III. Amputation de cuisse à lambeaux

Obs. Il (i). François Canaple , étant encore enfant, eut Tarticulalion de la jambe droite violemment distendue dans mie chute sur le genou. Le gonflement et la douleur furent bientôt tels, qu'on ne vit d'autre ressource que l'ampuiation. Mais les parens s'y refusèrent. Ils pansèrent l'en faut avec des cataplasmes émoiliens; quelque temps après il se forma un dépôt qui s'ouvrit en plusieurs endroits autour de l'articulation. Les ouvertures , restées fistuleuses , donnèrent dans la suite issue à plusieurs esquilles , résultantes de l'exfoliatioii des condyles du fémur ; et le malade parut guéri trois ans après le premier accident. Le genou avoit alors presque repris son état naturel ; il ne restoit de la maladie que quelques élancemens dans Particulalion au renouvellement des saisons, et surtout dans les temps humides. Canaple vécut ainsi jusqu'à l'âge de /^^ ans. A cette époque , vers le commencement du printemps de 1791 , les douleurs se manifestèrent avec beaucoup plus de violence que de coutume ; il survint un gonflement considérable au genou ; la jambe se fléchit sur la cuisse , et il ne fut plus possible de rétendre. On appliqua alors des cataplasmes émoiliens sur toute l'articulation. Les anciennes cicatrices , au nombre de sept , se rouvrirent et donnèrent issue à une sanie abondante et fétide.

(}) B.ecueillie par k même.

Enfin , ce malheureux , voyant son état empirer de jour en jour , se fît apporter à l'Hôlel-Dieu au mois de mai 1791.

On remédia a abord au mauvais état des premières voies , au moyen d'un grain de tartre stibié qu'on lui fît prendre peu à peu dans une pinte de boisson , et qui l'évacua copieusement. On n'appliqua , sur l'articulation , d'autre topique qu'un cataplasme émoUient , qui procura un peu de calme et ramena le sommeil, dont le malade étoit privé depuis long-temps. Au bout d'un mois , il ne resioit plus que des fistules. Cependant les progrès de la maladie ne se bornoient point , et Je gonflement de Tarticulation alloii toujours en augmentant. L'on employa inutilement les cataplasmes saupoudrés de sel ammoniac , qui réussissent c[uelqaefois dans ces sortes d'engorgemens lymphatiques. L'emplâtre de gomme ammoniaque , dissoute par le vinaigre , produisit plus d'effet. Son usage fut suivi d'un dégorgement sensible , qui permit de reconnoître au fémur un gonflement considérable jusque vers sa partie moyenne. Cependant le malade continuoit d'éprouver des douleurs violentes, qui bientôt ne lui laissèrent plus un instant de calme. Cet état et l'espèce de marasme qui l'accompagnoit, faisoient craindre une mort très- prochaine , à laquelle on ne pouvoit plus espérer de soustraire ce malheureux que par l'amputation de la cuisse , qu'il sollicitoit lui-même depuis long-temps. On s'y détermina enfin , après avoir épuisé pendant huit mois toutes les ressources de Tart.

On prépara le malade pendant quelques jours par le régime et une boisson abondante , et

Desault pratiqua i'opéralion le 7 janvier 1792 de la manière suivante :

i''. Le malade fut placé presque assis sur un lit destiné à ces sortes d'opérations , et assez bas pour que la cuisse malade , située horizontalement , se trouvât à une hauteur commode pour le chirurgien : un aide fut chargé de faire , au moyen d'une pelote , une compression sur l'artère crurale , au-dessous du ligameni de Fallope, 2^. Tandis que d'autres aides fixoient le malade, Desault , placé au côté droit , et tenant embrassées avec la main gauche toutes les parties nu)Iles du côté interne de la cuisse , au-dessus de son tiers supérieur , lieu où finissoit lengorgemeni du fémur , traversa ces parties avec un cou 1 eau droit , qu'il enfonça au devant de l'os , et dont ii lit sortir la pointe à la partie postérieure de la cuisse , en la faisant glisser sur le fémur : 5°. puis, en coupant obliquement en bas , il forma un lambeau d'environ quatre pouces de longueur, dans lequel furent conq^ris une portion du muscle crural , le vaste interne , les vaisseaux et les nerfs fémoraux, les adducteurs , le couturier , le grêle-interne , le demi-membraneux et le demi-nerveux. 4^ Alors, en renversant ce lambeau, un aide saisit avec des pinces à disséquer l'artère et la veine fémorale , et on les lia avec un ruban formé de quatre brins de fil ciré. On lia de même le tronc de la perforante ou petite fémorale. 5°. Le chirurgien fît ensuite , de la même manière , le lambeau externe , en y comprenant le reste du muscle fémoral , le muscle droit antérieur , le vaste externe et le biceps. 6*^, Lorsqu'on eut relevé ces détix lambeaux , au moyen d'une compresse fendue ,

dont on croisa îes deux chefs sur les parties saines , on coupa le plus haut qu'il fut possible , avec un couteau mousse , les parties molles qui avoient échappé aux deux premières sections , ainsi que le périoste , et l'on scia le fémur contre la base des lambeaux. Le malade ne poussa que deux cris pendant toute l'opération , l'un à la section du nerf séiatique , et le second, lorsque la scie fut parvenue à la cavité de l'os. 7°. Après avoir détruit avec le couteau mousse les inégalités qui se trouvoient à la circonférence de la section du fémur, on lia deux artères musculaires externes , assez considérables , avec un fil ciré double, et deux autres pelils vaisseaux avec des fîis simples. 8°. On rapprocha exactement les lambeaux , et on les maintint en contact , en plaçant de chaque côté beaucoup de charpie mollette, g®. On acheva ensuite de garnir de charpie toute l'extrémité du moignon. 10^. On croisa par-dessus deux compresses longuettes , et 1 on soutint le tout avec une bande longue de six aunes , avec laquelle on couvrit de doioires et de renversés le reste de la cuisse , en faisant passer quelques jets sur l'extrémité du moignon , et quelques autres autour du bassin.

Le malade fut couché sur le dos , l'extrémité du moignon un peu élevée , au moyen d'un coussin. Un aide se chargea de faire avec les mains, pendant quelques instans , une légère compression sur le bout du moignon, et sur le trajet de l'artère crurale.

La dissection des parties amputées ne laissa point de doute sur la nécessité de l'opération. La peau, le tissu cellulaire, les tendons, les aponé-

vroses et les muscles , depuis le tiers supérieur de la jambe jusqu'au tiers supérieur de la cuisse, étoient confondus et réduits en une substance couenneuse semblable à du lard. Dans cette masse on remarquoit plusieurs trajets fîstuleux qui , de l'extérieur du membre , alloient se rendre dans l'intérieur du fémur , et d'où s'échappoit une substance fongueuse qui se confondoit avec les parties molles décomposées. On ne distinguoit plus de périoste ; le fémur , dans sa partie inférieure , étoit au moins d'un tiers plus volumineux que dans son état naturel, ramolli dans cet endroit , et parsemé d'un très-grand nombre d'aspérités. Les condyles étoient en partie cariés, en partie soudés avec le bord ^térieur des surfaces articulaires du tibia , presque entièrement luxé en arrière. La rotule étoit portée au côté du condyle externe , avec lequel elle étoit soudée. Enfin l'intérieur de l'articulation présentoit à peu près le même désordre et la même confusion que l'on remarquoit extérieurement.

Le malade ne se plaignit, pendant le reste de la journée, que d'un engourdissement, qu'il rapportoit au pied et au genou amputés. La nuit suivante et le lendemain se passèrent dans le plus grand calme. Le troisième jour onievalappareii, et l'on trouva les lambeaux réunis , à l'exception de leurs bords qui étoient en suppuration. On les tint plus exactement rapprochés au moyen d'emplâtres agglutinatifs. On plaça de nouveau , autour du moignon , beaucoap de charpie , que l'on arrosa d'eau végéto- minérale , et l'on acheva le pansement comme la première fois.

Le 5^ jour, le peu de suppuration qui exsudoit

à Feiidroit des ligatures et sur les bords de lât plaie, éloit d'une bonne qualité. ^

Plusieurs ligatures tombèrent le 9^ jour , et la dernière fut entraînée le i5^ en levant l'appareiL La suppuration, entretenue jusqu'alors par leur présence , fut tarie trois jours après ; et il ne restoit plus le 22^ jour , au bout du moignon , qu'une plaie ovalaire d'environ quinze lignes dans son plus grand dii.àiétre. Elle diminua rapidement jusqu'au 54^ jour; elle n'avoit plus alors que six Jignes : mais la cicatrice fit dans la suite des progrès beaucoup plus lents , probablement à cause de la mauvaise constitution du malade et des écarts dans le régime. La plaie ne fut même totalement fermée que le 96^ jour de l'opération. L'os n'avoit cependant jamais été découvert , et ne s'étoit point exfolié sensiblement. Les extrémités des lambeaux s'étoient collées sur le bout du fémur enfoncé dans le centre du moignon , et recouvert de près d'un pouce de parties molles. La lenteur de la cicatrice n'avoit pas empêché le malade de reprendre de l'emboopoint. Il sortit enfin de l'hôpital, trois mois et demi après l'opération , aussi bien portant qu'il fut possible , et marchant aisément avec une jambe de bois.

J. IV, Réflexions générales sur V Amputation.

II. Les deux observations précédentes offrent le tableau des procédés opératoires que suivoit Desault dans les deux modes d'amputer, aujour^ d'hui les plus généralement adoptés dans la pratique. Kevenons sur les détails de ces procédés ^

sur ceux surtout qui lui appartiennent , en considérant ces détails avant, pendant et après 1 opération.

Détails opératoires qui précèdent V opération.

III. Avant l'opération il faut , i^. placer le malade dansune situation convenable; 2°. suspendre le cours du sang dans le ujenibre à amputer. Les règles de la position , variées suivant les diverses parties , sont généralement connues. Les praticiens ne s'accordent pas également sur les moyens d'arrêter le sang, La ligature et la compression peuvent également remplir ce but ; mais ici les dangers , la difficulté , les douleurs et l'iosuffisance de l'une Font depuis long-temps exclue de la pratique, ou l'autre est restée seule , pratiquée tantôt avec une pelotie ou le seul doigt d'un aide , tantôt avec le garrot ou les diverses espèces de tourniquets. Quels sont les avantages et les inconvéniens respectifs de ces moyens ?

IV. 1°. On peut, avec la pelote ou le doigt d'un aide , exercer la compression dans tous les endroits où il est nécessaire d'appliquer ce moyen. Leur usage est généralement applicable. Emploie-t- on au contraire les tourniquets ou le garrot ? l'on ne peut s'en senvii* au-dessus de la clavicule sous i'aisseiîe ; leur usage est difficile au jarret , à la jambe , à l'aine ; il faut qu'à chacun de ces endroits on leur donne une forme différente ; il faudroit à l'aisselle et sur la clavicule une espèce de corset pour les assujettir , un bandage en forme de braver à lame, etc On

conçoit l'inconvénient de la muhiplicit-é de ces raacliines. 2°. On peut, en quelque endroit que

l'on se trouve , se procurer la pelote , et la faîr^ soi-même. Au contraire , vous u'avez pas toujours le tourniquet sous la main ; que quelque chose s y dérange, nouvel embarras pour l'opération . 5°. La pelote ou le doigt de l'aide n'exercent de compression que sur le vaisseau où le cours ciii sang doit être suspendu. Le garrot ou le tourniquet répartissent au contraire la compression sur tout le membre ; par là ils gênent et empêchent la rétraction musculaire , rendent inégale la seclion des chairs ; l'action des lacs peut meurtrir et contondre les parties ; distribuée à plus de surface , la compression est moins efEcace sur l'endroit où il faut réellement l'exercer ; [^^. s'il faut cesser instantanément la compression pour lâcher le sang , ce temps de l'opération est plus rapide par l'emploi de la pelotte que par celui du tourniquet ou du garrot; 5°. dans un grand nombre de cas , le moindre mouvement peut dé~ ranger ces moyens mécaniques. et troubler l'opérateur , qui est obligé d'interrompre ro{)éraLion pour les replacer , inconvénient qu'évite l'usage des moyens simples que nous proposons ; 6^. on a dit que l'usage du garrot amortissoit la sensibilité, etdiminuoit les douleurs de l'opération. Mais, pour obtenir cet effet, il faudroit serrer à un degré tel qu'on pourroit justement craindre les funestes effets de cette constriclion.

V. Il suit de ce parallèle , rapidement établi entre l'action du garrot ou des tourniquets , quel que soit leur mode de construction , et celle de la pelote , que celle-ci présente toujours sur les premiers des avantages qui lui méritent dans tous les cas , à moins cependant qu'on n'ait aucun aide

à qui se fier, qui lui méritent, dis- je, une prééminence marquée. Desault lui préféroit cependant , -lorsque ce moyen étoit en son pouvoir , le doigt d'un aide fort et intelligent , simplement appliqué sur le vaisseau. Moins il y a d'intermédiaire entre la main de l'opérateur et la partie sur laquelle il opère , et plus l'opération est sûrement pratiquée.

VI. Lorsque, par un moyen compressif quelconque , on s'étoit rendu maître du sang , l'habitude avoit anciennement consacré la pratique de placer , au-dessus et au-dessous de l'endroit oii devoit se faire l'incision , une bandelette, dans la double vue , i\ de fixer les chairs et de diriger l'incision ; 2^. d'engourdir la sensibilité de la partie. Tous nos traités modernes d'opérations recommandent ce procédé encore en vogue à présent chez le grand nombre des gens de l'art. Mais ^ 3°. quand les inslruoiens sont bien tranchans , qu'une main sure les dirige , il n'est pas à craindre que les chairs fuient et s'affaissent devant eux : d'un autre côté , quel est l'honmie un peu habitué à opérer , dont le simple coup d'œil n'est pas suffisant pour diriger l'incision ? 2°. On a conçu (iv) ce qu'il falloit penser de cet engourdissement , qu'on prétend produire dans la partie , par une constriction exercée sur elle ; consiriction qui ici sera , ainsi que je l'ai prouvé , ou insuffisante pour remplir les vues de l'opérateur , ou funestes pour le malade qui l'aura soufferte. D'ailleurs aujourd'hui qu'à l'amputation à un temps a été avantaijeuseraent substituée celle à trois lemos , telle que l'observation première en offre un exemple , il est évident qne^ l'usage de ces bandelettes ne. Tor,îE IL Mm

peut être applicable qu'au premier temps de l'opération , à l'incision des tégumens ; et qu'au second il faudroit les supprimer avant de relever ceux-ci.

Procédé opératoire,

vu. Tout étant' disposé pour l'incision des parties molles , il faut y procéder. On employoit autrefois, dans celte vue, le couteau courbe, , que ses inconvéniens ont depuis long-temps exclu de la pratique. L'un des premiers , Desault a fait connoître ces inconvéniens qui sont en général , trop de largeur dans la lame ; beaucoup de difficulté à lui donner le fil ; la nécessité d'embrasser, en les coupant , une grande quantité de parties molles , et d'inciser par là moins facilement ; l'impossibilité de se servir , dans l'opération à trois temps , de l'instrument qui est presque uniquement consacré à celle à un temps ; la gêne où se trouve l'opérateur , obligé de se servir des deux mains pour diviser avec lui les parties. Ces considérations sont plus que suffisantes pour justifier la préférence aujourd'hui généralement avouée des couteaux droits que Desault a surtout contribué à mettre en usage.

Un manche court , taillé à facettes , une lame longue , très-étroite , épaisse vers le dos , à tranchant très-effilé , telle étoit la forme qu'il dondoit à ses couteaux. Elle a un avantage majeur que l'on a pu remarquek' dans la seconde observation ; c'est de dispenser du couteau interosseux qu'emploient tous les praticiens , et qui devient entièrement inutile , parce que l'étroitesse de la lame permet toujours de pass-er celui-ci entre le

AMPUTATIOl>r. 547

tibia et le péroné , le radius et le cubitus , et de couper, en tournant altcrnalivenjent son tranchant contre Tuu et l'autre os , les chr^irs qui se rencontrent entre euit. C'est ajouter une perfection à un procc'dé, que d'en retrancher uh instrument. D'ailleurs le couteau interosseux divise souvent les parties obhquement, et rend par là très - difficile la ligaïuie des vaisseaux compris dans la coupe.

VII. L'incision des parties molles se fait par divers procédés qui se sont succédés les uns aux autres dans la pratique , et dont les deux qu'offrent les observations précédentes v resteront sans doute seuls , soutenus par les avantages nombreux qu'ils ont sur les autres. Desault les emplovoit assez indifféremment au bras et à la cuisse ; il se bornoit au premier, à Favant-bras et à la jambe. Par lui on a l'avantage d'une section en forme de cône creux , dont les os, occupant le sommet, ne peuvent jamais venir faire saillie au-delà des chairs divisées. Les cliirurgiens anglais, à qui nous devons ce procédé , avoient cru que , pour avoir une semblable coupe , il falloit porter obliquement l'instrument , de manière à tourner la pointe en haut en incisant les chairs; mais , pour remplir ce but , il suffit de couper les muscles couches par couches , de laisser d'abord rétracter la première avant que de diviser la seconde , d'inciser ensuite celle-ci au niveau de l'endroit où les chairs se sont retirées , et ainsi de suite jusqu'à l'os. Par là on a le véritable cône creux , dont la peau , préliminaireinent relevée avant la section des chairs , forme la base , que continuent ensuite , comme par degré , les diverses couches de muscles , et

que termine enfin l'os placé lout-à-faii en haut* Plus de lenteur dans le procédé , plus de douleur pour le indade , sont , il est vrai , le résultat de ce mode opératoire. Mais par combien d'avantages ne sont pas rachetés ces légers inconvéniens ?

IX. L'incision des muscles étant achevée, il faut diviser le périoste. Desault employoit à cet effet un couteau mousse à lame courte , épaisse au dos , forte vers le tranchant. Relevées ensuite avec une compresse fendue à un ou deux chefs , suivant que c'est à la cuisse ou au bras , à l'avantbras ou à la jambe que se pratique l'opération , les chairs ne gênent pas la section de l'os dont on enlève les aspérités avec le même couteau qui a servi à diviser le périoste.

X. Les os étant divisés , il faut se rendre maître du sang par la ligature des vaisseaux intéressés dans la section des parties molles ; cette ligature se fait de deux manières, i° . médiatement ; 2^, immédiatement. Quel mode a le plus d'avantages ?

XI. La ligature médiate entraîne après elle plus de douleurs , parce qu'elle exige qu'on traverse avec une aiguille tranchante des parties très-sensibles ; de là plus d'inflammation et de suppura lion dans le moignon à la suite de l'amputation. A la ligature immédiate n'est point attribué cet inconvénient , parce qu'elle n'agit que sur l'artère , et non sur les parties voisines. L'une est irès-exposée à se relâcher par l'alTaissement des petits vaisseaux et la flétrissure des chairs comprises dans l'anse du fil. Cet affaissement , cette flétrissure ne sauroit être à craindre dans l'autre. Celle-ci n'expose point aux hémorrhagies des

amputation; 549

vaisseaux voisins du tronc lié. Dans celle-là , au contraire , l'aiguille portée dans les chairs peut , en les traversant , blesser les collatéraux , inconvénient d'autant plus fâcheux , qu'alors profondément situés , ces vaisseaux ne sauroient être eux-mêmes liés. La ligature des nerfs qui accompagnent l'artère , peut , dans la première , être suivie de beaucoup d'accidens : nulle crainte sous ce rapport en employant la seconde. On a reproché à la ligature immédiate de couper ' ^

l'artère ; mais , si l'on serre trop fort, cet inconvénient est également applicable à la ligature médiate , comme le prouve l'exemple si connu rapporté par Petit ; si la constriction est modérée , /

suffisante seulement pour arrêter le sang, n'ayez /

aucune inquiétude à cet égard. Le fil ne tombe /

jamais qu'aux dix, quinze , vingtième jour, temps nécessaire pour que la cavité artérielle soit oblitérée. La première fois que ce mode de ligature fut reproduit en France d'après les conseils de Desauît , Louis fut curieux d'en voir le résultat ; il craignoit la chute trop prompte des fils : mais , après avoir attendu pendant vingt-cinq jours , on fut obligé de les couper pour que leur présence ne retardât pas la cicatrice.

XII. De ce rapprochement entre les deux modes de faire la ligature , il résulte que celui où. l'artère est immédiatement liée , a sur l'autre des avantages qui lui méritent une préférence exclusive dans la pratique. La manière de la faire est celleci : le chirurgien prend une pince , dont l'extrémité des branches minces et arrondies puisse facilement s^introduire dans le tube artériel ; il cherche ce tube , dont Vanatomie doit lui indi - >

Mm 5

55o MALADIES DES MEMBRES.

quer îa situation , plutôt que le jet de sang qu'on détermine en lâchant un peu la compression; Fun des bouts de la pince est engage dans l'ar-^ îère ; l'autre reste au dehors. Le chirurgien lire à lui le vaisseau , pendant qu'un aide , passant audessous une anse de fil , en fait la ligature par un double noeud. Par ce procédé on peut s'assurer toujours , en lâchant un peu la compression , et sans abandonner le vaisseau , si cette Ijgature est suffisante; au contraire, en embrassant au dehors l'artère avec les deux bouts de la pince, comme le font quelques praticiens , ou oblitère sa cavité : il faut , pour voir si le sang coule , Fabandonner, aller la repincer ensuite si la constriction n'est pas assez forte , ce qui souvent est difficile et parfois même impossible à cause de la rétraction.

xifi. Il est ici une précaution essentielle , et à laquelle les auteurs n'ont point fait assez d'attention ; c'est de faire en même temps que la ligature de l'artère celle de la veine. Si celle ci reste ouverte , et que le bandage comprime un peu trop fort à la parliii supérieure du membre , le sang reflue inférieurement et une hémorrhagie survient , comme Desault Fa plusieurs fois observé. Lorsque les deux vaisseaux sont juxtaposés , comme il arrive souvent, introduisez l'une des branches de la pince dans Fartère , l'autre dans la veine : tirez-les simultanément au dehors, et embrassez -les par une ligature commune. Liez-les successivement s'ils sont écartés l'un de l'autre.

AMPUTATION. 55l

Pansement.

XIV. Après s'être rendu maître du sang qui couleroit des gros vaisseaux , il faut arrêter l'hé^ morrhagie des petits qu'on ne sauroit lier. Desault, dans cette vue , saupoudroit de colophane la charpie immédiatement apphquée sur le moignon. Cette poudre absorbe l'humidité , donne du ton aux parties , fronce le tube ouvert des rameaux artériels et veineux , facilite la suppuration , et euipêche que la charpie ne s'identifie , ne s'unisse avec les chairs.

XV. Les praticiens emploient divers bandages pour contenir les pièces d'appareil. L'inconvénient de fouler en haut les chairs, et de déterminer par là la conicité du moignon , a depuis longtemps exclu la croix de Malte , autrefois généralement en usage. Louis y avoit avantageusement substitué son bandage à quatre bandelettes^ dont l'effet est au contraire de tirer en bas les tégumens et les chairs , de favoriser par là leur rapprochement et leur cicatrice. Desault avoit imaginé, dans la même vue, une espèce débourse, longue de six pouces , assez large pour faire le tour du membre , bordée à son ouverture d'une coulisse dans laquelle un ruban étoit passé. Cette bourse étoit appliquée sur le membre qu'elle recouvroit de trois ou quatre pouces en embrassant l'appareil -, assujettie d'abord par des circulaires , elle r étoit ensuite en tirant le ruban qui en fronçoit la coulisse , et l'appliquoit contre le membre. Mais ce bandage ride les chairs de la circonférence au centre , tandis qu'elles doivent être réunies en fente. Cette considération engagea

Mm 4

Desault à renoncer à ce moyen que d'abord li . avoit préconisé , et à se borner à l'emploi des emplâtres agglutinatifs , qui ont Favanlage de rapprocher transversalement les parties , d'être toujours sous la main , de ne point entraîner de longueur dans leur application , d'être aussi solides que nos bandages ordinaires.

XVI. En général, ici comme dans les autres opérations , que le pansement soit superficiel , qu'il n'exerce aucune compression ; si la ligature est exacte , nulle crainte du côté de l'hémorrhagie ; si elle est insuffisante , ce n'est pas quelques degrés de plus de constriction qui empêcheront le sang de couler. D'ailleurs la compression de l'appareil a ici l'inconvénient majeur d'irriter la partie , d'y déterminer de l'inflammation , une abondante suppuration , de causer par la fonte du tissu cellulaire la conicité du moignon et la saillie de l'os.

OPÉRATION DE l'a N É V R I S M S. 555

REMARQUES ET 0B8ERYATI0NS

SUR l'opération de l'anévrisme.

§. F"^. opération de V Anévrisme faux à V artère

axiUaire.

Obs. I (ï). Antoine Béon, âgé de 3o ans, reçut, îe i5 janvier 1795, à la partie supérieure et externe de la poitrine , un coup d'épée qui traversa le grand pectoral, à un pouce au-dessus de son bord inférieur, pénétra dans le creux de l'aisselle , et vint sortir derrière l'épaule. A l'instant une quantité prodigieuse de sang s'écoula. On vit une tumeur se former rapidement sous le creux de l'aisselle , s'étendre en devant sous le grand et petit pectoral , en arrière sous le grand dorsal , en bas sur les parois de la poitrine et du bas-ventre. Tombé en syncope , le malade fut reporté chez lui , où un chirurgien se borna à quelques applications résolutives. Deux jours se passèrent sans autre secours; alors il survint à toute l'extrémité une inflammation considérable; la plaie antérieure laissa échapper beaucoup de sang, qu'on arrêta avec peine par le tamponnement ; la fièvre s'alluma ; le malade étoit tourmenté par des douleurs cruelles : le quatrième jour l'avant-bras devint froid; sur sa surface se répandit une teinte jaunâtre ; les douleurs s'ac-

(i) Recueillie par Derrecagaix.

crurent , devinrent telles , que des mouvemens convulsifs en furent la suite. Une nouvelle hénaorrhagie survint. La tumeur augmenta aussi; là peau qui la recouvroit devint ronge et tendue ; elle présentoit des battemens obscurs. Tel éloit l'état du malade lorsqu'il entra le septième jour à l'Hôtel-Dieu.

La direction de Finstrument , la manière dont s'étoit formée la tumeur, la grande quantité de sang sortie à l'instant de la blessure, indiquoient évidemment l'ouverture de l'artère axillaire. L'amputation dans l'article , ou la ligature simple de Fartère , étoient les seids moyens d'arracher le malade à une mort imminente. Desault se détermina pour le second, fondé sur l'espérance de sauver peut-être le membre , et sur le danger qu'offroit l'amputation dans l'état d'affoiblissement extrême où se trouvoit le malade ; il pratiqua l'opération de la manière suivante :

1°. Le malade étant horizontalement couché sur un matelas, garni de draps repliés en plusieurs doubles , la tête un peu élevée , le bras écarté du corps, deux aides firent la compression sur l'artère, au moyen de boulettes de charpie très-dures entassées à son passage , dans le creux qui se rencontre derrière la clavicule , au-dessus de la première côte, et en dehors du stérno-cleidomastoïdien.

2°. Desault commença avec un bistouri aigu, et au- dessons du tiers externe de la clavicule , une incision , qu'il prolongea en bas et en dehors dans l'espace de six pouces, et qui n'intéressa que les tégumens et le tissu cellulaire. Deux branches considérables des thorachiques , ouvertes dans

OPÉRATION DE l'a N É V RI SM E. ' 555

cette première incision , furent liées immédiatement.

5^. Dans une seconde incision, les deux tiers inférieurs du grand pectoral furent divisés avec le bistouri porlé sur la sonde cannelée. A l'instant une grande quanliié de caillots furent poussés violemment en dehors par le sang qui s'échappoit de l'ouverture artérielle. On redoubla alors la compression ; mais la célérité de l'opérateur la rendit bientôt inutile. En effet j il saisit aussitôt, avec l'indicateur et le pouce , l'artère et le plexus brachial, et se rendit ainsi maître du sang.

4^. L'aiguille à ressort , ordinairement employée par lui dans la ligature des artères profondément situées , fut passée sous le paquet des vaisseaux et des nerfs , qu'il embrassa par ce moyen dans une anse de fil ciré ; les deux bouts en furent engagés dans l'ouverture de la plaque du suspenseur de la vessie : un aide les saisit , les tira modérément à lui , en poussant l'instrument sur l'artère, dont il opéra ainsi la constriction , et suppléa aux doigts du chirurgien , qui lui devenoient nécessaires pour achever l'opération,

5^. Celui-ci , ayant ensuite dégagé le vaisseau des nerfs qui l'entouroient, reconnut l'ouverture que l'épée y avoit faite , un peu au-dessus de l'origine de la scapulaire commune et des circonflexes ; il remarqua aussi que la thorachique moyenne avoit été coupée.

Çf* . L'aiguille à ressort, passée alors de nouveau immédiatement au-dessus de l'ouverture , servit à conduire une ligature large de trois lignes , qu'on serra au moyen d'une canule d'argent aplatie , évasée en haut , plus rétrécie en bas , et dans

laquelle un petit coin de bois , engagé entre les fils, servit à les fixer l'un et l'autre : Tanse de fil, au moyen de laquelle l'aide suspendoit plus haut le cours du sang , devenue dès lors inutile , fut laissée pour ligature d'attente , après qu'on en eut dégagé les nerfs qu'elle embrassoit.

7"^. Deux ligatures semblables furent placées au-dessous de l'ouverture; la plus voisine de cette , ouverture fut serrée par un instrument analogue au précédent.

8^ Toute la plaie ayant été ensuite exactement nettoyée des caillots de sang qu'elle conlenoit, on employa un pansement superficiel, tel qu'à la première hémorrhagie on pût , sans rien déran- , ger, se rendre maître du sang. Des boulettes de charpie mollement entassées dans la profonde plaie qui résulioit de l'opération; des compresses fines placées sur les bords ; les canules fixées d'un côté, ainsi que la ligature d'attente ;^une compresse recouvrant le tout : tel fut ce pansement.

Cette opération grave et pénible ne fut pas très-douloureuse pour le malade ; deux heures après il s'assoupît, et même dormit pendant quelque temps. Il se réveilla couvert d'une sueur abondante ; on l'essuya , et l'avant-bras fut enveloppé de linges chauds. Vers le soir, le pools du côté opposé s'étoit relevé ; du côté malade , d'obscurs frémissemens se sentirent à la radiale ; l'extrémité avoit un peu repris de sa cbaleur naturelle. Les veines du dos de la main et de Tavant-bras charrioientdu sang; nul doute que la circulation ne commençât à se rétablir. Dix heures après l'opération l'appareil fut renouvelé, et la

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ligature d'en haut un peu resserrée. Le malade ne se plaignit d'aucune douleur jusqu'au deuxième jour; on resserra alors la ligature inférieure. On donnoit un peu de bouillon de trois heures en trois heures, et de la tisane dans les intervalles : le troisième jour, la plaie fut pansée à fond. La suppuration étoit presque établie : quelques escarres gangreneuses s'étoient formées àia partie inférieure du creux de l'aisselle. Après le pansement le malade reposa pendant trois heures. A son réveil il fut saisi d'une difïleuîté de respirer, qui parut se dissiper au bout de peu de temps : le quatrième jour, cette difEculté reparut plus forte que la première fois. Il y eut aussi un suintement qui força à resserrer les ligatures supérieures. Deux heures après le sang donna encore; on resserra les inférieures : le soir il survint à l'avant-bras une rougeur érysipélateuse ; le lendemain, la chaleur de l'extréanté commença à se perdre ; le dessous des ongles s'ecchymosa ; des taches pourprées se répandirent sur le bras : le sixième jour, des phîyctènes survinrent à l'avantbras ; le sphacèle s'en empara, et le malade mourut après avoir laissé entrevoir, les premiers jours, beaucoup d'espoir de guérisou.

Remarques.

Quoique l'opération d'anévrisme, dont l'observation précédente offre l'histoire , n'ait point été couronnée de succès, elle n'en mérite pas moins une place dans les fastes de l'art, soit par la hardiesse du procédé , soit par la manière dont il a été exécuté. Une connoissance profonde de i'anatomie des rapports peut seule autoriser la

ligature d'une artère aussi profondément située, voisine d'un aussi grand nombre d'organes importans , que Faxillaire -, celte connoissance seroit elle-même peu de chose , si l'habitude d'opérer et le sang-froid de l'opérateur n'y étoient unis. Aussi deux ou trois praticiens ont-ils seuls osé jusqu'ici entreprendre une opération qui peut devenir subitement mortelle pour le malade , entre les mains de celui qui la pratiqua, par l'énorme quantité de sang qui peut s'écouler en un instant. Ainsi il est essentiel de présenter aux élèves la route qu'ont suivie les grands maîtres dans ces cas difficiles , où l'état extrême de la maladie autorise les extrêmes moyens de l'art. Revenons donc sur les détails opératoires , sur ceux surtout qui appartiennent à Desault.

Nous devons à Camper Fingénieuse idée de la compression sur la première côte , dans les anévrismes de l'axillalre ; ce moyen, avantageux sans doute , ne Test pas cependant autant qu'il le paroît au premier coup d'oeil. En efî'et , l'extrême mobilité de la clavicule , l'agitation du malade , l'inadvertance de Faide , peuvent déranger les moyens compressifs, donner lieu, au milieu de l'opération , à une hémorrhagie aussi funeste pour le malade qu'incommode pour le chirurgien : ne comptez donc sur celte compression que pendant la section des tégumens et du grand pectoral. Dès que vous serez parvenu au paquet des vaisseaux et des nerfs , hâtez - vous , pour suspendre le sang , de le saisir avec les doigts ; embrassez-les ensuite dans une ligature que vous serrerez au moyen d'un instrument quelconque , du suspenseur de la vessie, par exemple; comme

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dans robservation prëcédenie. Cette constiicliou préliminaire donne la facilité de chercher, sans se presser, l'ouverture du vaisseau, d'isoler celuici , et de le lier ensuite au-dessus de celte ouverture : lorsqu'elle est placée trop haut vers la première côte, on sent que ce précepte ne sauroit alors trouver d'application ; de là les dangers et l'incertitude de l'opération dans celte circonstance. Ceux qui suivoient Desault dans les dernières années de sa pratique, se rappelleront sans doute d'avoir vu périr subitement, à Tamphithéâtre , uli malade qu'il opéroit d'un anévrisme à la partie supérieure de l'axillaire , par l'impossibilité où l'on fut d'arrêter le sang. Lorsque l'artère est bien liée , on dégage les nerfs de la ligature préliminaire ; l'artère seule est embarrassée par elle , et , resiée en place , sert de ligature d'attente.

Les auteurs ont employé différens instrumens pour passer, sous les artères profondément situées , telles que l'axillaire , la poplitée , etc. , le fil destiné à leur ligature. Nos aiguilles ordinaires ont rinconvénient de présenter à leur talon une direction droite qui gêne leur passage dans le trajet courbe que leur a irayé leur extrémité antérieure ; de là la nécessité , ou de soulever péniblement l'artère , ou de presser fortement contre les chairs pour la faire pénétrer du côté opposé. On a remédié à ce vice essentiel , en donnant aux aiguilles une forme exactement demi-circulaire; cependant ^ malgré cette correction , il est difficile , lorsque l'artère est profonde, d'aller en chercher la pomte pour la tirer à soi, et faire ensuite passer le fil. Quelques praticiens ont

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employé , pour rendre ropération plus facile , des aiguilles montées sur un manche , et percées à leur extrémité d'une ouverture destinée à recevoir le fil. On trouve un semblable instrument gravé dans les observations du cit. Deschamps , sur l'anévrisme. Le citoyen Sabatier eu attribue l'invention à un de ses élèves. Mais en général ces aiguilles sont toujours inutiles, lorsque les artères se trouvent superficiellement situées; dans ce cas , nos aiguilles nouvelles en demi-cercle suffisent constamment , pourvu qu^on ait la précaution de les rendre mousses à leur extVémité et sur leurs côtés. Les artères afFectent-elles, au contraire , une position profonde , un inconvénient est applicable à ces sortes d'aiguilles. En effet, lorsqu'elles ont été passées au-dessous du vaisseau , il faut , pour en faire saillir au dehors l'extrémité percée de l'ouverture destinée à recevoir le fil , presser fortement, du côté opposé, le manche contre les bords correspondans de la plaie, pour imprimer à l'aiguille une espèce de mouvement de bascule : or cette pression est toujours douloureuse pour le malade, et ajoute, pour le chirurgien, la difficulté de l'opération. C'est pour éviter cet inconvénient que Desault avoit imaginé une aiguille à ressort, composée d'une L'aîue d'ar6>ent, droite d'un côté, recourbée à l'autre extrémité en demi-cercle, renferniant une tige élastique, dont l'un des bouts, saillant hors de la gaine , s'adapte exactement à son ouverlure , et se trouve percé d'une fente transversale. L'instrument est introduit, comme nous rayons dit dans l'observation précédente, au-dessous de l'artè^re^ et, lorsque la pointe est parvenue

du

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du côté opposé , la gaîne est maintenue fixe y landis qu'un aide pousse la tige élastique, qui sort ainsi du fond de la plaie , présente au chirurgien son ouverture , où il passe la ligature ; la tige est retirée ensuite dans la gaîne , qui l'est elle-même à son tour,, avec le fil qu'entraîne la fente.

Le mouvement de bascule dont nous avons parlé , et par suite la pression douloureuse d'uu des bords de la plaie , se trouvent évités par l'usage de cet instrument , que Desault avoit exclusivement adopté dans ses dernières années. Il ne faut point aller péniblement chercher dans la profondeur des parties son extrémité , pour y passer la ligature ; elle vient , pour ainsi dire , elle-même s^offrir ; la tige glissant dans la gaîne, maintenue immobile , ne sauroit offenser les parties voisines pendant ses mouvemens.

L'anse de fil étant passée au-dessous de l'artère , il faut en opérer la constriclion . Le nœud de chirurgien, ordinairement empîové dans cette vue , a , dans les artères profondément situées , l'inconvénient d'être très-difficile à serrer convenablement à l'instant de l'opération , plus difficile encore à serrer de nouveau , lorsque l'artère affaissée laisse , au bout de quelques jours , échapper du sang ; la raison de ces difficultés est qu'il faut, i°. enfoncer profondément les doigts et la pince sur l'artère pour la lier ; 2°. que le mouvement imprimé aux fils pour la constriction devant être horizontal, les bords très-élevés de lu plaie s'y opposent nécessairement. Il faudroit donc un moyen par lequel on pût d'un côté serrer l'artère sans agir immédia-