Tome IL N n

lemeiit sur elle; d'un autre côté, tirer les fils dans une direction perpendiculaire. Dans cette vue Desault avoit , comme on Ta vu ci-dessus y iivantageusement substitué à ce mode de serrer la ligature , une petite canule d'argent évasée en haut , plus rétrécie en bas, où il passoit les deux chefs de l'anse qui , tirés en haut tandis que la canule étoit pressée contre l'artère , en opéroieut la constriction ; écartés ensuite l'un de l'autre , ils étoient renversés sur chacun des côtés : entre eux on engageoit un petit coin de bois qui s'adaptoit exactement à la cavité de la canule , les (ixoit invariablement, etassuroit ainsi la constriction. Pour l'augmenter à volonté , lorsqu'une liémorrhagie survenoit, il suffisoit d'ôter le coin , de tirer à soi les fils , de le replacer ensuite entre eux. Nous devons au citoyen Deschamps un lustruiîicnt dont la forme et le mécanisme sont différens , mais qui produit un effet à peu près analogue.

§. III. Anés^risme faux à V artère brachiale.

Obs. II. (i). Desault fut appelé le premier janvier i^^^ -, à minuit , auprès de M.'*"'*''^, auquel on avoit ouvert , deux heures auparavant , dans une saignée , l'artère brachiale gauche. Le sang avoit jailli par bonds à une distance considérable; il étoit d'un ronge vermeil , et s'étoit écoulé en grande quantité. Déjà on vovoit au pli du bras une tumeur étendue , profonde , molle , sans changement de couleur à la peau , avec des pulsa-

(i) Recueillie par Maunoir.

OPÉRATION DE l'aNEVRISME. 563

lions isochrones à celles des artères , et s'éteadant du centre à la circonférence.

Convaincu par ces signes de Texislence d'uu anévrisme faux primitif, Desault crut devoir employer d'abord la compression ; il appliqua sur ïa piqûre des compresses graduées, très-épaisses, et les assujettit par une bande avec laquelle il fit un bandage semblable à celui de la saignée , mais plus serré, et s'étendant davantage au-dessus et au-dessous du pli du bras. Les plus vives douleurs furent d'abord le résultat de ce moyen; l'avantbras se gonfla : on desserra le bandage , et on le prolongea à tout le membre ; alors le gonflement disparut, mais les douleurs subsistèrent toujours, et forcèrent de recourir à un autre mode de compression.

Desault fit construire une gouttière de ferblanc , garnie de coussinets dans sa concavité , et formant , sur sa longueur , un angle très-obtus , afin que le bras et l'avant-bras y fussent tenus dans une légère flexion. Cette machine s'étendoit depuis le tiers supérieur du bras jusqu'au poignet , et couvroit la moitié postérieure de ces parties. C'est sur cette gouttière qu'on réappliqua le bandage.

Ce moyen , sans diminuer la compression sur l'ouverture de l'artère , rendoit presque nulle celle qui s'exerçoit sur les autres parties, en la distribuant à une plus large surface , en sorte que , sans craindre l'engorgement de l'avant-bras , on pouvoit comprimer fortement. Mais l'embonpoint du malade détruisoit en partie l'effet de ce moyen ; et l'épanchement , d'abord peu sensible , s'étendit bientôt le long de l'avant-bras , où il

564 MALADIES DJSS MEMBRES.

devint considérable : il étoit moindre à la partie inférieure du bras. La peau livide à l'endroit de la saignée étoit jaunâtre aux environs. La main empâtée exéculoit avec peine les mouvemens les plus légers. Dans cet état l'opération étoit la seule ressource pour sauver le membre ; le malade la désiroit ; Desault s'y détermina le quinzième jour.

Le lit fut placé de manière que la lumière venoit obliquement des pieds vers la tête ; le malade y fut couché , la tête et la poitrine un peu élevées, le bras sain tourné du côté du jour. Celui du côté affecté écarté du tronc, l'avant-bras tenu dans l'extension , et la partie sur laquelle on devoit opérer , tournée en haut. Un aide , placé au côté droit du chirurgien, comprimoit l'axillaire , derrière la clavicule et au dessus de la première côte , au moyen d'une pelote tenue de la main droite , en même temps qu'avec la gauche il appuyoit une autre pelote sur cette même artère , sous le creux de l'aisselle. Un second aide fixoit lavant-bras , et un troisième étoit chargé des inslrumens et de l'appareil.

Tout étant disposé :

1°. Le chirurgien , placé au côté externe du bras malade, fit sur le trajet de l'artère, avec un bistouri très-aigu , une incision de quatre pouces de longueur, commençant à deux pouces audessous de la piqûre de la saignée , et se continuant en haut , le long du bord interne du biceps. Le tissu cellulaire subcutané se trouva infiltré de

sang.

a^. L'aponévrose fut incisée avec précaution, après qu'on se fût assuré qu'elle n'étoit pas collée

OPÉRATION DE l'aN É V RI S M E. 565

sur Tarière , comme il arrive lorsque l'épanchement se fait derrière les vaisseaux. Le sang jaillit alors avec impétuosité à une grande distance. L'aide redoubla la compression , tandis que le chirurgien achevoit de découvrir l'artère , en fendant en haut et en bas , sur la sonde cannelée , l'aponévrose et le tissu cellulaire.

3°. Ayant nettoyé la plaie des caillots répandus vers ses bords, et surtout vers son angle inférieur, il dégagea l'artère, un peu au-dessus de l'endroit où elle étoit ouverte ; puis , l'ayant séparée du nerf, il la souleva avec le pouce et l'indicateur gauche , et passa dessous une forte aiguille recourbée , émoussée à sa pointe et sur ses côtés , et garnie de deux ligatures cirées et élargies en forme de ruban.

4°. Après avoir coupé ces ligatures et les avoir séparées , il fit , avec la plus voisine de l'ouverture , un nœud du chirurgien , qu'il serra suffisamment pour arrêter le sang, et qu'il assujettit par un autre nœud simple. 11 réunit les deux bouts de cette ligature , et plaça ceux de la seconde sur les bords de la plaie , pour servir de ligature d'attente.

5°. Il passa de même deux autres ligatures audessous de l'ouverture de l'artère , et noua la plus haute.

6°. Ces ligatures, faites au-dessus et au-dessous de l'artère, avoient été serrées suffisamment pour arrêter le sang : cependant , après qu'on eut cessé la compression , il en sortit encore un peu, fourni sans doute par quelque collatérale naissant entre les deux ligatures ; on l'arrêta par une troisième placée sur l'ouverture même.

Nn 3

'j^. Le chirurgien retira Je sacg et les caillots amassés à la partie inférieure de la plaie ; et après avoir lavé le bras et l'avant- bras , et nettoyé exactement la plaie , il distingua les ligatures nouées des ligatures d'attente , les pkça toutes sur les bords de la plaie , et les couvrit de petits linges fins.

8^. On pansa ensuite mollement, en remplissant toute la plaie de boulettes de charpie brute, saupoudrées de colophane. On plaça par-dessus des gâteaux de charpie , deux compresses carrées et deux compresses circulaires, soutenues par une bande médiocrement serrée.

Le malade fut couché dans son lit de manière que le bras affecté reposa sur des coussins mollets j et disposés de manière que le coude fût plus bas que la main , et que la partie supérieure du bras ; on couvrit ces parties de linges chauds.

Le reste de la journée fut tranquille ; vers le soir, léger fourmillement au coude. La nuit, suintement sanguinolent , ordinaire après ces sortes d'opérations. Dans la soirée du lendemain , pouls un peu élevé; toux fatigante , gêne du malade produite par la position horizontale et Tim- Tuobiîilé du tronc.

Le troisième jour, suintement odorant, précurseur ordinaire de la suppuration ; peu de fièvre j sommeil paisible pendant la nuit. La suivante, agitation produite par la toux devenue assez vio« lente pour exciter un léger crachement de sang, et par une indigestion , effet d'une simple crème de riz.

Le cinquième jour, suppuration établie ; détachement des bourdonnets du fond de la phiia

OPÉRATION DE l'anÉVRISMK. 56j

qu*on remplaça par de semblables. Le lendemain, chute de la ligature supérieure , sans une ^^outie de sang ; suppuration abondante et de bonne qualité; engorgement de l'avant -bras presque dissipé ; plus de liberté dans les mouvemens de la main; pulsations de Tartère radiale presque revenues à leur état naturel.

Le dixième jour , section de la ligaHire du milieu qui étoit mobile ; l'inférieure restée jusqu'au treizième jour ; cicatrice rapide à la partie supérieure de la plaie , plus tardive vers l'angle inférieur où le pus se dégorgeoit : lorsqu'on pressoit de bas en haut la partie supérieure de l'avant- • bras, l'on empêchoit qu'il n'y séjournât, en in- ^ terposant un bourdonnet qui tenoit les bords de la plaie écartés. Bientôt , sensible diminution, dans la suppuration; pansement réduit à un seul par jour; suppression des compresses; application immédiate de la bande sur la charpie.

A cette époque , embarras survenu dans le bas-ventre; bouillons aux herbes administrés; évacuations bilieuses ; émétique pris en lavage ; émulsion purgative donnée deux jours après ; dégorgement complet des viscères gastj^ques , par l'effet de ces remèdes. Peu de jours après , disparition de la suppuration de la partie supérieure de l'avant bras; commencement de cicatrice à l'angle inférieur de la plaie.

Le vingt-troisième jour, première sortie du malade ; il élendoit et fléchissoit alors aisément l'avant-bras ; mouvemens de la main libres; léger empâtement à cette partie ; cicatrisation moins prompte dans les derniers temps ; nécessité de réprimer plusieurs fois les chair& devenues bîa-

farcies , et de leur donner du ton en les touchant avec la pierre infernale. Enfin, le quarante-unième jour, cicatrice complètement achevée.

§. IV. Opération de V^néviisme vrai^ dans le cas où l'on ne peut lier Vaitèrè au-dessus de la tumeur.

Deux méthodes essentiellement différentes baancent aujourd'hui le choix des praticiens sur Topération de l'anévrisme vrai ; dans l'une, le tube artériel , préliminairement mis à découvert dans toute l'étendue de la tumeur, est embrassé en haut et en bas par une double ligature ; dans l'autre , un seul lien est appHqué au-dessus de la poche anévrismale. Celle-ci n'appuie encore que sur un certain nombre d'observations publiées par les chirurgiens français et anglais ; celle-là est consacrée par l'assentiment de tous les modernes. La pratique de Desault n'offre rien de neuf sur la première; l'art lui doit, sur la seconde, 1°. d'avoir, le premier, fait revivre en France celle-ci, en appliquant, en 1786, à l'anévrisme de la poplitée , le procédé suivi par Anel , dans une tumeur anévrismale de l'artère brachiale ; procédé enseveli jusqu'alors dans un ouvrage luimême presque oublié ; 2*^. d'avoir agrandi cette méthode de plusieurs vues nouvelles et lumineuses. Une de ces vues mérite surtout de nous occuper , non qu'elle se présente marquée du sceau de l'expérience , mais parce qu'elle offre aux praticiens un champ nouveau à parcourir.

Les anévrismes vrais ont toujours paru être hors des limites de fart , lorsque leur extrémité ^supérieure est inaccessible à nos instrumens.

OPÉRATION DE L'i\ N É V RI S M E. 5G(^

De Jà rusa^ije d'abandonner à la nature ceux de ï'artère axillaire , de l'iliaque externe, etc., ou du moins de ne leur opposer que des secours internes, toujours, comme on le sait, plus ou moins impuissans dans ce cas. Celle pratique, généralement suivie , est-elle irrévocable ? un traitement pbîs hardi ne peut-il point être employé ? Voici celui que Desault proposoit : Incisez les tégumens suivant la direction de l'artère/ et mettez celle-ci à nu ; faites ensuite la ligature immédiatement au-dessous de la tumeur , que vous abandonnerez après cela à la nature. Le sang arrêté par là refluera par les collatérales ; celui amassé dans la poche s'y condensera en un épais caillot, qui bientôt contractera des adhérences avec ses parois resserrées sur lui; le tube artériel s'oblitérera depuis la ligature jusqu'à la première collatérale supérieure. Examinons ce projet d'opération sous ses différens rapports.

Les dangers de l'opération de Fanévrisme sont relatifs, i°. à l'interruption du passage du sang dans la partie inférieure du membre ; de là le précepte de ménager le plus de collatérales possibles ; 2^. à la division des parties ; de là le précepte de faire le moins possible de délabrement : or, si on compare à ce double précepte l'opération proposée, on verra qu'elle y est exactement conforme. i^\ Tous les collatéraux supérieurs à la tumeur restent évidemment intacts , et , de ce côté , elle est plus avantageuse que la méthode d'Anel ou de Hunter , et même que celle an-ciennement pratiquée, puisque dans celle-ci, à l'endroit même de la ligature supérieure, peuvent exister des vaisseaux qu'alors on détruit néces-^

sairement. :>P . Le délabrement est toujours ici peu considérable , puisqu'il ne faut que mettre l'arière à nu pour la lier; et, sous ce rapport, celle méthode partage les avantages qu'a celle de Hunter sur celle des anciens. Voilà donc déjà deux grandes considérations pour l'adopter. Pour Ja rejeter, la première qui se présente, c'est l'effort du sang contre les parois de la poche, effort suffisant peut-être pour la rompre et la déchirer lorsqu'il trouve en bas un obstacle. Mais, d'un côté , remarquons que cet effort ne peut être qu'instantané ; que bientôt le sang de la tumeur, venant à se coaguler , fera corps avec elle , et résistera par conséquent ; ce n^est donc que le premier choc à supporter : or ne peut- on pas, dans quelques cas , prévenir ce choc ? A l'aisselle , par exemple , qui empêche d'entretenir , pendant quelques heures après la ligature , une compression sur la première côle, afin de donner le temps au sang de se condenser, en eni péchant Ja tumeur d'en recevoir de nouveau? D'un autre coté , observons que les parois des poches anévrismales , lorsqu'elles ne sont pas à leur dernier degré, présentent toujours une épaisseur qui doit mettre à l'abri de cette crainte. P\.edouteroit-on cette masse de sang restée en caillot dans la tumeur ? mais les suites de l'opération d'Anel et de Hunier répondent à cette objection d'une manière décisive ; et, en effet , on voit peu à peu cette masse se dissiper, disparoître enfin; ou, s'il reste un peu de dureté , le malade n'en souffre point.

Concluons de ces divers rapprochemens , que, dans les anévrismes vrais de Faxillaire, de l'iliaque

OPÉRATION DE l' A N É V R I S ME. Sy I

externe , qui ne sont point arrivés à leur dernier dci^ré, l'homme de l'art est constamment autorise à tenter le moyen extrême que nous proposons; d'ailleurs, le malade en fût-il la victime, ce ne seroit que quelques jours arrachés à la douleur et au désespoir. Entre la certitude d'une mort encore éloignée , et la probabilité ou de la vie , ou d'une mort plus prochaine , le choix est-il douteux ? Abstenez-vous, au resle, de pratiquer cette opération lorsque les parois de la poche, trop amincis par l'ancienneté de la tumeur, peuvent en faire craindre la prochaine rupture. C'est ce motif qui empêcha Desault de la pratiquer dans le seul cas qui se soit offert à lui; c'étoit à l'artère axillaire.

Le procédé opératoire seroit simple et facile. Si la tumeur est à l'iliaque externe , i^. inciser les légumens au-dessous et un peu au-devant de la tumeur, dans la direction de l'artère; a^. écarter les glandes inguinales 5 mettre Taponévrose à découvert, y faire une petite incision avec la pointe du bistouri , l'agrandir ensuite des deux côtés au moyen de la sonde cannelée ; 5^. dégager l'artère du tissu cellulaire qui l'entoure; 4°. passer, avec une aiguille mousse , deux fortes ligatures au-dessous de la tumeur; serrer celle d'en haut, laisser celle d'en bas comme ligature d'attente ; o*'. panser comme dans les autres opérations d'anévrisme. Tels seroient les détails du procédé opératoire ; il est facile d'en faire l'application à l'axillaire.

472 ItfALADIES DES MEMBRES.

Depuis la piiblicalion des (Euvres de Desauît^ oii rarticle cl-dessas étoit inséré , ropération Cjuî y est proposée a été faite par le cit. Deschanips. Son issue njalbeureuse paroît infirmer évideoiment une partie des raisonneoiens sur lesquels Desault fondoit l'espoir de son succès. Il est vrai qu'un fait isolé ne sauroit donner lieu à des conséquences générales ; mais on ne peut disconvenir qu'il ne soit ici un préjugé très -fort contre ce procédé : quoi qu'il en soit, je vais rapporter ici cette observation importante , telle que le cit. Deschamps l'a lui-même publiée.

Le citoyen Albert Brondex , âgé de 60 ans ^ homme de lettres, d'une constitution plus aqueuse que sanguine , entra à l'hôpital de la Charité le 10 vendémiaire an vu. Il portoit à la partie supérieure de la cuisse gauche une tumeur circonscrite de la circonférence de 4 décimètres et demi (près de 17 pouces), s'étendant jusqu'au pli de la cuisse, et ne paroissant laisser entre elle et l'arcade crurale , que ia distance d'un travers de doigt. Cette tumeur fut aisément reconnue pour un anévrisme vrai : elle en avoit tous les caractères. Elle datoit de six mois ; et , dans son commencement , elle s'étoit manifestée , sans causes connues , par une petite tumeur située sur le trajet de Fartère fémorale , à cinq travers de doigt du pli de la cuisse.

Le quatrième jour de l'entrée du malade à l'hôpital, la tumeur continuant à faire des progrès, j'assemblai neuf consuîtans; les cit. Allan , Brasdor^ Boyer, Gorvisart;, Cuîlerier, Marigucs ^

opékation de l'anévrisme. 575

clàiiurf.^len du lualade, Pellelan > Pcrcy eL Tliourel. D'après l'examen de la maladie, je j)roposaî la lij^alure de Tarière fémorale au-dessous du sac arîèvrismal , en faisant observer combien il étoit difficile de comprimer l'artère au-dessus de la tumeur d'une manière sûre et stable, pendant tout le temps que dureroit l'opération , et d'étendre l'incision autant qu'il étoit nécessaire, surtout à la partie supérieure, près le point de compression, afin de découvrir assez l'artère pour pratiquer une ligature aussi importante entre deux artères si voisines l'une de l'autre ; et la crainte d'une perte de san^j considérable cbëz un malade cacochyme, afîoibli, et âgé de 60 ans; espérant» que le sang, arrêté dans l'artère fémorale par la ligature, se coaguleroit dans la tumeur faute de mouvement, et, de proche en proche^ jusqu'à l'artère profonde.

Après une heure de discussion je recueillis les voix ; trois furent pour l'incision de la tumeur, et six pour la ligature au-dessous du sac anévrismal sans l'intéresser.

Le malade préparé à l'opération , et les appareils disposés , j'y procédai sur-le-champ en présence des cousultans.

Je fis, sur le trajet de l'artère fémorale, au-des^ sous de la tumeur, vers la partie moyenne de la cuisse , une incision de 7 centimètres (2 pouces et demi environ). Les tégumens et le fascia-lata ouverts , je me proposai de soulever le muscle coiiturier, que l'on sait couvrir l'artère dans cet endroit; je le cherchai pendant du temps sans le reconnoître ; je prolongeai l'incision un peu plus avant; et, éloignant Jes fibres musculaires vers la

5^4 MALADIESDES MEMBRES.

partie iolenie de la cuisse, je suivis le grand adducteur le long duquel est couché le paquet des vaisseaux ; et, écartant les parties, je trouvai le muscle couturier déjeté en dedans. ÎXous cherchâmes l'artère, que nous crûmes reconnoître dans le lieu qu'elle occupe ordinairement ; mais nous n'y aperçûmes pas la moindre pulsation , et elle ne présentoit pas de volume sensible. Plusieurs assistans essayèrent aussi inutilement de la découvrir. On crut devoir alors la chercher ailleurs : un des assistans porta le doigt dans le fond de la plaie vers la tumeur, et il lui sembla , en la suivant , reconnoître cette artère vers la partie interne de la cuisse , sous le muscle couturier qui s'y éloit porté. Je dégageai alors ce muscle , que j'isolai dans toute sa circonférence ; mais ce fut inutilement : nulle pulsation ne se manifesta sous les doigts, dans quelque endroit qu'on les portât. On proposa , pour voir plus nettement le fond de la plaie, de couper en travers le couturier : malgré ma répugnance à le faire je cédai , et nos recherches n'en furent pas moins infructueuses. Enfin nous revînmes à notre première idéç , que l'artère n'avoil point changé de place. Un filet nerveux , que l'on sait accompagner le paquet de vaisseaux dans cet endroit, et que j'avois coupé dans le dessein d'éviter au malade les vives douleurs qu'il éprouvoit au genou chaque fois que je le louchois , me détermina ; je passai l'aiguille emmanchée sous l'endroit où nous étions persuadés qti'étoit le paquet des vaisseaux ; et, pour plus de sûreté, je compris dans l'anse une petite portion du muscle grand adducteur. Le cordonnet passé , j'en tirai en haut les extrémités; et je

OPÉRATION DE l'anÉVRISME. 5j5

portai le doi^^t sur les parties qu'il enibrassoit , afin qu'en appuyant le saHg arrêté remplît l'artère et la rendît sensible ; mais nous n'aperçûmes aucun changement , aucun gonflement au-dessus de ïa pression. A l'aide du presse-artère les parties furent comprimées , et je plaçai au-dessus une ligature d'allenle.

Le malade ne perdit pas trois onces de sang pendant celte opération ; je mis une très-petite quantité de charpie dans le fond de la plaie : deux légers bourdonnets en garantirent les bords de l'impression du presse-artere ; deux à trois compresses fendues furent placées sur un plumasseau enduit de bauiKC d'ArcœuS qui couvroit la plaie; je n'employai aucun appareil circulaire : des sachets remplis de sable chaud furent mis le long de la jambe et du pied. Ces parties n'éprouvèrent pas le moindre changement dans leur chaleur et dans leur sensibilité; iiiais le malade étoit extrêmement fatigué par la longueur de l'opération, qui avoit duré près d'une heure, et par les vives douleurs, les distensions et tes déchiremens qu'occasionnèrent les différentes recherches.

Les progrès de la tumeur a voient été très-sensibles depuis le lO jusqu'au i4, jour de l'opération ; ils ne se bornèrent pas à cette époque , et les pulsations furent les mêmes. Le i5 et le i6, son volume étoit parvenu jusque près de l'arcade crurale ; on remarquoit à son sonm:îet une nuance un peu violette , que l'on n'apercevoit qu'en y faisant beaucoup d'alteution ; la cuisse et la jambe conservoient leur chaleur naturelle ; il y avoit très-peu de douleurs à la cuisse , qui cependant paroissoit légèrement eujflée. Le 16 ,

5j6 MALADIES DES MEMBRES.

les premières pièces d'appareil furent levées , et ou resserra la ligature Cjui ëtoit un peu relâchée « Dans la journée dû 17 , les choses n'avoient point changé de nature ; le pouls étoit fréquent, petit et serré. Dans la nuit du 17 au 18, le malade éprouva plus de douleur à la cuisse , et plus particulièrement une douleur sourde dans la tumeur anévrismale, dont le volume augmentoit. Je vis le malade à une heure du matin : j'observai un engorgement sensible, un peu douloureux, le long de la fiace externe de la cuisse, sans dureté, et la tumeur ne cessoit point d'être circonscrite.

Le 18, quatrième jour de l'opération, nous examinâmes le malade avec toute l'attention qu'exigeoit sa situation ; la tumeur , comme je l'ai dit, avoit continué à faire des progrès; les pulsations se faisoient sentir au même degré ; la cuisse et la jambe étoient engorgées. Toutes ces circonstances prouvoient,d'une manière évidente, Cjue la ligature placée au-dessous de la tumeur ne produîsoit pas l'effet que nous en attendions : nous étions intimement persuadés que l'artère avoit élé liée, quoique plusieurs assistans en doutassent. L'aspect du malade paroissoit peu favorable ; son pouls petit , serré et fréquent ; son âge et toutes les craintes que j'avoîs manifestées avant l'opération , n'étoient pas propres à nous rassurer sur le succès d'une seconde opération , que les circonstances où se trouvoit le malade exigeoient impérieusement , si on ne vouloit l'abandonner à une mort certaine et prompte. Toutes ces considérations pesées mûrement , nous nous décidâmes à l'ouverture du sac anéyrismal.

OPÉRATION DE L*ANÉVtllSME. 577

Le même jour 18, quatre heures après nûdi , nous procédâmes à cette opération en présence des citoyens Marigues et Valentin, nos confrères. Oq disposa une pelote étroite, un peu allongée, ferme et solide , fixée sur un manche , pour avoir le double avantage de tenir peu de place, et d'être maintenue ferme luent par un aide fort et intelligent : un autre aide étoit disposé pour seconder et remplacer le premier. Cette pelote placée sur Tartère à sa sortie du bas-ventre , et appuyée sur le pubis , je plongeai le bistouri dans le tiers supérieur de la tumeur jusqu'en bas. Le sac , y compris la peau, qui étoit parfaitement saine, et les premières couches lymphatiques , avoient un doigt et demi d'épaisseur. Il sortit aussitôt une grande quantité de sang artériel liquide ; je retirai une masse de caillots et de concrétions lymphatiques d'un volume excédant celui du poing. Le sac affaissé laissant plus d'intervalle entre l'angle supérieur de l'incision, et le moyen comprimant , j'incisai en haut jusqu'à la main de celui qui comprimoit , pour reconnoître précisément la crevasse artérielle que je ne pouvois voir que d'instant en instant , étant à chaque moment inondée par le sang, malgré le soin que l'on prenoit de comprimer l'artère. On passa luie sonde à poitrine dans Le tube supérieur de ce canal , que l'on souleva le plus possible; la perte énorme du sang me fit accélérer la ligature.

Dirigé seulement parle tact, en prenant le tube artériel et la sonde entre mes doigts , je passai l'aiguille sous fartère soulevée : le cordonnet introduit, j'en tirai en haut les extrémités; et, portant entre elles un doigt sur l'artère , on sus- Tome II. O o

pendit la compression; le sang ne parut plus; je soulevai l'artère au moyen de cette anse , et treize à dix-huit millimètres (six à huit lignes) plus haut je passai un cordonnet plat sous l'artère , en cas d'événement. Je plaçai alors le presse-artère , et je comprimai le tuhe artériel ; le san^.paroissant venir de has en haut , je fis une ligature audessous du sac , au moyen d'un fil ciré , noué d'un double nœud. Ces deux ligatures faites , il ne parut plus de sang dans la poche anèvrismale , qui fut légèrement garnie de charpie mollette , et couverte d'un plumasseau enduit de baume d'Arcœus, sur lequel je mis quelques compresses, soutenues seulement par des longuettes qui embrassoient la cuisse sans la comprimer. Le presseartère , placé à la première plaie , devenant inutile , il fut retiré.

Comme je Vavoîs prévu lors de la consultalion, le malade , malgré toute la promptitude qu'il me fut permis de mettre à lier l'artère , perdit une telle quantité de sang , qu'il tomba dans un affaissement dont il ne s'est point relevé, malgré tous les secours qu'on lui administra. Son pouls ne se fit plus sentir ; il s'éteignit par degrés, et mourut à minuit , huit heures après l'opération.

La dissection anatomique faite le lendemain à ramphithéâtre de l'hôpital , en présence de notre collègue Allan et d'un grand nombre d'élèves , a déaiontré :

i'. Que l'artère profonde, qui ordinairement part de la fémorale, à quatre ou cinq centimètres et demi (un pouce et demi deux pouces à peu près) de sa sortie du ventre , prenoit sa naissance à vingt-trois millimètres ( dix ligues ) ; que , sui-

OPÉRATION DE l'anÉVRISME. SjQ

vatit Tordre ordinaire, elle doiinoit presque aussitôt les deux circonflexes ; que ces canaux suivoient leur direction accoutumée; que ces artères subalternes avoient un diamètre considérable ; que le tronc de la profonde , avant sa division , égaloit presque le diamètre de l'artère fémorale: que les articulaires supérieures étoient aussi sensiblement dilatées; que la profonde étoit fixée au sac anévrismal par une adhérence telle , qu'elle suivoit le sac soulevé par la sonde introduite dans îe tube artériel , comme on le voit dans la pièce anatomique , de manière qu'il étoit presque impossible de passer l'aiguille entre elle et la fémorale , «ans s'exposer ou à la piquer, ou à la comprendre dans la ligature.

2°. Que la ligature faite dans la première opération embrassoit l'artère , la veine fémorale ^ et une petite portion de fibres du muscle grand adducteur; que , dans la seconde opération , la ligature supérieure serrée étoit placée à six millimètres (trois lignes) du sac anévrismal; qu'elle embrassoit l'artère fémorale et un tiers de l'artère profonde traversée par l'aiguille ; que la ligature d'attente, placée au-dessus de celle-ci, avoit passé précisément entre la profonde et la fémorale, et que cette dernière étoit embrassée exactement ; que la ligature inférieure comprenoit l'artère , six lignes au-dessous du sac, et que la veine avoit été blessée par l'aiguille. On observera que , malgré l'une et l'autre blessure , le sang avoit cessé de couler dans la plaie.

5". Que l'artère étoit dilacérée dans l'étendue de cinq centimètres et demi (deux pouces) à sept centimètres deux millimètres (deux pouces huit

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58o MALADIES DES MEMBRES.

lignes) de son origine ; que l'entrée et la sortie du sac avoient la forme d'un entonnoir; que la largeur de l'artère dans le centre ne pouvoil être évaluée préciséujent , ses bords étant confondus avec le tissu cellulaire , qui faisoit la plus grande partie du sac anévrismal ; que vingt-sept millimètres (ou un pouce) au-dessous de ce sac, il y avoit une dilatation ou cul-de-sac dans le tube artériel à sa partie postérieure , c'est-à-dire , un anévrisme vrai commençant, dont l'intérieur étoit lisse, poli, et sans aucune altération; que le reste de l'étendue du tube artériel , ainsi que la fémorale du côté droit , éioienl dans leur état naturel. 4°. 0"^ Jâ cuisse malade étoit déjà affectée d'une intilîraiion purulente, étendue sur la surface des muscles de la partie antérieure et externe de la cuisse sous le fascia-lata; que cette suppuration n'a été remarquée entre les muscles qu'à l'endroit de la première incision.

lÉRYSIPELE. 58 1

REMARQUES ET OBSERVATIONS

SUR li'ÉRYSIPÈliE.

§. P^, Considérations générales»

1. JL'Érysipèle, en général, est une tumeur inflammatoire , superficielle , non circonscrite , avec chaleur vive , acre et douleur pongiiive» Toute la partie afifectée est d'un rouge vif, clair et luisant, qui disparoît sous le doigt, et revient aussitôt qu'on cesse de presser. Ces caractères généraux conviennent à toutes les érysipèles ; mais , plus ou moins marqués dans chacune , ils s'offrent avec des sympiôxues difFérens , ce qui détermine les différentes espèces de l'érysipèle.

II. La première et la plus simple est celle que Sauvages et Cullen appellent erythema , du nom qu'Hippocrate emploie pour désigner toutes les rougeurs érysipélateuses. Mais ce mot n'est pas général , et le sens qu'on y attache est peu déterminé. Il paroît plus convenable de conserver à cette espèce le nom à'éiysipèle bilieuse, employé par le plus grand nombre des auteurs ; non qu'on doive adopter la théorie métaphysique des galenistes , mais parce qu'il semble que ce mot renferme l'idée de la mauvaise disposition des premières voies , l'un des symptômes principaux , et celui qui distingue surtout des autres cette érysipèle, dont les symptômes sont ceux-ci : la tuméfaction est légère, le plus souvent insensible;

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îa peau a une couleur rose tirant sur le jaune ; le sentiment que le malade éprouve est moins une douleur tensive ou pulsative, qu'une cuisson douloureuse, analogue à celle de la brûlure de l'eau chaude ou des rayons du soleil. Vers l'invasion, souvent plutôt , l'appétit se perd , la bouche devient amére , la langue est humide et couverte d'un enduit jaunâtre ; il survient des nausées , et quelquefois des vomissemens de matières bilieuses. Le malade abattu éprouve des lassitudes, des douleurs vagues, et un sentiment vif de chaleur, sans cependant une grande sécheresse à la peau , ni beaucoup de soif. Souvent la maladie commence par une fièvre plus ou moins ardente, précédée de frissons, ei accompagnée d'un ma! de tête violent. Cette espèce est Vérjsipèle vraie ou bilieuse , ou bien V érysipèle proprement dite des anciens ; c'est encore V érysipèle simple de quelques modernes.

ïii. L'autre espèce, que nous nommons érysipèle flegmoneuse , correspond aujlegmon éry" sipélateujc des anciens , et , en partie , à ce qu'ils appejoient aussi érysipèle flegmoneuse; c'est Y érysipèle compliquée de flegmon des livres élé-» mentaires mode^rnes. Ici la peau est plus élevée , la tumeur plus profonde , plus dure , et présente une couleur plus foncée. Il y a un peu de tension à la peau ; la douleur, habituellement pongiiive , devient pulsative par intervalles. Le malade n^a d'abord ni amertumes ni nausées; il a la peau et la langue sèches , une soif ardente, le pouls plein et dur, indice d'une pléthore sanguine. Au bout de peu de jours , surtout lorsqu'on a employé îa saignée et le régime anliphlogisiiquej.

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la langue se salit er s'humecte par les bords; il survient de l'amertume, des nausées , et la maladie rentre alors dans l'érysipèle bilieuse.

IV. Toutes les érysipèles se rapportent naturellement à ces deux classes ; et c'est surtout à l'état primitif des premières voies qu'il faut faire attention , pour les placer dans celle qui leur convient.

V. Il y a cependant une sorte d'érysipèle qui diffère des autres, en ce qu'elle exige un traitement local , quoique ses sym[>tômes n'offrent rien d'extraordinaire ; c'est celle qui survient aux plaies , aux contusions , etc.

VI. Le pronostic de l'érysipèle, quelle que soit l'espèce, est relatif à son étendue, à son intensité , au lieu qu'elle occupe ; la plus dangereuse est celle de la tête et des parties voisines. Aétius, Paul d'iEgine , Oribase, craignent, dans ce cas, que l'inflammation intercepte la respiration , et que le malade ne périsse suffoqué. Paré regarde comme mortelle l'érysipèle de la matrice. Hippocrate portoit un pronostic aussi sinistre de l'érysipèle qui abandonne subitement l'extérieur pour se porter à l'intérieur. Des ulcérations rebelles, la gangrène même, sont encore, selon les anciens, les suites fréquentes des érysipèles, quoique ces accidens dépendent sans doure plus souvent du défaut de soin ou de l'espèce du traitement , que de la nature de la maladie. 11 faut en dire autant des érysipèles , suites des plaies , des ulcères , des fractures et des luxations, et dont les auteurs nous peignent les suites comme extrêmemeni redoutables a

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§. II. Traitement,

vil. Le traitement de Férysipéle a beaucoup varié dans les différentes périodes de l'art. On peut considérer ce traitement sous deux rapports ; 1^. dans les moyens internes ; i^. dans les moyens externes employés par les praticiens.

Moyens internes.

vm. Les moyens internes ont été extrêmement multipliés par les auteurs. Celse recommandoit la saignée indistinctement, lorsque les forces du malade le permeltoient. Âétius neTemployoit que dans le cas de pléthore sanguine; il iraitoit l'érysipèle bilieuse par les purgatifs. Paul d'^Egine n a recours à ces derniers que lorsqu'il y a quelque obstacle à la saignée , dont il fait un précepte général. Oribase et Avicenne ne recommandent que les évacuans de la bile Gui de Chauliac, Tbévenin, Munnick, Sydenbam. etc. , prescrivent au contraire la saignée pour toutes les érysipèles un peu graves , suivis en cela par la foule des modernes, dont quelques-uns , déterminés par l'inspection cjg la croûte pleurétique du sang, en répèlent jusqu'à trois ou quatre fois l'usage.

ïx. Tbévenin emploie quelquefois un léger émétique, mais seulement après avoir reconnu Fînsuffisance des aoîres moyens. Paré avoit remarqué que la maladie se termine ordinairement par des vomissemens et des déjections bilieuses; mais on ne se servoit point alors du tartre stibié , si propre à aider et à accélérer cette terminaison. Maintenant que l'on connoît bien l'effet de ce remède, il est encore beaucoup de praticiens qui

le redoutent ; et Stoll lui-même ue remployoit qu'après avoir préparé le malade par les incisifs et les dissolvans. Richter le conseille dès le premier instant, excepté dans les cas rares qui exigent d'abord la saignée. Cullen ajoute à ce moyen ce qu'i] nomme les purgatifs réfrigérans. Il penche cependant pour la méthode de Selle , qui, regardant l'érysipèle comme une espèce de fièvre putride , associe aux évacuans le kina , le vni , et les autres antiseptiques. Bell préfère le régime antiphlogistique et la saignée , pourvu cependant que ce ne soit pas une saignée locale, qui, dans ce cas, produit des ulcères difficiles à guérir.

X. L'air frais a été aussi un des grands moyens dans le traitement de l'érysipèle. Alexandre de Tralles le recommandoit; Paré le comptoit aussi pour quelque chose , joint aux rafraîchissans et aux humectaus. C'est dans les mêmes vues que Sydenham conseilloit la petite bière, et que quelques autres ont employé Teau rougie; que Thévenin, dans les érysipèles opiniâtres, prescrit les bains , le petit-lait , l'eau de veau et des eaux minérales froides.

Moyens externes,

XI. Les moyens externes ont été long-temps d'un usage général dans le traitement de l'érysipèle. Cependant Hippocrate ne dit rien qui puisse faire présumer qu'il y ait jamais eu recours ; mais les médecins qui l'ont suivi ont prodigué les linimens , les fomentations , les cataplasmes , et même les onguens de toute espèce. Ce n'est pas qu'on n'en ait bientôt aperçu les inconvéniens. Gallen en avoit fait la remarque, ce qui ne î'em-