RÉFLEXIONS

SUR LA RENTRÉE DE l'oNGLE DU GROS ORTEIL DANS LES CHAIRS.

J. P^. Considérations générales»

1. JJes causes légères en apparence donnent lieu souvent, dans l'économie animale, à de fâcheux accidens. Il est peu de chirurgiens dans les villes à qui la pratique n'ait offert quelques exem- 'ples de ceux occasionnés par l'ongle du gros orteil entré dans les chairs, à la suite d'une chaussure trop étroite.

II. Des doideurs très-vives , un gonflement plus ou moins considérable , des fongosités formées sar le bord charnu qui recouvre l'ongle , par suite la difficulté et même Tmj possibilité de marcher : tels sont en partie ces accidens, contre lesquels l'art n'a souvent eu que d'impuissans moyens.

III. Ces movens ont consisté , tantôt à détruire par le caustique les excroissances fongueuses, tantôt à amincir avec un verre la partie découverte de l'ongle , quelquefois à l'arracher entièrement ; mais les fongosités renaissent toujours à mesure qu'on les détruit ; l'amincissement de la portion découverte de l'ongle est inutile, puisque ce n'est pas elle qui entretient la maladie; l'ongîe arraché e-a reproduit, et avec lui renaissent les accidens qu'on avoit cru détruire.

RENTRÉEDE l'oNCLE DANS LES CHAIRS. 52 7

IV. L'indicalioii êliradve est évidemment dans ce cas, de tenir constamment écartée des chairs la portion d'ongle qui les a pénétrées , afin que , la cause cessant, les effets funestes qui en résultent disparoissent aussi. Fabrice d'Aquapendente remplissoit cette indication, en écartant d'abord avec une spatule l'ongle de la chair , puis en introduisant dans leur écartement un bourdonnet très-serré de charpie sèche. Il coupoit ensuite, et arrachoit peu à peu la partie qui étoit entrée dans les chairs. Ce procédé a eu des succès entre les mains de son auteur; mais il est long, très-douloureux, et ne peut pas- toujours être mis en usage.

Traitement de Desault.

Desault imagina un moyen plus simple , moins gênant, dont les résultats , presque toujours heureux , ont prouvé l'avantage , et qu'on me saura gré sans doute de présenter avec quelques détails dans l'observation suivante.

Obs. E. DoÎ*"^, âgée de i8 ans, étoit dans rhabitude de porter une chaussure très-étroite. Plusieurs corps aux doigts du pied en avoient été l'effet, lorsqu'en mars 179^ il lui survint, à la suite d'un bal , un gonflement considérable au côté interne du gros orteil gauche. Tous les symptômes inflammatoires accompagnoient ce gonflement , qui d'abord parut céder au repos. Mais quelques jours après, E. Dol'^^ ayant fait de l'exercice , il reparut moins douloureux et plus petit que la première fois. Elle y fit peu d'attention , continua de porter ses souliers ordinaires, et même de courir tous les jours.

Cepeiidanl les chairs tuilfefîées étant comprimées par le soulier , et ne pouvant s'étendre sur les côtés ^ se dé jetèrent insensiblement sur l'ongle qui pénétra dans leur tissu, y détermina de l'irritation, et bientôt des douleurs aiguës. Dès lors la malade ne put que difficilement marcher ; les parties s'excorièrent; un suiptement purident s'y établit ; des fongosilés s'y élevèrent ; le moindre contact y occasionnoit une hémor-

rnagie.

Un chirurgien eut recours alors aux moyens ordinaires. Il brûla les excroissances , amincit avec un verre la partie de l'ongle qui étoit découverte, et enveloppa le tout d'un emplâtre. Ce traitement ne fut suivi d'aucun succès; le gonflement augmenta; les fongosités , toujours renaissantes à mesure qu'on les détruisoit, laissoient écliapper un suintement plus abondant. Les douleurs s'accrurent, gênèrent les mouvemens au point de forcer la malade à garder le lit, devinrent habituelles et parfois si aiguës , que des mouvemens convulsifs en éloient la suite. Les adoucissans et les caïmans furent employés ; dans les crises violentes , on aidoit par l'opium leur action impuissante. Enfin on proposa d'arracher l'ongle. E. Dol*^ alîoit se soumettre à cette opération cruelle , lorsque des affaires Fayant amenée à Paris, elle vint y consulter Desault, qui, voyant que l'ongle entré dans les chairs occasionnoit les accidens , jugea qu'ils disparoitroient si l'on pouvoit en détruire la cause. Pour y parvenir, voici le moyen auquel il eut recours :

Il prit une lame de fer-blanc , longue d'un pouce et demi environ , large de trois à quatre

lignes ,

RENTRÉE DE l'oNGLE DANS LES CHAIRS. S^Q

lignes , en introduisit rexlrémité , légèrement recourbée , entre les chairs tuméfiées et le bord de l'ongle qui y avoit pénétré , souleva ensuite l'ongle j en déprimant les chairs qui servirent de point d'appui à la lame, et qu'il avoit recouvertes pour les garantir d'une petite compresse enduite de cérat ; puis , recourbant la lame de dedans en dehors, de manière à ce qu'elle embrassât exactement le bourrelet saillant formé par les chairs, il la maintint dans cette position par une bandelette de liage roulée autour du gros orteil. Tout le pied fut ensuite recouvert d\ia large cataplasme.

Un double avantage résultoit de ce moyen : 1°. En tenant l'ongle continuellement écarté des chairs , il empêchoit leur irritation , et par là même les accidens nerveux qui en dépendoient ; 2°. en exerçant sur les excroissances fongueuses une compression habituelle, il tendoit à les faire peu à peu disparoître.

Des douleurs assez vives suivirent cette opération, elle-même très-douloureuse. Mais la malade, habituée à en éprouver de plus fortes, les supporta avec constance. Elles s'apaisèrent pendant la nuit, où il survint à tout le pied un gonflement, accompagné d'un sentiment de fourmillement incommode propagé jusqu'au genou.

Le lendemain , la lame fut ôtée pour le pansement, la compresse changée, et on replaça le même appareil. Les douleurs, déjà moins aiguës, dimmuèrent pendant le jour. Le gonflement s'arrêta, diminua ensuite ; au bout du sixième jour il n'en restoit aucune trace. Avec lui disparurent les douleurs , dont il ne revint plus que quelques Tome IL Li

53o MALADIES DES MEMBRES.

resseiitimens à des intervalles éloignés. On vit bientôt que les fongosités s'afFaissoient , et que le suintement devenoil moins abondant. Le dixseptième jocrj E. Dol** commençoit à marcher; le trentième , elle marchoit sans gène, et ne cooservoit nul ressen liment de ses douleurs. Chaque jour voyoit diminuer le bourrelet des chairs. Il fut dissipé au deuxième mois ; cependant on jugea encore nécessaire l'usage de la lame , de peur que , délivrées trop tôt de la compression j les chairs ne s'engorgeassent de nouveau.

Amputation* 53 1

REMARQUES ET OBSERVATIONS

suK l'amputation des membr.es, 5. I^^". Considérations générales.

i. Il est des cas, dans la pratique de la médecine, oii la cerduide de la mort autorise des moyens qui, trop souvent, ne laissent que la probabiiiîé de la vie ; telles sont en général toutes ces maladies externes , qui , plaçant l'homme entre Ïqs^ dangers de son état et les hasards d'une grande opération , ne lui laissent que la ressource de s'exposer à ceux-ci , pour se souslraire aux premiers. Telles sont. en particulier ces affections, où la conservation du tout dépend de la soustraction d'un membre. Mais ici , plus que dans tout autie, cas, il faut qu'une sage lenteur préside à l'emploi de ces moyens. L'amputation est une ressource extrême , où les revers qu'on éprouve effacent souvent les succès qu on obtient, où ces succès mêmes , toujours achetés à un prix terrible , nous imposent la loi de ne les tenter que lorsque tout autre secours a été épuisé * Fart est ici presque toujours meurtrier, quand il veut trop tôt devenir salutaire. Ce fut la maxime constante de Desault , qui se bornoit , avant d'amputer, à une médecine longuement expectante, et qui éprouva toujours d'heureux effets de cette conduite. Que de malades marchent aujourd'hui, jouissant de tous leurs membres , qui languiroient nuitilés ,

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si des principes contraires l'eussent dirigé ! Teîïe est cependant trop souvent la marche des accidens , que bientôt l'amputation reste seul et unique obstacle à leur opposer. Or, dans ce cas, présentons la pratique de Desault mise en action dans les deux observations suivantes.

§. II. amputation circulaire de rayant-bras.

Obs. I (i). Le i®"" décembre 178g, Mcolas Tilboeuf , âgé de 20 ans , tomba sur le poignel ;^aucbe, fléchi dans la chute, de manière à opérer une distension violente dans l'articulation. Cet homme souffrit peu pendant les premières heures ; mais le lendemain le gonflement et la douleur le forcèrent à se rendre à l'hôpital de la Martinique , où l'on employa successivement divers remèdes , dont la constante insuffisance détermina enfln à le renvoyer en France.

Pendant la traversée il se forma, entre le premier os du métacarpe et le radius , un dépôt par congestion , qui ne fut ouvert qu'après le débarquement, et ne rendit qu'une sanie verdâtre. L'ouverture demeura fistuleuse : elle l'étoit encore lorsque le malade vint à l'Hôlel-Dieu, le 2 juin 1790, huit mois après la chute. On remarquoit en même temps, autour de l'articulation,, un engorgement lymphatique considérable et très-douloureux.

On employa d'abord les cataplasmes avec le sel ammoniac et les bains de décoction de feuilles de noyer, aiguisées de deux gros par pinte de

(i) Bficueillie par Derrecagaix,

A M P U T A T î O IX". 'J'JÔ

cendres gravelées. Ces remèdes parurent produire quelques bons effets ; mais au bout de quelque temps la fièvre survint ; le pus devint abondant et sanieux; et, malgré les èmétiques et les purgatifs , acquit une telle acrimonie , qu'il détruisit une portion considérable de la peau, et mit à nu plusieurs os du carpe.

Alors on transporta le malade à l'hôpital Saint- Louis, placé bors de la ville, environné de jardins, et où, par conséquent, l'on respire un air plus salubre Cju'à l'Hôlel-Dieu. Rien n'y fut changé au traitement ; seulement on mit à découvert une grande partie de la carie des os du carpe , en ouvrant , avec la pierre à cautère , plusieurs dépôts formés aux environs de rarlicuîation. Les glandes de l'aisselle et du col s'étoient engorgées vers la fin du séjour que le malade avoit fait à l'Hôtel-Dieu. Une de ces dernières, voisine de la veine jugulaire , avoit même sn[)piiré. Cet engorgement cessa bientôt, et l'ulcère du col se cicatrisa ; mais la maladie du poignet alla toujours en augmentant. Les douleurs ^ devenues extrêmement vives , ne laissèrent plus an malade un instant de repos, et le jetèrent bientôt dans une espèce de marasme. Son visage devint pale et plombé , et le mouvement des doigts cessa totalement. Dans cet état, on ne pouvolt espérer de lui conserver la vie que par l'amputation , qu'il sollicitoit depuis long-temps. Desault , jugeant qu'on ne pouvoit plus la différer , fit ramener le malade à l' Hôtel-Dieu, où on le prépara, pendant une quinzaine de jours , par l'usage des boissons un peu amères et de l'émétique donné en lavage^ et l'opéra enfin le i6 avril 1792.

Le malade, tournienté depuis long-temps par des douleurs atroces , se transporta presque gaîment à Famphi théâtre , où on le fit asseoir sur une chaise ordinaire. Un aide fut chargé de tenir la main à la hauteur convenable, et dans une situation moyenne, entre la pronntion et la supinaiion; un autre aide soutint l'avant-bra-s , qu'il embrassoit avec les deux mains , en retirant la peau vers le coude ; un troisième aide , vigoureux et attentif, se chargea de contenir le sang , en comprimant l'artère avec les doigts à la partie supérieure du bras.

Tout étant disposé, i^, Desault prit de la main droite un couteau droit , à un seul tranchant , h lame étroite et de moyenne longueur; puis, soutenant l'avant -bras avec la main gauche, il incisa îa peau par deux sections demi-circuiaires, X\n pouce et demi au-dessus de l'articulation, lieu où elle étoit saine. 2°. Il la releva ensuite , en coupant les portions du tissu cellulaire qui la fîxoient aux parties adjacentes. 5^. Après cette espèce de dissection , il coupa jusqu'aux os le reste des parties molles , en faisant deux nouvelles incisions deux pouces plus haut qu'il n'avoit fait la section de la peau. Zj". On acheva de diviser les parties molles qui avoient échappé à la section circulaire , en passant entre les deux os le couteau, que l'étroitesse de sa lame rendoit pro^ pre à servir de couteau interosseujc. 5*", Lorsqu'on eut coupé toutes les parties molles , on releva les chairs au moyen d'une compresse fendue en trois , dont on fît passer le chef moyen entre le radius et le cubitus. 6*^. On divisa alors le périoste et les portions de muscles qui restoient encore ^

avec Mil couteau à lauje courte et très-forte , et l'on scia Jes deux os en même temps près de ia compresse , environ à iroîs pouces et demi de leur articulation. 7°. On ratissa les aspérités avec le même couteau qui avoit servi â couper le périoste; on ôta la compresse , et Ton fit suspendre un instant la compression de Tarière radiale , afin d'apercevoir les vaisseaux cou[)és. 8'. Un jet de sang assez fort fît d'abord remarquer l'artère radiale, qu'un aide saisit avec des pmoes h disséquer, et qui fui liée avec un fil doub'e ciré. 9°. On fit de la même manière la ligatm^e de la cubitale et de finterosseuse. Une quatrième artère, plus petite , qui se trouvoit dans l'intervalle des muscles fléchisseurs des doigts , ne lut liée qu'avec un fil simple , que Ton coupa près du nœud. Le malade n'avoit pas perdu plus de quatre onces de sang. 10". Lorsqu'on eut nettoyé la plaie et les parties lâchées de sang , on porta les ligatures du côté interne du moignon , vers le cubitus, et on les couvrit d'un linge, afin qu'elles ne pussent se confondre avec la charpie. 11°. Desault ramena ensuite en bas la peau et les muscles, qu'il retint dans cette position au moyen d'un bandage modérément serré , ftdt avec une bande de trois aunes , large de trois travers de doigt , dont il couvrit de haut en bas la partie inférieure du bras, et ce qui restoit de l'avantbras jusqu'au bout du moignon. Il avoit d'abord affronté la peau , en la rapprochant de devant en arrière. Pour conserver ce rapprochement, il plaça de chaque côté un gâteau de charpie brute, comme on le feroit pour une plaie simple que l'on voudroit réunir. 12'. On terminale panse-

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ment , eu faisant sur ie bout du moignon une espèce de coussin de charpie mollette , que Fou soutint avec deux compresses longuettes placées en croix, et simplement fixées par une portion de la bande qui restoit encore à employer.

Le malade , après avoir supporté cette opéralion avec un courage extraordinaire, retourna à pied à son lit, fut couché sur le dos, le coude un peu fléchi , et le bout du moignon légèrement élevé sur un oreiller. Il s'endormit peu d'instans 'dprès , pour ne se réveiller que le soir.

Les muscles et les tendons qui se trouvent à la paume de la main étoient décomposés et réduits en une masse uniforme , de la consistance du lard. Les os de l'avant-bras étoient gonflés et un peu ramollis jusqu'à trois pouces au-dessus de leur articulation. D'après cet état, il ne resta point de doute sur la nécessité de l'amputation.

Le soir , le malade n'avoit ni fièvre , ni douleur ; il se plaignoit seulement d'un engourdisse-» ment qu'il rapportoit aux doigts de la main amputée. Le lendemain on repansa la plaie, et l'on arrosa l'appareil avec l'eau végéto-minérale ; ce que l'on continua de faire les jours suivans. Il ne survint pas le moindre gonflement au moignon ; la plaie se réunit en peu de jours. On aperçut seulement le cinquième un peu de suppuration , qui se faisoit le long des ligatures. Dès le quatrième jour on avoit permis une soupe ; on donna des alimens solides trois jours après. Les ligatures tombèrent le septième et le neuvième. Depuis ce moment , le peu de suppuration qu'il y avoit diminua de jour en jour ; le malade se fortiiîa et reprit de l'embonpoint. F.a cicatrice fut solide

AMPUTATIOiV. 557

le 22^ jour, et cet. homme sorllt de riiôpÎLal six jours après.