , à quelques corrections près , par Sabalier , qui , pour Ja section , emploie les ciseaux concaves de Levret ; mais leurs mords, horizontalement rapprochés l'un contre l'autre , coupent en contondant les parties, inconvénient qu'évite^ commô je l'ai fait observer , l'obUquité de la lame du kiotome. Avec ce dernier instrument, l'opération est toujours facile : ï°. saisir la luettç à son extrémité inférieure avec une pince , la tendre , en la portant en devant ; 2°. engager cet appendice dans l'échancrure de l'instrument, au niveau de l'endroit où doit être faite la section; 5^. lorsqu'elle est engagée , pousser la lame qui coupe, en la fixant , la portion superflue ; tels sont les détails du procédé opératoire.

Il est rare qu'une hémorrhagie inquiétante résulte de la rescision des amygdaîesou de la luette; un suintement utile au dégorgement des parties se manifeste seulement ; n'employez rien pour l'arrêter , bientôt il cesse ; le malade se gargarise la bouche , et au bout de peu de temps la consolidation est achevée.

La ligature des amygdales engorgées ne convient , en général , qu'aux malades pusillanimes qui se refusent à la rescision , ou sur lesquels la crainte pourroit avoir des suites funestes à cette opération. Plus long que le premier, ce moyen n'est pas moins douloureux ; toujours plus d'irritation en résulte. Moscati l'ayant un jour employé , une douleur aiguë , une inflammatioa

q52 maladies de la tête.

considérable survinrent ; la difficuîié d'avaler ot de respirer força de retrancher la tumeur à l'en* droit de la ligature , et tous les accidens se dissi-* pèrent à l'instant. D'un autre côté on n'a point, en employani ce procédé , ce suintement sanguin que fournit rexlrémité des vaisseaux cou^ pés , et qui est si favorable au dégorgement de la piprtie. D'ailleurs, le plus communément, la base de la tumeur , plus large que son sommet , ne permet pas de l'embrasser par l'anse de lil. Un pédicule étroit la soutient-il, il est si facile alors de l'emporter, en plaçant ce pédicule dans l'échau'crure du kiotome; si peu de douleur çn est l'effet, que toujours ce moyen est préférable, La ligature a eu cepeiîdant ses partisans ; Heister la loue en certain cas ; Sbarp la recommande ; plusieurs autres auteurs l'ont admise , et ici les procédés ont varié comme le génie inventif de leur auteur. Les uns se servent du double tuyau de Levret, portant une anse de fil d'argent , dans laquelle on engage la tumeur , et qu'on serre ensuite par un mouvement de torsion, qui , chaque jour ré- ])été, y intercepte enfin la circulation et la vie, et eu occasionne la chute. Les autres , après avoir placé une anse de fil de Bretagne sur une érigne , vont accrocher l'amygdale , font glisser î'anse le long de l'éri^ne , jusque sur la glande engorgée qu'ils étranglent sans moyen propre à augmenter chaque jvour la consiiicîion. D'autres, pour porter lanse sur la tumeur à lier , ont recours à l'instrument de Belîocq ; quelques-uns rejettent tout instrument , et se contentent de leurs doigts. Glissons sur de plus amples détails historiques , et remarquons seulement qu'uo

double inconvénient ijénéral est applicable à ces «divers procédés. Les uns ne permellent pas d'augmenter graduellement ce degré de la constriction, et sont, sous ce rapport, presque lou* jours insufïlsans. Il est rare , en effet , qu'il ne faille pas en venir là , et alors une nouvelle liga* ture doit élre portée sur la tumeur. Les autres, n'offrant pas ce désavantage , ont ceux de laisser dans la bouche un corps trop volumineux , qui gêne par sa présence , et loisqu'on emploie un fil d'argent, comme je l'ai indiqué , d'être exposé à manquer par la rupture de ce fil , ru[)ture qui, souvent inévitable dans les torsions successives qu*il éprouve , nécessite une opération nouvelle, plus douloureuse que la première. Desault, pour obvier à ces inconvéniens , avoit imaginé d'appliquer à la ligature des amygdales , son serrenœud destiné à celle des polypes du nez , du vagin , du rectum , etc. , instnmient que nous décrirons à l'article de cette ligature , et dont on y trouvera la figure. Simple tige d'aigent , il présente peu de volume, reçoit un fil de Bretagne , qui n'est pas sujet à se rompre , et que par son moyeu on serre à volonté. Le procédé est celui-ci :

i*'. Le malade étant assis sur une chaise haute , la tête renversée sur la poitrine d'un aide, le chirurgien lui fait grandement ouvrir la bouche , abaisse la langue , et accroche avec une érigue double la glande à lier.

2^. Il prend le serre -nœud dans lequel a été passé un fil de Bretagne , de manière à former une anse supérieurement, engage cette anse sur j'érigne , qu'il confie à un aide , et la fait glisser jusque sur la glande , qu'il embrasse exactemç^nt.

234 MALADIESDE LA TETE.

5°. Il retire fortement le fil à lui, et en même temps pousse en avant le serre-nœud qui étrangle la tumeur" au degré qu'il juge convenable. En général , le premier jour il faut peu serrer.

4°. La constriction étant suffisante , on relire rérigne. Le fil est entortillé à l'échancrure inférieure du serre-noeud, et on abandonne le malade.

5*^. Le lendemain, la glande est devenue plus volumineuse qu'à l'ordinaire , parce que le sang veineux n'a pu en revenir. On dégage le fil de l'extrémité du serre-nœud; on le relire à soi pour augmenter la constriction ; on entortille de nouveau le fil lorsqu'elle est suffisante , et ainsi de suite , jusqu'à la chute de la tumeur , qui arrive ©rdinairement au quatrième ou cinquième jour.

Si , pour retrancher la portion superflue de la luette devenue squirrheuse , on préféroit la ligature à la rescision , moyen toujours plus facile , plus simple , moins douloureux et plus prompt , le même instrument pourroit encore servir; et ici la manière de l'employer seroit encore la même. Sur l'érigne qui auroit accroché l'extrémité de cet appendice , on gîisseroit l'anse du serrenœud , qui , portée sur elle , en opéreroit la constriction , laquelle seroit chaque jour graduellement augmentée jusqu'à la séparation. Ce moyen est plus simple que ceux que l'on trouve décrits dans Paré , Fabrice de Hilden , Scultet , etc. ; mais en général , comme je l'ai dit, préférez toujours , lorsqu'elle est possible , la rescision à la ligature.

EXPLlC. DE LA QUATR. PLANCHE. 2^5 ExpUcaUon de la quatrième planche,

Fig, J. Kiotorae va dans son entier.

AB» Gaîne d'argent qui reçoit la lame.

w. Anneaux soudés à la ^aîne.

j. Poriion de la lame, vue à nu dans réchancrure.

ATC^ Tige d'acier terminée par un anneau , et servant de nianche à la lame.

BC. Longueur totale de l'instrument , 9 pouces.

Fig. II. Gaîne du kiolome , vue séparée de la lame.

xyz. Echancrure demi-circulaire , de 9 lignes de diamètre.

JB. Longueur totale de la lame , 6 pouc. 4 lig. ; largeur près des anneaux, 8 lig. ; près réchancrure , 7 lignes.

J5X. Distance de l'extrémité à Téchancrure , 7 lig.

Fig. iii. Lame du kiotome , vue sans sa gaîne.

Es, Ds Cotés émoussés de la lame, plus minces que son milieu.

DE, rranchant de la lame, obliquement dirigé, de îo lignes de long.

ss. Rebord saillant pour empêcher la lame d'entrer trop avant dans la gaîne.

Bss. Longue de la lame , 18 lignes.

pss. Tige d'acier terminée par im anneau , soutenant la lame, dont la largeur est de 7 lignes et demie près la tige ^ de 6 près le tranchant.

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